血液透析中的抗凝技术

血液透析抗凝剂的应用

体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着
血小板黏附、聚集
产生血栓素A2，激活凝血级联反应
凝血
凝血机制
• 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK
• 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+
• 肝素并凝血与抗凝机制的病生基础
两
正常止
个方面
血
机四
能个
因
素
凝血机制
抗凝机制血管壁（vessel wall）血小板（platelet）凝血系统（coagulation system）抗凝及纤溶系统（anticoagulation
and fibrinolytic）
指南--肝素诱导血小板减少症
• HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。
（证据水平：A级）
指南--肝素副作用
• 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝
（证据水平：B级）
肝素过敏反应及并发症
• 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹
LMWH的抗凝机制
• 通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导抗Ⅹa活性 • 对Ⅱa因子的抑制减弱甚至消失 • LMWH的抗Ⅹa活性仅占其药理作用的20％-30％ • 70％-80％的药理作用为非AT-Ⅲ的介导作用，如调
节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物 (TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等
• 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B 级）和减少透析失血（证据水平：C级）

血透抗凝

血
磷
过
脂
表
程
面
II
I 纤维形成
III
XIII
IIa
Ia
抗凝途径
内源性血栓途径
XIIa
外源性凝血途径
VIIa
组织因子
抗凝血酶III
XIa
(12a,11a,9a,10a,2a)
IXa
VIIIa Xa
蛋白C/蛋白S
IIa
(8a和5a)
纤维蛋白原
Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
❖ 并合并血栓形成或原有血栓加重， 5%的患者需截肢 HIT死亡率高(约18%)，
❖ 即使有严重的血小板减少,大出血或青紫斑也罕见
HIT的病生理
PF4＋肝素
(血小板4因子)
PF4－肝素（循环复合物） 5-10天，产生IgG
PF4－肝素－IgG （免疫复合物）
与血小板FcγRⅡa受体结合
在病变部位引发血小板活化和聚集
组织因子途径抑制物
(3因子和7a因子复合物)
Va
水蛭素
纤维蛋白
凝血、纤溶的分子指标
凝血系统
启动因子：TF、Ⅶa、Ⅻa 启动抑制因子：TFPI 凝血酶生成：PF1+2、TAT 凝血酶活性：FPA
D-dimer 凝血抑制因子：ATⅢ、PC
PS
纤溶系统
启动因子：tPA、uPA 启动抑制因子：PAI-1 纤溶酶生成：PIC 纤溶酶活性：FDP
▪ 首剂：2000U肝素，同时静脉端给予20mg鱼精蛋白。 ▪ 追加剂量：1000U/h，输液泵于静脉端持续输入鱼精
蛋白，约10mg/h。如仅在下机后给予中和，则只需中和总肝素用量的一半。

血液透析抗凝剂的配置和应用

抗凝剂配置流程一、普通肝素配置方法肝素规格：2ml/支，100mg/支，12500iu/支1毫升=5mg配制方法：NS18ml+肝素2ml（1支）计算方法为：加入NS中肝素的总mg÷（NS+加入肝素的总ml）=每毫升盐水所含肝素量二、低分子肝素的配置方法低分子肝素目前多是预充式注射器，或粉剂，规格不同，医嘱给药量也不同，为保证给药量的准确性，低分子肝素应盐水稀释后在给患者推注。

1、低分子肝素规格如为5000iu/支，应配制完成后为每毫升1000iu/ml配置方法：NS4ml+低分子肝素一支（1ml），则每毫升为1000iu。

计算方法：低分子肝素总单位剂量÷（NS量+低分子肝素总毫升量）=每毫升所含低分子量。

2、低分子肝素为粉剂每支5000iu时，应配制完成后为每毫升1000iu/ml配置方法：用生理盐水5ml稀释后，则配置后的肝素为每毫升1000iu/ml总部建议：配置低分子时最好使用10ml注射器进行稀释药液，配置完成后每2ml含有低分子肝素1000iu。

（原因是如使用5ml注射器配置，透析用穿刺针管腔容积为2.5ml，如果患者应用1-3千单位的低分子肝素量，在推注1-3ml后，药液只能停留在穿刺针管腔内，未做到提前全身肝素化要求）。

附件：2019版sop对药物配置的要求：（1）治疗过程中所需的肝素溶液、低分子肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配置，必须在透析准备室针对每位患者进行配置。

（2）配置后的药品直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用。

已经进入透析治疗区的药品不可返回进入透析准备室。

（3）配置后未用的药品不能用于其他患者。

抗凝剂剂量选择和使用方案一、普通肝素抗凝1．血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min 停止追加。

血液透析患者中抗凝血功能的检测与临床意义

预防血栓形成的策略研究
研究抗凝血药物对血栓形成的预防作用，制定有效的预防措施。
加强患者教育，提高患者对血栓形成的认识和自我管理意识。
探索非药物治疗方法，如运动、饮食等，降低血栓形成风险。
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通过监测抗凝措施，避免出现严重的并发症。
预测患者预后
抗凝血功能检测可以预测血液透析患者的预后，帮助医生评估患者的长期生存率和并发症风险。
通过对抗凝血功能指标的动态监测，医生可以了解患者的病情变化趋势，及时发现潜在的风险因素，采取相应的预防措施，提高患者的生存质量。
血液透析患者中抗凝血功能的检测与临床意义
• 血液透析患者抗凝血功能检测的重要性 • 血液透析患者抗凝血功能检测的方法 • 血液透析患者抗凝血功能检测的临床意义 • 血液透析患者抗凝血功能异常的处理措施 • 血液透析患者抗凝血功能检测的未来研究方向
01
血液透析患者抗凝血功能检测的重要性
维持患者生命
03
血液透析患者抗凝血功能检测的临床意义
评估患者病情状况
抗凝血功能检测可以反映血液透析患者的病情状况，帮助医生了解患者的凝血状态和血栓形成风险。
通过检测抗凝血功能指标，医生可以评估患者的出血风险和血栓形成风险，从而制定相应的治疗方案。
指导临床治疗
抗凝血功能检测可以为临床治疗提供指导，帮助医生选择合适的抗凝药物和剂量，以及调整治疗方案。
04
血液透析患者抗凝血功能异常的处理措施
药物治疗
抗凝药物
如肝素、华法林等，用于预防血液透析过程中血栓形成。
血小板抑制剂
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于降低血液透析患者血栓形成的风险。
调整透析方案

血液透析常规肝素抗凝法

血液透析通例肝素抗凝法1.肝素心理盐水浸泡透析器和血路管：血液透析开端前先以肝素心理盐水（心理盐水500mL+肝素1250—1875IU）浸泡和轮回15-20分钟.2.中断给药法⑴体内首剂肝素：于血透开端前5-15分钟,肝素2000IU （50IU/kg即0.4mg/kg）从内瘘静脉端一次推注.⑵保持给药：肝素500-2000 IU/h从内瘘动脉端中断滴注.⑶须要时监测有关凝血实验,并酌情调剂剂量,使凝血学指标保持在响应的目的规模.⑷血透停滞前30-60分钟停滞运用肝素.3.间歇给药法⑴体内首剂肝素：于透析开端前5-15分钟,从内瘘静脉端一次推注肝素4000IU（75IU/kg）⑵保持用药：病情稳固的保持性血透患者,保持用药常可每0.5-1小时推注肝素500-1500IU.下列情形应酌情削减肝素剂量：①基本的凝血指标明显延伸,血小板功效减退;②短时光透析,重要指间歇肝素给药法.4.停滞给药机会：血透患者肝素的半衰期为0.5-2小时,平均50分钟.假设寒素的半衰期为1小时,某一时光的WBPTT为135秒（基本值为85秒）,WBPTT延伸50秒,1小时后肝素血浓度降低50%.此时WBPTT延伸25秒,延伸值也为1小时前的1/2.同理,设肝素半衰期为1小时,血透时代及血透停滞WBPTT的目的值分离为比基本延伸80℅和40℅,则应于血透停滞前1小时停药.小剂量肝素抗凝法实用于低.中危出血偏向时.1.肝素心理盐水浸泡透析器和血路管,同通例肝素抗凝法.2.给药办法：保持用药尽可能采取中断肝素输注法.⑴测定基本WBPTT或ACT;⑵初次剂量750IU;⑶3分钟后反复WBPTT或ACT⑷如WBPTT或ACT末延伸至基本值的140℅,则追加响应剂量肝素;⑸开端透析,肝素追加剂量为600IU/h;⑹每30分钟监测WBPTT或ACT;⑺调剂肝素输注速度,以保持WBPTT或ACT在基本值的140℅;⑻血透停滞前不须要停药.运用肝素消失出血并发症：可用鱼精蛋白中和,剂量为透析时肝素总剂量的1/2.因为鱼精蛋白半衰期较短,可消失反跳性出血,这时再赐与原剂量的1/2.低分子肝素抗凝法㈠运用指征实用于中.高危出血偏向的患者.㈡用药计划透析时光≤4小时,如Hct＜30℅,则剂量为80IU/kg,透析前一次静脉打针,不需追加剂量.透析时光＞5小时,则上述总剂量的2/3透析前运用,1/3在透析2.5小时后运用.无肝素透析㈠运用指征⑴运动性出血.高危出血偏向者.⑵运用肝素有禁忌证者,如肝素过敏.肝素引起血小板症等.㈡运用指征1.肝素心理盐水:运用肝素浓度为3000IU/L的心理盐水冲洗和浸泡透析管路及透析器30分钟.为防止肝素进入患者体内,透析前运用不含肝素的心理盐水冲洗透析管路和透析器.2.高血流量：在患者可耐受的情形下,尽可能设置高的血流量,至少在250-300ml/min以上,以防止血液凝固.3.运用心理盐水准时冲洗透析器：为防止小的凝血块及纤维素堵塞中空纤维及粘附在透析膜概况,一般每15-30分钟心理盐水100-200ml冲洗透析器一次.调剂脱水量以保持血容量均衡.。

血液透析抗凝治疗曹红娣

评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类调整剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症
透析治疗前
透析过程中
透析结束后
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选用肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史肝素诱发的血小板减少症（HIT）合并明显出血性疾病血浆抗凝血酶III活性<50%
透析治疗前
透析过程中
透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态?
因原发病、炎症反应、感染、应激等因素的普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝状态接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现
尿毒症患者存在血小板功能障碍
… 血液净化抗凝是精细的治疗，治疗前必须正确评估患者的凝血状态
依据患者的凝血状态个体化调整剂量
选择抗凝剂剂量
血液灌流、血浆吸附、血浆置换
首剂量0.5-1.0mg/kg 追加剂量 10-20mg/h
---普通肝素
间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）血液透析结束前30min停止追加
实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充，保留20min，
再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。
提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行
提纲
血液净化抗凝的定义
血液净化抗凝的目的
血液净化抗凝的流程
血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类调整剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症
透析治疗前
透析过程中
透析结束后
血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类调整剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症

血液透析的抗凝及抗凝剂的选用

血液透析的抗凝及抗凝剂的选用
一、血液透析的抗凝监测指标
1、实验室监测
常用的有全血（应采自透析器动脉端血）部分凝血活酶时间（简称WBPTT，下同）、活化凝血时间（简称ACT，下同）、和试管法凝血时间（简称LWCT，下同）。

血液透析时的凝血时间目标值应控制在合适范围，见下表。

血液透析时的凝血时间目标值
1、临床监测
临床上主要通过了解病人既往肝素用量、动态观察透析过程中静脉压及透析器和透析管路有无凝血块等方法监测血液透析时抗凝情况。

二、血液透析的抗凝方法
(一)一般采用普通肝素常规抗凝法
1、凝血时间目标值
(1)血液透析过程中，维持WBPTT或ACT在基础值的180%。

(2)血液透析结束时，降至正常140%，以防止血液透析结束后穿刺部位出血。

2、肝素给药方案
(1)持续给药法
a．首次剂量通常可给2000U，内瘘静脉端一次注入。

b．维持剂量约1200U/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。

c．必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。

d．血液透析结束前0.5小时停止输入肝素。

(2)间歇给药法
a．首次剂量4000 U，内瘘静脉端一次注入。

b．维持剂量，每小时监测凝血指标，如WBPTT或ACT低于基础值的150%或LWCT低于20分钟，则追加剂量1000~2000U，30分钟后复查凝血时间。

c．血液透析结束前1小时停止输入肝素。

(二)根据病人有无出血或出血倾向，可使用普通肝素小剂量或局部体外应用、甚至无肝素透析的方法。

其他还有低分子肝素抗凝等方法。