肺栓塞
肺栓塞指南
1.2.2 多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。 1.3 血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。 1.3.1 吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液动力学状态和气体交换。 1.3.2 左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联。
肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学
肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高， 肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高； 肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降； 肺血管床面积减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压； 肺血管床面积减少＞85%可导致猝死。
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咯血
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肿瘤活动期
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单侧下肢痛
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下肢深静脉触痛和单侧肿胀
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年龄>65岁
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临床概率
三分类法
低
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0-1中Biblioteka 4-102-4高
≥11
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两分类法
PE可能性小
0-5
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PE可能
≥6
≥3
Geneva评分
肺栓塞的诊断
2．初始危险分层
排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上
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长期操作电脑者和预期要长时间坐飞机、汽车或 火车者（时间超过6个小时）；
长期卧床或需要制动人群；
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肺栓塞的高危人群
肺栓塞主要高危人群如下：
孕产妇； 40岁以上、肥胖或有血脂异常患者； 此外，还包括恶性肿瘤、心梗及心功能不全患者、
对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于 500 mL之内。
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肺栓塞治疗
抗凝治疗-普通肝素：
予2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之 以18 IU/kg-1·h-1持续静脉滴注。
开始治疗最初24小时内需每4～6小时测定部分凝 血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝 素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.5～2.5倍。 治疗达到稳定水平后改为每日测定1次。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)： 引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者 骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其 分支，PTE常为DVT的合并症。
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肺栓塞专业术语与定义
静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT 在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的 不同临床表现，因此统称为VTE。
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临床表现-体征
肺栓塞患者可主要体征
主要是呼吸系统和循环系统体征 呼吸频率增加(超过20 次/分) 心率加快(超过90次/分) 血压下降及发绀 颈静脉充盈或异常搏动 P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 右心衰竭体征
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• 颈静脉 颈静脉充盈和异常搏动，结合病情对重症患者诊断和鉴别 诊断颇有意义。
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实验室检查
• 血浆中有急性炎症表现 白细胞数升高，血清胆红素、转氨酶可升 高。
• 重症患者血肌钙蛋白升高 • 血浆D-二聚体在92%-100%患者可升高，但特异性低。 • 动脉血气常有低氧血症，低碳酸血症，部分患者结果可在正常范
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胸片
• 多有异常表现，但缺乏特异性，可出现局域性肺血管纹理变细， 减少或消失，肺透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺 门的楔形阴影，如有肺不张或膨胀不全可见患侧膈肌抬高，常可 见少至中量的胸腔积液，随着肺动脉压力增高，出现右下肺动脉 干增宽或伴截断征，以及肺动脉段膨隆及右心室扩大征。
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• VTE当代概念： • VTE(静脉血栓栓塞症)：是遗传、环境及行为危险因素的共同作用
的全身性疾病。 • 深静脉血栓形成-肺栓塞（DVT-PE）是一个疾病过程的两种表现
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肺栓塞的诱发因素
• 久病卧床和活动减少 骨盆与下肢骨折、截瘫或偏瘫病人，大手术 后或重症心肺病人久病卧床，健康人长期不适当的卧床或长时间 乘坐交通工具
超声检查
• 是重要检查，有益于危险分层，疗效观察及预后评价 • 直接征象是右心、肺动脉及左右分支主干内有血栓 • 间接征象取决于肺栓塞范围及严重程度，是由于右心室负荷过重
所致，右心室增大，室间隔左移，左室内径变小，右心室游离壁 运动幅度减弱，肺动脉增宽，三尖瓣返流及肺动脉高压。 • 近半数或更多病人能查出下肢深静脉血栓。
• 肺栓塞的临床表现多种多样，临床谱广，主要决定于栓塞肺动脉 的多少，范围，速度及原心肺功能状态
肺栓塞
肺栓塞（PTE）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。
常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。
PTE的病理肺血栓栓塞症的病理转归主要包括血栓溶解、机化、再通、肺动脉血栓形成、肺梗死和出血性肺不张。
1．血栓溶解：由于纤溶系统的作用，栓子可在7天至数月内完全或部分溶解。
血栓变小或破碎后进入远端肺动脉，可形成临床上血栓完全溶解的假象。
血栓溶解情况与局部凝血纤溶状态、栓子大小、血栓新旧、机化程度及栓塞的部位有关。
2．机化：成纤维母细胞和毛细血管可通过血管内皮进入血栓，使其成为致密的结缔组织，进而收缩，可恢复部分管腔。
3．再通：向血栓内生长的毛细血管逐渐增宽可形成再通，恢复部分血流。
有时血栓可在血管内仅残留纤维条索或网状结构，在临床影像学可表现为血栓完全溶解。
4．肺动脉内血栓形成：血栓表面附着有大量新鲜血小板，激活后释放促凝物质；栓塞部位血流缓慢或紊乱，凝血因子易于局部聚集；内皮细胞存在损伤或功能不全，引起继发肺动脉内血栓形成。
5．肺梗死：肺动脉和支气管动脉在外周存在广泛交通，支气管动脉内的血液可因此进入肺组织，这也就是常说的肺的双重血液供应，加之肺泡内气体弥散和肺静脉饱和动脉血返流等因素，较少出现肺梗死。
但当患者的基础心肺疾病影响到上述多重氧气和/或营养供应，尤其是影响到支气管动脉血流时可出现肺梗死。
梗死部位肺泡内出血、组织结构破坏或消失。
血流重建后不能恢复原有组织形态，为纤维组织所代替。
6．出血性肺不张：缺血可使肺小血管通透性升高，液体和红细胞进入肺泡，形成出血性肺不张。
血流恢复后可保持原有组织结构。
深静脉血栓可反复脱落，加之新鲜血栓在通过心腔或进入肺动脉后由于机械和/或纤溶作用，可破碎成多个较小的血栓，因此多发或双侧性的肺血栓栓塞更为常见。
右肺和下叶血流较充沛，更易出现栓塞。
血栓可强行挤入肺血管，造成栓塞处血管扩张、血管壁变薄，也可骑跨于血管分叉处或附壁。
肺栓塞
6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰 竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病 恶化，过度通气等。
实验室检查
（一）一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱 氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异 性。 （二）动脉血气分析：低氧血症。约20%确 诊为APTE患者血压分压正常。 （三）D-二聚体：敏感性高而特异性差， 若含量低于500ug/L时，有排除诊断意义。
8. 深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源 于下肢深部静脉血栓。 9. 免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是 一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定 的一种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成 的倾向。
肺栓塞的先兆因素
1. 静脉血瘀滞
2. 高凝状态 3. 术后或分娩后
栓子的来源与性质
4. 孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧 床。长期服用避孕药的妇女，服药时间不 要超过5年。 5. 曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力， 压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称 肿胀）最好能定期接受检查。 6. 经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋 部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱 损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防 措施来预防深静脉血栓形成。 7 另外，还可以采取机械辅助(如弹力袜、 序贯加压泵等)和药物(如肝素、华法林等) 预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因 子的易栓症患者，更需要终身口服抗凝剂 来预防。
静脉滤器(伞状）
适用：下肢近端静脉 血栓,而存在抗凝治 疗禁忌证或并发症的 患者，以及充分抗凝 治疗血栓再发者。置 入滤器后,如无禁忌 证,宜长期口服华法 林抗凝;定期复查有 无滤器上血栓形成。
肺栓塞的护理
1．适宜的治疗、休息环境 患者的房间应 该舒适、安静，空气新鲜。 2．绝对卧床休息 防止活动促使静脉血栓 脱落，发生再次肺栓塞。 3．注意保暖。 4．止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理； 但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予 止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸 运动。
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三、深静脉血栓形成（DVT）的症状与体征： 特别是下肢DVT。 主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、 皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 应测量双侧下肢的周径来评价其差别。 双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。
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诊断
PTE的临床表现多样，缺乏特异性， 确诊需特殊检查。 关键是提高认识。 诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。
①肺动脉阻塞征： ②肺动脉高压征及右心扩大征： ③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门 的楔形阴影，有时合并少至中量胸液。
4. 超声心动图：
在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。
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5. 血浆 D-二聚体：急性时升高，
Ｄ-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶 性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。 在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。Ｄ -二聚体对急性ＰＥ诊断的敏感性达92%～100%， 但其特异性较低，仅为40%～43%。 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使Ｄ-二 聚体升高。 在临床应用中Ｄ-二聚体对急性ＰＴＥ有较大的排除诊断 价值,若其含量低于500μｇ/Ｌ,可基本除外急性ＰＴＥ。
肺血栓栓塞症
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肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的一种类型。 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组 疾病或临床综合征的总称。 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或 其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病
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低中度可能肺栓塞 ↓ ↘→ → → →正常
肺栓塞治疗← ↙
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肺栓塞护理要点及难点
《肺栓塞护理要点及难点》肺栓塞是一种严重危及生命的疾病，其发病率逐年升高，且病情凶险，病死率较高。
对于肺栓塞患者的护理至关重要。
做好肺栓塞的护理工作，不仅能够提高患者的治疗效果，改善患者的预后，还能减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。
本文将详细探讨肺栓塞护理的要点及难点。
一、肺栓塞护理的要点（一）病情观察密切观察患者的生命体征变化是肺栓塞护理的首要要点。
护士应定时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等指标，并记录在护理记录单上。
尤其要注意患者呼吸频率和节律的改变，有无呼吸困难、发绀等缺氧症状的出现。
若患者出现呼吸急促、呼吸困难加重、血压下降等情况，应立即报告医生，并采取相应的急救措施。
还需观察患者有无胸痛、咯血等症状的发生。
胸痛的性质、部位和程度对于肺栓塞的诊断和病情评估具有重要意义。
咯血的量和颜色也能反映患者病情的严重程度。
要注意观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度改变等下肢深静脉血栓形成的表现，因为肺栓塞患者常伴有下肢深静脉血栓形成。
给予患者合适的氧疗是改善患者缺氧症状的重要措施。
根据患者缺氧的程度，选择合适的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气等。
在氧疗过程中，要密切观察患者的氧疗效果，如患者的呼吸困难是否缓解、发绀是否减轻等。
要保持吸氧管道的通畅，定期更换吸氧装置，防止感染的发生。
（三）用药护理肺栓塞患者常需要使用抗凝、溶栓等药物进行治疗。
护士在用药护理中应严格遵守医嘱，准确掌握药物的剂量、用法、用药时间和注意事项。
抗凝药物如肝素、华法林等，使用过程中要注意观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜出血、牙龈出血、血尿等。
定期监测凝血功能，根据凝血指标调整华法林的剂量，以确保抗凝治疗的有效性和安全性。
溶栓药物如尿激酶等，使用时要注意观察患者有无过敏反应、出血等不良反应的发生，同时监测患者的生命体征和心电图变化。
（四）饮食护理给予患者合理的饮食有助于改善患者的营养状况，提高机体免疫力。
肺栓塞患者应进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。
肺栓塞的名词解释
肺栓塞的名词解释肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是指血栓或其他物质被携带至肺动脉及其分支，导致肺血管内腔的阻塞。
肺栓塞常常由下肢深静脉血栓形成并脱落进入肺动脉系统引起，但也可以由其他部位的血栓或其他物质所引起。
它是临床上最严重的急性血管疾病之一，死亡率很高。
肺栓塞的病理机制主要包括三个方面：栓子形成、栓子脱落和肺循环阻塞。
首先，栓子形成是指在深静脉系统形成血栓，通常以下肢深静脉最为常见。
其次，栓子脱落是指血栓从深静脉脱落，并随血液循环进入肺动脉系统，造成肺血管的阻塞。
最后，肺循环阻塞是指大量血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环受阻，引起一系列病理生理改变，并可能导致严重的呼吸衰竭和心血管崩溃。
肺栓塞的临床表现多种多样，从无症状到急性呼吸困难、胸痛、咳血等症状不一。
常见的症状包括突发性呼吸困难、持续性胸痛（可能放射到肩背部）、咳嗽（可伴有咳血或少量血痰）、心悸、头晕、晕厥等。
此外，肺栓塞还可以导致心电图改变，如ST段改变、T波倒置等。
对于高度怀疑肺栓塞的患者，需要进行相关检查，如D-二聚体检测、超声心动图、肺动脉造影等。
对于肺栓塞的治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和肺血栓栓塞术（Pulmonary Thromboendarterectomy，PTE）。
抗凝治疗是肺栓塞的首选治疗方法，可以阻止血栓的继续扩大和新的血栓形成。
溶栓治疗是指使用药物溶解血栓以恢复肺动脉系统的血流，适用于危及生命的肺栓塞患者。
对于一些不适合溶栓治疗的患者，肺血栓栓塞术是一种有效的治疗方法，通过手术切除肺动脉内的血栓。
总之，肺栓塞是一种严重的急性血管疾病，需要及时诊断和治疗。
了解肺栓塞的病理机制和临床表现对于提高对该疾病的认识和诊断水平非常重要。
在治疗方面，个体化的治疗方案则根据患者的病情和合并症的情况进行选择，以达到最佳的治疗效果。
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华法林
3.0-5.0mg /d , po, 36M
并发 症？
用肝素后第1-3天开始用，重 叠4-5天，当INR为2.0-3.0或PT 延长至1.5-2.5倍时 ，可停用肝 素
四、手术和介入治疗
1、肺动脉血栓摘除术：
致命大面积PTE内科无效、溶栓禁忌
2、经肺动脉导管碎解和抽吸血栓：
主要适用于大面积PTE、溶栓抗凝禁忌、内科无效、缺乏 手术条件。
溶栓前Q 溶栓后Q
磁共振成像（MRI）
对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异 性较高，可以显示分布于肺小动脉分支内的 栓子。
适用于碘造影剂过敏的患者
80岁老年患者PTE MRI
肺动脉造影（PAA）
是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%～98% 它属于有创检查,应严格掌握适应证。
肺型P波； 完全或不完全性右束支传导阻滞； 电轴右偏，顺钟向转位等。
ECG 示SIQIIITIII
I导
II导
III导
动脉血气分析
低氧血症 P(A-a)O2增大：正常值：5-15mmHg 低碳酸血症：PH升高 也可完全正常
胸部X线平片
多在发病后12～ 36小时或数天内出现X 线改变。
（1）肺动脉阻塞征
曲张、下肢手术、败血症等； ●血液高凝状态：癌症、肾病综合
症、妊娠、创伤、烧伤、感染、 糖尿病、血液病、避孕药等。
VTE/PTE的危险因素
内在
因素
高龄 肥胖 吸烟 遗传性/获 得性血栓 形成倾向
外在因素
手术 创伤（大的或下肢创伤） 中心静脉插管 静脉曲张 妊娠及产后
含雌激素的避孕药或激素替代 治疗、选择性雌激素受体调节 药 卧床、瘫痪 长途飞行＞6小时
肺栓塞风险评分(PESI)
肺栓塞风险评分(PESI)肺栓塞风险评分(PESI)是评估患者肺栓塞发生风险的一种工具，通过该评分系统可以帮助医生判断患者的病情严重程度，从而制定更合理的治疗方案。
下面将详细介绍PESI的相关内容。
一、PESI的概述1.1 PESI是什么？PESI是Pulmonary Embolism Severity Index的缩写，中文翻译为肺栓塞严重指数。
它是一种用于评估患者肺栓塞发生风险的评分系统，可以帮助医生判断患者的病情严重程度。
1.2 PESI的作用PESI可以帮助医生快速、准确地评估患者的肺栓塞风险，从而制定更合理的治疗方案。
通过PESI评分，医生可以判断患者是否需要住院治疗，是否需要进行进一步的检查以及选择何种治疗方法。
1.3 PESI的计算方法PESI的计算方法比较复杂，需要根据患者的年龄、性别、合并疾病、心率、呼吸频率、血压等多个因素进行评分，然后将各项得分相加得出总分，再根据总分判断患者的肺栓塞风险等级。
二、PESI的适用范围2.1 适用人群PESI适用于疑似肺栓塞的患者，特别是那些有多种合并疾病或症状明显的患者。
对于疑似肺栓塞的患者，医生可以通过PESI评分来判断患者的病情严重程度，从而制定更合理的治疗方案。
2.2 适用场景PESI可以在急诊科、内科、外科等多个科室使用，帮助医生快速、准确地评估患者的肺栓塞风险，指导治疗决策。
在临床实践中，PESI已经被广泛应用，并取得了良好的效果。
2.3 适用条件PESI适用于成年患者，对于儿童、孕妇等特殊人群的适用性尚待研究。
在使用PESI评分时，医生需要根据患者的具体情况进行综合评估，不能片面依赖评分结果。
三、PESI的优势3.1 快速准确PESI评分系统简单、快速，可以在短时间内完成评分，并帮助医生快速判断患者的肺栓塞风险，指导治疗决策。
3.2 可靠性高PESI评分系统经过多项临床研究验证，具有较高的可靠性和准确性。
医生可以信赖PESI评分结果，制定更合理的治疗方案。