自身免疫性肝病诊断与治疗PPT课件
自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗
, ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０８．０２８自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗姚尚娟，李依琳，陈明洁，李 强山东大学附属公共卫生临床中心，济南２５００１２通信作者：李强，ｄｏｃｔｏｒｌｉｑｉａｎｇ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－８６６７－４６７６）摘要：自身免疫性肝病重叠综合征是肝脏自身免疫性疾病的一种，肝硬化相关并发症发生率高、预后差。
本文从流行病学、临床特点、诊断、治疗和预后等方面阐述了自身免疫性肝病重叠综合征的最新研究进展，重点总结了如何诊断并使用有效的方案治疗不同的重叠综合征，以期提高临床工作者对该类疾病的认识，及早的诊断和治疗该疾病。
关键词：自身免疫疾病；肝炎，自身免疫性；诊断；治疗学基金项目：山东省重点研发计划（２０２１ＳＦＧＣ０５０４）ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅＹＡＯＳｈａｎｇｊｕａｎ，ＬＩＹｉｌｉｎ，ＣＨＥＮＭｉｎｇｊｉｅ，ＬＩＱｉａｎｇ．（ＳｈａｎｄｏｎｇＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈＣｌｉｎｉｃａｌＣｅｎｔｅｒＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎａｎ２５００１２，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＩＱｉａｎｇ，ｄｏｃｔｏｒｌｉｑｉａｎｇ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－８６６７－４６７６）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒ，ａｎｄｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ－ｒｅｌａｔｅｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｔｅｎｄｔｏｈａｖｅａｈｉｇｈｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅａｎｄａｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｅｌａｂｏｒａｔｅｓｏｎｔｈｅｌａｔｅｓｔｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅｆｒｏｍｔｈｅａｓｐｅｃｔｓｏｆｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｇｉｍｅｎｓｆｏｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｔｙｐｅｓｏｆｏｖｅｒ ｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｓｏａｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｓｕｃｈｄｉｓｅａｓｅｓａｍｏｎｇｃｌｉｎｉｃａｌｗｏｒｋｅｒｓａｎｄａｃｈｉｅｖｅｔｉｍｅｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＡｕｔｏｉｍｕｎｅＤｉｓｅａｓｅｓ；Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＫｅｙＲ＆ＤｐｌａｎｏｆＳｈａｎｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅ（２０２１ＳＦＧＣ０５０４） 肝脏的自身免疫性疾病主要包括自身免疫性肝炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＩＨ）、原发性胆汁性胆管炎（ｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＢＣ）、原发性硬化性胆管炎（ｐｒｉｍａｒｙｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＳＣ）。
肝脏疾病常用检查PPT课件
（七）肝功能实验检查项目的选择与应用
检验肝功能的目的在于探测肝脏有无损害、查明原因、 判断预后以及鉴别黄疸等。因此，肝功能试验的临床 应用对于诊断、治疗、预后等方面具有重要价值。肝 功能试验种类繁多，不下数百种，但是一种试验只能 探查肝脏的某一种功能，没有一种试验能全面反映肝 脏的一切功能。因此，为了得到比较正确的结论，应 做若干种试验，必要时要反复复查。同时对肝功能试 验的评价，必须结合临床表现全面考虑，避免片面性 及主观性。此外，也要注意节约人为物力及财力，有 的放矢地选择性做必要的肝功能试验是重要的。
尿中胆素原
增多
不定或升高
减少或消失
粪中胆素原
增多
减少
减少或消失
血清 蛋白
电泳谱 脂蛋白X
正常 阴性
Alb减少，γ-球蛋白
升高 一般阴性
球蛋白明显升高 明显增高
血
谷丙转氨酶
正常，稍高
清 酶
碱性磷酸酶
正常
类
γ-谷氨酰转肽酶
正常
肝炎急性期增高 正常或轻度增高 可增高
正常或增高 明显增高 明显增高
其
凝血酶原时间
参考值：
成人
40-110u/L（金-阿氏法）。
儿童
<250u/L
（五）血清酶及同工酶检查
临床意义： A）ALP分布 肝、骨、肠等，主要在肝 B）ALP分布在肝细胞血窦侧和毛细胆管侧的微 绒毛上，经胆汁排入小肠，当胆汁排出不畅， 毛细胆管压力增加时，可诱发产生大量ALP， 故胆汁淤滞时，ALP升高。 C）骨骼疾病时，骨瘤、骨折恢复期ALP也可升高
肝病预后。 （2）活化部分凝血活酶时间测定（APTT） 延长见于严重肝病、维生素K缺乏。
4、血氨测定
甲肝诊断与治疗PPT
04
甲肝诊断技术的发展：从传统的血清学检测到分子 生物学检测，诊断准确性不断提高
05
甲肝疫苗的改进：新型疫苗正在研发中，有望提高 免疫效果和降低副作用
06
甲肝治疗药物的研发：新型药物正在研发中，有望 提高治疗效果和降低副作用
病毒学研究：通过病毒分离、培养、鉴定 等技术，了解甲肝病毒的特性和传播途径
影像学检查：肝脏 B超或CT显示肝脏 肿大、肝细胞坏死 等
排除其他肝病：排 除乙肝、丙肝、丁 肝等其他肝病可能
询问病史： 了解患者 是否有甲 肝接触史、 症状等
体格检查： 观察患者 是否有黄 疸、肝肿 大等体征
实验室检 查：进行 肝功能、 血清学检 查等
影像学检 查：进行 B超、CT 等检查， 了解肝脏 情况
诊断标准：根据甲肝的临床表现、 实验室检查结果等，结合诊断标准 进行诊断
疗效评估：定期对患者的病情进行 评估，观察治疗效果，调整治疗方 案
甲肝是一种常见的病毒性肝炎，主要通过粪-口途径传播。
甲肝的临床表现包括发热、乏力、食欲不振、恶心、呕 吐、腹痛、黄疸等。
甲肝的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学检 查。
确诊：根 据以上检 查结果， 确诊是否 为甲肝
治疗方案： 根据诊断 结果，制 定相应的 治疗方案
询问病史：了解患者是否有甲肝接触史、是否去过甲肝高发地区等 体格检查：观察患者是否有黄疸、肝脾肿大等症状 实验室检查：进行肝功能、血清甲肝抗体、甲肝病毒RNA检测等 影像学检查：必要时进行腹部超声、CT等检查以辅助诊断
案例分析：通过对甲肝病例的分析，了解甲肝的传播途径、临床表现和治疗方法，提高诊断和治疗水平。
01
甲肝病毒（HAV）的发现：1973年，科学家首次发 现HAV
自身免疫性肝病诊断和治疗指南
自身免疫性肝病诊断和治疗指南中华医学会风湿病学分会1 概述自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等其他因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体，包括原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性硬化性胆管炎以及其他自身免疫病[如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）等]肝脏受累等。
本章重点介绍PBC和AIH。
2 PBCPBC是一种自身免疫性肝脏疾病，好发于50岁以上女性，是由于肝内小叶间胆管肉芽肿炎症导致小胆管破坏减少、胆汁淤积，最终出现纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭。
多数病例明确诊断时可无临床症状。
血清抗线粒体抗体（AMA）阳性率很高，但并非100%。
尽管PBC通常进展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。
近年来诊断为PBC越来越多，但基发病机制至今仍未完全阐明，治疗上也缺乏特异手段。
2.1临床表现2.1.1 临床症状可表现为乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸、脂溶性维生素缺乏、复发性无症状尿路感染等。
此外，尚可伴有其他自身免疫病，如SS、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎等。
2.1.2 辅助检查2.1.2.1生化检查：肝源性血清碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶升高是PBC最常见的生化异常。
尽管诊断时少数患者有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆红素血症升高多为PBC晚期的表现，并提示PBC预后不佳。
血清总胆固醇可升高。
2.1.2.2胆管影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的B超检查。
B超提示胆管系统正常而AMA阳性的患者，一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎。
如果PBC的诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则需进行胆管成像检查。
2.1.2.3自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标。
通常以大鼠肾组织为底物进行间接免疫荧光法测定。
自身免疫性肝病相关自身抗体谱PPT
自身免疫性肝病相关自身抗体谱
Actin
Tropomyosin
自身免疫性肝病相关自身抗体谱
Vimentin
自身免疫性肝病相关自身抗体谱
Vinculin
自身免疫性肝病相关自身抗体谱
抗肝/肾微粒体抗体（抗LKM1抗体）
自身免疫性肝病相关自身抗体谱
抗肝/肾微粒体抗体（抗LKM1抗体）
靶抗原：细胞色素P450IID6，为50KD蛋白 主要为IgG1 型抗体
病原体感染和化学物质等
通过分子模拟机制 ，使机体免疫耐受瓦解 产生针对正常肝脏细胞蛋白成分ห้องสมุดไป่ตู้自身抗体
遗传因素作用明显
同卵双生PBC共发率为60％（第二位）
Minocycline-Induced Autoimmune Hepatitis with Subsequent Cirrhosis.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2006. Primary biliary cirrhosis in monozygotic and dizygotic twins: genetics, epigenetics, and environment. Gastroenterology, 2004.
自身免疫性肝病相关自身抗体谱
AIH的自身抗体谱
抗核抗体（ANA）抗组蛋白抗体 抗DNA抗体 抗平滑肌抗体（SMA） 抗肝-肾微粒体抗体（抗LKM1） 抗 去唾液酸受体抗体（抗ASGPR） 抗可溶性肝抗原抗体（抗SLA） 抗 肝细胞质抗原I型（抗LC1） 抗肝 膜抗原抗体（抗LMA抗体） 抗肝 特异性蛋白抗体（抗LSP抗体） 抗 胆管、胆小管抗体 抗胃壁细胞抗体（PCA） 抗线粒体抗体（AMA）： 抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA） 抗板层素抗体（A/C）
肝脏病常见的实验室检查ppt课件
脂类代谢功能检查
血清胆固醇和胆固醇酯测定 阻塞性脂蛋白X测定（LP-X）
血清胆固醇和胆固醇酯测定
原理 参考值：总胆固醇 2.9-6.0mmol/L
胆固醇酯 2.34-3.38mmol/L 胆固醇酯:游离胆固醇 3:1 临床意义： 肝细胞损害：总胆固醇正常或下降
肝脏病常用实验室检测
目的
了解肝脏有否受损及损害程度 通过动态观察了解病情变化及判断预后 临床药物筛选和疗效观察 评价肝脏的储备功能 健康检查
肝脏的基本功能
代谢功能 生物转化作用（解毒作用） 分泌与排泄功能
常用检测项目
蛋白质代谢功能检测 脂类代谢功能检测 胆红素代谢检测 胆汁酸代谢检测 摄取、排泄功能检测 血清酶及同工酶检测 其他：肝纤维化、血清铜
参考值：男性 0-8U/L 女性 0-7U/L
临床意义： 肝细胞坏死 慢性肝炎、肝硬化 急性肝炎 肝癌、阻塞性黄疸
肝纤维化检查
单胺氧化酶 脯氨酰羟化酶 III型前胶原氨基末端肽 IV型胶原及其分解片段 层粘连蛋白 纤维连接蛋白 波形蛋白 透明质酸
III型前胶原氨基末端肽
(amino terminal of procollagen type III peptide，PIIIP)
慢性肝损伤 (chronic hepatic injury)
较长时间内（>6月）发生的肝细胞持续性 损伤
包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、 Wilson病、血色素沉着症、原发性胆汁性 肝硬化、原发性硬化性胆管炎
临床意义
判断黄疸类型 溶血性黄疸：CB/STB<20%
STB<85.5μmol/L 肝细胞性黄疸：CB/STB 20%-50%
肝病健康宣教保护肝脏科普课件PPT
乙型肝炎，传播危险无处不在，防不胜防！
每14个中国人中就有1人是乙肝病毒携带者。 乙肝病毒传染性非常强，是艾滋病病毒传染性的100倍。
以下情况会感染乙肝吗？
工作
拥抱
握手
无血液暴露的接触一般不会传染HBV！
学习
乙型肝炎传播和预防。
乙肝疫苗的免疫程序
乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种 第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。
传 播和预防
乙型肝炎传播和预防。
乙肝
HBsAg＋持 续6个月以上
急性HBV感染
慢性乙型肝炎
恢复
恢复
肝硬化
肝癌 死亡
死亡
失代偿肝硬化
乙型肝炎传播和预防。
传播途径：母婴传播。
在我国这种传播方式最为重要，有1/3左右的ASC为此途径感染。母婴传播包括3个阶段：
宫内传播
产程传播
出生前已被感染（宫内 传播的机率<5%，目前， 宫内传播没有有效的预
免疫造成的。酗酒也可以导致肝炎。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病毒性 肝炎:
➢ HAV甲肝病毒 ➢ HBV乙肝病毒 ➢ HCV丙肝病毒
➢ HDV丁肝病毒 ➢ HEV戊肝病毒
肝炎概述。
5型肝炎的传染源、传播途径和易感人群。
传染源
主要传播途径
易感人群
甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝
病人 无症状感染者
病人 HBV携带者
病人 HCV携带者
健康宣教
LIVER HEALTH EDUCATION
守护您的肝脏健康
肝是人体内最大的消化腺，大部分位于右季肋部及腹上区，具有代谢、 解毒、排泄、凝血、免疫等功能，受损易引发肝脏疾病。
肝功能图文精PPT课件
3．总蛋白及球蛋白增高
常见原因
③自身免疫性疾病：系统性红 斑狼疮、风湿热
④慢性炎症与慢性感染：如结 核病、疟疾、黑热病、麻风病 及慢性血吸虫病等。
4．球蛋白降低
主要是合成减少： ①生理性减少：小于3岁的婴幼
儿 ②免疫功能抑制：长期应用肾
上腺皮质激素或免疫抑制剂 ③先天性低γ球蛋白血症。
5．A／G倒置
[原理]
非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因 此不能在尿中出现，而结合胆红素为水 溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现。 正常成年人尿中含有微量胆红素，大约 为3.4μmol／L ，通常的检验方法不能 被发现，当血中结合胆红素浓度超过肾 阈(>34 μmol／L )时，结合胆红素可自 尿中排出。
[参考值] 正常为阴性反 应。
肝细胞性黄疸胆红素代谢特点
• 结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆 红素。
• 结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变 浅。
• 尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠 吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出，使 血中胆素原增加，尿中胆素原增加；另一 方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成 肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道， 尿中胆素原减少。
4．碱中毒时胆红素分泌增加，可出现尿胆红 素试验阳性。
★四、血清酶学检查
★1、血清转氨酶测定
1）ALT、AST转氨酶是将α氨基酸的氨基转移到α-酮酸
的酮基上的一种酶 用于肝功能检查者主要是：
谷氨基丙酮酸转移酶（GPT）现名 丙氨酸氨基转移酶(ALT)
谷氨酸草酰乙酸转移酶（GOT）现名 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
合成及运输等代谢过程。 维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，
激素的灭活；胆红素、铁、铜及其他金属 的代谢等。