A型肉毒毒素治疗记录单(上肢)
A型肉毒毒素局部注射知情同意书.pdf
A 型肉毒毒素局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：科室：住院号：临床诊断：拟行治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗同意使用的A型肉毒毒素商品名：注射部位：上肢：下肢：其他：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解痉挛状态，改善症状和功能。
适应症：A型肉毒毒素主要应用于局部肌张力异常增加的治疗，可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、构音障碍、咬肌痉挛以及其他一些疾病的治疗。
禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病，（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基类抗生素，有肉毒素过敏史等。
本项治疗经国内外多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性并被广泛应用，只要你和医务人员配合，一般均能顺利完成。
但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射过程中及注射后，可能出现以下副作用：1、注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）；2、注射部位局部出血、感染；3、注射周围肌群无力，可影响呼吸和吞咽（此副作用全部或大部分可逆转）；4、过敏，流流感样症状；极少数患者出现严重过敏性反应；5、肉毒毒素注射治疗无效；6、其他少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策：A 型肉毒毒素局部注射治疗一般在4—7 天内起效，缓解痉挛状态的作用维持3—6 月。
其副作用（局部肌无力症状）一般随药效消失而逆转。
治疗医生应按医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现负作用，应采取相对的治疗措施。
患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到最佳治疗效果。
治疗同意书医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同意施行A型肉毒毒素局部注射治疗。
同意人签名：医师签名：同意人与患者关系：同意人身份证号：日期：日期：。
A型肉毒毒素皮内治疗玫瑰痤疮持久性红斑及潮红专家共识
结语
▪ A型肉毒毒素具有干扰神经递质/神经肽释放、抑制肥大细胞脱颗 粒等作用，近年来被用于治疗玫瑰痤疮患者顽固性潮红及难治性 红斑。
▪ 根据循证医学对治疗方法证据等级分类原则，A型肉毒毒素微滴注 射治疗玫瑰痤疮红斑具备A级循证医学证据。基于现有的文献证据 及长期的临床观察，A型肉毒毒素微滴注射是一种相对安全、快速 且有效改善玫瑰痤疮红斑及潮红的治疗方法，根据参与本共识撰 写的专家投票意见，对该治疗方法的推荐等级为“一致推荐”。
治疗流程
（四）治疗间隔、疗程及维持治疗：根据国内专家经验，A型肉毒毒素注 射治疗玫瑰痤疮起效时间为5 ~ 14 d，疗效可维持3 ~ 6个月。每3 ~ 6个月 间隔治疗1次，共1 ~ 3次，可根据患者的具体情况调整。
（五）疗效及安全性评价：嘱患者在A型肉毒毒素注射治疗起效后（通常 为注射后2周左右）进行第1次复诊，注射后3 ~ 6个月进行第2次复诊，并 评估疗效及不良反应。疗效的主观评分方法主要采用症状量表如临床医师 红斑评估值（CEA）、患者自评量表（PSA）、整体潮红严重程度评分 （GFSS），客观评分方法建议采用计算机辅助成像系统。
（二）A型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮潮红和红斑的相关机制
▪ 神经血管调控功能紊乱及神经免疫炎症反应是玫瑰痤疮潮红、红斑、刺痛和灼热感 的重要机制。A型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮的可能机制为：抑制乙酰胆碱及神经肽的 释放、下调TRP通道表达和抑制炎症细胞活化的药理作用，从而改善玫瑰痤疮相关 的潮红、红斑及神经敏感症状。
治疗流程
（一）注射前准备： 1. 术前评估：详细询问病史、用药史、过敏史、月经情况，确认适应证并排除禁忌证。 2. 术前图像采集：拍摄患者术前照片存档，若有条件，可采用计算机辅助面部皮肤成像系统拍 摄，以作为评估疗效及不良反应的基线参考。 3. 术前告知：向患者交代注射目的、操作流程、预期效果及可能产生的不良反应，取得患者同 意并签署知情同意书。 4. 药品准备：目前国内获批主要有4种注射用A型肉毒毒素，保妥适、衡力®、注射用A型肉毒毒 素、吉适。前3种A型肉毒毒素的转换比率为1∶1∶1，保妥适与吉适的转换比率为1∶2.5。 5. 注射体位：视情况采用坐位、半卧位或平卧位。
更新的A型肉毒素注射知情同意书
A型肉毒素注射知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式：术前诊断：注射部位：注射产品及剂量：注射时间：根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：【注意事项】（1）已知对A型肉毒毒素或制剂内的赋形剂成分过敏者；(2)重症肌无力或Lambert—Eaton综合征患者；(3)拟注射部位存在感染；(4洛孕期、孕期、哺乳期女性；(5)威胁生命的重大疾病；(6)发烧、急性传染病。
等禁忌使用。
需谨慎使用的情况(1)近期使用过氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素等)者；(2)近期使用过抑制凝血的药物(维生素E、阿司匹林及非甾体抗炎药等)者；(3依靠面部表情的工作者(如演员等)做面部注射；(4)依靠发声的工作者(如播音员)做口周注射；(5）上睑下垂的患者做额部注射；(6)干眼症的患者做眼周注射；(7）月经期；(8）儿童及老年人。
未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字；【医疗风险】1.注射后疗效通常为6-12个月，若想保持疗效，需重复使用；2.注射后局部可能会有痛、红斑、肿胀、淤血等，甚至可能出现头痛、感冒样症状、恶心、皮疹、瘙痒、变态反应等；3.中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，表情僵硬多，发音不清，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失；4.氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素；5.就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快反院复诊，以便及时处理；【医疗机构承诺】1. 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；2. 医疗机构方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。
【就医者或其监护人承诺】1.向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；2.患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。
A型肉毒毒素
big small total
武汉脑科医院康复医学科 叶田
adult
•10U/kg •5 U/kg •99U/kg •3 ml/d
术后评估
肌张力 关节活动度 运动模式
武汉脑科医院康复医学科 叶田
疗 效
靶肌肉1
武汉脑科医院康复医学科 叶田
靶肌肉2
武汉脑科医院康复医学科 叶田
靶肌肉3
武汉脑科医院康复医学科 叶田
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叶田
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谈话记录
2个医生 1个护士
谈话记录
筛选病例
1、肌张力增高为主要表现 2、张力增高影响功能活动 3、术前检查具备注射条件 4、注射完成后可配合康复训练 5、肌腱挛缩程度较轻 6、骨关节无明显畸形
1、肌张力降低为主要表现 2、肌力下降明显 3、术前检查不具备注射条件 4、注射完成后不能配合康复训练 5、肌腱挛缩程度较重 6、骨关节有明显畸形 7、肌肉明显萎缩 8、智力严重低下
Botulinum Toxin Injection Guide
— Ib R.Odderson
武汉脑科医院康复医学科 叶田
神经肌肉接头，肉毒毒素中毒后，毒素轻链作为蛋白水解酶能够破坏突触小泡和 突触前膜的融合复合体，从而阻滞乙酰胆碱释放，引起麻痹。
应用范围
武汉脑科医院康复医学科 叶田
A型肉毒毒素治疗面肌、眼睑痉挛59例临床观察
A型肉毒毒素治疗面肌、眼睑痉挛59例临床观察
王国栋;许志祥
【期刊名称】《海南医学》
【年(卷),期】2008(019)007
【摘要】目的探讨A型肉毒毒素治疗面肌、眼睑痉挛的疗效.方法采用A型内毒毒素局部注射治疗偏侧面肌痉挛51例、眼睑痉挛8例,并使用Cohen和Albert
量表进行评估.结果症状完全缓解占51.45%,明显改善占37.5%,部分改善占
11.2%,疗效平均持续约3～6个月,复发者重复注射仍有效,出现眼睑闭合不全、面
肌无力、眼睑下垂共18例,均恢复.结论局部注射A型肉毒毒素确为一种安全有效、简便易行的治疗面肌、眼睑痉挛韵方法.
【总页数】2页(P27-28)
【作者】王国栋;许志祥
【作者单位】上海交通大学附属第一人民医院神经科,上海,200080;上海交通大学
附属第一人民医院神经科,上海,200080
【正文语种】中文
【中图分类】R741
【相关文献】
1.A型肉毒毒素治疗面肌痉挛及眼睑痉挛50例临床观察 [J], 王劲;秦云
2.A型肉毒毒素治疗面肌、眼睑痉挛156例临床观察 [J], 曲芳;胡建华;孙英健;单
丽华;于萍;宋怡
3.A型肉毒毒素治疗面肌、眼睑痉挛及Meige综合征35例临床观察 [J], 王明;余存;刘若阳;王菊芬;李丹凤
4.A型肉毒毒素治疗面肌及眼睑痉挛28例临床观察 [J], 张娅;王双义;李贵昌
5.A型肉毒毒素治疗面肌、眼睑痉挛及Meige综合症临床观察 [J], 曲芳;胡建华;孙英健;单丽华;于萍;宋怡
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A型肉毒毒素、注射填充物治疗告知书书（修订）
A型⾁毒毒素、注射填充物治疗告知书书（修订）上海市医疗美容质量控制中⼼制定第3版A型⾁毒毒素和透明质酸注射美容知情同意书术前告知书是患⽅了解⼿术情况、⼿术风险和术后护理等信息的重要来源，患⽅在术前务必仔细阅读。
注射正规的填充剂均附有患者保存的防伪查询码，注射前需确认你已从医⽅得到了防伪查询码。
⼀禁忌证严重精神异常、⼼理障碍、⼼、肺、肝、肾等重要脏器功能不全、严重过敏体质、全⾝性或注射部位感染、严重⾎液病、使⽤抗凝药物等。
A型⾁毒毒素：禁⽤于重症肌⽆⼒、周围运动神经疾病患者等；对于妊娠期和哺乳期妇⼥和婴⼉的安全性尚⽆定论，故不推荐使⽤；使⽤氨基醣甙类抗⽣素、胆碱酯酶拮抗剂（新斯的明）、琥珀酰胆碱（司可林）、箭毒样除极拮抗剂、硫酸镁、奎尼丁、钙离⼦通道拮抗剂、林可霉素、多黏菌素等药物的患者应慎重使⽤A型⾁毒毒素。
透明质酸等填充剂：谨慎使⽤于已注射了其他“永久性填充物”的部位。
⼆医疗风险（⼀）A型⾁毒毒素：商品名: 产地：1 A型⾁毒毒素的疗效通常为4~6个⽉，若想保持疗效，需再次使⽤；2 治疗皱纹的注射后，局部皱纹虽有减少，但皱纹不会全部消失，更不会永久保持疗效；3 注射后会有轻度肿胀，红疹、⿇⽊、瘀斑；偶有头部紧绷感、头痛、恶⼼等反应；偶有过敏反应；4 注射后有暂时性眉形改变、表情改变、⾯部不对称、上睑下垂等风险，但会随药⼒的减弱⽽消失；咬肌注射时因可能刺伤腮腺，有局部暂时性肿胀的风险。
也可能出现⾯颊消瘦和短时期的咀嚼乏⼒；5⼩腿腓肠肌注射后有局部不平整、凹陷、肌⼒下降等风险；6 在⽤于⾯瘫的治疗中，⾁毒素通过减弱⾯肌的过⼤收缩⼒来达到两侧⾯部表情平衡的⽬的。
由于⾁毒素的弥散作⽤以及靶肌⾁对药物的反应各不相同，有造成肌⼒减弱，⽽产⽣暂时性不适的风险，如眼睑下垂、外翻、⼝⾓下垂等。
（⼆）透明质酸：商品名：产地：1 注射后局部短期可能有红肿、淤⾎、疼痛、不平整等症状；偶有过敏、感染等风险；2 注射后的维持作⽤时间与多因素有关，通常为6~8个⽉，要想长期维持效果，需要再次使⽤；3 注射后6⼩时内应避免挤压和清洗注射部位；局部肿胀和发红消退之前，不宜暴露在寒冷（0oC以下的环境请带⼝罩）和⾼温（如过度⽇晒、蒸汽浴）的环境中，不要热敷；⼀周内不应饮酒和禁⽌⽪肤护理（例如注射部位的⾯部按摩、⾯膜护理）；4周内不宜进⾏激光、化学剥脱等影响⽪肤的治疗；4偶有注射时填充剂误⼊⾎管内⽽导致⾎管栓塞，造成失明、局部⽪肤软组织坏死、偏瘫等严重情况；附玻璃酸酶：1 玻璃酸酶⽤于消除透明质酸可有⽔肿、淤⾎、清除不彻底等风险，也有产⽣过敏反应的风险。
保妥适注射用 A 型肉毒毒素说明书
核准日期：2007年4月16日修改日期：2009年2月11日，2012年3月12日，2012年10月9日，2017年7月28日，XXXX年XX月XX日注射用A型肉毒毒素说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用【药品名称】通用名称：注射用A型肉毒毒素商品名称：BOTOX®/保妥适®英文名称：Botulinum Toxin Type A for Injection汉语拼音：Zhusheyong A Xing Roudu Dusu【成份】活性成分：A型肉毒梭菌毒素，由生长在培养基的A型肉毒梭菌Hall株经发酵制备而得。
辅料：人血白蛋白和氯化钠【性状】本品为白色干燥物。
用生理盐水溶解后，呈无色至淡黄色或轻微乳色澄明液体，不得含有异物。
【适应症】•治疗12岁以上患者的眼睑痉挛、面肌痉挛及相关局灶性肌张力障碍。
•暂时性改善65岁及65岁以下成人因皱眉肌和/或降眉间肌活动引起的中度至重度皱眉纹。
•暂时改善成人中度至重度的眼角侧皱纹（鱼尾纹）。
【规格】100单位/支。
每单位本品相当于在限定条件下小鼠腹膜内注射配制后的本品溶液的半数致死量（LD50）。
此效价测定仅适用于本品，不适用于其他肉毒毒素制剂。
【用法用量】本品的推荐剂量不可与其他肉毒毒素制剂的剂量互换。
本品必须由具有相应资格并有相关专业知识和技能的医师使用，可辅以相应的设备。
尚未针对所有适应症建立每块肌肉的最佳注射位点和最佳剂量；对于这些适应症，由医师拟定个体化的治疗方案。
如同其他所有药品一样，对于新病人起始剂量应从最低有效剂量开始。
艾尔建（Allergan）公司可协助提供本品注射技术培训。
眼睑痉挛、面肌痉挛及相关局灶性肌张力障碍：配制后的本品溶液，用无菌、27~30G（gauge）（直径0.40~0.30mm）的针头注射在上眼轮匝肌的内、外侧部和下眼轮匝肌的外侧部。
推荐的初始剂量为每点1.25~ 2.5单位，不一定需要肌电图引导。
避免在上睑提肌附近注射，这样可减少眼睑下垂的并发症；避免在下眼睑内、中侧注射，以减少向下斜肌的扩散，可减少复视的并发症。
A型肉毒毒素联合眉下切口矫治上睑松弛和鱼尾纹
A型肉毒毒素联合眉下切口矫治上睑松弛和鱼尾纹随着社会的进步和人们生活水平的提高，人们对于外貌的要求也越来越高。
在现代社会中，年轻、美丽是大多数人所追求的目标，而面部皮肤的松弛和鱼尾纹的出现往往会给人们带来困扰。
眉下切口联合A型肉毒毒素矫正上睑松弛和鱼尾纹是一种目前非常先进的美容整形技术，能够有效地改善上睑松弛和鱼尾纹，帮助人们拥有年轻、美丽的外表。
A型肉毒毒素是一种通过注射到肌肉中来减少该肌肉活动的药物，它可以通过阻止肌肉收缩来缓解皱纹和松弛。
而眉下切口则是一种术式，是通过下颞部眉下的皮肤切口，用吸针或经筋膜下注射器将充填物注入到皮肤下，达到提升眼周组织的作用。
两者联合使用，可以达到更好的效果。
眉下切口联合A型肉毒毒素矫正上睑松弛和鱼尾纹的整形术，是在全麻下进行的。
医生首先会在眉下位置进行切口，然后注射A型肉毒毒素来减少肌肉活动，同时通过切口注入充填物，达到提升眼周组织的效果。
整个手术过程大约需要1-2小时，手术之后患者需要注意休息和护理，避免频繁揉搓手术部位，否则容易影响手术效果。
整形手术虽然有着明显的效果，但也存在一定的风险，如手术感染、出血、色素沉着等。
在选择整形医院和医生时一定要慎重，不要贪图一时之美而忽略安全问题。
手术后的护理和保养同样重要，要避免阳光直射，注意局部清洁和按摩，以促进伤口愈合和术后效果。
年轻人也可以通过一些非手术的方法来改善上睑松弛和鱼尾纹。
比如定期做面部按摩，使用护肤品来提拉皮肤，保持面部皮肤的紧致和弹性。
饮食、生活习惯和情绪都会影响皮肤的状态，因此要保持规律的作息时间，多吃新鲜蔬菜水果，远离油炸食品和热性食物，保持愉快的心情，才能真正实现美丽肌肤的目标。
A型肉毒毒素联合眉下切口矫治上睑松弛和鱼尾纹是一种目前比较先进、有效的整形技术，能够帮助人们改善面部皮肤的松弛和鱼尾纹问题，帮助人们拥有年轻美丽的外表。
在接受整形手术之前，一定要经过充分的思考和咨询，选择正规的整形医院和专业的医生进行手术，同时术后的护理和保养也同样重要。
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同济大学附属同济医院 床位号 住院号
A型肉毒毒素治疗记录单（上肢）
姓名： 性别： 年龄： 岁 治疗日期：
户籍： 身份证：
联系电话： 治疗次数：第 次
诊断：
主要症状及体征：
A型肉毒毒素商品名： 保妥适 衡力 稀释浓度： u/ml
靶肌肉注射状况记录表
注射肌肉 左侧剂量（u） 注射点数 右侧剂量（u） 注射点数
胸大肌
肱二头肌
肱三头肌
指深屈肌
指浅屈肌
拇长屈肌
桡侧腕屈肌
尺侧腕屈肌
掌长肌
旋前园肌
注射总剂量：
Ashworth 痉挛评估记录表
关节 注射前 注射后72h 注射后1周 注射后2周 注射后4周 更长时间
不良反应：
发生日期：
同济大学附属同济医院 床位号 住院号
改良Ashworth痉挛量表
等 级 标 准
0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。
1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。
1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM
中有轻微的阻力。
2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。
3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。
4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。
髋内收肌群张力分级评定表(Adductor Tone Rating)
0 肌张力不增加
1 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45°
2 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45°
3 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45°
4 需要2个人才能将髋关节外展到45°
身体运动评分（Physical Rating Scale）
动力功能活动度 分数 膝部
关节屈曲度（髋、膝、踝） 膝翻转>5度
0
严重（>20度） 0 膝翻转0～5度
1
中度（5～20度） 1 正常
2
轻度（<5度） 2 步行速度
正常 3 慢
0
马蹄足 慢中有快
1
持续性 0 步态
持续性 1 脚尖
0
偶尔足跟着地 2 偶尔足跟着地
1
足跟着地 3 足跟着地
2
足部
内翻足
0
外翻足
1
偶尔放平
2
完全放平
3