呼吸机撤离和拔管中应注意的问题PPT课件
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呼吸机撤离ppt课件
无
重症肌无力等
危重病相关的神经肌肉功能 障碍
该患的处理方法 负平衡降低心脏前负荷 NPPV和控制血压-减少后负荷 改善心肌舒张功能 强心
每日唤醒
可编辑ppt
20
困难撤机的原因
心理因 谵妄 素 焦虑、抑郁、睡眠障碍
代谢和 代谢紊乱 内分泌 激素的作用：muscle weakness
营养 超重 营养不良
肌肉
病变
困难撤机的原因
Weaning对心脏的影响 回心血量增加 胸腔负压-左心后负荷增加-
心肌氧耗增加
增加心肌负荷的因素 内源性PEEP-肺血管阻力
增加-右心充盈减少-CO 下降 Weaning过程中代谢需求
的增加 潜在的全身性疾病
脑的问题 代谢性碱中毒 镇静
该患是存在 情况 心功能IV 级
镇静?
格林巴利综合征
SBT步骤
先进行2min SBT
浅快呼吸指数(RR/VT)≤105 是
继续30minSBT
呼吸频率>35次/分 SpO2 ≤ 85-90% HR>140次/分；或HR变化≥20% 收缩压 > 180或90 < mmHg 烦躁、焦虑、大汗 RR/VT>105
终止SBT 否 寻找并纠正导致SBT失败的原
可编辑ppt
12
拔管前是否必需血气分析？
SBT(n＝100)
主治医师根据SBT的情况对能否 拔管作出判断
同时在SBT结束时监测患者血气 分析
将血气分析结果告知该医师，根据血气 分析结果对能否拔管重新判断
能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析
93例血气分析前后 的判断一致
可编辑Pappwt son SR. Respir Care, 2004, 49: 1316-113319
呼吸机的撤离 PPT课件
于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣 的危险性增加
俞森洋—《机械通气临床实践》
SBT二阶段—30～120分钟
气道保护能力评价—
咳嗽反射存在 分泌物的量(吸痰频率) 咳痰或主动排嗽能力完备
国际公认影响拔管结果的参数
压力支持脱机
PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压 力支持水平
PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降 低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维 持每分通气量
小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分 检查无喉头水肿，上呼吸道通畅 下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插
管 胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸
具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
拔管流程
避免呕吐误吸
停进食2小时以上
抢救、再插管物品 解释，物品准备，生命体征观察
予以坐位或半卧位
脱机过早：呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感 染风险的增高、增加再插管率和病死率
可接受的再插管率应该在5-15%之间
撤机前的准备
有效地治疗引起急性呼衰的直接原因 改善呼吸功能
◎患者有充分的脱机思想准备 ◎降低呼吸功负荷
增强呼吸肌群的强度
◎补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应 撤机后的工作负荷
予吸纯氧1-2min
彻底吸引气道及口咽部分泌物
气囊放气 吸痰管置于插管中边吸边拔
予以合适氧疗
深吸气末迅速拔管 头偏向一侧
密切观察呼吸、循环、意识
拔管后护理
视病情给予合适的氧疗 给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时
雾化吸入 密切观察心率、SPO2的变化 拔管后2小时禁食 注意高危病例做好再次插管的准备 采用序贯治疗—无创机械通气
俞森洋—《机械通气临床实践》
SBT二阶段—30～120分钟
气道保护能力评价—
咳嗽反射存在 分泌物的量(吸痰频率) 咳痰或主动排嗽能力完备
国际公认影响拔管结果的参数
压力支持脱机
PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压 力支持水平
PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降 低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维 持每分通气量
小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分 检查无喉头水肿，上呼吸道通畅 下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插
管 胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸
具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
拔管流程
避免呕吐误吸
停进食2小时以上
抢救、再插管物品 解释，物品准备，生命体征观察
予以坐位或半卧位
脱机过早：呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感 染风险的增高、增加再插管率和病死率
可接受的再插管率应该在5-15%之间
撤机前的准备
有效地治疗引起急性呼衰的直接原因 改善呼吸功能
◎患者有充分的脱机思想准备 ◎降低呼吸功负荷
增强呼吸肌群的强度
◎补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应 撤机后的工作负荷
予吸纯氧1-2min
彻底吸引气道及口咽部分泌物
气囊放气 吸痰管置于插管中边吸边拔
予以合适氧疗
深吸气末迅速拔管 头偏向一侧
密切观察呼吸、循环、意识
拔管后护理
视病情给予合适的氧疗 给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时
雾化吸入 密切观察心率、SPO2的变化 拔管后2小时禁食 注意高危病例做好再次插管的准备 采用序贯治疗—无创机械通气
呼吸机撤机困难策略ppt课件
45
⑷撤离呼吸机后的无创通气 为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼
吸机改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正压 通气（NIPPV），可减少再次插管（ B）
46
经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展 为呼吸衰竭的危险因素
存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停，有肺泡塌陷倾向和呼 吸中枢相对抑制
撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫； 血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症； 需要重新插管呼吸机机械通气。
严密监护评估撤机病儿 早期评估撤机失败
20
撤机危象 ①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。
原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、 恢复机械通气。 ②严重心律失常 自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或 异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。 ③严重通气不足 呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降、 神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机。
36
预防或减少呼吸肌肌群的萎缩和功能的减退， 维持呼吸肌收缩力
37
3、重视呼吸道管理
保持呼吸道通畅，充分重视痰液引流及湿化、 雾化，控制肺部感染，保证肺部良好的通气和 换气功能。
38
4、心功能改善有益尽早撤机
循环灌注变化的常规指标
动脉压差减少 血压下降 毛细血管再充盈时间延长 皮肤颜色改变 脉搏变弱
NICU新生儿机械通气撤机策略
1
2
机械通气是治疗呼吸衰 竭 的重要手段 N I C U应用最为广泛的实用技术之一
撤离呼吸机的适合时间 临床医生研究重点
3
机械通气技术好似一把双刃剑
4
机械通气目标
撤离呼吸机
⑷撤离呼吸机后的无创通气 为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼
吸机改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正压 通气（NIPPV），可减少再次插管（ B）
46
经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展 为呼吸衰竭的危险因素
存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停，有肺泡塌陷倾向和呼 吸中枢相对抑制
撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫； 血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症； 需要重新插管呼吸机机械通气。
严密监护评估撤机病儿 早期评估撤机失败
20
撤机危象 ①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。
原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、 恢复机械通气。 ②严重心律失常 自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或 异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。 ③严重通气不足 呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降、 神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机。
36
预防或减少呼吸肌肌群的萎缩和功能的减退， 维持呼吸肌收缩力
37
3、重视呼吸道管理
保持呼吸道通畅，充分重视痰液引流及湿化、 雾化，控制肺部感染，保证肺部良好的通气和 换气功能。
38
4、心功能改善有益尽早撤机
循环灌注变化的常规指标
动脉压差减少 血压下降 毛细血管再充盈时间延长 皮肤颜色改变 脉搏变弱
NICU新生儿机械通气撤机策略
1
2
机械通气是治疗呼吸衰 竭 的重要手段 N I C U应用最为广泛的实用技术之一
撤离呼吸机的适合时间 临床医生研究重点
3
机械通气技术好似一把双刃剑
4
机械通气目标
撤离呼吸机
04-呼吸机的撤离 ppt课件
药物导致的肌病等
➢呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增 加和呼吸力学的改变，如：
严重感染时通气需求增加 肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应
性下降
支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管 使气道阻力增加
③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响 呼吸肌功能的代谢因素
➢营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能 的减退
在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有 较好的咳嗽能力时预示可以拔管
3 min T管试验 CPAP 5 cmH2O／PSV试验
实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察 患者的生命体征，当患者情况超出下列指标 时应中止SBT，转为机械通气：
①浅快呼吸指数（RVR） < 105；
②呼吸频率 > 8 次/min 或<35 次/min；
③心率 < 140 次/min 或变化 < 20% , 没有 新发的心律失常；
➢不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是 4%～ 23%，在精神和NS疾病患者中可高 达33%
呼吸机撤离— 推荐意见11
✓实施机械通气的原因被除后
应开始进行撤机筛查试验。(A 级)
自主呼吸试验(SBT )
符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机 需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，
目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT, 包 括
呼吸指标：RR≤30～35 次／min，RR改变≤50%
SBT 失败 精神状态的改变，例如: 嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑 的主观临床 出汗 评估指标 呼吸做功增加：使用辅助呼吸肌, 矛盾呼吸
呼吸机撤离—
推荐意见12
✓通过撤机筛查试验的患者,
应进行SBT。(A级)
气道评估
拔管失败的原因与撤机失败的原因不同 撤机失败常指不能中断呼吸机支持 拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者 气道保护能力差、不能咳痰。
➢呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增 加和呼吸力学的改变，如：
严重感染时通气需求增加 肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应
性下降
支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管 使气道阻力增加
③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响 呼吸肌功能的代谢因素
➢营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能 的减退
在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有 较好的咳嗽能力时预示可以拔管
3 min T管试验 CPAP 5 cmH2O／PSV试验
实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察 患者的生命体征，当患者情况超出下列指标 时应中止SBT，转为机械通气：
①浅快呼吸指数（RVR） < 105；
②呼吸频率 > 8 次/min 或<35 次/min；
③心率 < 140 次/min 或变化 < 20% , 没有 新发的心律失常；
➢不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是 4%～ 23%，在精神和NS疾病患者中可高 达33%
呼吸机撤离— 推荐意见11
✓实施机械通气的原因被除后
应开始进行撤机筛查试验。(A 级)
自主呼吸试验(SBT )
符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机 需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，
目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT, 包 括
呼吸指标：RR≤30～35 次／min，RR改变≤50%
SBT 失败 精神状态的改变，例如: 嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑 的主观临床 出汗 评估指标 呼吸做功增加：使用辅助呼吸肌, 矛盾呼吸
呼吸机撤离—
推荐意见12
✓通过撤机筛查试验的患者,
应进行SBT。(A级)
气道评估
拔管失败的原因与撤机失败的原因不同 撤机失败常指不能中断呼吸机支持 拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者 气道保护能力差、不能咳痰。
呼吸机的撤离与拔管ppt课件
撤机 = 脱机 + 拔管
成功：拔管、拔管后48小时不需要MV 失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持， 拔管后48小时内患者死亡 撤机进行中：NPPV继续支持
2
为撤机创造条件
•纠正引起呼吸衰竭的直接原因：
感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减
•改善患者呼吸泵的功能：
中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱 外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通气、 神经-肌肉疾病
15
拔除人工气道
脱机
拔管条件：
≠
拔管
1.咳嗽、吞咽反射能力可有效地清除气道
内分泌物并防止误吸； 2.无明显发生舌后坠、喉头水肿等致气道阻 塞的临床倾向（气囊漏气试验）
16
拔除人工气道
拔管前 1.禁食/吸空胃内容物 2.长期留置气管导管者，提前予糖皮质激素（雾化/肌注） 3.充分吸除气管内分泌物和气囊上/声门下滞留物 4.高危患者做好再插管的准备 拔管时 1.坐位/半坐位 2.排空气囊 3.再次吸除气管内分泌物 4.嘱深吸气，于吸气末顺势拔出人工气道 拔管后 1.吸氧（FiO2酌情较原MV时上调10%） 2.鼓励并辅助患者咳嗽排痰 3.禁食至少2h 4.注意主诉，密观生命征，复查血气
17
Take home massege
•延迟撤机很常见，导致呼衰的原发病得到控 制是撤机的前期。
•SBT评价并预测撤机成功的可能性。
•重视拔管失败的原因及处理。
•无创序贯通气策略辅助撤机的应用。
18
19
•减少呼吸负荷：
后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi 前负荷：氧耗、呼吸熵
•帮助患者做好撤机的心理准备
3
气道狭窄 或阻塞 呼吸中枢抑制
脊髓高 位损伤
成功：拔管、拔管后48小时不需要MV 失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持， 拔管后48小时内患者死亡 撤机进行中：NPPV继续支持
2
为撤机创造条件
•纠正引起呼吸衰竭的直接原因：
感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减
•改善患者呼吸泵的功能：
中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱 外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通气、 神经-肌肉疾病
15
拔除人工气道
脱机
拔管条件：
≠
拔管
1.咳嗽、吞咽反射能力可有效地清除气道
内分泌物并防止误吸； 2.无明显发生舌后坠、喉头水肿等致气道阻 塞的临床倾向（气囊漏气试验）
16
拔除人工气道
拔管前 1.禁食/吸空胃内容物 2.长期留置气管导管者，提前予糖皮质激素（雾化/肌注） 3.充分吸除气管内分泌物和气囊上/声门下滞留物 4.高危患者做好再插管的准备 拔管时 1.坐位/半坐位 2.排空气囊 3.再次吸除气管内分泌物 4.嘱深吸气，于吸气末顺势拔出人工气道 拔管后 1.吸氧（FiO2酌情较原MV时上调10%） 2.鼓励并辅助患者咳嗽排痰 3.禁食至少2h 4.注意主诉，密观生命征，复查血气
17
Take home massege
•延迟撤机很常见，导致呼衰的原发病得到控 制是撤机的前期。
•SBT评价并预测撤机成功的可能性。
•重视拔管失败的原因及处理。
•无创序贯通气策略辅助撤机的应用。
18
19
•减少呼吸负荷：
后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi 前负荷：氧耗、呼吸熵
•帮助患者做好撤机的心理准备
3
气道狭窄 或阻塞 呼吸中枢抑制
脊髓高 位损伤
呼吸机撤离和气管插管拔出中应注意的问题
呼吸机撤离和气管插管拔除中应注意的问题首都医科大学附属北京儿童医院钱素云机械通气一旦开始，就应该努力创造条件及时撤离呼吸机(简称撤机)，撤机是机械通气治疗的最终目的。
撤机成功与否取决于基础疾病的严重程度，临床治疗是否有效及正确的撤机技术。
一、撤机的概念多数医师对撤机缺乏系统认识，根据临床经验撤机往往不及时，导致机械通气时间不必要的延长、并发症及住院费用增加。
现代重症医学关于撤机的概念是：一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的撤离机械通气。
目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全过程理解为撤机。
提倡用客观指标衡量并指导撤机过程。
无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气时间创造了条件。
二、积极为撤机创造条件1、有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因，只有具备这一条件，才可考虑撤机。
2、促进患者呼吸泵功能恢复：撤机前患者有良好睡眠，避免使用镇静、肌松剂，纠正代碱和电解质紊乱。
3、纠正引起呼吸肌肌力下降和疲劳的因素：①纠正营养不良;②在病情允许的情况下尽早改用部分呼吸支持，防止呼吸肌废用性萎缩。
③神经-肌肉病变者，需待病情较显著恢复后再考虑撤机。
④肺气肿和肺动态过度充气将压迫膈肌下移，膈肌变平不利于做功，需扩张支气管，减小PEEP。
4、减小呼吸负荷和呼吸功耗：①减小患者气道阻力：及时清除气道分泌物，支扩剂解除气道痉挛。
②减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；吸气流速设置过低将增加吸气做功；供气方式中触发敏感的设置不当增加呼吸功耗。
③改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气。
5、减少呼吸前负荷：①发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生；②分析纠正引起死腔通气增加的原因。
6、帮助患者做好撤机的心理准备：长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存在心理依赖感；部分病人对痛苦、死亡极度恐惧，一听到撤机即紧张、害怕、呼吸心跳加快，担心呼吸困难及窒息发生。
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18
撤机的技术方法
间断脱机 持续气道正压通气(CPAP) 同步间歇强制通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）
19
间断脱机
交替MV和完全自主呼吸的撤机手段， 逐渐增加自主呼吸时间
对器械要求低，病人缺乏过渡 儿科可接人工鼻间断脱机
20
持续气道正压通气(CPAP)
属自主通气方式 撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方
29
拔管前的判断（一）
喉部梗阻是否解除 自主呼吸是否有力 上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复 气管内吸痰是否不再必要
30
拔管前的判断（二）
若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判断更大程度只是临床经
验，必须作好再插管的准备
31
拔管前的判断（三）
若因咽、喉及气管的保护性反射障碍： 重点判断反射的恢复。因咽部反射最先
14
自主呼吸能力测试(SBT)
最大吸气负压（MIP）：>20-30cmH2O（成人） 潮气量（Vt）：>3.5-5ml/kg 呼吸频率（RR）：<25-30次/分 浅快呼吸指数：RR/VT ✓ <80：易于撤机 ✓ 80-105：需谨慎撤机 ✓ >105：需延缓撤机
15
注意：
呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密 切观察的指标
式，逐渐增加CPAP时间 当CPAP减到5cmH2O以下，2小时以上时提示撤
机基本成功
21
同步间歇强制通气（SIMV）
最常用 不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量
的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有 自主呼吸和机械通气成分 逐渐减少IMV频率，达5-10次/分，维持2小 时平稳可撤机 新生儿和小婴儿呼吸快，SIMV 时同步效果 差，若脱机过程长，易造成呼吸肌疲劳，撤 机失败
在心理依赖感 ✓ 脱机前告知意识清楚的年长儿脱机的必要性、
可行性 ✓ 脱机时，医护人员在场严密观察
11
撤机时机的把握
是临床医生面临的难题 脱机乃至拔管更多的是一门艺术 撤机后再插管率为3%-19％（成人可达40%） 而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又
没有及时撤机尚无从确定 但50％以上意外拔管患者不需再插管
护理质量也会对撤机产生一定影响，提高护理 质量可能使机械通气时间缩短
28
气管插管的拔除
脱离呼吸机并不等于具备拔管条件 气管内导管还有保持气道通畅，防止误吸和清
除气道分泌物的作用 拔管前应确认： ✓ 咳嗽、吞咽反射正常 ✓ 拔管前及之后2小时禁食 ✓ 拔管前1-2小时注射地塞米松0.5mg/kg ✓ 长期气管切开者先做纤维喉镜
23
24
25
26
镇静对撤机的影响
在持续注射镇静剂的过程中有目的间断停药， 使患者神志恢复并判断能否撤机，在一定程度 上使撤机更及时
选择苏醒快的药物可能会使撤机更及时 咪唑安定是目前儿科临床常用的镇静剂
27
ICU人员的组成及医疗支持强度
高质量ICU人员组成可降低患者住ICU时间及住 院病死率。由此推知，在高质量人员组成的 ICU中撤机可能更及时
22
撤机的注意事项
上午 合适体位减小腹腔脏器对膈肌压迫 医生在场观察、评价、处理 出现以下情况应暂停：①HR增快20次/分以上
或心律失常；②收缩压升高或下降20mmHg以上； ③RR增快10次以上，伴呼吸困难、费力；④血 气恶化；⑤患者表情痛苦，意识状态下降，大 汗 有创与无创通气序贯治疗
受到抑制而最后得到恢复，常将吞咽动作所代 表的咽部反射作为整个保护机制恢复的指标。
32
拔管前的准备
所有气管插管的器械 清除气道和口鼻腔分泌物，吸引从气管内开始 适当给高氧 排空气囊内气体
呼吸机撤离和拔管中 应注意的问题
首都医科大学附属北京儿童医院
1
撤机
上机是为了撤机
机械通气一旦开始， 就应创造条件撤机
2
撤机的新概念
一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、 安全、迅速的撤离机械通气
目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机 拔管的全过程理解为撤机
提倡用客观指标衡量并指导撤机过程 无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通
管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力； 触发敏感设置不当增加呼吸功耗 改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引 流大量胸腔积液、积气
10
为撤机创造条件
减少呼吸前负荷 ✓ 发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生 ✓ 纠正引起死腔通气增加的原因 帮助患者做好撤机的心理准备 ✓ 长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存
6
7
8
为撤机创造条件
纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素 ✓ 营养不良 ✓ 防呼吸肌废用性萎缩 ✓ 肺气肿和肺过度充气将压迫膈肌下移，需扩张
支气管，减小PEEP ✓ 神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑
撤机
9
为撤机创造条件
减小呼吸负荷和呼吸功耗 减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛 减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导
12
撤机过程
快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法 简单，易成功
慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程 中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸
困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑 损伤或者神经肌肉病变
13
评估患者是否具备撤机条件
导致呼吸衰竭的基础病好转 氧合充分 ✓ P/F >200；PEEP≤4-5cmH2O ✓ FiO2≤0.4且pH≥7.25 血流动力学稳定 患者有自主呼吸 咳痰有力 应注重个体化
RR具有撤机耐受性的综合评价意义 出现矛盾呼吸或呼吸困难不能撤机
16
气体交换能力判定
在呼吸机支持条件不高的前提下：FiO2≤0.4， PEEP≤4-5，PIP≤15-20
动脉血气指标应在可接受的范围内ห้องสมุดไป่ตู้ 血乳酸等可用来判断组织气体交换能力
17
热卡的判断
新生儿和小婴儿尤其重要 最好在40-50卡/kg以上
气时间创造了条件
3
撤机中常见问题
仅根据临床经验撤机往往不及时，导致 ✓ 机械通气时间不必要的延长 ✓ 并发症增多 ✓ 住院费用增加
4
成功撤机取决于
✓ 基础疾病的严重程度 ✓ 临床治疗是否有效 ✓ 正确的撤机技术
5
为撤机创造条件
有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因 促进患者呼吸泵功能恢复： ✓ 撤机前患者有良好睡眠 ✓ 避免使用镇静、肌松剂 ✓ 纠正代碱和电解质紊乱
撤机的技术方法
间断脱机 持续气道正压通气(CPAP) 同步间歇强制通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）
19
间断脱机
交替MV和完全自主呼吸的撤机手段， 逐渐增加自主呼吸时间
对器械要求低，病人缺乏过渡 儿科可接人工鼻间断脱机
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持续气道正压通气(CPAP)
属自主通气方式 撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方
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拔管前的判断（一）
喉部梗阻是否解除 自主呼吸是否有力 上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复 气管内吸痰是否不再必要
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拔管前的判断（二）
若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判断更大程度只是临床经
验，必须作好再插管的准备
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拔管前的判断（三）
若因咽、喉及气管的保护性反射障碍： 重点判断反射的恢复。因咽部反射最先
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自主呼吸能力测试(SBT)
最大吸气负压（MIP）：>20-30cmH2O（成人） 潮气量（Vt）：>3.5-5ml/kg 呼吸频率（RR）：<25-30次/分 浅快呼吸指数：RR/VT ✓ <80：易于撤机 ✓ 80-105：需谨慎撤机 ✓ >105：需延缓撤机
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注意：
呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密 切观察的指标
式，逐渐增加CPAP时间 当CPAP减到5cmH2O以下，2小时以上时提示撤
机基本成功
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同步间歇强制通气（SIMV）
最常用 不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量
的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有 自主呼吸和机械通气成分 逐渐减少IMV频率，达5-10次/分，维持2小 时平稳可撤机 新生儿和小婴儿呼吸快，SIMV 时同步效果 差，若脱机过程长，易造成呼吸肌疲劳，撤 机失败
在心理依赖感 ✓ 脱机前告知意识清楚的年长儿脱机的必要性、
可行性 ✓ 脱机时，医护人员在场严密观察
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撤机时机的把握
是临床医生面临的难题 脱机乃至拔管更多的是一门艺术 撤机后再插管率为3%-19％（成人可达40%） 而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又
没有及时撤机尚无从确定 但50％以上意外拔管患者不需再插管
护理质量也会对撤机产生一定影响，提高护理 质量可能使机械通气时间缩短
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气管插管的拔除
脱离呼吸机并不等于具备拔管条件 气管内导管还有保持气道通畅，防止误吸和清
除气道分泌物的作用 拔管前应确认： ✓ 咳嗽、吞咽反射正常 ✓ 拔管前及之后2小时禁食 ✓ 拔管前1-2小时注射地塞米松0.5mg/kg ✓ 长期气管切开者先做纤维喉镜
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镇静对撤机的影响
在持续注射镇静剂的过程中有目的间断停药， 使患者神志恢复并判断能否撤机，在一定程度 上使撤机更及时
选择苏醒快的药物可能会使撤机更及时 咪唑安定是目前儿科临床常用的镇静剂
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ICU人员的组成及医疗支持强度
高质量ICU人员组成可降低患者住ICU时间及住 院病死率。由此推知，在高质量人员组成的 ICU中撤机可能更及时
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撤机的注意事项
上午 合适体位减小腹腔脏器对膈肌压迫 医生在场观察、评价、处理 出现以下情况应暂停：①HR增快20次/分以上
或心律失常；②收缩压升高或下降20mmHg以上； ③RR增快10次以上，伴呼吸困难、费力；④血 气恶化；⑤患者表情痛苦，意识状态下降，大 汗 有创与无创通气序贯治疗
受到抑制而最后得到恢复，常将吞咽动作所代 表的咽部反射作为整个保护机制恢复的指标。
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拔管前的准备
所有气管插管的器械 清除气道和口鼻腔分泌物，吸引从气管内开始 适当给高氧 排空气囊内气体
呼吸机撤离和拔管中 应注意的问题
首都医科大学附属北京儿童医院
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撤机
上机是为了撤机
机械通气一旦开始， 就应创造条件撤机
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撤机的新概念
一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、 安全、迅速的撤离机械通气
目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机 拔管的全过程理解为撤机
提倡用客观指标衡量并指导撤机过程 无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通
管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力； 触发敏感设置不当增加呼吸功耗 改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引 流大量胸腔积液、积气
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为撤机创造条件
减少呼吸前负荷 ✓ 发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生 ✓ 纠正引起死腔通气增加的原因 帮助患者做好撤机的心理准备 ✓ 长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存
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为撤机创造条件
纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素 ✓ 营养不良 ✓ 防呼吸肌废用性萎缩 ✓ 肺气肿和肺过度充气将压迫膈肌下移，需扩张
支气管，减小PEEP ✓ 神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑
撤机
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为撤机创造条件
减小呼吸负荷和呼吸功耗 减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛 减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导
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撤机过程
快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法 简单，易成功
慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程 中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸
困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑 损伤或者神经肌肉病变
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评估患者是否具备撤机条件
导致呼吸衰竭的基础病好转 氧合充分 ✓ P/F >200；PEEP≤4-5cmH2O ✓ FiO2≤0.4且pH≥7.25 血流动力学稳定 患者有自主呼吸 咳痰有力 应注重个体化
RR具有撤机耐受性的综合评价意义 出现矛盾呼吸或呼吸困难不能撤机
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气体交换能力判定
在呼吸机支持条件不高的前提下：FiO2≤0.4， PEEP≤4-5，PIP≤15-20
动脉血气指标应在可接受的范围内ห้องสมุดไป่ตู้ 血乳酸等可用来判断组织气体交换能力
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热卡的判断
新生儿和小婴儿尤其重要 最好在40-50卡/kg以上
气时间创造了条件
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撤机中常见问题
仅根据临床经验撤机往往不及时，导致 ✓ 机械通气时间不必要的延长 ✓ 并发症增多 ✓ 住院费用增加
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成功撤机取决于
✓ 基础疾病的严重程度 ✓ 临床治疗是否有效 ✓ 正确的撤机技术
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为撤机创造条件
有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因 促进患者呼吸泵功能恢复： ✓ 撤机前患者有良好睡眠 ✓ 避免使用镇静、肌松剂 ✓ 纠正代碱和电解质紊乱