社区2型糖尿病患者管理流程、方法及案例分析
2型糖尿病的社区管理
腹血浆葡萄糖。
c. 用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml 水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后 2小时静脉取血查血糖。
d. 注意等候时间静息、不吸烟。
合
19
2、非磺脲类药物
类似磺脲类药物，格列奈类:如瑞格列奈 (诺和龙)和那格列奈（唐力）
促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有 效减低餐后高血糖
可与双胍类、噻唑烷二酮类、α—糖苷 酶抑制剂药物联合使用
单独使用较少引起低血糖
20
（二）双胍类药物
肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。 苯乙双胍(降糖灵25mg tid)二甲双胍(格华止)
2. 餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时 后2小时取血。
血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和 种类、运动量和种类及用药剂量之间未 达到最佳匹配。
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六、掌握转诊或会诊条件
（一）、社区与上级医院双向转诊的标准
初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）
静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者
瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10mg Qd 30mg/d
格列喹酮(糖适平) 30mg tid
180mg/d
格列美脲(亚莫利、迪北)1mg Qd
6mg/d
均为餐前30分钟口服
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（3）注意事项
• 磺脲类药物都可能引起程度不等的低
血糖
• 对老年人和肾功能不全者建议用短效
磺脲类药物
• 轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适
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作用
2型糖尿病规范管理制度
2型糖尿病规范管理制度引言概述：2型糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重影响患者的生活质量和健康状况。
为了更好地管理和控制2型糖尿病，建立规范的管理制度至关重要。
本文将从多个方面探讨2型糖尿病规范管理制度的重要性和具体内容。
一、建立健康档案1.1 建立患者的健康档案，包括病史、体检结果、用药情况等信息。
1.2 定期更新健康档案，及时记录患者的病情变化和治疗效果。
1.3 建立电子健康档案系统，方便医护人员随时查阅和管理。
二、制定个性化治疗方案2.1 根据患者的病情和生活习惯，制定个性化的治疗方案。
2.2 结合药物治疗、饮食控制和运动锻炼，全面管理患者的糖尿病。
2.3 定期评估治疗效果，调整治疗方案，确保患者病情得到有效控制。
三、加强患者教育和管理3.1 开展糖尿病知识宣传活动，提高患者对疾病的认识和预防意识。
3.2 建立患者教育计划，指导患者正确使用药物、控制饮食和进行适当运动。
3.3 建立患者管理团队，包括医生、护士、营养师等，共同为患者提供全方位的管理和服务。
四、定期随访和复诊4.1 制定随访计划，定期对患者进行电话或者面对面随访，了解患者的病情和生活情况。
4.2 定期复诊，检查患者的血糖、血压等指标，评估治疗效果。
4.3 根据随访和复诊结果，及时调整治疗方案，保持患者病情的稳定。
五、建立多学科协作机制5.1 建立2型糖尿病多学科诊疗团队，包括内分泌科医生、心脏科医生、营养师等专业人员。
5.2 多学科协作，共同制定治疗方案，确保患者得到全面的医疗服务。
5.3 定期召开多学科讨论会，交流病例经验，提升团队整体治疗水平。
结语：2型糖尿病规范管理制度的建立对于提高患者的生活质量和健康状况至关重要。
通过建立健康档案、制定个性化治疗方案、加强患者教育和管理、定期随访和复诊以及建立多学科协作机制，可以有效控制患者的病情，降低并发症发生的风险，提高治疗效果和生活质量。
希翼各医疗机构和患者都能重视2型糖尿病规范管理制度的建立和执行，共同努力为患者提供更好的医疗服务。
社区2型糖尿病患者健康管理规范(精英版)
1无 2 偶
1 控制满意
3不良反应
用法和用
糖尿病的治疗
糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标
纠正不良的生活方式和代谢紊乱 防止急性并发症的发生和减少慢性并发症的风险 提高患者的生活质量 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和 心理因素 患者家庭成员教育和心理辅导 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教 育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯
40 30 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002
控制差 > 7.5 % 控制一般 6.5~7.5% 控制佳 < 6.5%
n=1111
陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2004, 12 (3): 205--208
CODIC：70%的2型糖尿病患者 FPG控制不佳
70 60 控制差 > 7.0 mmol/L 控制一般 ≤ 7.0 mmol/L 控制佳 4.4 ~ 6.1 mmol/L
□/□/□/□/□/□/□/□
编号□□□-□□□□□
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
1 门诊 其他
□/□/
其他
超重或肥胖每次随 访测体重，正常体 重每年测一次
其他
其他
体质指数(BMI)=体重 (kg)/[身高(m)]⒉
：
个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案 和规律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素 （包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之 间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急 状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注 意
社区2型糖尿病患者的管理与宣教[可修改版ppt]
![社区2型糖尿病患者的管理与宣教[可修改版ppt]](https://img.taocdn.com/s3/m/25ce7eff0066f5335a8121e3.png)
目标值
4.4～＜7.0 ＜10.0 ＜7.0 ＜130/80 ＜25.0 ＜24.0 ＜4.5 ＞1.0 ＜1.5 ＜2.5
＜2.5(22mg/g) ＜3.5(31mg/g) 150
血糖控制效果评估
群体评估（时点评估）：根据管理2型糖尿病患者年度未次血 糖监测情况，采用血糖控制率为指标，对所有管理患者血糖控 制情况进行群体评估 个体评估（时期评估）：根据患者全年血糖监测情况，将血糖 控制效果分为优良、尚可、不良三个等级 ➢ 优良：全年有9个月以上血糖控制达标 ➢ 尚可：全年有6个月～9个月血糖控制达标 ➢ 不良：全年有6个月以下血糖控制达标
糖尿病非药物干预原则
非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒 非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重 并发症外，均应首先或与药物治疗同时应用 干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结 合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯 针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预
糖尿病非药物干预内容
合理膳食：控制总热量摄入，合理均衡各种营养物质
适量运动：保持适当的体力活动量
控制体重：体重指数控制在18.5～23.9kg/m2正常范围
超重或肥胖者在3～6个月内减轻体重5～10%
消
瘦者通过均衡营养计划恢复并长期维持合理体重
戒烟
合理膳食
低脂肪：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，脂肪供能＜ 30%，饱和脂肪＜10%；每人每日食油量不超过25克，胆固醇 不超过300mg
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
社区2型糖尿病病例管理流程-150页文档资料
中国2型糖尿病患者的血糖控制
2019年中国地区的糖尿病现状调查显示
200 180
170.1 177.9
160
154.6
140
134.0
120 100
88.1 93.4 98.2 77.8
80
60
40
20
0
上海 北京 广州 杭州 南京 成都 沈阳 西安
30家三甲医院专科糖尿病中心 2729名治疗1年以上的糖尿病患者， 其中97％为2型糖尿病患者。
HbA1C＜6.5%
6.5%≤HbA1C≤7.5%
HbA1C ＞7.5%
潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2019;25(3):174-8.
CODIC：近50%的2型糖尿病患者 HbA1C控制不佳
60
50
HbA1C 40 控制的 百分比 30 （%）
20
10 0
控制差 > 7.5 %
控制一般 6.5~7.5%
２型糖尿病并发症的 直接医疗成本占主导地位
100
10 亿元 50
81.1%
18.9%
0
直接医疗成本
有并发症患者的直接医疗成本
潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2019;25(3):174-8.
无并发症患者的直接医疗成本
并发症带来沉重的经济负担
无并发症患者的直接医疗成本 有并发症患者的直接医疗成本
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2019; 26 (Suppl. 1):S99–S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2019; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 2019. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2019; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
2型糖尿病规范管理制度
2型糖尿病规范管理制度引言概述：2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其发病率逐年增加。
为了更好地管理和控制2型糖尿病患者的病情，制定并执行规范的管理制度是至关重要的。
本文将从四个方面详细阐述2型糖尿病规范管理制度的内容。
一、早期筛查与诊断1.1 定期体检：建立定期体检机制，包括血糖、血压、血脂等指标的检测，以及心脑血管疾病的风险评估。
1.2 早期筛查：针对高风险人群，如肥胖者、家族糖尿病史者等，进行糖耐量试验或者空腹血糖检测，以便早期发现糖尿病病情。
1.3 确诊标准：根据国际和国内的诊断标准，明确2型糖尿病的诊断标准，包括血糖水平、糖化血红蛋白等指标。
二、个体化治疗方案2.1 药物治疗：根据病情和患者的个体差异，选择合适的口服药物或胰岛素治疗方案，并进行药物管理和调整。
2.2 饮食控制：制定个体化的饮食计划，包括合理的能量摄入、碳水化合物和脂肪的控制，以及饮食纤维的摄入。
2.3 运动指导：根据患者的身体状况和运动能力，制定适当的运动方案，包括有氧运动和力量训练等，以促进血糖的控制和体重的管理。
三、并发症的预防与治疗3.1 心血管疾病：加强对患者心血管风险的评估，并进行相关干预措施，如控制血压、血脂、抗血小板治疗等。
3.2 肾脏疾病：定期监测肾功能，包括尿常规、肾小球滤过率等指标，并进行肾保护治疗，如控制血压、血糖等。
3.3 视网膜病变：开展定期眼科检查，包括眼底检查、视力测试等，及时发现和治疗视网膜病变，以减少失明的风险。
四、教育与管理4.1 患者教育：开展糖尿病知识的普及教育，包括疾病的认识、饮食控制、药物使用等，提高患者的自我管理能力。
4.2 定期随访：建立规范的随访机制，定期对患者进行复诊和评估，及时调整治疗方案，提高病情的管理水平。
4.3 多学科协作：建立糖尿病管理团队，包括内分泌科医生、营养师、心脑血管专科医生等，共同制定和执行管理方案。
总结：2型糖尿病规范管理制度的实施对于提高患者的生活质量和疾病管理水平具有重要意义。
社区糖尿病病例管理流程医学ppt课件
– 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 – 血糖正常，有药物副作用 – 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常
– 血糖较差：空腹血糖≥7mmol/L
– 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 – 血糖异常，有药物副作用 – 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常
21
随访时间
• 紧急转诊
– 一周内随访
• 出现新的并发症或原有并发症加重
– 两周内随访
• 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用
– 两周时随访 – 若情况未改善，转诊－两周内随访
• 控制满意
– 一个月时随访
22
社区糖尿病病例管理
糖尿病的双向转诊
23
转诊原则
• 确保患者的安全和有效治疗。 • 尽量减轻患者的经济负担。 • 最大限度的发挥社区医生和专科医生各
– 血糖控制不满意
. 是否规律服药 . 是否存在药物副作用 . 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常
12
处理(4)
. 患者规律服药
– 考虑药物无效
. 换用其他药物 . 2周时随访
– 已调整过用药，仍无效——转诊 – 考虑药物有部分效果
. 调整现用药物剂量 . 或加用不同类的第二种药物 . 2周时随访；
28
转出 (由社区卫生服务机构转向上级医院)
(二)一般情况的转诊 . 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向
上级医院转诊
– 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 – 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。 – 血糖波动很大，临床处理困难者。 – 在随访过程中出现新的靶器官损害。 – 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。
2型糖尿病患者健康管理工作制度
2型糖尿病患者健康管理工作制度【最新版3篇】目录（篇1）一、2 型糖尿病患者健康管理工作制度的背景和意义二、2 型糖尿病患者健康管理工作制度的服务对象和内容三、2 型糖尿病患者健康管理工作制度的服务流程和方法四、2 型糖尿病患者健康管理工作制度的效果和意义正文（篇1）一、2 型糖尿病患者健康管理工作制度的背景和意义2 型糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重影响着患者的生活质量和健康状况。
为了提高 2 型糖尿病患者的健康水平，我国制定了 2 型糖尿病患者健康管理工作制度，旨在通过科学的管理和干预，降低患者的并发症发生率，提高患者的生活质量。
二、2 型糖尿病患者健康管理工作制度的服务对象和内容2 型糖尿病患者健康管理工作制度的服务对象是辖区内 35 岁及以上的常住居民中确诊的 2 型糖尿病患者。
服务内容包括：1.筛查：对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
2.随访评估：对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
在随访过程中，医务人员会对患者的血糖、血压等指标进行监测和评估，并给予相应的健康指导。
3.紧急转诊：对于出现血糖危急情况、血压异常、意识或行为改变等症状的患者，须在处理后紧急转诊。
三、2 型糖尿病患者健康管理工作制度的服务流程和方法2 型糖尿病患者健康管理工作制度的服务流程主要包括筛查、随访评估和紧急转诊三个环节。
1.筛查：通过社区卫生服务中心（站）对 2 型糖尿病高危人群进行筛查，对筛查出的患者给予健康教育和指导。
2.随访评估：对确诊的 2 型糖尿病患者，由乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）负责进行随访评估。
在随访过程中，医务人员会对患者的血糖、血压等指标进行监测和评估，并给予相应的健康指导。
3.紧急转诊：对于出现血糖危急情况、血压异常、意识或行为改变等症状的患者，须在处理后紧急转诊。
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服务内容
➢ 评估
询问病史
一般体格检查
➢ 分类
确定病情程度并给与不同处理
➢ 处理
药物治疗
健康教育
告知
入户建档
主动与社区联系，争取支持——宣传 动员——入户体检并建立健康档案— 签订家庭医生合同----血压、血糖筛 查
血压、血糖筛查场景
慢病小组活动场景
慢病小组活动照
•
>1.1
>1.3 <1.7
LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病
合并冠心病
返回
<2.6 <2.07
社区2型糖尿病管理流程及说明
根据: 《国家基本公共卫生服务规范》
（2011版） 《国家基本公共卫生服务技术规范》
（2013年2月第一版）
服务对象和内容 服务对象：
辖区内35岁以上及确诊为2型糖尿病患者
• 参加座谈： 21人；
• 总结：
• 参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，符合发展要求，均愿意参加。 经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅谈自已生活中的体 会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办
•
成功。
• 活动照片：
•
附后
•
• • •
社区2型糖尿病随访流程图
东街
社区卫生服务中心(站)
• 卫生主题宣传活动记录
•
2012年2 月15 日
• 宣传活动主题:慢病控制----健康生活方式
• 活动时间：2012年2月15日
• 活动地点：健教咨询室
• 宣传对象：红星社区病员及家属
• 参加的医务人员：何曼萍、 陈玉波、邓清英
• 活动情况：
• 慢病活动小组：定期开展活动，讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值，血糖 、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少 ？怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关资料：120份;
评估（2）
➢询问
– – –
– –
基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿 、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态
社区糖尿病病例管理流程图说明
➢ 病例范围
2型糖尿病
➢
目的
早发现
规范治疗
减少并发症
评估
危险情况和体征检查
➢ 看:有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在 紧急处理后立即转诊。
➢ 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？
评估（3）
➢检查 –
–
一般情况
体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动、视力、 眼底
相关检查
血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）、血常规、尿常规 、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总 胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂 、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、心电图、超声／X线检 查等
建立健康档案，填写记录表
社区2型糖尿病患者健康管理 流程、方法及案例分析
目录
➢ 糖尿病的流行病学和控制现状 ➢ 社区2型糖尿病管理目的 ➢ 2型糖尿病管理流程及说明 ➢ 双向转诊及案例分析 Ø 社区2型糖尿病健康管理服务要求 Ø 社区2型糖尿病健康管理考核指标
糖尿病流行病学与现状控制
在全球糖尿病迅速流行
人数
患者数 （百万）
350
300
250
200 150
150
100
50 0
30 1985
2000
年份
333 2035
我国糖尿病流行现状
糖尿病患病人群巨大 • 按国际糖尿病联盟的估算:
我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人
中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高
不同年龄阶段的患病率
2.51% 1994
7.40%
9.70%
3.10%
1996
2000-2001*
2007-2008
糖尿病控制现状
高
患 病 率
低
低
知
治
晓
疗
率
率
返回
低 控 制 率
8
社区2型糖尿病规范化管理目的
管理目的
➢ 普通人群的筛查
– 在普通人群中筛查出2型糖尿病患者; – 对高危人群进行健康干预 – 健康教育； – 生活方式指导； – 相关指标监测；
➢ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊 。
评估（1）
➢ 检查血糖:空腹或随机血糖
– 空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L） 怀疑酮 症酸中毒
– 空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧 急处理后立即转诊
– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随 机血糖<20mmol/L），继续以下步骤
➢ 对确诊的2型糖尿病病例进行管理
– 发现危险； – 发现并发症； – 按规定随访；
2型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标
检测指标 血糖(mmol/L)
空腹 非空腹
HbA1C(%) 血压(mmHg) BMI(kg/m2) HDL-C(mmol/L)
男性 女性
甘油三酯TG
目标值
3.7~7.2 ≤10.0 <7.0 <130/80 <24
➢个人一般情况表
建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）
➢年检表
按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每 年进行一次
➢随访表
每次随访时均应填写
CHAC, PUMC HOSPITAL
分类
➢根据血糖情况，将居民分为两大类: –血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L
25.00% 20.00%
20.40%
15.00% 10.20% 20-39岁
40-59岁
>60岁
中国糖尿病患病率—逐年攀升
11.0% 10.0%
9.0% 8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
1.00% 1980
服务内容： 筛查;随访评估；分类干预；健康体检
基本流程 ➢ 社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程 ➢ 社区2型糖尿病患者健康管理随访流程
社区糖尿病病例管理初诊流程图
筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并