鼻整形手术同意书
整容协议书范本(3篇)
第1篇甲方（求美者）：【姓名】【身份证号码】【联系方式】【住址】乙方（美容医疗机构）：【机构名称】【营业执照号码】【联系方式】【地址】鉴于：1. 甲方因个人容貌需求，希望对自身进行美容整形手术（以下简称“手术”）。
2. 乙方是一家具备合法资质的美容医疗机构，愿意为甲方提供专业的美容整形服务。
双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、手术项目及内容1. 甲方同意接受乙方提供的以下手术项目：- 手术项目名称：【具体手术项目名称】- 手术方式：【具体手术方式】- 手术部位：【具体手术部位】- 手术预期效果：【预期达到的容貌改善效果】- 手术时间：【具体手术日期及时间】2. 乙方承诺按照甲方的需求，结合医学知识和技术水平，为甲方提供专业的美容整形服务。
二、术前准备及告知1. 甲方在手术前应如实告知乙方以下情况：- 个人病史，包括但不限于心脏病、高血压、糖尿病、免疫系统疾病等；- 手术部位及相关部位的既往手术史；- 服用或正在使用的药物；- 对麻醉药物或其他药物的过敏史；- 任何可能影响手术效果的生理或心理因素。
2. 乙方在手术前应向甲方提供以下信息：- 手术风险及可能的并发症；- 手术效果的预期与实际情况可能存在的差异；- 术前、术后注意事项；- 手术费用及支付方式。
三、手术费用及支付1. 甲方同意支付乙方以下手术费用：- 手术费用：【具体手术费用】- 术前检查费用：【具体术前检查费用】- 术后恢复期护理费用：【具体术后恢复期护理费用】- 其他可能产生的费用：【其他可能产生的费用及具体金额】2. 手术费用及其他相关费用支付方式：【具体支付方式，如现金、银行转账等】四、术后恢复及护理1. 乙方应按照医学标准，对甲方的术后恢复提供必要的护理和指导。
2. 甲方在术后应按照乙方的指导进行恢复期的护理，包括但不限于：- 术后伤口的清洁与护理；- 服用指定的药物；- 遵循指定的活动限制；- 定期复诊。
美容整形手术知情同意书模板
美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。
我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。
2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。
3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。
4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。
5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。
6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。
7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。
8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。
我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。
“鼻畸形矫正”手术知情同意书
8.手术可能损伤鼻粘膜，术后可能出现出血、血肿等，必要时需手术治疗；
9.手术可能出现鼻外形不佳，必要时需再次手术治疗；
10.手术可能出现通气障碍，必要时需手术治疗；
11.手术损伤大血管，若不能有效止血，需要结扎静脉动脉，造成相应功能障碍；
患者姓名
性别
年龄
住院号
入院初步诊断:鞍鼻
手术方式：耳软骨+膨体置入，鞍鼻畸形矫正术
麻醉方式：全麻
手术风险、术中和术后可能出现的问题和并发症
1.麻醉意外、麻醉药物过敏，呼吸、心跳骤停，严重者可危及生命；
2.术中、术后误吸、喉头水肿、呼吸困难，严重者可危及生命；
3.手术位于上呼吸道周围，术后创周组织肿胀、出血，可出现上呼吸道梗阻，必要时需要行气管切开，可能引起肺炎等并发症，严重者可危及生命；
4.术后呕吐，需要及时清除呕吐物，防止误吸，否则可能导致肺部感染及窒息；
5.手术诱发原有隐肝、肾等）功能障碍，消化道出血等，严重者危及生命；
6.术后各种感染（细菌、真菌、病毒等），伤口愈合不良、伤口裂开、伤口延期愈合，必要时需要再次手术治疗；
12.手术尽可能减少外切口以免影响外观，但因手术需要在口外附加切口，会遗留瘢痕，并且可能引起一定畸形，有瘢痕体质者更明显；
13.术中根据情况决定手术范围及方式；
14.其他目前尚无法预知的意外及并发症；
谈话医师签名：
手术医生签名：
签署日期：
患者及授权家属意见：
1.对医生介绍的情况已经了解。
2.对手术危险性与可能发生的问题表示理解。
3.要求手术，愿意承担手术风险，谅解手术意外。
鼻中隔偏曲矫正术知情同意书
鼻中隔偏曲矫正术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行鼻中隔偏曲矫正术治疗。
医生已告知我鼻中隔偏曲矫正术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等；3)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；4)检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命；5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；6)术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；9)嗅觉障碍；10)鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；12)术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；13)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；16)诱发原有疾病恶化；17)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；18)再次检查/手术；19)因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；20)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；21)检查仍有误诊、漏诊可能；22)面部瘢痕或畸形；23)牙齿、面部麻木；24)唇龈切口瘘孔颊部血肿；除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
整容手术同意书
整容手术同意书导读：患者本人知情：患者本人对手术的风险和可能的后果已经有充分的了解，并且清楚明白所有的结果都不能保证是百分百满意的。
患者责任：患者有责任提供准确的有关自己的医疗信息，如有任何变化应及时通知医生，患者还有责任遵守医生的指示，以便保证手术的安全性。
1、患者本人知情：患者本人对手术的风险和可能的后果已经有充分的了解，并且清楚明白所有的结果都不能保证是百分百满意的。
2、患者责任：患者有责任提供准确的有关自己的医疗信息，如有任何变化应及时通知医生，患者还有责任遵守医生的指示，以便保证手术的安全性。
3、医生责任：医生将根据患者的病情和要求，尽最大努力为患者提供最佳的医疗服务，并根据实践情况为患者提供最好的技术。
4、除非经过双方协商，手术的结果不得更改。
5、手术的相关费用必须在手术前付清，医疗保险不接受补偿。
6、本人接受手术前，应完全配合医生的指示，服从医生的治疗意见，自觉遵守医院的有关规章制度。
7、双方共同确认，在手术中出现的疾病、伤害等可能的不良后果，医院和医生不承担任何责任。
同意书整容手术注意事项：一、手术前协议书应具有法律效力，包括双方认可的内容：1、手术名称：医院和患者必须明确手术名称，以便清楚表明手术的具体内容。
2、手术时间：明确手术的日期和时间，确保双方能够及时进行沟通。
3、手术技术要求：医院需要明确手术的技术要求，对患者存在的风险进行评估，提出合理的技术措施，并让患者了解手术的细节。
4、患者病情确认：患者需要提供有关自己病情的相关信息，如症状、病史、实验室检查等，以便医院能够充分了解患者的病情，并采取有效的治疗措施。
5、手术风险提示：针对患者手术可能暴露的风险，医院应当作出充分的解释和提示，以便患者能够明确操作的风险。
6、患者知情同意：患者需要明确表示自己对手术的同意，并表明自己已经充分了解手术过程中可能存在的风险。
7、医疗责任承担：双方应当签订各自对医疗活动的责任承担，以便在出现争议时能够有效地解决问题。
鼻部手术知情同意书
XXX医院鼻部手术知情同意书姓名：性别：-- 年龄：病区：-- 床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：患者因疾病，需行手术治疗，本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲家属、代理人）交代并说明，一旦发生说述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
（具体谈话内容见背面）谈话医师签名：2017年--月日本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲家属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲家属签名：与患者的关系：年月日时分手术谈话内容鼻部手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：1.麻醉意外，麻醉药过敏，呼吸心跳骤停；2.术后感染；3.术中、术后大出血，出血性休克危及生命；4.术后复发；5.术后症状无明显改善；6.术后溢泪；7.术后病检肿瘤性疾病，需进一步治疗；8.术后鼻腔粘连；9.因患者解剖变异所致不可预测损伤；10.鼻中隔穿孔；11.脑脊液鼻漏，颅内感染；12.外鼻塌陷或畸形；13.术后嗅觉减退或丧失；14.鼻中隔血肿或脓肿；15.鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎；16.颊部血肿；17.唇龈切口瘘孔；18.牙齿、面部麻木；19.眼眶瘀血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降甚至失明；20.面部瘢痕或畸形；21.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
鼻部整形美容手术治疗知情同意书
鼻部整形美容手术治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：病区: 床号: 住院号（病案号）:这是一份有关鼻部整形美容手术治疗知情同意书，医师在治疗前会用通俗易懂的语言向您进行治疗前的告知，目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利等方面的相关信息。
请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何问题，决定是否同意进行手术。
由于己知或未知的原因，任何手术方法和操作都有可能不能达到预期效果，出现并发症、损伤甚至危及生命。
因此，医生不能对手术结果做出任何的保证。
您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您指导并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行手术。
在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术。
根据就医者所述的情况、美学要求、体征和有关检查，拟诊为: ，经主治医师建议进行手术治疗。
（一）特殊风险1、鼻部手术后切口会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关。
2、假体为人工材料，若出现排异反应和异常情况（如红肿、渗出、假体顶出等），须及时来医院复诊，将假体取出，以免产生严重后果。
排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。
3、原来鼻背有轻度歪斜者，隆鼻术后仍有轻度歪斜。
若因手术造成假体位置不佳、鼻背歪斜，应由院方免费手术纠正。
4、隆鼻手术后在强光的照射下假体可有轻度透光，日久假体有可能会松动，属于常见现象。
5、若隆鼻手术效果不佳，应先取出原假体，日后再重新置入。
若患者坚持立即修整，有可能出现假体松动或外形欠佳等现象。
6、鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻孔手术后，两侧鼻翼和鼻孔可能有轻度不对称，鼻小柱可能轻度歪斜。
鼻中隔偏曲矫正术存在不能完全纠正鼻中隔穿孔的风险。
7、驼峰鼻手术后鼻背可能仍有轻度隆起、凹陷甚至歪斜。
8、鼻部手术位于鼻孔旁，切口易被污染，有引起感染使手术失败的风险。
9、唇裂二期鼻修复术后，鼻基底部及鼻外形可获得部分改善，但现有的医学条件尚不能使之达到完全正常。
整容手术协议书7篇
整容手术协议书7篇篇1甲方（医疗机构）：地址：法定代表人：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：住址：联系方式：一、协议内容1. 甲方同意为乙方提供整容手术服务，手术项目包括：（请在此详细描述手术项目、具体部位、要求及目标）2. 乙方同意接受甲方的整容手术服务，并承诺遵守甲方的相关规定和流程。
二、费用及支付方式1. 甲方将向乙方收取以下费用：（请在此详细列出各项费用，包括但不限于手术费、材料费、住院费等）2. 乙方同意以以下方式支付费用：（请在此详细描述支付方式，如银行转账、支票等）三、手术安排及流程1. 甲方将安排乙方在以下时间进行手术：（请在此详细列出手术日期、时间、地点等）2. 乙方需在手术前一天到达甲方指定地点进行术前检查，并遵守甲方的术前准备要求。
3. 手术过程中，甲方将按照专业标准进行操作，并尽可能减轻乙方的痛苦。
4. 乙方需在术后按照甲方的术后护理要求进行护理，以确保手术效果。
四、风险提示及免责条款1. 整容手术具有一定的风险，包括但不限于感染、出血、肿胀等。
甲方将尽可能采取专业措施降低风险，但无法完全排除风险。
因此，乙方需充分了解并接受可能存在的风险。
2. 若因乙方自身原因（如患有不适宜手术的疾病、对药物过敏等）导致手术失败或并发症，甲方不承担责任。
3. 乙方在术后需按照甲方提供的护理建议进行护理，若因乙方未遵守护理建议而影响手术效果或导致并发症，甲方不承担责任。
五、争议解决方式1. 若因本协议引起的争议，双方应首先尝试友好协商解决。
如协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
2. 在争议解决过程中，双方应尊重事实、遵守法律，并尽可能减少损失。
如因一方过错导致争议升级或损失扩大，该方应承担相应责任。
六、其他约定事项1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议自双方签字或盖章之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（签字/盖章）：_________ 日期：_________年_________月_________日乙方（签字/盖章）：_________ 日期：_________年_________月_________日篇2甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]乙方（医院）：[医院名称]，地址：[医院地址]鉴于甲方希望进行整容手术，乙方作为专业的医疗机构，提供整容手术服务，双方本着平等、自愿、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：一、手术项目及内容1. 甲方希望进行的手术项目为：[手术项目]，具体内容包括：[手术内容]。
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鼻整形手术同意书
鼻整形手术知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄: 病历号:
治疗建议:
在充分了解病情、针对该病情的多种治疗方式,替代治疗方案包括:
及相应风险后,患者选择在
麻醉下行 。
手术潜在风险与对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具
体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具
体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况:
1) 我理解由于个人审美观点不同与现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患
者要求;
2) 我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理,
若不遵医嘱包括口头医嘱与注意事项,自行处理造成后果自行承担;
3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位与手术
类型的不同,恢复时间长短不一样;
4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、严重系统性疾病如心
脑血管疾病、疾病的急性期、正在备孕或者处于孕期与哺乳期等不宜手术的情况,
术前应如实告诉医师,若隐瞒上述情况造成后果,由患者自行承担;
5) 我理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
6) 手术由多名医师共同完成。
7) 因手术有不确定风险,手术医师可根据患者情况延期手术、不行手术,或者根据术中
情况停止手术,改变手术治疗方案等。
2、 我理解手术就是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗
意外及并发症包括但不限于:
1) 出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。
2) 感染:需长时间抗感染治疗,换药,清创等操作伤口方可愈合,可因感染而致瘢痕增
生,正常皮肤也可因感染与切开引流形成新的皮肤瘢痕,影响美观。
3) 瘢痕:术后必定会留下手术切口与手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手
术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制与预测。
4) 手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出组织代
用品;同时使用组织代用品后增加术区感染几率,若出现感染亦需手术取出。
5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮
疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3、特殊风险:
1)因个人客观条件及审美观点不同,术前存在鼻梁低平、鼻尖圆钝肥大、鼻孔外露、鼻孔
不对称、鼻小柱偏向一侧,鼻中隔偏曲、鼻翼塌陷、鼻翼肥大、鹰钩鼻、驼峰鼻、宽鼻等,
通过手术可在原有基础改善,不能尽善尽美,不一定能完全达到患者的要求。若术前不存在上
述情况,术后仍可能出现鼻尖形态差、鼻小柱偏向一侧、鼻孔不完全对称,鼻背歪,鼻部高度
形态等不满意的情况。
鼻整形手术同意书
2)原有隆鼻材料不一定能完全取净,可遗留注射物填充物。
3)术后感染,需取出假体、引流、抗感染、长时间换药、清创等;可能引起鼻腔粘连、鼻感
觉异常、嗅觉异常、鼻部塌陷、鼻部皮肤挛缩、鼻部皮肤坏死等,必要时再次手术等。
4)术后需行鼻腔填塞,造成鼻部疼痛、头痛、鼻塞、流涕、喷涕等,可能引起鼻窦炎,若有
心脑血管疾病或年老体弱者可引起缺氧,甚至呼吸心跳骤停,危及生命。
5) 若取耳软骨作为移植材料,术后可能出现耳廓塌陷,耳廓形态改变,耳廓皮肤瘢痕形成,
影响美观,甚至影响听力,必要时需再次治疗。
6)若取鼻中隔软骨作为移植材料,术中术后可出现鼻中隔偏曲、鼻中隔穿孔、血肿、脓肿、
鼻腔粘连影响通气,必要时行鼻中隔修复手术;下鼻甲、中鼻甲肥大影响通气,必要时行下鼻
甲中鼻甲成形手术
7)若行鼻骨截骨,可能损伤内眦动静脉,影响同侧眶周血供,引起同侧眶周组织坏死,感染,
影响美观,甚至失明。可能损伤颅底,造成脑脊液鼻漏货其她严重并发症,可能引起外气道异
常,影响通气。若出现上述情况,必要时需手术治疗。
8)若使用肋软骨作为鼻整形移植材料,术中术后可能出现气胸、血胸、血气胸、脓胸,纵膈
摆动影响呼吸,甚至危及生命,必要时需留置胸腔闭式引流或手术。术后出现胸部瘢痕,鼻部
形态僵硬等影响美观。
9)其她的特殊风险:
患者个体特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症与
风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞
学检查与医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症与风险、可能存在
的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
鼻整形手术同意书
医生签名 签名日期 年 月 日