血液透析中抗凝方法PPT课件
CRRT枸橼酸抗凝 ppt演示课件
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CRRT枸橼酸抗凝 ppt演示课件
CRRT的局部枸橼酸抗凝 1 CRRT 抗凝的目的和原则 目的：
减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的 危险性较小 药物监测 简便易行、副作用小 使用过量有相应的 拮抗药 2 枸橼酸 局部 抗凝 3 离子钙
是内外源凝血途径的重要因子 4 枸橼酸局部抗凝流程 （动脉端）血液进入体外管路时加入 枸橼酸 枸橼酸螯合作用使体外循环中的 游离钙浓度下降 ，血液不凝 （静脉端）在血液回输端 补充钙离子 使回到体内血的 凝血功能恢复正常 5 枸橼酸局部抗凝图示 6 枸橼酸局部抗凝的操作流程 CRRT 机常规预冲: 肝素盐水 根据患者的病情选择适当的治疗模式：
CVVH (hemofiltration ，HF) CVVHD
(hemodialysis ， HD) CVVHDF 透析液、置换液中 不含有钙 7
枸橼酸局部抗凝 管路连接1 枸橼酸 糖钙/ 氯化钙 1. 动脉端接枸橼酸，准备输液泵控制速度 2. 静脉端接钙剂，准备输液泵控制速度
3. 需要将枸橼酸和钙剂的容量算为每天的输液量，脱水速度需要有所调整。
8 枸橼酸局部抗凝方案 准备 枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液200ml/ 袋 4% 或 136mmol/L 枸橼酸 成分 分子量 含量(g)
mmol 枸橼酸三钠 294.1 22.0 75 枸橼酸 210.14 8.0 38 葡萄糖 198.17 24.5 120 9 准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近于患者处( 血泵前) 设置血滤机的参数 枸橼酸局部抗凝方案 10 ACD-A 的初始泵速为血液流速(BFR) 的2%~2.5%
血液透析的抗凝方法
血液透析的抗凝方法
甲磺酸萘莫司他主要副作用高钾血症大剂量使用有诱发低血压的危险如何合理选择抗凝剂？合理选择抗凝药物临床上没有出血性疾病的发生，血
浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上选择普通肝素作为血液透析的抗凝药物血小板数量和凝血指标正常或升高没有显著的脂代谢和骨代谢的异常
选择LMWH作为血液透析的抗凝药物血小板数量偏低凝血指标轻度延长具有潜在出血风险的患者显著的脂代谢和/或骨代谢的异常合理选
择抗凝药物临床上没有出血性疾病的发生血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下肝素诱发血小板减少症选择阿加曲班或枸橼酸钠作为血液透析
的抗凝药物临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或凝血指标明显延长具有出血风险的患者，选择甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠作为血
液透析的抗凝药物合理选择抗凝药物临床上心血管疾病发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给与
抗血小板药物作为基础抗凝治疗对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病的风险，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性
在50%以上，推荐每天给与低分子肝素作为基础抗凝治疗。如何在血液透析中合理应用抗凝剂正确评价血液透析患者的凝血状态合理选择抗
凝药物合理选择抗凝药物剂量合理选择抗凝药物的使用方式注意事项和存在的问题血液透析时肝素的应用肝素具有确切的抗凝作用肝素
具有一定的抗炎作用来源容易，价格低廉国内剂量初始量20～30mg（2500～3750IU）维持剂量5～10mg
（625～1250IU）/小时该剂量合理吗肝素7.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量15mg）使用时血液透析
2小时凝血状态PICTATPF4APTT动、静脉针端该肝素剂量不能抑制血液净化过程中的凝血活化。Kaizu,eta
l.NipponRinsho2004肝素12.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量24mg）使用时血液透析2
精彩幻灯片——CRRT枸橼酸钠抗凝方案
精彩幻灯片——CRRT枸橼酸钠抗凝方案
1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义为：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。第二次世界大战期间，加拿大的Murray和Delmore研制成功第一台人工肾机，并于l946年用于临床治疗肾衰竭，以后血液净化技术得到快速发展。血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。
CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。
血液透析中抗凝方法专业知识培训专家讲座
血液透析中抗凝方法专业知识培训专家讲座
首先，我们来讲解一下为什么在血液透析中需要使用抗凝方法。在血液透析过程中，由于血液与透析器接触，容易发生体外凝血现象，造成透析器内部的血栓形成，从而影响透析效果。因此，必须使用抗凝方法来防止凝血的发生。
目前，血液透析中常用的抗凝方法有肝素和柠檬酸钠两种。
另外一种常用的抗凝方法是柠檬酸钠。柠檬酸钠可以通过与血液中的钙离子结合，造成血液中的凝块稳定性下降，从而达到抗凝的作用。在血液透析中，柠檬酸钠一般是通过静脉注射的方式给予。每次透析前，在用于送血的导管中注入一定剂量的柠檬酸钠，通常是10-15ml，以防止透析器内部的血栓形成。然后，在透析器内部加入一定浓度的柠檬酸钠溶液，通常是5-10mmol/L，以保持透析器内部的抗凝状态。需要注意的是，在注入柠檬酸钠前要进行钙离子监测，以确保血液中的钙离子浓度在合适的范围内。
在使用肝素和柠檬酸钠时，还需要注意以下几个问题。首先，要注意抗凝剂的使用剂量，以免使用过多或过少。其次，要注意抗凝剂的质量控制，确保抗凝剂的纯度和浓度符合要求。另外，要注意抗凝剂与透析器材料之间的相容性，以免产生不良反应。最后，要注意抗凝剂与透析器的有效清除，以免抗凝剂在透析器内积聚导致血液凝固。
除了上述抗凝方法外，还有其他一些血液透析中的抗凝方法，如低分子肝素、枸橼酸、乙酸盐等。这些抗凝方法都有其适应症和注意事项，使用时需要根据患者的具体情况进行选择。 综上所述，血液透析中抗凝方法是提高透析治疗效果和减少并发症的关键。肝素和柠檬酸钠是目前常用的抗凝方法，其使用方法和注意事项需严格遵守。在实际使用中，还需根据患者的具体情况和透析器材料的要求进行选择。希望通过本次讲座，大家能够对血液透析中抗凝方法有更深入的了解。谢谢大家！
血液净化的抗凝治疗（下）
血液净化的抗凝治疗（下）
为防止凝血，血液透析过程中需要使用相关抗凝、抗血栓的药物，通过在评估患者凝血状态的基础上，个性化选择抗凝方案，通过定期的检测、来评估和及时调整抗凝治疗的方案。
抗凝治疗的重要性体现在：充分抗凝能保证透析器对尿素氮和肌酐的清除，反之，如果抗凝不充分将影响透析器复用及透析的充分性,降低了透析患者的长期存活率。
在《血液净化的抗凝治疗 上篇》文章里， 咱们讲了关于体外循环凝血的常见征象一般表现为哪些，促进体外循环凝血的一些原因，体外循环凝血的常见预防工作，还有体外循环凝血的常见处理，以及理想的抗凝技术应具备的特点。
那今天咱们再讲讲：目前血液透析中常用的抗凝药物的几个类型及常见血液透析抗凝用药方法，还有抗凝剂的禁忌症有哪些。
血液透析中常用抗凝药物几种类型
1、增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素
2、直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、枸橼酸钠
3、抗血小板药物：阿司匹林等
常见血液透析抗凝用药的选择及用药方法
1、普通肝素：适用于无出血风险；无显著的脂代谢和骨代谢异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性≧50%；血小板计数、APTT/PT/INR、D-二聚体正常活升高者。
血液透析、血液滤过或血液透析滤过，一般首剂量0.3~0.5mg/kg,追加剂量5~10mg/h,间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用），血液透析结束前30~60分钟停止追加。更重要是应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
2、低分子肝素：适用于无活动行出血，血浆抗凝酶Ⅲ活性≧50%，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢异常成都较重，或具有潜在出血风险者。
血液透析、血液灌流、血浆吸附活血浆置换的患者，在治疗前20~30分钟静脉注射，一般选择60~80U/Kg，无需追加剂量。CRRT患者可每4-6小时给予30--40U/Kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
3、无抗凝血药：血液透析、血液滤过、血液透析滤过或持续性肾脏代替治疗（CRRT）患者，血液净化实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程每30~60分钟，给予100~200ml生理盐水冲洗管路和滤器。
最新血液透析中的抗凝治疗要点(完整版)
最新血液透析中的抗凝治疗要点（完整版）
1. 血液透析和凝血
在20世纪20年代，首次应用胶膜和水蛭素作为血液透析(HD)的抗凝剂，从此之后，血栓形成一直成为降低HD有效性的主要因素。在HD过程中，血液经过体外管路（ECC）时，经过一系列复杂的相互作用，凝血系统从而被激活（图1），导致“微观血栓”（在导管或滤器膜上）和“宏观血栓”（肉眼可见的在导管或滤器上的血栓）形成，降低透析效率，增加透析成本，导致贫血发生。
血液透析中的抗凝治疗：描述性综述
1.1 凝血机制
促使管路血栓形成的最常见因素是血液流速降低，这通常是由于血管通路或ECC出现机械性异常。血液和合成性体外管路之间的生物不相容性导致促凝介质生成，产生血小板凝块。
当血液通过管路和设备时，由于剪切力触发组织因子释放，白细胞和血小板被激活。凝血活化风险的高低与不同的透析膜和导管组成相关。
与聚丙烯腈、聚砜或聚甲基丙二酰乙酸成分的透析滤器相比，铜制滤器与血小板消耗和凝血高风险有关。除此之外，还与管路组成相关，与其它材质相比，硅橡胶构成的管路与血小板和纤维蛋白的聚集有关。
终末期肾病（ESKD）患者发生心房纤颤、内皮损伤和其他血栓前疾病的风险升高，其潜在的凝血障碍进一步激活了这些血栓前因子。20世纪40年代，普通肝素（UFH）首次应用于透析回路，使得透析持续进行。
虽然循环血栓形成是透析效率降低的主要因素，但还必须考虑尿毒症性血小板功能障碍导致的出血风险增加和全身性抗凝/抗血小板药物治疗的影响。
1.2 血液透析和凝血-体外循环回路中的凝血评估
血液透析中的抗凝治疗：描述性综述
2. 血栓的预防
目前，预防ECC血栓的剂量通常是经验性的。肝素在间断性HD中通常被认为是一种安全有效的抗凝方法。既往肝素替代物仅用于出血风险增加的患者或已知对肝素不耐受的患者。近年来，因HD期间肝素化存在潜在风险，关于预防性使用肝素替代物的研究受到了越来越多的关注。同时，由于无肝素抗凝HD的成本低，可使用一次性滤器，人们对无肝素抗凝HD也产生了浓厚的兴趣。下面，我们总结了在间断血液透析中使用肝素和无肝素抗凝的血液透析的现有证据。
血液透析抗凝方法的选择
血液透析抗凝方法的选择
血液透析前应常规检查血小板数量、血浆凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原定量、D-二聚体等凝血功能指标，必要时检查血小板功能以及凝血纤溶相关指标，充分评估患者凝血状态。血液透析时，一方面要充分抗凝，保证血液不凝固，透析可以顺利进行，避免清除率下降；另一方面，应避免过度抗凝引发出血。
常用的抗凝方法有普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝、枸橼酸钠抗凝和阿加曲班抗凝等。
1.普通肝素抗凝：
普通肝素抗凝主要针对临床上无出血性疾病发生风险，无显著脂类或者骨代谢异常，凝血功能正常的患者。血浆凝血酶Ⅲ活性50%以上的患者，首选普通肝素抗凝。一般首剂为50U/Kg，动脉端维持剂量为500~2000U（持续静脉输注），在透析结束前30~60min停止维持剂量，透析时根据患者凝血状态调整剂量。有中度出血倾向的患者可使用小剂量肝素抗凝，使激活全血凝固时间（ACT）维持150~200s，无首剂或者小剂量首剂750U，维持剂量为250~2000U/h，每30分钟监测1次ACT。局部体外抗凝做法是动脉管路中输入肝素，静脉管路中注入鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可以中和100U肝素，使管路和透析器中ACT维持在150~200s，同时监测患儿体内ACT水平。需注意鱼精蛋白引起的过敏反应，以及2~4h后鱼精蛋白同肝素解离后可能出现反跳性出血。
肝素诱发的血小板减少症（HIT），发病率为0~1.2%，是指应用肝素类制剂5~10d内血小板下降50%以上或降低到10×109/L
以下，合并血栓形成或原有血栓加重。HIT抗体呈阳性，停用肝素5~7d后血小板数目可恢复至正常。发生HIT需停用肝素类制剂，并予以抗血小板、抗凝、促纤溶治疗，一般禁止再使用肝素类制剂；如再次使用可能诱发伴有全身过敏反应的急性HIT。
2.低分子肝素抗凝
相比于肝素，低分子肝素对凝血因子Ⅹa抑制作用增强，血小板减少发生率低，出血副作用少。一般60~80U/kg静脉注射，CRRT患儿一般需要每4~6小时追加30~40U/kg维持剂量，治疗时间越长，追加剂量逐渐减少。血液透析、血液灌流、血浆置换的患者无须追加剂量。
血透抗凝技术
血液透析的抗凝技术
一、 全身肝素化抗凝
（一）常规肝素抗凝法
1. 预冲 血液透析开始前先以肝素生理盐水（生理盐水500ml+肝素20mg）冲洗透析器及管路。
2. 持续给药法 肝素持续给药时血液中肝素浓度稳定，抗凝作用稳定。
（1） 体内首剂肝素：于血透开始前5-15分钟。肝素2000iu（16mg）从内瘘静脉端一次性推注。
（2） 维持剂量：肝素500-2000iu/h从动脉端管路持续泵注。
（3） 必要时监测凝血常规，并酌情调整剂量，使凝血指标维持在相应的目标范围。
（4） 肝素平均半衰期为50分钟，血透结束前30-60分钟停止肝素注入。
（二）肝素不良反应及其防治
1. 不良反应
（1）出血：某些患者可发生急性脑出血、大呕血等；某些患者表现为长期隐性出血，如出血性心包炎、消化道出血等。
（2）血小板减少症：部分患者在长期应用标准肝素后发生血小板减少，少数患者在应用肝素后3-4天即发病。
（3）过敏反应：发生率较低，个别患者有荨麻疹、皮疹、哮喘等过敏症状。
（4）血脂异常：肝素激活脂蛋白酶，促进脂肪分解，使游离脂肪酸（FFA）增多，使血液甘油三酯浓度增高。
（5）骨质疏松：见于长期应用肝素的患者，与累积肝素剂量有关，其发生机制尚不完全清楚，可能与肝素在骨组织中蓄积影响骨矿化有关。
（6）激活补体、引起白细胞下降、脱发等。
2. 防治 正常人肝素半衰期为（37±8）分钟。尿毒症患者可延长到60-90分钟，并且每个透析患者对肝素的敏感性存在个体差异，故对高危出血患者不宜使用肝素；对于潜在出血危险的患者，可选择低分子量肝素抗凝。对血液透析中突发出血的患者，应立即停用肝素，并给予鱼精蛋白中和。鱼精蛋白剂量为透析时肝素总剂量的1/2。由于鱼精蛋白半衰期较短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1/2。使用前先用生理盐水将鱼精蛋白稀释后缓慢推注，再用生理盐水讲内瘘针残余的鱼精蛋白缓慢推入，以防因剂量不足而反跳引起出血。每个血液透析患者应定期监测血小板、血红蛋白等，一旦发现异常应立即停用肝素，并根据医嘱给予其他抗凝方法。
血液透析抗凝剂的配置和应用
抗凝剂配置流程
一、普通肝素配置方法
肝素规格：2ml/支，100mg/支，12500iu/支
1毫升=5mg配制方法：
NS18ml+肝素2ml（1支）
计算方法为：加入NS中肝素的总mg÷（NS+加入肝素的总ml）=每毫升盐水所含肝素量
二、低分子肝素的配置方法
低分子肝素目前多是预充式注射器，或粉剂，规格不同，医嘱给药量也不同，为保证给药量的准确性，低分子肝素应盐水稀释后在给患者推注。
1、低分子肝素规格如为5000iu/支，应配制完成后为每毫升1000iu/ml
配置方法：NS4ml+低分子肝素一支（1ml），则每毫升为1000iu。
计算方法：低分子肝素总单位剂量÷（NS量+低分子肝素总毫升量）=每毫升所含低分子量。
2、低分子肝素为粉剂每支5000iu时，应配制完成后为每毫升1000iu/ml
配置方法：用生理盐水5ml稀释后，则配置后的肝素为每毫升1000iu/ml
总部建议：配置低分子时最好使用10ml注射器进行稀释药液，配置完成后每2ml含有低分子肝素1000iu。（原因是如使用5ml注射器配置，透析用穿刺针管腔容积为2.5ml，如果患者应用1-3千单位的低分子肝素量，在推注1-3ml后，药液只能停留在穿刺针管腔内，未做到提前全身肝素化要求）。
附件：2019版sop对药物配置的要求：
（1）治疗过程中所需的肝素溶液、低分子肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配置，必须在透析准备室针对每位患者进行配置。
（2）配置后的药品直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用。已经进入透析治疗区的药品不可返回进入透析准备室。
（3）配置后未用的药品不能用于其他患者。
抗凝剂剂量选择和使用方案
一、普通肝素抗凝
1．血液透析、血液滤过或血液透析滤过 一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
护理学苑丨血液透析过程中的抗凝监测
护理学苑丨血液透析过程中的抗凝监测
血液透析是将患者体内血液引出体外，通过滤器净化后回输入体内的过程。血液引出后与体外循环中各种物质表面（如透析管路或滤器）接触，激活凝血途径，诱发血栓形成。所以，为了确保透析顺利进行，需要进行抗凝治疗。
血液透析治疗的过程中抗凝是一个重要环节，选择什么抗凝剂，用多少抗凝剂，怎么用抗凝剂，其中的学问就不止一点点了。
理想的抗凝目标是在使用最小的抗凝剂量的情况下，能保证血液透析治疗正常进行，并且不影响透析膜的生物相容性，不影响全身凝血系统，避免出血、凝血等并发症的发生。抗凝方式有全身抗凝、局部抗凝和无抗凝剂治疗。
为了协助医生进行抗凝药物及剂量的制定与调整，透析治疗过程中的抗凝监测尤为重要，这里重点从护理的角度讲透析治疗中的抗凝监测。
体外循环中凝血的征象
1、血液发黑，指体外循环管路中血液颜色变深的现象。这里需要区别患者的血管通路类型，一般深静脉置管的患者体外循环管路内血液颜色较动静脉內瘘的患者颜色偏深。还需要了解患者的血红蛋白含量，指标高的患者管路内血液颜色也会偏深。
2、透析器中出现黑色或深褐色条索状纹路。轻者为几丝，严重的可以呈片状。也可能出现透析器条状白色的气泡固定现象（可能是预冲不充分导致）。透析器动静脉两个端口横截面发黑、气泡固定。
3、动静脉壶上端泡沫明显，整个壶有颜色分层，即上下分层；部分也可出现一侧壶壁颜色偏深，即左右分层。
各压力指标的变化
根据体外循环凝血的位置不同，各压力指标变化也会不同。
1、动脉压负值偏高：动脉压力（泵前动脉压）负值过高，在排除其他原因的情况下，表明透析治疗输出端欠通畅，高负压抽吸的情况下，容易持续在管路内产生微气泡，而持续的气泡是导致管路凝集的危险因素之一。
2、静脉压进行性增高：体外循环管路静脉壶滤网因凝集而发生回路的阻塞现象；透析器的部分凝集或透析器静脉端口的血块堵塞均可导致静脉压进行性增高。
3、跨膜压进行性增高：当透析器出现凝集现象时往往TMP会有动态的变化。