社区2型糖尿病病例管理规范
国家基本公共卫生2型糖尿病患者健康管理服务规范
4 ．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。 若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红 蛋白（控制目标为 7% ，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其 他辅助检查，应如实记录。 5 ．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医 嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患 者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不 良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低 血糖反应情况。
◆ 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提 高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平 ◆ 有效控制血糖、血压、血脂相关指标 ◆ 监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的 变化 ◆ 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势， 使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医 疗负担
◆ 个体化 根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。 ◆ 综合性 药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以 等综合性措施。 ◆ 参与性 开发患者主动参与的意愿和能力。 ◆ 及时性 定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。 ◆ 连续性 社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日 常自我管理，组成连续性、动态性管理。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反 应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L） 或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增 加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级 医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
11
定期随访管理
对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次 面对面随访，如发生患者外出、住院、拒访等情况，应在 随访服务表单记录原因 有条件的地区应根据患者血糖控制和并发症/合并症情况 进行分级管理
12
糖尿病相关并发症/合并症
糖尿病相关并发症 微血管并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变：感觉性包括足 部损伤，自主神经性包括性 功能异常和胃轻瘫等 大血管并发症 心血管病 脑血管病 外周动脉疾病：下肢血管 病变包括缺血性溃疡 糖尿病相关合发症
10
2型糖尿病筛查途径
建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血糖测量 和病史询问，发现高危人群和患者 健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途 径，识别高危人群，检出患者特别是无症状患者 机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等 识别高危人群，发现或确诊患者 重点人群筛查：通过社区登记高危人群的随访监测，早期 发现和确诊患者 其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别
既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应 诊断为糖尿病
对各种途径发现的确诊糖尿病患者尽可能送上级医院做糖 尿病并发症/合并症筛查
8
糖尿病高危人群判定标准
具有下列一项及以上危险因素者：
糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L) 糖耐量异常史(OGTT后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L) 超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或 腰围男性≥90cm，女性≥85cm 高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗 血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或 甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗 静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间
2型糖尿病规范管理制度
2型糖尿病规范管理制度引言概述：2型糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重影响患者的生活质量和健康状况。
为了更好地管理和控制2型糖尿病，建立规范的管理制度至关重要。
本文将从多个方面探讨2型糖尿病规范管理制度的重要性和具体内容。
一、建立健康档案1.1 建立患者的健康档案，包括病史、体检结果、用药情况等信息。
1.2 定期更新健康档案，及时记录患者的病情变化和治疗效果。
1.3 建立电子健康档案系统，方便医护人员随时查阅和管理。
二、制定个性化治疗方案2.1 根据患者的病情和生活习惯，制定个性化的治疗方案。
2.2 结合药物治疗、饮食控制和运动锻炼，全面管理患者的糖尿病。
2.3 定期评估治疗效果，调整治疗方案，确保患者病情得到有效控制。
三、加强患者教育和管理3.1 开展糖尿病知识宣传活动，提高患者对疾病的认识和预防意识。
3.2 建立患者教育计划，指导患者正确使用药物、控制饮食和进行适当运动。
3.3 建立患者管理团队，包括医生、护士、营养师等，共同为患者提供全方位的管理和服务。
四、定期随访和复诊4.1 制定随访计划，定期对患者进行电话或者面对面随访，了解患者的病情和生活情况。
4.2 定期复诊，检查患者的血糖、血压等指标，评估治疗效果。
4.3 根据随访和复诊结果，及时调整治疗方案，保持患者病情的稳定。
五、建立多学科协作机制5.1 建立2型糖尿病多学科诊疗团队，包括内分泌科医生、心脏科医生、营养师等专业人员。
5.2 多学科协作，共同制定治疗方案，确保患者得到全面的医疗服务。
5.3 定期召开多学科讨论会，交流病例经验，提升团队整体治疗水平。
结语：2型糖尿病规范管理制度的建立对于提高患者的生活质量和健康状况至关重要。
通过建立健康档案、制定个性化治疗方案、加强患者教育和管理、定期随访和复诊以及建立多学科协作机制，可以有效控制患者的病情，降低并发症发生的风险，提高治疗效果和生活质量。
希翼各医疗机构和患者都能重视2型糖尿病规范管理制度的建立和执行，共同努力为患者提供更好的医疗服务。
社区2型糖尿病患者健康管理规范(精英版)
1无 2 偶
1 控制满意
3不良反应
用法和用
糖尿病的治疗
糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标
纠正不良的生活方式和代谢紊乱 防止急性并发症的发生和减少慢性并发症的风险 提高患者的生活质量 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和 心理因素 患者家庭成员教育和心理辅导 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教 育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯
40 30 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002
控制差 > 7.5 % 控制一般 6.5~7.5% 控制佳 < 6.5%
n=1111
陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2004, 12 (3): 205--208
CODIC：70%的2型糖尿病患者 FPG控制不佳
70 60 控制差 > 7.0 mmol/L 控制一般 ≤ 7.0 mmol/L 控制佳 4.4 ~ 6.1 mmol/L
□/□/□/□/□/□/□/□
编号□□□-□□□□□
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
1 门诊 其他
□/□/
其他
超重或肥胖每次随 访测体重，正常体 重每年测一次
其他
其他
体质指数(BMI)=体重 (kg)/[身高(m)]⒉
：
个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案 和规律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素 （包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之 间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急 状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注 意
2型糖尿病规范管理制度 (2)
2型糖尿病规范管理制度引言概述：2型糖尿病是一种常见的慢性疾病，对患者的生活质量和健康状况造成为了严重影响。
为了提高患者的生活质量和预防并发症的发生，建立一套规范管理制度对于2型糖尿病患者至关重要。
一、建立患者档案管理系统1.1 建立患者基本信息档案：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以便随时掌握患者的情况。
1.2 记录患者病史和就诊情况：详细记录患者的病史、就诊情况、用药情况等，为医生提供参考依据。
1.3 设立患者随访计划：制定患者的随访计划，定期跟踪患者的病情变化和治疗效果。
二、建立规范的治疗方案2.1 个体化治疗方案：根据患者的病情和生活习惯，制定个体化的治疗方案，包括饮食控制、运动计划、药物治疗等。
2.2 定期检测指标：定期检测患者的血糖、血压、血脂等指标，及时调整治疗方案。
2.3 健康教育：通过健康教育，匡助患者理解糖尿病的病因、预防和治疗方法，提高患者的自我管理能力。
三、建立多学科协作机制3.1 医生、护士、营养师协作：建立医生、护士、营养师等多学科的协作机制，为患者提供全方位的治疗支持。
3.2 心理支持：提供心理支持服务，匡助患者应对疾病带来的心理压力和焦虑。
3.3 社会支持：组织社会支持团体或者活动，匡助患者融入社会，减少孤傲感和社会排斥感。
四、建立预防并发症机制4.1 定期筛查并发症：定期进行眼底检查、肾功能检测、心脏功能检查等，早发现并及时治疗并发症。
4.2 预防足部并发症：加强对患者足部护理的指导，预防足部溃疡和感染。
4.3 定期接种疫苗：建立疫苗接种制度，预防疫苗相关的并发症。
五、建立长期随访机制5.1 长期随访计划：建立长期随访计划，定期跟踪患者的病情和生活状况，及时调整治疗方案。
5.2 定期复诊：建立定期复诊机制，确保患者能够及时就诊，避免病情恶化。
5.3 健康管理指导：提供健康管理指导，匡助患者维持良好的生活习惯和治疗效果。
结语：建立2型糖尿病规范管理制度，可以有效提高患者的生活质量，预防并发症的发生，降低医疗成本，是非常重要的举措。
社区2型糖尿病病例管理流程-150页文档资料
中国2型糖尿病患者的血糖控制
2019年中国地区的糖尿病现状调查显示
200 180
170.1 177.9
160
154.6
140
134.0
120 100
88.1 93.4 98.2 77.8
80
60
40
20
0
上海 北京 广州 杭州 南京 成都 沈阳 西安
30家三甲医院专科糖尿病中心 2729名治疗1年以上的糖尿病患者， 其中97％为2型糖尿病患者。
HbA1C＜6.5%
6.5%≤HbA1C≤7.5%
HbA1C ＞7.5%
潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2019;25(3):174-8.
CODIC：近50%的2型糖尿病患者 HbA1C控制不佳
60
50
HbA1C 40 控制的 百分比 30 （%）
20
10 0
控制差 > 7.5 %
控制一般 6.5~7.5%
２型糖尿病并发症的 直接医疗成本占主导地位
100
10 亿元 50
81.1%
18.9%
0
直接医疗成本
有并发症患者的直接医疗成本
潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2019;25(3):174-8.
无并发症患者的直接医疗成本
并发症带来沉重的经济负担
无并发症患者的直接医疗成本 有并发症患者的直接医疗成本
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2019; 26 (Suppl. 1):S99–S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2019; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 2019. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2019; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
2型糖尿病规范管理制度
2型糖尿病规范管理制度引言概述：2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其发病率逐年增加。
为了更好地管理和控制2型糖尿病患者的病情，制定并执行规范的管理制度是至关重要的。
本文将从四个方面详细阐述2型糖尿病规范管理制度的内容。
一、早期筛查与诊断1.1 定期体检：建立定期体检机制，包括血糖、血压、血脂等指标的检测，以及心脑血管疾病的风险评估。
1.2 早期筛查：针对高风险人群，如肥胖者、家族糖尿病史者等，进行糖耐量试验或者空腹血糖检测，以便早期发现糖尿病病情。
1.3 确诊标准：根据国际和国内的诊断标准，明确2型糖尿病的诊断标准，包括血糖水平、糖化血红蛋白等指标。
二、个体化治疗方案2.1 药物治疗：根据病情和患者的个体差异，选择合适的口服药物或胰岛素治疗方案，并进行药物管理和调整。
2.2 饮食控制：制定个体化的饮食计划，包括合理的能量摄入、碳水化合物和脂肪的控制，以及饮食纤维的摄入。
2.3 运动指导：根据患者的身体状况和运动能力，制定适当的运动方案，包括有氧运动和力量训练等，以促进血糖的控制和体重的管理。
三、并发症的预防与治疗3.1 心血管疾病：加强对患者心血管风险的评估，并进行相关干预措施，如控制血压、血脂、抗血小板治疗等。
3.2 肾脏疾病：定期监测肾功能，包括尿常规、肾小球滤过率等指标，并进行肾保护治疗，如控制血压、血糖等。
3.3 视网膜病变：开展定期眼科检查，包括眼底检查、视力测试等，及时发现和治疗视网膜病变，以减少失明的风险。
四、教育与管理4.1 患者教育：开展糖尿病知识的普及教育，包括疾病的认识、饮食控制、药物使用等，提高患者的自我管理能力。
4.2 定期随访：建立规范的随访机制，定期对患者进行复诊和评估，及时调整治疗方案，提高病情的管理水平。
4.3 多学科协作：建立糖尿病管理团队，包括内分泌科医生、营养师、心脑血管专科医生等，共同制定和执行管理方案。
总结：2型糖尿病规范管理制度的实施对于提高患者的生活质量和疾病管理水平具有重要意义。
国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
（三）社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村 卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛 查和发现2型糖尿病患者。
服务要求
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质 量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方 法开展糖尿病患者健康管理服务。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依 从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增 加不同类降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药 物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服 务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县 及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任 医师应在2周内主动随访转诊情况。
呼气有烂苹果样 丙酮味
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
三、服务流程和要求
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
19
– 是否有并存的临床情况 • 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、 神经系统
– 生活习惯 • 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、 心理状态
20
评估（3）
检查 –
一般情况 • 体重、身高、BMI、血压 • 视力、眼底
21
–相关检查 • 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） • 血常规、尿常规、24小时尿白蛋 白定量或尿白蛋白与肌酐比值
25
– 血糖控制不满意：空腹血糖≥7mmol/L • 既往未诊断II型糖尿病的居民 • 既往诊断II型糖尿病的居民 –血糖异常，无药物副作用和并发症 出现 –血糖异常，有药物副作用 –血糖异常，有新的并发症出现或并 发症出现异常
26
处理（1）
分别对待，个性处理
– 未患糖尿病的居民，要告知居民定 期测量血糖
– 糖尿病高危人群，要告知定期进行 复查
– 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手 册进行分类管理
27
处理（2）
未被确诊为糖尿病的居民
感染）
7
糖尿病并发症（2）
• 慢性并发症 大血管病变（动脉粥样硬化） 微血管病变（肾病，视网膜，心肌病变） 神经病变 眼的其它病变（白内障，青光眼，黄斑病） 糖尿病足 糖尿病皮肤病变
8
糖尿病实验室检查
• 尿糖 • 血糖 • 葡萄糖耐量试验 • 糖化血红蛋白A1 • 血浆胰岛素和C肽测定
9
糖尿病诊断标准
社区2型糖尿病病例管理规范
安庆市中医医院
季正祥 2006.7.30
1
糖尿病的分类和病因
• 1型糖尿病（青少年多见；β细胞自身免疫 破坏）
• 2型糖尿病（占95%，多见于成人；胰岛素 抵抗和胰岛素分泌缺陷）
• 妊娠期糖尿病 • 其它特殊类型糖尿病（8个类型，数十种疾
病）
4
糖尿病发病因素
发病与环境因素有关： • 人口老龄化 • 营养因素 • 体力活动减少 • 中心性肥胖（腹型肥胖） • 现代西方生活方式
14
是否存在危险情况？ 看：有意识改变吗？
– 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏 迷等情况时，须在紧急处理后立 即转诊。
15
问：当时是否有如下症状？ – 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ – 患者是否心慌、出汗？ – 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹 痛？ – 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ –是否有持续性心动过速(每分钟心率超过100次 ／分) –是否发烧，若体温超过39度 –是否有短时期内(如一个月以内)，体重减轻5％ 以上 –是否有其他的突发异常，如视力突然骤降
23
体重指数 腰围 腰臀比
• 测量患者的身高(初诊时测量)、体重、腰围、 臀围、心率、脉搏、呼吸。
• 体重指数(BMI)：BMI在18.5-23.9 kg/m2为正 常体重，超过24 kg/m2 。提示超重或肥胖。
• 腰围：男性超过85cm(2尺6寸)、女性超过 80cm(2尺4寸)提示向心性肥胖。
5
糖尿病的临床表现
• 代谢紊乱症状群:“三多一少”. • 并发症和(或)伴发症：仅因各种并发症或伴发而
就诊，相当一部分人无“三多一少”症状。 • 反应性低血糖：进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐
后3-5小时胰岛素不适当升高。 • 其它:
手术时发现高血糖 健康体检时发现高血糖
6
糖尿病并发症（1）
• 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA) 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染（皮肤，肺结核，尿路感染，真菌
• 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度 脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、 BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 • 心电图、超声／X线检查等
22
• 如果有条件，血糖控制达到目标的糖尿病 患者应每年检查2次HbAlc，血糖控制未达 到目标或治疗方案调整后的糖尿病患者应 每3个月检查1次HbAlc。
• 如果有条件，肥胖的糖尿病患者 (BMI>24kg/m2)应每半年检查一次血脂(总胆 固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘 油三酯)。
12
流程图颜色说明
• 绿色：表示糖尿病或糖尿病患者病情平稳 无异常；
• 黄色：表示有异常，但未确诊为糖尿病， 需转诊；
• 橙色：表示糖尿病患者出现药物毒副作或 并发症等异常，需到上级医院就诊；
• 深红色：表示糖尿病患者病情较危急，需 引起高度注意，需立即转诊。
13
评估（1）
检查人群 – 第一次来机构的35岁以上居民 – 需要检测血糖的居民或病人
• 腰臀比(WHR):若男性>0.9，女性>0.85提 示腹型肥胖。
24
分类
• 根据血糖情况，将居民分为两大类：
– 血糖控制满意：空腹血糖<7mmol/L • 既往未诊断II型糖尿病的居民 • 既往诊断II型糖尿病的居民 –血糖正常，无药物副作用和并发症出 现 –血糖正常，有药物副作用 –血糖正常，有新的并发症出现或并发 症出现异常
• 空腹血糖5.6mmol/l~7.0mmol/l称为空腹血
糖受损；
DM
• 餐后2小时血糖7.8 ~
IFG（空腹）
11.1mmol/l称为糖耐 量异常。 空腹≥7.0mmol/l或者餐
正常血糖
IGT （餐后 2小时）
后2小时≥ 11.1mmol/l
7.8
11.1
10
社区糖尿病病例管理流程
11
• 现将社区医生对居民进行糖尿病筛查 或随防糖尿病患者时的工作流程说明 如下，不同颜色表示病情的紧急程度。
17
2. 检查血压
糖尿病患者的理想血压应控制在130 ／80 mmHg内。如果首次发现患者 收缩压≥130mmHg和／或舒张压 ≥80mmHg，则应建议患者去上级医 院确诊高血压，若确诊，同时纳入 高血估（2）
基本信息 • 病历号，姓名，就诊日期等 是否确诊糖尿病 症状 • 多食、多饮、多尿、消瘦、乏
上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后 立即转诊。如无需要转诊的情况，继续以下评估：
16
1.检查血糖：空腹或随机血糖 – 空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖 ＞20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒 – 空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L， 怀疑低血糖，应紧急处理后立即转 诊
– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L （2.8mmol/L<随机血糖<20mmol/L）， 继续以下步骤