月嫂合同完整版

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月嫂服务合同范本6篇

月嫂服务合同范本6篇

月嫂服务合同范本6篇篇1甲方(雇主):________________身份证号码:________________联系方式:________________乙方(月嫂):________________身份证号码:________________联系方式:________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上,就甲方雇佣乙方为其提供月嫂服务达成如下协议:一、服务内容1. 乙方为甲方提供月子照顾服务,包括新生儿护理、产妇护理、居室清洁等工作。

2. 乙方应按照专业月嫂服务标准和职业道德规范,为甲方提供优质的服务。

二、服务期限本合同服务期限为____年____月____日至____年____月____日。

三、服务费用及支付方式1. 甲方应支付乙方月嫂服务费用为人民币________元(大写:________元整)。

2. 甲方应于合同签订之日支付乙方定金人民币________元(大写:________元整)。

余款在服务结束后一次性支付。

3. 乙方服务期间因表现优异,甲方可适当给予奖励。

4. 双方约定的其他费用及支付方式:_____________________________________。

四、权利义务1. 甲方有权要求乙方按照合同内容提供服务,并监督乙方的工作表现。

若乙方未按照要求履行工作职责,甲方有权提出意见并要求改正。

2. 乙方应按时提供月嫂服务,遵守职业道德,保护甲方的隐私。

在提供服务过程中应当注意安全,避免发生意外。

同时,乙方应配合甲方合理安排工作时间。

3. 甲方应提供安全的工作环境,保障乙方在服务期间的健康和安全。

如因甲方原因导致乙方受伤或患病,甲方应承担相应责任。

4. 双方应相互尊重,保持良好的合作关系。

任何一方不得无故终止合同。

如遇特殊情况需提前解除合同,应提前通知对方并协商达成一致意见。

五、违约责任1. 若甲方未按照合同约定支付服务费用,乙方有权要求甲方支付违约金并继续履行合同。

月嫂合同范本6篇

月嫂合同范本6篇

月嫂合同范本6篇篇1甲方(雇主):__________________身份证号码:____________________乙方(月嫂):__________________身份证号码:____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的原则基础上,就甲方雇佣乙方为月嫂事宜达成如下协议:一、工作内容及职责1. 乙方应按照专业标准,为甲方提供月子期间的母婴照护服务。

2. 乙方需保持诚实信用,履行以下职责:(1)科学喂养和照料婴儿;(2)协助产妇进行身体恢复;(3)提供母婴健康知识和指导;(4)其他约定的月嫂服务内容。

二、服务期限及工作时间1. 服务期限:自______年______月______日起至______年______月______日止。

2. 工作时间:每日工作______小时,具体按甲方需要安排。

三、薪酬及支付方式1. 薪酬:乙方为甲方提供月嫂服务的月薪为人民币______元。

2. 支付方式:甲方应于每月______日通过银行转账/现金方式支付乙方薪酬。

四、权利义务1. 甲方有权要求乙方按照合同约定提供月嫂服务,并按时支付薪酬。

2. 乙方有权获得约定的薪酬,并应履行诚实信用、勤勉尽责的义务。

3. 双方应相互尊重,保护彼此的合法权益。

甲方不得对乙方进行人身侵害,乙方应遵守职业道德,不得泄露甲方家庭隐私。

五、违约责任1. 若甲方未按时支付薪酬,乙方有权要求甲方支付拖欠薪酬及滞纳金。

2. 若乙方未按照合同约定履行月嫂服务职责,甲方有权要求乙方承担违约责任。

3. 若因乙方过失导致甲方或婴儿受到损害的,乙方应承担相应的法律责任。

六、合同解除与终止1. 合同期内,双方协商一致可以解除合同。

2. 若乙方在履行合同过程中存在违法行为或严重失职,甲方有权单方面解除合同。

3. 合同期满,双方未续签的,合同自然终止。

七、其他约定1. 双方应保持良好的沟通,共同维护和谐的工作关系。

月嫂合同完整版范文7篇

月嫂合同完整版范文7篇

月嫂合同完整版范文7篇篇1月嫂服务合同甲方(雇主):__________________身份证号:__________________乙方(月嫂):__________________身份证号:__________________鉴于甲方需要雇佣月嫂服务,乙方愿意提供此项服务,双方本着平等、自愿、公平的原则,经友好协商,达成如下协议:一、服务内容乙方同意为甲方提供以下服务内容:新生儿照料、喂养、护理、日常起居照料等。

具体服务时间、地点和内容根据甲方需求调整,但需在双方协商后确定。

二、服务期限本合同服务期限为______个月,自______年______月______日起至______年______月______日止。

合同期满如需续签,双方应提前沟通并重新签订合同。

三、服务费用及支付方式1. 甲方应支付乙方服务费用,总额为人民币______元(大写:______元整)。

2. 支付方式:甲方应于合同签订后______日内支付乙方服务费用总额的______%作为预付款,剩余款项在服务结束之日一次性支付。

3. 如甲方对乙方的服务不满意或乙方未能提供满意的服务,双方可协商调整服务费用。

四、双方权利义务1. 甲方有权要求乙方按照合同约定提供专业服务,并保障乙方合法权益。

2. 乙方应按照约定提供专业、周到、细心的服务,确保甲方母婴的健康和安全。

3. 乙方在服务期间应遵守甲方的家庭规则,尊重甲方的生活习惯。

4. 双方应相互尊重,保持沟通,共同为母婴的健康和安全努力。

5. 乙方在服务期间应注意保护甲方家庭财产安全,如有损坏,应照价赔偿。

6. 双方均有义务对约定的服务内容保密,不得向第三方透露。

五、违约责任1. 如甲方未按约定支付服务费用,乙方有权终止服务,并保留追究甲方违约责任的权利。

2. 如乙方未按照约定提供服务或提供服务质量不符合要求,甲方有权要求乙方整改或终止服务,并要求乙方承担违约责任。

3. 双方如因不可抗力因素导致无法履行合同,应及时通知对方,并协商解决。

月嫂合同完整版范文6篇

月嫂合同完整版范文6篇

月嫂合同完整版范文6篇篇1月嫂服务合同甲方(雇主):________________身份证号码:________________乙方(月嫂):________________身份证号码:________________鉴于甲方需要新生儿家庭护理服务,乙方愿意提供此项服务,双方本着平等、自愿的原则,达成如下协议:一、服务内容1. 乙方应按照专业标准为甲方提供科学、合理的月嫂服务。

包括但不限于喂养、照料新生儿,协助进行日常母婴护理和辅助产妇产后恢复等。

具体服务事项以甲方需求为准。

二、服务时间本合同服务期限为自______年______月______日起至______年______月______日止。

因特殊原因需延长或缩短服务期限,双方应书面确认变更协议。

三、服务费用及支付方式1. 甲方应向乙方支付月嫂服务的费用为人民币________元(大写:______整)。

具体支付方式可以按月龄结算或以其他方式结算,双方协商一致后确定。

2. 支付方式:________(如:现金、银行转账等)。

3. 支付时间:每个服务周期结束后的一周内结清服务费。

如遇法定节假日,付款时间可相应顺延。

四、甲方的权利与义务1. 甲方有权要求乙方提供专业月嫂服务并遵循约定的服务内容和期限提供服务。

2. 甲方有义务按时支付乙方月嫂服务费用。

3. 甲方应尊重乙方的人身安全和合法权益,不得要求乙方从事违反国家法律法规和社会公德的工作。

4. 甲方应向乙方提供必要的工作环境和条件,确保母婴安全与健康。

五、乙方的权利与义务1. 本合同在履行过程中发生争议时,甲乙双方应首先通过友好协商解决;协商不成的,可以向合同签订地的人民法院提起诉讼。

在争议解决期间,除涉及争议的条款外,其余条款仍应履行。

2. 在争议解决期间,任何一方不得以任何理由擅自解除或终止本合同的履行(除法律规定或合同约定情形外)。

若确实有必要暂停履行的,需书面通知对方并提供证据说明暂停履行的合理性依据及预计恢复履行的具体时间等事项。

家政服务月嫂合同范本5篇

家政服务月嫂合同范本5篇

家政服务月嫂合同范本5篇篇1一、合同内容1. 服务内容:甲方聘请乙方作为月嫂,为甲方提供在月子期间的母婴护理及其他相关家政服务。

2. 服务时间:自合同签订之日起,至甲方满月后一天止。

3. 服务费用:甲方应支付乙方月嫂费用,具体金额及支付方式见合同附件。

4. 权利义务:- 甲方有权要求乙方按照合同约定提供服务,并保障母婴的健康和安全。

- 乙方有义务按照合同约定提供服务,并遵守甲方的合理要求。

- 甲方应尊重乙方的劳动成果,不得对乙方实施家庭暴力或者虐待、遗弃等侵害行为。

- 乙方应尽心尽责完成本职工作,不得擅自离岗或者马虎从事。

5. 违约责任:如一方违反合同约定,应承担相应的违约责任。

6. 争议解决:如双方因履行合同发生争议,应首先通过协商解决;协商不成的,可通过仲裁或者诉讼解决。

二、合同附件1. 服务清单:详细列出乙方需要提供的服务内容,如母婴护理、洗衣、做饭等。

2. 收费标准:明确乙方各项服务的收费情况,如月嫂费用、额外服务费用等。

3. 付款方式:约定甲方支付乙方服务费用的具体方式,如银行转账、支付宝等。

4. 付款时间:明确甲方支付乙方服务费用的具体时间,如每月底、合同结束等。

5. 其他约定:双方可约定其他与合同履行相关的事项,如合同变更、解除等。

三、合同签署1. 甲方应认真阅读合同内容,确保理解无误后签署合同。

2. 乙方应认真阅读合同内容,确保理解无误后签署合同。

3. 合同签署后,双方应妥善保管合同原件,并严格遵守合同约定。

四、合同生效1. 合同自双方签署之日起生效。

2. 合同生效之日起,双方应开始履行合同约定的义务。

3. 合同生效之日起,双方应互相尊重、友好协商,共同维护合同的稳定性和有效性。

五、注意事项1. 甲方在签订合同前,应了解乙方的资质和服务质量,确保乙方能提供满意的服务。

2. 乙方在签订合同前,应了解甲方的需求和意见,确保能按照合同约定提供服务。

3. 在合同履行过程中,如遇到任何问题或困难,双方应及时沟通、共同解决。

月嫂合同完整版6篇

月嫂合同完整版6篇

月嫂合同完整版6篇全文共6篇示例,供读者参考篇1月嫂合同甲方(月嫂):____________________单位(或个人)地址:______________________________________________。

乙方(雇主):____________________单位(或个人)地址:______________________________________________。

鉴于甲方具备从事月嫂工作所需的相关资格和经验,乙方愿意聘用甲方作为其家庭中的月嫂以服务乙方家庭成员,双方达成如下合同:第一条服务内容1. 甲方将根据乙方的家庭成员需求,提供全面的月嫂服务,包括但不限于:新生儿护理、产后康复、饮食健康指导、家务劳动等。

2. 甲方不得擅自离开工作岗位,除非经乙方书面同意或出现紧急情况。

第二条服务时间1. 本合同服务时间为_______开始至_______终止。

2. 如果因乙方家庭需要,延长服务时间,应提前与甲方协商,并支付相应的加班费用。

3. 乙方应保证在甲方工作期间提供相应的膳食和住宿条件。

第三条工资及福利待遇1. 甲方月薪为人民币________元,工资按月结算。

2. 乙方应按照法律法规规定为甲方购买相应的社会保险,包括但不限于养老保险、医疗保险和工伤保险等。

3. 如乙方未按时支付甲方工资或福利待遇,甲方有权终止合同并追究乙方的法律责任。

第四条违约责任1. 如因乙方原因导致合同无法履行,乙方应赔偿因此造成的全部损失,包括但不限于甲方工资、医疗费用及其他产生的费用。

2. 如甲方原因导致合同无法继续履行,甲方应提前通知乙方并承担相应的违约责任。

第五条保密条款1. 双方应对在工作期间得知的乙方家庭信息及其他机密信息保密,不得私自泄露给第三方。

2. 违反保密条款的一方应承担相应的法律责任。

第六条争议解决1. 因本合同引起的任何争议,应通过友好协商解决;如协商不成,应提交仲裁机构进行仲裁。

月嫂合同完整版范文6篇

月嫂合同完整版范文6篇篇1月嫂服务合同甲方(雇主):________________身份证号码:________________乙方(月嫂):________________身份证号码:________________鉴于甲方需要雇佣月嫂为新生儿家庭提供婴儿照护服务,乙方愿意接受甲方的雇佣并承诺提供优质的服务,经双方友好协商,达成以下协议:一、服务内容及服务期限1. 乙方服务内容:为甲方提供新生儿照护服务,包括但不限于喂养、洗浴、日常护理等。

2. 服务期限:自______年______月______日至______年______月______日止。

二、服务费用及支付方式1. 甲方应按照约定向乙方支付月嫂服务费用,总金额为人民币______元(大写:______________________)。

2. 服务费用支付方式为:□一次性支付/□分期支付。

具体支付时间和金额如下:(1)第一次支付:______元,于______年______月______日之前支付;(2)第二次支付:______元,于______年______月______日之前支付;剩余部分在服务结束时支付。

3. 乙方在收到款项后应向甲方提供正规的收据或发票。

三、服务要求和标准1. 乙方应按照甲方要求提供满月内的专业照护服务。

确保服务质量满足甲方的合理需求。

2. 乙方应遵守职业道德,保护甲方隐私,不得泄露甲方家庭隐私信息。

3. 乙方需按照专业标准进行操作,确保新生儿的安全与健康。

如有突发情况,应及时通知甲方并采取措施。

4. 乙方应尊重甲方家庭的生活习惯和合理要求,保持良好的工作态度和团队合作精神。

四、双方权利与义务1. 甲方有权要求乙方按照合同约定提供满月内的照护服务,并按照约定支付服务费用。

甲方有义务向乙方提供必要的工作环境和条件。

2. 乙方有权获得约定的服务费用,并有义务按照合同约定提供专业照护服务,遵守职业道德,保护甲方隐私。

3. 任何一方违反合同约定的,应承担违约责任,并赔偿对方因此造成的损失。

月嫂合同完整版范文8篇

月嫂合同完整版范文8篇篇1月嫂服务合同甲方(雇主):________________身份证号码:________________乙方(月嫂):________________身份证号码:________________鉴于甲方需要雇佣月嫂为新生儿家庭提供专业照料服务,而乙方同意提供此项服务,双方本着平等、自愿、公平的原则,经友好协商,达成以下协议:一、服务内容1. 乙方同意在甲方指定的时间段内,为甲方提供新生儿家庭照料服务,包括但不限于喂养、洗浴、抚触等工作。

2. 乙方应按照专业的标准和操作程序为新生儿提供服务,并确保甲方的居住环境干净整洁。

乙方服务的时间、内容应根据甲方的具体需求进行调整。

二、服务期限本合同的服务期限自______年______月______日起至______年______月______日止。

三、服务费用及支付方式1. 甲方应按照约定向乙方支付月嫂服务费用,总计人民币______元(大写:______元整)。

2. 服务费用支付方式为:□现金/□银行转账。

若选择银行转账,甲方应在每月的______日前将费用转入乙方指定的账户。

3. 甲方应确保支付的服务费用符合国家的法律法规和行业标准,不得有欺诈或其他违法行为。

四、双方权利义务1. 甲方有权要求乙方按照约定的服务内容和标准提供服务,并按时支付服务费用。

甲方应尊重乙方的个人隐私和人格尊严,不得对乙方进行人身攻击或侵犯其合法权益。

2. 乙方应尽职尽责为甲方提供优质的服务,并保护甲方的隐私和财产安全。

在服务过程中,乙方应注意自身的身体健康和生命安全。

如遇特殊情况,乙方应及时通知甲方并协商解决方案。

3. 双方应共同遵守国家的法律法规和相关行业标准,确保服务的合法性和合规性。

五、违约责任及争议解决方式1. 若甲方未按约定支付服务费用,乙方有权要求甲方按时支付并补偿相关损失。

2. 若乙方未按约定提供服务或提供的服务不符合标准,甲方有权要求乙方改正或终止服务,并要求乙方退还部分或全部服务费用。

月嫂合同完整版6篇

月嫂合同完整版6篇篇1甲方(雇主):____________________身份证号码:____________________乙方(月嫂):____________________身份证号码:____________________鉴于甲方需要雇佣乙方作为月嫂照顾家庭新生儿,双方根据平等、自愿、公平的原则,就有关事项达成如下协议:一、服务内容乙方同意在签订本合同的期间,按照甲方的要求,为甲方家庭提供照料新生儿的服务,包括但不限于喂养、洗漱、衣物清洗更换、新生儿观察与健康监测等。

此外,乙方还需协助产妇进行日常的身体恢复工作。

二、服务期限本合同的服务期限为_____个月,自____年____月____日至____年____月____日。

合同期满前,双方可协商续签合同。

三、服务费用甲方应按照约定向乙方支付月嫂服务费用。

具体费用标准、支付方式及时间如下:服务费用为每月人民币_____元,总计人民币_____元。

甲方应在每月底前向乙方支付当月的服务费用。

服务期满且甲方对乙方服务满意,可支付额外奖金或其他约定奖励。

如甲方未按时支付服务费用,应按照未支付金额的_____%向乙方支付滞纳金。

四、服务要求与标准乙方应按照专业标准和职业道德要求,尽职尽责地履行月嫂职责。

甲方对乙方的服务质量有监督权,如有不满意或发现乙方有不当行为,应及时与乙方沟通并要求改正。

具体服务要求与标准如下:1. 乙方需保持身体健康,具有良好的卫生习惯;2. 乙方应严格按照新生儿护理规范进行操作;3. 乙方需关注产妇及新生儿的身心健康,如有异常情况,应及时报告并建议就医;4. 乙方应尊重甲方的生活习惯和家庭成员,遵守家庭规章制度;5. 其他约定事项:______________________________________________________。

五、违约责任如甲乙双方任何一方违反本合同的约定,均应承担相应的违约责任。

具体违约责任如下:1. 如甲方未按约定支付服务费用,乙方有权要求甲方支付滞纳金并补足未支付的服务费用;2. 如乙方未按照约定履行月嫂职责,甲方有权要求乙方改正或解除合同;3. 其他约定事项:______________________________________________________。

月嫂合同完整版6篇

月嫂合同完整版6篇篇1甲方(雇主):____________________身份证号码:____________________乙方(月嫂):____________________身份证号码:____________________鉴于甲方需要雇佣乙方为新生儿家庭提供专业月嫂服务,双方在平等、自愿、公平的基础上,就有关事宜达成如下协议:一、服务内容1. 乙方应向甲方提供对新生儿家庭的月嫂服务,包括新生儿喂养、日常照料、洗浴、抚触等。

2. 服务时间:自____年____月____日起至____年____月____日止,共计____个月。

根据甲方实际需要可适当调整。

二、服务费用及支付方式1. 甲方应支付乙方月嫂服务费用,总计人民币____元(大写:____元整)。

2. 支付方式:甲方应于服务正式开始前支付乙方定金人民币____元(大写:____元整),服务结束后支付剩余费用。

3. 如甲方对乙方的服务满意,可选择续约,费用另行商定。

三、双方权利义务1. 甲方的权利义务:(1)甲方有权要求乙方按照合同约定提供专业服务。

(2)甲方应尊重乙方的人格和权利,不得歧视或虐待乙方。

(3)甲方有权对乙方的服务进行监督和评价。

(4)甲方应按照约定支付服务费用。

2. 乙方的权利义务:(1)乙方有权获得约定的服务费用。

(2)乙方应遵守职业道德,为甲方提供专业、优质的服务。

(3)乙方应尊重甲方的生活习惯和隐私。

(4)乙方在服务过程中应注意安全,避免发生意外事故。

四、违约责任及赔偿标准1. 若甲方未按照约定支付服务费用,乙方有权要求甲方支付违约金,并终止提供服务。

2. 若乙方未按照约定提供服务或提供服务不符合要求,甲方有权要求乙方承担违约责任,并支付违约金。

3. 若因乙方的过失导致甲方或新生儿家庭遭受损失,乙方应承担相应的赔偿责任。

五、保密条款1. 双方应对涉及本合同的所有信息进行保密,不得泄露给无关第三方。

2. 双方应妥善保管与本合同相关的文件和资料,不得擅自复制、摘抄或外借。

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月嫂服务合同

雇用(甲方):_________________
身份证号码:________________
月嫂(乙方):_________________
身份证号码:________________
由于_________(甲方)有雇用母婴护理员(简称月嫂)方面的需求,_________(乙方)愿
意为甲方提供“月嫂”服务,并承诺为甲方提供专业、优质、安全的“月嫂”服务。为了明
确双方权利和义务,经平等协商,特订立如下合同,双方共同遵守:
一、甲乙双方约定事项
1.服务期限:
______年___月___日起至______年___月___日止,__个月,工作日共计___天。实际工作开
始日期根据雇佣方产妇生产日期为准,每月工作日____天,雇佣__个月。
2.服务费用:
(1)甲方向乙方支付服务费,每月____________(日薪:_____________),合计费用
________________。
(2)国家法定节假日,乙方是否休息由双方协商,如不能休息,日薪按双倍计算,即
_____________
(3)甲方于______年___月___日前,向乙方支付定金________;甲方于服务终止日向乙方
支付服务费用余款________。实际结算余额金额根据实际工作日确认。

3.服务内容:
(1)产妇:
a. 科学、合理安排产妇膳食,平衡营养,促进产后康复及乳汁分泌;
b. 指导产妇实行母乳喂养、按需哺喂;
c. 指导产妇进行乳房按摩与护理,防止乳房下垂、松驰;指导产妇产后运动;
d. 协助产妇进行个人卫生清洁,做好会阴冲洗及伤口护理,防止细菌感染;
e. 疏解产妇产后焦虑、烦躁等情绪,减轻产妇操劳,尽快恢复健康;
f. 随时对产妇的身体状况观察、记录
(2)婴儿:
a. 科学、合理健康喂养婴儿,保证婴儿健康的营养需要
b. 安抚哭闹婴儿,呵护入眠等;
c. 为婴儿洗澡、按摩、抚触,增加与bb的情感交流,促进婴儿健康发育,及时为婴儿更换
衣物、尿布等;
d. 做好脐部护理,臀部护理,保持干爽,防止感染;
e. 随时对婴儿的身体状况(如食欲、食量、体温、大小便等)观察记录;
f. 培养婴儿良好的生活习惯。
(3)其他:
根据实际服务需求,由甲乙双方确认的其他服务内容。

二、甲乙双方的权利和义务
1.甲方的权利
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(1)甲方可在服务内容的工作范围内,安排乙方工作;
(2)甲方有权要求乙方体检,并提供有效的健康证明及其他相关工作证明。
2.甲方的义务
(1)按时向乙方支付服务费;
(2)配合乙方做好月嫂工作,并提供合理的协助;
(3)为乙方提供与甲方基本相同的食宿条件。
3.乙方的权利
(1)甲方增加服务内容以外的工作,乙方有权要求增加适当的报酬;
(2)乙方有权拒绝甲方不合理的工作安排。
4.乙方的义务
(1)严格按服务内容为甲方提供服务;
(2)在工作时,乙方需爱护甲方的财物,如因乙方的原因,给甲方造成损失的,乙方给予赔
偿。
三、在合同期内,乙方有下列情况之一时,甲方有权立即终止合同,并按工作天折算费用给
乙方:
1.违反国家法律、法规;
2.不服从甲方合理工作安排的;
3.未经甲方同意,乙方擅自离岗;
4.被证明有偷盗行为的;
5.不能胜任相应工作的;
6.身体有病,不能继续从事月嫂工作的。
四、在合同期内,甲方有下列情况之一时,乙方有权立即终止合同,并要求甲方按工作天折
算费用:
1.甲方的工作安排违反国家法律、法规;
2.甲方以任何理由对乙方实施搜身、扣押钱物、殴打谩骂、威逼等行为。
五、其他约定:
1.由于乙方的违法行为或其他责任造成甲方损失的,由乙方承担相关责任,赔偿甲方损
失。
2.乙方在服务期间(包括路途中),由于自身或第三方原因造成自身伤害的责任由乙方自
行负责。
3.若乙方在服务期内表现良好,甲方愿无偿为乙方提供客源。
4.服务期结束后,如甲方在母婴护理方面有疑问向乙方咨询时,乙方应予以解答。
六、因履行本合同发生争议的解决办法
双方因履行本合同发生争议,应当先协商解决;协商不成的,可向人民法院提出诉讼。
七、本合同自甲乙双方签字后生效。本合同一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:________________ 乙方:________________
常住地址:________________________ 常住地址:________________________
联系电话:____________ 联系电话:____________
日期:________________ 日期:________________

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