《2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》要点更新及解读
急性肺栓塞诊断和管理指南解读主要内容
急性肺栓塞诊断和管理指南解读主要内容一、变化：新指南VS 2008 年版本1、最近发现的静脉血栓栓塞（VTE）诱发因素体外受精增加妊娠相关VTE 的风险高达7 倍。
输血和促红细胞生成素的增加也会增加VTE 风险。
儿童PE 通常和深静脉血栓有关。
严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发PE。
2、简化后临床预测规则通过使用相关评价手段，对疑似PE 患者进行个体化的检查手段。
最近Wells 和Geneva 规则都进行了简化以适用于临床。
两个准则单独应用时，低危患者确诊为PE 可能性为10%、中危为30%、高危为65%。
两者组合应用时，不分类患者确诊为PE 可能性约为12%。
3、年龄校正后的D- 二聚体标准D- 二聚体诊断PE 的特异性随着年龄的增长稳步下降。
一项多中心、前瞻性的研究发现，使用年龄校正过的D- 二聚体（年龄x10ug/L，如果年龄>50 岁），代替以往的标准500ug/L 临界值，排除PE 的可能性由6.4 升至29.7%，没有其他假阴性的发现。
4、亚段肺栓塞CTA 检查可以确诊段或者近端血栓的PE。
另一方面，亚段PE 的CT 血管造影的临床意义有待商榷，可以考虑进行进一步的研究。
对于亚段PE ，没有近端深静脉血栓形成，是否对病人进行治疗，应在个性化基础上，考虑到临床概率和出血风险。
5、偶然发现的肺栓塞一部分专家认为通过CT 检查偶然发现的PE 应该积极治疗，尤其合并肿瘤和近端血栓时。
但是该观点缺乏临床证据。
6、中度风险肺栓塞的潜在风险分层对于疑似或确诊PE 初始危险分层——休克或持续存在的低血压的患者——建议确定患者存在早期死亡高风险。
非高危患者，建议使用临床评分PESI（或者其简化版sPESI), 将患者分为低危或者中危。
在此策略的基础上，要考虑进一步的评估。
中危PE（intermediate-risk PE）的进一步危险度分层，应该是在这部分患者（PESI>= III, or sPEST>= 1）中进一步分层：1. 右心功能不全，伴心肌标志物升高的，归为intermediate-highrisk；2. 反之，右心功能正常，和/ 或心肌标志物正常，归为intermediate-low risk。
【尚择优选】2019肺栓塞指南更新
水 陆 草 木 之 花 ︐ 可 爱
乎 予 陶 君 花 菊 远 香 妖 淤 盛 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其 众 者 后 子 之 ︐ 观 远 ︐ 泥 爱 爱 者 水 矣 何 鲜 者 富 花 而 益 中 而 牡 菊 甚 陆 分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的 ︕ 人 有 也 贵 之 不 清 通 不 丹 ︒ 蕃 草 自 ︖ 闻 ︒ 者 隐 可 ︐ 外 染 ︒ ︒ 木 总称，包括肺血栓栓塞症 (PTE) 、脂肪栓塞综合 李 牡 ︒ 噫 也 逸 亵 亭 直 ︐ 予 晋 之 唐 丹 莲 ︕ ︔ 者 玩 亭 ︐ 濯 独 征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中 陶 花 来 之 之 菊 莲 也 焉 净 不 清 爱 渊 ︐ ︐ PTE为肺栓塞的最常见类型。引起 的血栓主 爱 爱 之 ︐ ︔ ︒ 植 蔓 涟 莲 PTE 明 可 世 ︐ ︐ 爱 花 牡 予 ︐ 不 而 之 独。 爱 要来源于下肢的深静脉血栓形成 (DVT) 人 宜 同 ︐ 之 丹 谓 可 枝 不 出 ︐ ︐
10年复发率约为35.4%。
乎 予 陶 君 花 菊 远 香 妖 淤 盛 ■任何可以导致静脉血流缓慢、血管 众 者 后 子 之 ︐ 观 远 ︐ 泥 爱 爱 者 水 矣 何 鲜 者 富 花 而 益 中 而 牡 菊 甚 陆 内皮损伤、血液高凝状态的因素，都是肺 ︕ 人 有 也 贵 之 不 清 通 不 丹 ︒ 蕃 草 ︖ 闻 ︒ 者 隐 可 ︐ 外 染 ︒ 自 ︒ 木 栓塞的危险因素，包括遗传性和获得性两 牡 ︒ 噫 也 逸 亵 亭 直 ︐ 予 李 晋 之 唐 丹 莲 ︕ ︔ 者 玩 亭 ︐ 濯 独 花 类。 之 之 菊 莲 也 焉 净 不 清 爱 来 陶 渊 ︐ ︐ 爱 爱 之 ︐ ︔ ︒ 植 蔓 涟 莲 明 可 ■注意：部分特发性 VTE 患者存 世 ︐ ︐ 爱 花 牡 予 ︐ 不 而 之 独 爱 人 宜 同 ︐ 之 丹 谓 可 枝 不 出 在隐匿性恶性肿瘤，应注意筛查 ︐ ︐
2019-肺栓塞诊治指南-文档资料
的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
有一定创伤性。
1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫
描不能确诊。又不能排除PE者；
2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。
九、下肢深静脉检查：
1、血管超声多普勒检查
2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形
成。
诊断
一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是 有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现
4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发
性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾
病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
4、溶栓并发症及注意事项：
主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。
①尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于
0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小
时内滴完。
②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续
24h。
③rt—PA成人用50~100 mg溶于0．9％
N．S100ml或5％GSl00ml中，2小时内
滴完。同时应用肝素。
三、抗凝治疗： 溶栓结束后，2~4小时测 APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给 予抗凝治疗。
因此应该注意
（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保
留针头。
（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶
原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，
活化的部分疑血活酶时间APTT。
（3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基
已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原
或输新鲜全血。
5、常用溶栓药物及抗凝药物：
(1)溶栓药物与用法：
2019-2020肺栓塞指南更新
，
，
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急性肺栓塞诊治指南解读(96页)
1.中华结核和呼吸杂志，2000， 23(9)：517 2..J Emerg Med,16(1)：27–31 2021/4/26
二、肺栓塞（PE）的流行病学
急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于 DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因 素 、 自 然 病 程 等 研 究 ， 其 年 发 病 率 1 0 0 - 2 0 0 / 1 0 万 人 [1] 。 APE是VTE发病、死亡及住院的主要因素。
2021/4/26
分析 1880 例急性肺栓塞患者的临床表现[1]
表现特征
呼吸困难 胸膜炎性胸痛 咳嗽 胸骨后疼痛 发热 咯血 晕厥 单侧下肢痛 DVT症状（单侧下肢肿胀）
确诊PE（n=1880） 非确诊PE（n=528）
50%
51%
39%
28%
23%
23%
15%
17%
10%
10%
8%
4%
6%
6%
1.Pulmonary embolism incidence and fatality trends in chinese hospitals from 1997 to 2008: a multicenter registration study[J].PLoS One,2011，6(11) 2021/4/26
DVT、手术、外伤 高龄、静脉曲张
获得血流性淤滞
高凝状态
手术（麻醉，固定）、 肥胖、瘫痪、充血性心 力衰竭、制动、感染、 恶性疾病、妊娠、急性 心肌梗塞、DVT史、急 性心肌梗死
2021/4/26
肺栓塞指南解读
VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症
VTE = PTE + DVT
——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现
A strong relationship between DVT & PTE
2019英国皇家医学会
NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital
—— J R Soc Med, June 1, 2019; 103(6): 210 - 212.
CTA检查
Emboli
29
1
rt-PA溶栓前 右肺动脉主 干血栓栓塞
左下肺动 脉主干血 栓栓塞
rt-PA溶栓前 右中叶肺梗死
右下后段 肺梗死
右下肺 肺梗死
2
右下肺动脉血 栓
右中叶肺梗 死
右中叶肺梗死尖端指向肺门
3
左肺动脉主 干巨大血栓
4
治疗前右下 肺动脉血栓
右中叶肺梗死
肺梗死病变尖端指向肺门
其他相关的的前瞻性研究（目前有40项注册） – 急诊诊断策略 – D-Dimer评价、危险分层、积分评价等 – 补充完善影像诊断策略
肺栓塞诊断的前瞻性研究PIOPED
—— 国际上经典的前瞻性诊断研究
• Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)（肺栓塞诊断的前瞻性研究） – 1983-1989: PIOPED Ⅰ – 2019-2019: PIOPED Ⅱ – 2019-2009: PIOPED Ⅲ
急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第一部分文档
肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出 诊断、预后评估及除外其他心血管疾患；
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 心输出量减少、通气血流比例、卵圆孔开放时右向左的分流，导致严重的低氧血症。 循环系统：心率增快、血压下降、发绀、颈静脉充盈、肝颈征、肝大、双下肢水肿、心包腹腔积液等；
临床表现
症状 缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及 基础疾病； 胸痛：胸膜刺激痛；中央型可为典型的心绞痛； 呼吸困难：可为唯一症状；中央型PE急剧而严重； 咯血：肺梗死，多数24h内鲜红色，或数日内暗红色； 晕厥：无论是否存在血流动力学障碍均可发生，首发； 可以无症状，也可以是多发症状。
病理生理
1.血流动力学改变：解剖学阻塞和血管收缩导致肺血 管阻力增加，动脉顺应性下降，肺动脉压升高。
2.右心功能：肺血管阻力增加，导致右心室压力和容 量增加，且冠脉供血相对不足，致右心功能不全。
病理生理
3.心室间相互作用：室间隔凸向左侧，加重左心室充 盈缺损，使心输出量减少，最终体循环低血压。
4.呼吸功能：呼吸衰竭主要是血流动力学改变的结果。 心输出量减少、通气血流比例、卵圆孔开放时右向左的 分流，导致严重的低氧血症。
临床表现
体征 呼吸系统：频率增快、干湿啰音、胸腔积液； 循环系统：心率增快、血压下降、发绀、颈静脉充 盈、肝颈征、肝大、双下肢水肿、心包腹腔积液等； 下肢静脉：差距1cm、静脉曲张。
临床表现
临床表现 呼吸困难 胸膜性胸痛 胸骨后胸痛
咳嗽 发热 咯血 晕厥 单侧肢体疼痛 单侧肢体肿胀
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《2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》要点更新及解读急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大常见的心血管病死因，仅次于冠心病和卒中，其年发病率为（39~115）人/10万人。
随着近年来PE领域积累的大量新的循证医学证据，2019年8月31日欧洲心脏病学会（ESC）携手欧洲呼吸学会（ERS）共同制定的《2019年欧洲心脏病学会急性PE诊断和管理指南》（以下简称《2019年PE指南》）应运而生。
1 诊断和管理规范急性PE由于发病隐匿经常被忽略，严重性也经常被低估。
因此，其早期的识别与诊断、及时的抢救与治疗、规范的随访与管理至关重要。
ESC工作组强调从以下十个方面来规范医师对PE的诊断和管理：（1）对于出现血流动力学不稳定的患者，快速、即时地检测床旁经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE），以区分疑似高危PE与其他急性危及生命的情况。
（2）如果怀疑急性PE，在排除患者出血或绝对禁忌证的情况下，尽快进行抗凝治疗，同时进行诊断检查。
（3）使用推荐的、经过验证的PE诊断流程，包括（测试前）临床概率和D-二聚体测试的标准化评估方法，价格低廉，同时也避免了不必要的成像检测和电离辐射的伤害。
（4）如果CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）提示单个亚段PE，应与放射科医师共同会诊以排除假阳性，避免不必要、可能有害的抗凝治疗。
（5）应对血流动力学稳定的PE患者进行进一步的风险评估，包括临床表现、右心室（right ventricular，RV）大小和（或）功能以及相关实验室生物标志物，对高风险患者行再灌注治疗和生命体征监测，考虑低风险患者应选择早期出院和持续抗凝治疗。
（6）一旦诊断（或高度怀疑）高风险PE，应结合患者的风险状况和现有医疗条件选择最佳的再灌注方案，包括全身溶栓、手术取栓或导管导向治疗。
对于中、高危PE患者，应团队协作一起制定前瞻性的管理策略，而非必需再灌注治疗，但如患者情况恶化时应准备好应急预案。
（7）若无禁忌证，患者均应优先使用新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants，NOAC）进行抗凝治疗，而非“传统”的低分子肝素（lowmolecular weight heparin，LMWH）-维生素K拮抗药（vitamin K antagonist，VKA）方案。
（8）除短暂、剧烈、可逆因素引起的急性PE外，患者在首次PE 发作后均终生存在深静脉血栓（venous thromboembolism，VTE）复发的风险。
因此，抗凝治疗3~6个月后重新评估，结合患者的情况，权衡其持续治疗的获益与风险，以此决定抗凝治疗的时长和剂量，并定期复查，如每年1次。
（9）如果怀疑孕妇患有PE，应考虑包括CTPA或通气/灌注（ventilation/perfusion，V/Q）肺扫描在内的诊断方法。
这些方法可安全用于怀孕期间。
（10）患者急性PE后应密切随访，内容包括检查VTE是否复发、癌症或抗凝治疗的潜在出血倾向、询问患者是否存在持续性或新发的呼吸困难。
如果存在持续性或新发的呼吸困难，应逐步检查以明确是否存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）或慢性血栓栓塞性疾病，并治疗相关合并症；对无症状患者不推荐常规随访影像检查，但有CTEPH 发展风险的患者可以考虑随访影像检查。
2 要点更新《2019年PE 指南》是在《2014年ESC急性PE诊断与管理指南》（以下简称《2014年PE指南》）的基础上，结合近几年来新的研究进展对急性PE的诊断、治疗和特殊临床情况等进行了全面更新。
下面就《2019年PE指南》涵盖的七大要点进行简要解读。
2. 1 疑似PE患者的诊断《2019年PE指南》明确指出应该分步骤诊断急性PE。
对于疑似PE患者，首先需评估临床症状和D-二聚体检查，根据病情的严重性和紧急性，选择CTPA或床旁TTE协助诊断；尽可能准确、快速地诊断PE，并尽早启动抗凝治疗。
特别指出的是，对50岁以上的急性PE患者，采用经年龄校正的D-二聚体临界值可提高其诊断敏感度和特异度。
《2014年PE指南》虽已提及但却未予推荐。
《2019年PE指南》明确指出，50岁以上的患者应采用经年龄校正的D-二聚体临界值，而非固定的临界值，以排除中低危疑似PE患者（Ⅱa，B）。
具体要点更新见表1。
2. 2 风险评估《2019年PE指南》明确了血流动力学不稳定性PE和高风险PE的定义。
建议结合临床、影像学和实验室检查结果来综合判断PE的严重程度，治疗建议采用单纯抗凝药物或联合使用溶栓药物、导管介入、外科手术等不同治疗方案。
具体要点更新如下：（1）结合临床、影像学和预后相关实验室检查结果来进一步对PE严重程度进行分层（Ⅱb，C）。
（2）即使PE严重程度指数较低或简化为0，也应考虑通过成像及实验室生物标志物来评估RV情况（Ⅱa，B）。
（3）对于无症状的PE幸存者，应进一步评估CTEPH风险（Ⅱb，C）。
2. 3 急性期治疗《2019年PE指南》修订了关于高风险PE的血流动力学和呼吸支持的部分。
对血流动力学恶化患者，建议抢救采用溶栓治疗，推荐等级由Ⅱa提升至Ⅰ；应考虑采用外科取栓或导管导向治疗作为抢救溶栓的替代方案，推荐等级由Ⅱb提升至Ⅱa。
《2019年PE指南》提出抗凝药物可用于治疗急性PE发作和防止复发，但会增加出血风险。
《2019年PE指南》的最大亮点之一是NOAC获优先推荐，对于适于NOAC条件的患者，建议将NOAC作为抗凝治疗的首选，VKA是NOAC的替代品。
并且，应根据每所医院的资源和专业知识，考虑建立多学科PE救治团队，以管理高危和某些中危急性PE患者。
具体要点更新见表2。
2. 4 长期治疗和预防复发《2019年PE 指南》将VTE复发的危险因素分为高、中、低复发风险；讨论了延长抗凝时间的潜在适应证，包括存在PE事件轻微、短暂或可逆的风险因素，任何持续危险因素或无可识别危险因素；同时建议评估抗凝治疗患者的出血风险；阿哌沙班或利伐沙班治疗6个月后如需延长抗凝时间应考虑减少剂量。
具体要点更新如下：（1）对所有PE患者进行治疗性抗凝≥3个月（Ⅰ，A）。
（2）对于继发于暂时性/可逆转危险因素的首发PE患者，治疗性口服抗凝药物3个月后停药（Ⅰ，B）。
（3）对于抗磷脂抗体综合征患者，建议使用VKA进行无限期治疗（Ⅰ，B）。
（4）对于接受延长期抗凝的患者，定期再评估药物耐受性和患者用药依从性、肝肾功能和出血风险（Ⅰ，C）。
2.5 癌症患者PE管理《2019年PE指南》更新了恶性肿瘤合并PE的药物选择的推荐意见。
因恶性肿瘤患者具有高复发风险，需要长期抗凝治疗。
《2019年PE 指南》推荐：除合并胃、肠道肿瘤患者外，可考虑采用依度沙班（Ⅱa，B）或利伐沙班（Ⅱa，C）替代LMWH抗凝治疗。
2. 6 妊娠期PE管理急性PE是导致产妇死亡的主要原因，其症状往往与正常妊娠的症状相似，诊断具有挑战性。
《2019年PE指南》中，应考虑测量D-二聚体和临床预测规则以排除妊娠或者产后PE，推荐等级由Ⅱb提升至Ⅱa。
《2019年PE指南》对如何诊断和治疗孕妇相关PE进行了系统阐述。
且首次提供了关于诊断妊娠期PE检查辐射吸收的最新信息。
具体要点更新如下：（1）孕期或产后出现疑似PE的患者，采用经验证的方法进行诊断评估（Ⅰ，B）。
（2）对于绝大多数血流动力学稳定的疑似PE孕妇，根据孕早期体重给予固定剂量LMWH抗凝治疗（Ⅰ，B）。
（3）给予最后一剂LMWH后24 h内，不得进行脊椎或硬膜外穿刺（Ⅲ，C）。
（4）移除硬膜外导管后4 h内，不得给予LMWH（Ⅲ，C）。
（5）孕期或哺乳期不得使用NOAC（Ⅲ，C）。
2. 7 长期后遗症管理《2019年PE指南》建议，在急性期和出院后应采用多学科团队综合治疗PE。
团队应包括医师、有资质的护士和其他相关专业人员，旨在确保医院专家和家庭医师之间的平稳过渡，优化患者的长期管理，以预防血栓复发。
具体要点更新如下：（1）急性PE后3~6个月重新常规评价患者情况（Ⅰ，B）。
（2）急性PE后采用完整的管理模式，确保患者顺利完成从院内到门诊管理的过渡期（Ⅰ，C）。
（3）对出现V/Q肺扫描灌注缺损3个月以上、有症状的患者，在急性期后转诊至肺高压/CTEPH专科门诊，并评价TTE、利钠肽和（或）心肺运动试验情况（Ⅰ，C）。
此外，ESC工作组整理了一些对急性PE患者的建议：（1）如果您有高血栓风险，或者以前有过PE或VTE，现因另一种疾病入院，应及时咨询医师采取什么措施来预防血栓形成。
（2）如果您有一个或多个PE危险因素，并且感到呼吸短促、胸部不适或胸痛、头晕或晕厥，请立即就医或呼叫救护车。
同时躺下，不要四处走动，不要步行或开车去医院或诊所。
（3）如果您发生急性PE，并且正在使用抗凝药物，当您出院时，应询问什么时候需要再次复诊。
在随访时，报告所有出血情况，以及您是否恢复正常或仍有呼吸急促等症状。
总的来说，《2019年PE指南》着眼于急性PE的临床诊断与处理，在诊断、风险评估、急性期治疗、慢性期治疗、特殊人群管理和随访等方面进行了更新。
《2019年PE指南》的发布、解读和推广，对规范急性PE的诊疗有重要意义，将为广大临床医师诊疗策略的制定提供简便易用、切实可行的指导和参考，并最终使患者得到最大的获益。
本文作者：汤成春马根山参考文献［1］Raskob GE，Angchaisuksiri P，Blanco AN，et al. Thrombosis：a major contributor to global disease burden. Arterioscler Thromb Vasc Biol， 2014， 34（11）：2363-2371.［2］Wendelboe AM，Raskob GE. Global burden of thrombosis：epidemiologic aspects. Circ Res，2016，118（9）：1340-1347.［3］Konstantinides SV，Meyer G，Becattini C，et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society （ERS）：the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology （ESC）. Eur Respir J，2019.［Epub ahead of print］［4］ Konstantinides SV， Torbicki A， Agnelli G， et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J，2014，35（43）：3033-3069，3069a-3069k。