危重症患者详细病例
10、一例重症肺炎患者的病例讨论
基本信息
患者，女，68岁，160cm，60kg，BMI 23.44 。 主诉：发现全身瘀斑半月余，发热1周，呼吸困难1天 现病史： a) 半月余前无明显诱因出现全身散在瘀斑，伴牙龈出血、鲜血便，无咳嗽、咳痰、发热、乏力，就诊于郑州大学第五
附属医院，完善相关检查后考虑血液系统疾病，转至血液科行骨髓穿刺术，确诊为M3型白血病，给予柔红霉素 （60mg 1-3天）+三氧化二砷（9.6mg qd）+维甲酸（40mg qd 已停用），并给予输血治疗。 b) 10天前出现短暂性意识丧失，考虑贫血、骨髓移植导致，给予输血后出现血压高、心率快、呼吸困难，查BNP高 （未见报告），诊断为心衰，给予利尿、扩血管等治疗，上述症状稍好转。 c) 1周前出现发热，热峰38.6℃，伴咳嗽、咳暗红色血痰，完善CT提示：1.两肺多发肺炎，两肺下叶局部膨胀不全，较 前新发，肺出血待排，建议治疗后复查。2.左肺上叶钙化灶。3.主动脉少许硬化；肺动脉增宽。4.双肺胸腔积液，较 前新发。5.左侧3、4肋骨陈旧性骨折可能。6.轻度脑白质脱髓鞘、轻度脑萎缩，请结合磁共振检查。给予头孢哌酮 舒巴坦3g q8h抗感染治疗。1天前上述症状加重，出现呼吸困难、氧饱和下降，给予鼻导管+面罩吸氧，家属要求上 级医院进一步就诊，今为进一步就诊，收入ICU。
0.2
11.46
0.24 7.75
15
0.13
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2.08
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7.97 1.11
3.74 1.28
心脏衰竭护理危重病例讨论记录
心脏衰竭护理危重病例讨论记录会议日期：[日期]参与人员：- [姓名1]：心脏科医生- [姓名2]：护士长- [姓名3]：心脏科护士- [姓名4]：心脏外科医生- [姓名5]：重症监护室护士病例背景：该病例涉及一位50岁的男性患者，患有心脏衰竭。
患者最近出现了呼吸急促、水肿和疲劳等症状。
他的心功能逐渐恶化，尤其在过去几天里，他出现了明显的心率不齐和血压下降的情况。
目前，他正在重症监护室接受治疗。
讨论内容：1. 心脏衰竭的诊断和分类，以及该病例中的临床特征。
2. 目前的治疗计划和护理措施。
包括给予利尿药物、控制液体平衡、心脏监测和药物管理等方面的护理。
3. 通过监测血常规、电解质和心电图等结果，对患者的病情变化进行评估。
4. 心脏外科医生给出的建议和可能的手术干预。
5. 各学科之间的沟通和协作，以确保患者得到全面的护理和治疗。
6. 讨论并制定出后续的护理计划，包括定期评估、家庭护理指导和康复计划等。
结论：在本次讨论中，我们全面评估了该病例中心脏衰竭患者的相关临床特征和治疗计划。
针对该患者的情况，我们制定了合适的护理措施，并决定继续密切监测患者的病情变化。
我们还将定期召开相关会议，以确保患者得到持续有效的护理和治疗。
下一步行动：- 将本次讨论的结果记录到患者的病历中。
- 定期评估患者的病情，并及时调整治疗计划。
- 与患者的家属进行沟通，提供相关的护理指导和支持。
以上为心脏衰竭护理危重病例讨论记录的概要。
如有任何问题或进一步讨论，请及时与相关人员沟通。
肺栓塞危重病例讨论
病情发展：
患者病情平稳，进食可睡眠可。 于12.12行胸腔穿刺闭式引流术，
引流通畅于12.13遵医嘱家用异烟 肼利福平抗结核、肌苷氯化钠保肝 治疗。
存在的护理问题：
PC1：肺栓塞、下肢静脉血栓： 预期目标： 1、患肢制动并抬高避免挤压膝下不可垫枕，
以促进血液循环。 2、绝对卧床。 3、遵医嘱与稳定斑块改善循环抗凝治疗。 4、测量双下肢周径。 5、观察有无胸痛气促呼吸困难等症状。
13812345678 13785092284@
结束语
谢谢大家聆听！！！
20
栓形成可采取以下措施： （1）手术做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。
分娩过程中及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。 （2）早期下床活动促进血液回流，增强血液循环。 （3）必要时应用预防性抗凝血疗法。 2.药物抗凝，预防血栓形成 1）小剂量肝素2）口服抗凝剂3）抗血小板制剂。
谢谢聆听
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
2.体征 大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死
亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进， 主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒 张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体 征。
检查
心电图、血气分析、D-二聚体及超声下血管内血栓检查等。
诊断
根据临床表现及相关检查心电图、心超、D-二聚体、动脉血 气、放射性核素肺通气扫描、CTPA可协助诊断或确诊。
存在的护理问题：
PC2：有出血的危险:与服用抗凝药物 有关
1、密切观察出血征象如皮肤有无出血 点青紫血尿等。
2、严密监测血压，血压过高时及时报 告医生进行处理。
3、静脉穿刺或注射完抗凝药物后用力 按压穿刺点变延长压迫时间。
小儿重症肺炎危重病例讨论记录范文
小儿重症肺炎危重病例讨论记录范文英文回答：The discussion record of a severe case of pediatric pneumonia:Patient information:Age: 5 years old.Gender: Male.Medical history: No underlying health conditions.Symptoms:High fever (39.5°C)。
Severe cough with yellowish phlegm.Rapid breathing.Chest pain.Fatigue and weakness.Initial assessment:Based on the symptoms presented, the patient is showing signs of severe pneumonia. The high fever, cough with yellowish phlegm, and rapid breathing are indicative of a bacterial infection. The chest pain and fatigue suggestthat the infection has spread to the lungs and is causing inflammation.Medical interventions:1. Oxygen therapy: Administering supplemental oxygen to help alleviate the patient's breathing difficulties and improve oxygen saturation levels.2. Antibiotics: Prescribing broad-spectrum antibioticsto target the bacterial infection and prevent further complications.3. Fluid therapy: Providing intravenous fluids to maintain hydration and support the patient's immune system.4. Chest X-ray: Conducting a chest X-ray to assess the extent of lung involvement and monitor the progression of the infection.Discussion points:1. Antibiotic choice: Which specific antibiotic should be administered to effectively treat the bacterial infection?2. Fluid management: How much fluid should be given to the patient to maintain hydration without causing fluid overload?3. Oxygen therapy: What is the optimal oxygen flow rate to ensure adequate oxygenation without causing oxygentoxicity?4. Monitoring: How frequently should the patient's vital signs, oxygen saturation levels, and chest X-ray be monitored to evaluate treatment effectiveness?中文回答：小儿重症肺炎危重病例讨论记录：患者信息：年龄，5岁。
典型病例——精选推荐
典型病例病例1一患者概要患者，ⅹⅹⅹ，男性，汉族，井下工人，离异，和一八岁儿子及70岁老母亲同住，另有两个兄妹并各自成家，患者家庭经济状况良好。
二诊疗状况患者因大量饮酒后，诱发剧烈腹痛，于2008年8月3日晚十时三十分入我院急诊科，诊断为重症胰腺炎。
患者既往有胆囊结石，未正规治疗。
平素喜欢抽烟饮酒，生活起居无规律。
入院T 36°C P 130 R 32 Bp 90∕60 患者神志清楚，烦躁不安，酒后未完全清醒，腹痛呈持续性加剧，腹肌紧张，板状腹，伴恶心呕吐，呕吐物为带有刺鼻酒精的食物。
即刻建立静脉通道，补液支持，解痉，抗感染对症治疗，同时下胃管进行胃肠减压、留置导尿、心电监护等，严密观察病情变化。
第二天， T 39° C P 136 R 38 Bp 100∕65 患者意识模糊、嗜睡、面色青紫、口唇发绀、呼吸费力、胃管抽出褐色胃液约200ml ，痰液粘稠，经口鼻吸痰清理呼吸道低效，心电监护机提示血氧饱和度80℅，主管医生怀疑感染中毒性休克，ARDS不排外，气管切开宜早不宜迟,在主管医生进行病情告知，气管切开术前签字时，家属拒签，情绪激惹，并提出因医方治疗措施不当导致病情恶化，家属认为既往也发生过胰腺炎，但都能得到控制，家属要求转院，不配合治疗。
很显然，转院治疗不现实，患者生命随时都有可能发生意外，救死扶伤是医务人员的天职，此刻想方设法和家属进行有效沟通是我们义不容辞的责任。
三患方心理和表现1．患者离异，井下工人，情绪不稳，工作生活无规律，平素烟酒无度，重症胰腺炎的发作是一种必然。
2.家属心理紧张、恐惧、对医方责难，患者是他们的亲人，也是八岁儿子和70岁老母亲的家庭支柱和经济来源，如果患者出现意外，对这个家庭是个沉重的打击，所以家属非常担忧患者的病情变化，表现出坚决转院治疗，气管切开拒绝签字，对治疗不配合等。
3.家属缺乏医学知识，不懂重症胰腺炎的危险，更不明白感染中毒性休克，ARDS是病情发展，医生无法抗拒，不及时行气管切开会导致呼吸衰竭，以及各种并发症的发生，家属对上述不能充分认识。
疑难危重病例讨论PPT课件
护理措施
开颅术后+专科护理（观察瞳孔、意识、引流等） 呼吸机及管道护理 床头抬高15—30°，扣背痰液引流。 左侧卧位，膨肺，改善右肺不张。 亚低温治疗仪使用 做好基础及生活护理 皮肤护理（使用气垫床、水袋、水枕、减压贴等防护） 肢体功能锻炼
化验指标
血气分析： PH动脉血酸碱度7.442 PCO2动脉二氧化碳分压38.3mmHG PO2动脉氧分压61.4mmHg SO2动脉氧饱和度93.0% ABE实际碱剩余2.1mmol∕L/SBE 标准碱剩余2.0mmol∕L clac乳酸浓度3.7mmol∕L
术中
全麻气管插管不完全堵塞，复插； 插管中：口腔内发现铁钉两颗，请口腔科及耳
接诊病情
外伤后患者神志昏迷，伴意识障碍 呼吸困难，左侧胸壁塌陷，反常呼吸，有明确
骨擦感，无肢体抽搐 皮肤表面可见活动性出血，具体部位：左侧颞
枕部、鼻腔内流血性液体，色：暗红，量：约 30ml 左侧耳道内流血性液体，色：暗红、量：约 70ml
生命体征
体温36.0度， 脉搏90次∕分， 呼吸30次∕分， 血压149∕87mmHg， 体重70Kg。 重度昏迷状态，
2.经口气管插管机械通气. 3.头部术区敷料包扎完好，无渗血，无脱落，
血肿腔及皮下引流管在位，引出血性液。 4.各项生命体征平稳。
复查CT
右侧颞、顶部硬膜下及右侧颞叶异常密度影， 考虑出血
筛窦、蝶窦、双侧上颌窦窦腔内积液 符合创伤性湿肺并双侧胸腔积液 右肺下叶支气管区异常密度影 左侧锁骨、左侧第2-7肋、腰2-3椎体左侧横突
30° 右肺支气管异物导致右肺不张要求左侧卧位 左侧肋骨骨折要求尽可能避免左侧卧位或缩短
疑难危重病例讨论记录
疑难危重病例讨论记录疑难危重病例讨论记录是临床科室针对复杂、难以诊断或治疗的病例进行深入讨论的详细记录。
它包括了病例的临床表现、诊断过程、治疗方案的选择以及讨论中提出的各种意见和建议。
通过这样的记录，可以为患者提供更为精准的治疗方案，并为今后类似病例的处理提供参考。
今天分享一期“疑难病例讨论记录书写要求”。
一、什么是疑难危重讨论记录？疑难危重病例讨论记录是指由科主任或者具备副主任医师以上专业技术职务资格的医师负责主持和召集，组织相关医务人员针对那些诊断上存在较大困难或治疗效果不明确的病例进行深入讨论的详细记录。
1、什么情况下可以认为是确诊有困难呢？当病人入院经过三天的观察和初步治疗后，对其主要诊断仍然无法明确，无法给出确切的疾病名称或病因时，这种情况就可以被视为确诊有困难。
2、什么情况下可以认为是疗效不确切呢？如果病人入院经过三天的积极治疗，但治疗效果并不明显，没有达到预期的治疗目标，尤其是对于那些非肿瘤类疾病的患者来说，这种情况就可以被视为疗效不确切——当然，肿瘤患者的情况除外，因为他们的治疗效果评估通常更为复杂和长期。
3、其他需要讨论的情况有哪些？除此之外，对于那些需要进行外科手术的病例，如果手术难度较大，或者病人的具体情况比较特殊，这些病例也应当被归类为疑难病例。
对于这类病例，同样需要进行疑难病例讨论或手术前讨论，以确保手术的安全性和有效性。
二、疑难危重病例讨论记录的内容及要求：1、书写内容：在进行疑难病例讨论时，应当详细记录：①讨论的具体时间、地点、主持人的姓名以及所有参与讨论的人员名单（包括他们的姓名和专业技术职称）；②病例报告人对病历的简要概述；③每一位发言人所发表的具体发言内容；④主持人总结性发言。
2、书写要点：①对于病历报告的部分内容，可以进行适当的简化或省略，但必须明确指出需要解决的问题或者讨论的主要目的。
这样做既可以保证病历报告的简洁性，又可以确保关键信息的完整传达。
例如，本次讨论的主要目的是为了解决诊断上的问题，还是为了确定治疗方案，等等，这些都需要在记录中明确指出。
危重病例讨论记录
危重病例讨论记录摘要：一、危重病例讨论背景二、病例概述三、病例分析四、治疗方案及讨论五、总结正文：一、危重病例讨论背景在医学领域，危重病例讨论是一项重要的学术活动，其目的在于集思广益，充分发挥医务人员的集体智慧，提高对危重病例的诊断和治疗水平。
本文将介绍一则危重病例讨论的记录，以期为广大医务人员提供参考。
二、病例概述患者，男，45 岁，因“突发意识丧失伴抽搐”入院。
入院时，患者神志不清，呼吸急促，血压偏低，心率快。
初步诊断为：突发性脑出血并颅内压增高。
三、病例分析1.患者病史：患者有高血压病史10 年，平时血压控制不佳。
近期因工作压力大，生活作息不规律，导致血压波动较大。
2.症状与体征：突发意识丧失，抽搐，呼吸急促，血压偏低，心率快。
查体发现神经系统体征阳性，如意识障碍、瞳孔散大、肢体肌力减弱等。
3.辅助检查：头颅CT 检查发现颅内出血，出血量较大，伴有颅内压增高。
四、治疗方案及讨论1.脱水降颅压：给予患者甘露醇等脱水剂，降低颅内压，减轻脑水肿。
2.控制高血压：给予患者降压药物，控制血压在合适范围，避免进一步加重颅内出血。
3.止血药物：给予患者止血药物，如6-氨基己酸等，以减少出血。
4.择期手术：根据患者病情，待颅内出血稳定后，考虑进行手术治疗，如开颅血肿清除术等。
5.康复治疗：患者病情稳定后，进行康复治疗，帮助患者尽快恢复生活自理能力。
在讨论过程中，专家们对患者的治疗方案进行了深入探讨，充分发表了各自的意见和建议。
大家一致认为，在危重病例治疗中，应充分发挥多学科团队的优势，制定个性化、综合的治疗方案，提高治疗效果。
五、总结通过本次危重病例讨论，医务人员对突发性脑出血的诊断和治疗有了更深入的了解。
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3. 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。 在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在 入ICU后24小时～72小时开始。（C）
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ESPEN-营养支持推荐意见
4. 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A） 5. 经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑
PN支持，或肠内外营养联合应用（B） 6. 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅
助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C） 7. 危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激
与代谢状态稳定，能量适当增加25-30 kcal/kg.d （D）
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营养支持方式
肠内营养 肠外营养 ONS 经口进食
营养评估
Level Ⅰ.食谱/主观的：摄入量明显减少到禁食。 Level Ⅱ.客观的
临床：肠梗阻，手术。现血流动力学相对稳定。 生化：钠l29mmol/L；钾3.0mmol/L；氯 88mmol／L；碳酸氢根30mmol/L；血糖 6.8mmol/L; 血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐 48umol/L；白蛋白28g/L； 身体组成：体脂消耗，肌肉减少 结论：重度营养不良，胃肠功能紊乱
需要营养支持吗？
摄入不足：患者已经10天不能从胃肠道摄入足够 营养物质
胃肠道功能障碍：患者胃肠道因肠梗阻而需要休 息和减压，不能马上经口补充营养
严重营养不良
ESPEN-营养支持推荐意见
1. 营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能 稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下 才能进行。（A）
启动EN /在24 h 常规应用到优化
如果需要就联合使 用 PN
Martin CM, Doig GS, et al. CMAJ 2004; 170:197-204
>5Kg
营养评估-SGA
体重改变
过去6个月减轻的总量： 0 kg 减轻百分比 0
过去2周的体重改变：
增加
无改变
减轻
与正常相比饮食摄入的改变
没有改变
改变：持续
周
月
类型：软食 流质饮食 低热量流质饮食
禁食
胃肠道症状（持续2周）
无
恶心
呕吐
腹泻
食欲减退
体力
功能障碍 ×
功能障碍：持续
周
月
类型：劳动力下降
能下床活动
体重
身高：188cm 体重：58kg 理想体重（IBW）：83kg（身高-105） 体质指数（BMI）：16.4（<18.5) 与理想体重百分比：69.8%
营养诊断
能量摄入异常：不足 营养不良： 中重度营养不良 消化功能异常：肠梗阻 实验室数据异常：电解质水平，血糖水平 人体测量异常：肌肉，脂肪减少
卧床不起
疾病及其与营养需求的关系
初步诊断： 手术创伤，肠梗阻
代谢需求/应激：无
低
中
高
×
体格检查
（每一项：0=正常，1+=轻度，2+=中度，3+=重度）
• 皮下脂肪减少（肱三头肌，胸脯） 1
• 肌肉萎缩（四头肌，三角肌）
1
• 踝部水肿 2 骶部水肿 0 腹水
SGA
营养良好的 A
营养不良
B
0 重度营养不良 C
营养筛查及评估
NRS2002：
疾病严重程度： 2分 营养状态低减 ：3分
年龄：0分
总评分：5分
Johns Hopkins：
• 近期发生或已存在未愈合的伤 口或溃疡
• 存在咀嚼或吞咽困难 • 恶心/呕吐/腹泻/腹胀〉2天 • 进食低于常规入量50%>2天 • 已接受TPN/PPN/EN或经口营
养补充剂治疗 • 近期(3月内) 非治疗性体重下降
治疗计划
静脉补液 胃肠休息和减压 肠外营养支持 拟行手术治疗
临床过程
经右锁骨下静脉置三腔管一根，测CVP2mmHg 完成水化治疗后，体重为62kg 因腹痛和腹胀继续加重，需要手术，剖腹探查术中切除了
20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分术后氢化可的松 (100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)静脉输入 术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达l800ml 尿量l400ml 无肠鸣音
营养支持的途径
首先确定需求，然后选择合适的途径以达到目标 要认识到EN或PN不是目标，而只不过是达到目 标的工具而已。
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ＰＮ & ＥＮ的选择？
Clinically certain on GI function
Clinically uncertain on GI function
GI inadequate
病例汇报： 危重症患者的营养治疗
病例简介
XX，男，49岁 主 诉：反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐10天，停止排便3天，发热1天入院。 现 病 史：自从出现恶心呕吐后只能饮水，体重减轻约10kg。既往患克罗恩病15年，近2年频繁
发作，6个月前曾行剖腹探查术并切除20cm长的回肠。 术后一直服用对氨基水杨酸 (1.0，qid)、泼尼松（10mg，qd）。术前体重72kg。1个月前体重65kg。 诊 断：机械性肠梗阻；克罗恩病； 营养不足（混合型） 体格检查：T39.1℃，HR 98次/分，BP 100/70mmHg，身高188cm，体重58kg 消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音。 检 查：钠l29mmol/L；钾3.0mmol/L；氯88mmol／L；碳酸氢根30mmol/L； 血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L； 血白细胞计数4.9×109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.48；总胆红素7.6umol/L 谷丙转氨酶36U／L；谷草转氨酶32U／L；碱性磷酸酶55U／L 腹部X线片： 肠梗阻
GI adequate
Randomized
Reached 80% of computed requirement
TPN (1)
91.8%
EN (2) 68%
TPN (3) 94.7%
EN (4) 37.5%
Failed to reach 80%
2%
32%
6.3%
62.5%
Woodcock NP et al, Enteral vs parenteral nutrition: a pragmatic study; Nutrition 17: 1-12, 2001