血液透析中的抗凝技术及护理

CRRT简介及抗凝实施 (1)

枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸抗凝的原理
内源性凝血途径需要Ca2+参与
外源性凝血途径主要取决于凝血酶
激活血小板
枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关
枸橼酸钠 +Ca2+
枸橼酸螯合钙
肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
三羧酸循环
HCO3-+Ca2+
枸橼酸钠抗凝剂是CRRT中的抗凝核心
血液进入体外循环后即通过测定游离钙监
STEP3 ：速度设定---B液（小苏打）速度
血液流速（ml/min）
100 120 150 180
枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr） 120-150 144-180 180-225 216-270
10%Ca-GS （ml/hr）
7.3-9.2 8.8-11.0 11.0-13.7 13.1-16.5
Access
滤器前稀释 pre-dilution
Return
– 减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间
Replacement
– 无抗凝血治疗首选
P
R I
– 滤出液化学检测数据不能正确代
S
M
表真正血浆里离子成份
A
– 清除效率比后稀治疗低30%
Effluent
置换液输注位置---前置换VS后置换
Access Return
置换液速度(L/h) 2 2.5 3
5%NaHCO3速度(ml/h) 25-30 30-50 55-65
注意：以上均是初始用量，不能作为恒定量用
STEP4:监测与调整
Q2h x 4
血气分析监测频率
Day 1
Q4h x 4
0h
24
h

CRRT治疗中的抗凝技术课件

枸椽酸
出血最少，代谢最好
PTT/AC
失调，需特殊液
T
体
•CRRT治疗中的抗凝技术
与钙离
•31
无肝素CRRT治疗：
• Smith对25名患者进行了为期1年的无肝素治疗观察，68％患者的血小板计数低于8万，或凝血酶原时间（PT）大于18秒。进行缓慢持续超滤时滤器的开放平均时间为17.6h，
• Bellomo等进行的随机对照性研究发现，存在凝血病理与出血倾向，无肝素与低剂量肝素（500U／h）的滤器寿命没有区别；
•CRRT治疗中的抗凝技术
•23
血滤器凝血（或管路凝血）的判定：
➢血压正常，超滤率减少：
➢ 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；
➢ 体外循环部分的血液颜色变暗；
➢ 静脉回路的血液变冷；
➢ 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。
➢监测跨膜压力变化；
•CRRT治疗中的抗凝技术
的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，
复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此
多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺
素抗凝。
•CRRT治疗中的抗凝技术
•17
前列腺素抗凝法:
方法：初始量为5ng/（kg.min); 维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：10－20ng/(kg.min)
•28
肝竭的患者的抗凝：
• 肝衰竭患者体内存在AT-Ⅲ缺陷；
• 肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症(HIT),
• 无抗凝剂CRRT的方案,
1肝素预冲;
2提高血流量;
3使用生物相容性好的透析器;避免透析过程中输血和脂肪乳剂等。

局部枸橼酸钠抗凝技术及护理2-李英

长沙市三医院肾内科
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操作流程
9.透析30分钟后查血浆总钙浓度，动脉端取样。根据结果调整输注速度在24-42ml/h.
10.定时在动脉端枸橼酸钠输注的下游取血测凝血时间。
11.机器因自检进入透析液隔离状态时，不需调整枸橼酸钠输注速度，但机器因透析液浓度.断水或其他原因进入旁路状态时超过5min，则要减慢枸橼酸钠的输注速度50%并关闭氯化钙的输注。
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局部枸橼酸钠抗凝技术及护理
长沙市第三医院李英
发展史
应用于高危出血患者，并取得了满意效果
1961年
1982年
近年来
首次应用于血液透析
不仅应用于血液透析，也较多应用于连续性血液净化。
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原理
枸橼酸根离子能与血钙离子结合呈难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化成凝血酶，从而起到抗凝作用，从血液回到体内以前，钙离子从透析液或钙溶液补给，故体内钙离子浓度不变，无体内抗凝作用。
长沙市三医院肾内科
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关键技术
枸橼酸钠的配置：
1.保证枸橼酸钠进入透析器时浓度在2.5-5mmol/L
2.预冲液：500ml生理盐水+46.7%枸橼酸钠5ml，
配置成0.66mmol/L的溶液。
3.原液配制：1000ml5%葡萄糖+90ml 46.7% 枸橼酸钠配置成原液（132mmol/L）
一路液体输注不需要监测
枸橼酸钠透析
无需很高血流几乎无凝血的两路液体输注需要监测
量
发生

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比
较
缺点：
枸橼酸根进入体内参加三羚酸循环代谢产物为碳酸氢盐（每分子的枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根），可导致血浆碳酸氢盐的增加。

血液透析专科护士培训大纲

血液透析专科护士培训大纲一、培训对象具备2年以上临床护理工作经验，在正规的血液透析中心接受3个月正规培训并取得血液透析专科护士资格的注册护士。

二、培训目标（一）、掌握血液透析专业理论知识（二）掌握透析抗凝技术及护理（三）掌握血管通路的护理措施（四）掌握透析病人的饮食指导（五）掌握血液透析治疗过程中的病情监护及护理（六）掌握血液透析中急性并发症的防治及护理（七）掌握特殊血液透析病人的护理措施（八）掌握血液透析病人的心理护理（九）掌握血液净化中心的各项规章制度（十）熟练掌握血液净化中心的应急预案（十一）掌握血液净化中心的护理常规（十二）掌握血液净化中心的专科操作技术（十三）掌握血管通路的健康宣教及护理（十四）做好血液净化中心感染控制措施三、培训时间培训时间为3个月，采取全脱产学习方式。

3个月时间在具有带教能力和带教条件的三级医院的血液净化中心进行进修学习血液净化理论、业务知识及操作规程的系统学习。

（一）理论学习主要内容包括：肾脏的基本功能及基础疾病的知识、血液透析的基本原理、血液净化护士的素质、血液净化设备的基本理论、血管通路的护理、血液透析的抗凝疗法、血液透析过程中的病情观察及护理、血液透析中并发症的防治及护理、血液净化中心的专科操作技术、透析病人的饮食指导、血管通路的健康宣教及护理、血液透析病人的心理护理、血液净化中心的规章制度，职责、血液净化中心的应急预案、血液净化中心的护理常规、血液净化中心的感染控制措施等等（二）临床实践学习在具有示教能力、带教能力的三级医院的血液净化中心进行3个月的临床实践技能学习。

四、培训内容【肾脏的基本功能及基础疾病的知识】（一）肾脏的基本结构和功能（二）急性肾炎（三）慢性肾小球肾炎（四）急性肾衰竭（五）慢性肾衰竭【血液透析的基本理论】（一）血液透析的基本原理（一）血液透析的适应证（二）血液透析的常用技术【血液净化护士的素质】（一）血液净化护理工作的特点（二）血液净化工作中护士的作用及形象(三) 血液净化护士的素质【血液净化设备的基本理论】（一）透析器的结构和类型及透析膜材料的特点（二）血液透析机的基本配置（三）水处理的方法（四）透析液的作用【血管通路的护理】（一）血管通路的选择（二）临时血管通路的护理（三）长期血管通路的护理【血液透析的抗凝疗法】（一）监测血透的抗凝指标（二）肝素抗凝的方法【血液透析过程中的病情观察及护理】（一）血液透析患者的病情观察要点（二）各种血透机的常见报警原因及其处理【血液透析中并发症的防治及护理】（一）血液透析急性并发症的护理（二）血液透析慢性并发症的护理【血液净化中心的专科操作技术】（一）内瘘的穿刺流程（二）血液透析换药术（三）血液透析上、下机操作规程（四）血液透析滤过上、下机操作规程（五）CRRT操作技术（六）血液灌流的操作技术【透析病人的饮食指导】（一）透析患者发生蛋白质-能量营养不良的原因（二）透析患者营养不良的评价指标（三）透析患者营养不良的治疗（四）透析患者营养不良的护理【血管通路的健康宣教及护理】（一）健康教育的内容（二）健康教育的方式及注意事项【血液透析病人的心理护理】（一）血液透析患者的心理特点（二）透析患者的心理护理【血液净化中心的各项规章制度、职责】（一）血液净化中心消毒隔离制度(二) 血液净化中心护士职责（三）血液净化中心接诊制度（四）配液室管理制度（五）水处理间管理制度（六）血液透析流程（七）护理安全管理制度（八）医务人员职业安全管理制度【血液净化中心的应急预案】（一）透析中低血压的处理流程（二）肌肉痉挛的处理流程（三）恶心、呕吐的处理流程(四) 透析器破膜的应急预案（五）体外循环凝血的应急预案（六）透析中病人心跳骤停的应急预案（七）透析中心停水的紧急处理流程（八）透析机停电处理流程【血液净化中心的护理常规】（一）血液透析护理常规（二）血液净化中心感染管理常规(三) 血液净化中心无菌操作常规（四）透析过程中静脉血肿处理的护理常规（五）内瘘使用的护理常规（六）深静脉留置导管内血栓处理的护理常规【血液净化中心的感染控制措施】（一）血液净化相关感染流行病学（二）血液净化相关感染的干预措施（三）血液净化中心医务人员的职业防护（四）血液净化感染控制的监测（五）血液净化医院感染暴发的发现与处置（六）传染病报告制度五、考核要点（一）透析抗凝技术及护理（二）血管通路的护理措施（三）透析病人的饮食指导（四）血液透析治疗过程中的病情监护及护理（五）血液透析中急性并发症的防治及护理（六）特殊血液透析病人的护理措施（七）血液透析病人的心理护理（八）血液净化中心的各项规章制度（九）血液净化中心的应急预案（十）血液净化中心的护理常规（十一）掌握血液净化中心的专科操作技术（十二）掌握血管通路的健康宣教及护理（十三）做好血液净化中心感染控制措施。

CRRT抗凝技术

CRRT抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院冀晓俊CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。

1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性 CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 '，又名 CBP 或者床旁血液滤过。

CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。

一、体外循环的凝血机制如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。

无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。

二、抗凝方法常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。

除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。

（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。

另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。

（一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。

如（ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。

普通肝素的半衰期大约为90 分钟。

通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小时。

CRRT的抗凝策略

枸橼酸抗凝的并发症: 高钠
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L • 需要确认 • ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 • 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸 Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环
碳酸氢根
1分子枸橼酸三钠生成3分子HCO3-+3个Na+
血液中钙的三种存在形式
占血清总钙50% 具有钙的生理活性占血清总钙40% 无生理活性
离子钙
蛋白结合钙
占血清总钙10% 无生理活性小分子阴离子结合钙
►蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除
肝素是目前最为常用经典的抗凝方式
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。
滤器寿命理想（30h）三分之一
低分子量肝素
与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素抗凝仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4h。
无肝素
• 凝血功能障碍、血小板明显减少，新近有出血、肝功能衰竭患者应采用无肝素技术。
• 只要无肝素绝对禁忌症，建议应用大剂量肝素预冲管路和滤器 • 每半小时用生理盐水100-300ml冲洗管路 • 应用前稀释法和提高血流量降低滤器凝血 • 严密观察，及时处理
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较
枸橼酸抗凝
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144

血液透析过程中抗凝措施的研究进展

・
综述・
２１年９第４卷第２期０１月９５
血液析过抗透程中凝措施的进展研究
漏建美（浙江省绍兴第二医院血透室，浙江绍兴３２０）１００
【摘要】液的凝固是一个非常复杂的过程。凝血过程的研究在基础医学和临床医学上都有着重要的意义。为了给透血析过程提供一个安全有效的环境，当的抗凝措施是非常必要的。抗凝药物的不断开发，适与之伴随的是不断更新的临床
ｆｓｒｃ】ｈｏｇｌｔｎｃｓａｅｉｖｒｏｌｘａｄｔｅｓｕｙａｏｔｔｓｉｏｔｎｓｆｒａｉｎｌｉａｍｅｉｉｅＴｒｖｄＡｂｔａｔＴｅｃａｕａｉａｃｄｅｙｃｍｐｅｎｔｄｂｕｏｓｈｉｉｍｐｒｔｓａｄｃｉｃｌｄｃｎ．ｏｐｏｉｅａａｏｂｃｎ
ＴｈｅＰｒｇｅｓｏｔｃａｕａｉｎｏｍｏｉｌｓｓｏｒｓｆＡｎｉｏｇｌｔｏｆｒＨｅｄａｙｉ
ＬＯＵＪａｍｅｉｎｊ
ＨｍｏｉｌｓｏｍｏｅｅｏｄＨｏｐｔｌｆｈｏｉｇｉＺｅｉｎｒｖｎｅＳａｘｎ００ＣｉａｅｄａｉＲｏｆｈｃｎｓｉａｘｎｈｊｇｏｉｃ，ｈｏｉｇ３０，ｈｎｙｓｔＳａｏＳｎａＰ１２
酶【。血液透析过程中，一】透析膜以及回路管本身是促进凝血的，同时它们也能激活凝血内、通路，且这些装置能激活血小外并

《crrt的护理》ppt课件

感染的预防和处理
严格执行无菌操作
在治疗过程中，医护人员应严格执行无菌操作规范，避免交叉感
染。
加强病情观察
密切观察患者的体温、白细胞计数等指标，及时发现感染迹象。
合理使用抗菌药物
根据患者的病原学检查和药敏试验结果，选择合适的抗菌药物种类和剂量，确保抗感染治疗的有
效性和安全性。
电解质紊乱的预防和处理
体温监测
定时测量患者体温，确保体温在正常范围内，及时发现并处理发热或低温情况。
血压和心率监测
持续监测患者的血压和心率，及时调整血管活性药物剂量，维持血压和心率的稳定。
呼吸监测
观察患者的呼吸频率、深度和节律，及时发现并处理呼吸衰竭或呼吸困难情况。
意识状态监测
定期评估患者的意识状态，观察是否有昏迷、嗜睡等异常情况，及时汇报医生。
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应用
CRRT主要用于治疗急性肾损伤、慢性肾衰竭、电解质紊乱、酸碱平衡失调等病症。同时，在重症监护室（ICU）中也液引流
通过血管插管将患者血液引出体外。
血液回输
经过净化的血液再通过血管插管回输到患者体内。
血液净化
在体外循环中，通过滤器将血液中的废物、多余水分和电解质等有害物质滤除。
在给予营养支持时，注意避免过度喂养，防止加重患者的代谢负担。
04 CRRT护理的新进展和展望
新的CRRT技术及其应用
01 02
连续性血液净化技术（CBP）
这是一种新的CRRT技术，它能够连续清除溶质和水分，维持内环境稳定。比传统的间断血液透析更加符合生理状态，适用于重症患者的治疗。
高截留量透析器