急性心肌梗死栓塞
急性心肌梗塞
急性心肌梗死
【实验室和其他检查】
一、心电图（STEMI或Q波心肌梗死者） （1）特征性改变：ST段弓背向上型抬高，冠状
T波倒置，病理性Q波。 （2）动态性改变；超急期，急性期，亚急性期，
慢性期； （3）心电图变化确定心梗范围
急性心肌梗死
一、心电图 (续前，NSTEMI 者) 1，常无病理性Q波； 2，先是ST段 明显压低，压低≥0.1 mV; 3，随后有对称性T波倒置。 4，ST段和T波改变持续存在1～2天以上。
变化。
急性心肌梗死
已往分为QMI和NQMI,为回顾性分类; 现在强调以ST是否抬高进行分类;
STEMI 具有胸痛伴相应导联ST抬高, 心肌坏
死标记物升高， 表明相应冠脉已经闭塞 导致全层心肌损伤坏死。大部分发展为 Q波心肌梗死。
急性心肌梗死
NSTEMI 具有胸痛伴相应导联ST段下移和T波
急性心肌梗死
【临床表现】 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关 一、先兆 50％以上患者有前驱症状，以新发生心绞痛或心绞痛加
重为最突出。 二、症状 （一）疼痛：是最先出现的症状，与心绞痛类似。但是疼痛更为剧
烈，时间更长，可达数小时或数天，含服硝酸甘油不缓解。 （二）全身症状：患者有烦躁不安，出冷汗多见，恐惧，频死感，
少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼 痛不典型，疼痛位于上腹部，易于被误诊为急腹症。
急性心肌梗死
（三）心律失常：前壁心梗以室性心律失常最多； 下壁心梗以传导阻滞多见
（四）心力衰竭，主要是急性左心衰竭 （五）胃肠道症状，恶心，呕吐，上腹胀气和肠
胀气。以下壁心梗多见。 三、体征 （一）心脏体征：收缩期杂音 （二）血压及其他：低血压和休克
心肌梗塞
病因
常见原因：冠状动脉粥样硬化
偶见冠状动脉栓塞 主动脉夹层累及冠状动脉开口 炎症、先天性畸形 痉挛、和冠状动脉口阻塞
病理解剖
• 尸解显示:75%以上有一支以上的冠状动脉严重狭窄 • 1/3-1/2患者存在三支有临床意义的狭窄 • 梗死相关动脉内含有白血栓和红血栓
病理解剖
• 前降支闭塞最多见 左室前壁、心尖部、下侧壁、 前间隔前内乳头肌梗死 • 回旋支闭塞 左室高侧壁、膈面及左心房梗死， 可累及房室结 • 右冠状动脉闭塞 左室膈面、后间隔及右心室梗死 可累及窦房结和房室结
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心梗的定位
前间壁
侧壁
前侧壁
间隔穿透性 心内膜下
心外膜下
下壁
下侧壁
前壁
正后壁
急 性 下 壁 心 梗
急 性 广 泛 前 壁 心 梗
辅助检查
• 心电图可诊断大多数急性心肌梗死患者 • 但也受许多因素限制 心肌损伤的范围，梗死的时间和位置 传导阻滞的存在，陈旧性心肌梗死的存在 急性心包炎，电解质的影响，药物
病理解剖
急性冠脉综合征
非ST段抬高 NSTEMI
ST段抬高
UA
NQMI
QMI
病理生理
• 病理生理特征:
左心室收缩功能降低 血流动力学异常 左心室重构
病理生理
(一)左心室功能
当冠状动脉前向血流中断，局部心肌收缩功能 丧失，出现四种异常收缩形式 A.运动同步失调 B.收缩减弱 C.无收缩 D.反常收缩
急性心肌梗死合并肠系膜上动脉栓塞1例
第 二组左氧氟 沙星液后再 次出现前一 日相同症状 ，患者 困倦嗜 睡。查
１病 例摘 要 患者男性 ，５ ６ 岁 ，主 因持续性 心前区 闷痛向左前 臂放散２ ｈ 入院。 该患者于 ２ ｈ 前 因情 绪激动诱 发持续性心前 区闷痛 ，向左前臂放 散 ，伴 濒死感 ，大汗淋漓 。舌下含服 “ 速效救 心丸” ｌ Ｏ 粒 无效而来 院。发病 前 饮食 及二便 正 常 ，无恶 心呕 吐及 腹痛 腹泻 。患 者 既往 曾有 类似症 状 发作 ，但 休息 或含 服速 效救心 丸约３ ～５ ｍ ｉ ｎ 后 均缓解 。查体 可见患 者 急性 患者 ，浑身湿 冷 ，心率７ ６ 次／ 分 ，心音 纯 ，节律整 齐 ，心音低
曲线 ，Ｉ Ｉ 、Ｉ Ｉ ｌ 、Ａ Ｖ Ｆ 导联ｓ Ｔ 段压低 。急检血生化 回报 ：Ｌ Ｄ Ｈ、Ｇ Ｏ Ｔ 、
ＣＰＫ— ＭＢ。
情 稳定 恢复 过程 中合 并 了相对 少见 的肠 系膜 上动 脉栓 塞 。肠系 膜上 动 脉栓 塞 主 要 临床 表 现 因 栓塞 部 位 程 度和 侧 枝 循环 状 况 而 异 ，一 般表 现为 剧烈 的腹 痛 ，器质 性心 脏病 和强 烈的 胃肠道 排 空症状 （ 恶
变 ，床 旁超声腹 部未见明显 游离积液 ，肠管无扩张 ，双肾未见 明显结 石及积水 ，双侧 输尿管未见 明显扩 张。给予解痉 、对症 治疗后症状 稍 缓解 ，约 下午４ 时左右 ，患者腹 痛突 然加重 ，呈持续 性绞痛 ，遂 考虑 患者合 并肠系膜 上动脉栓塞 可能 ，立 即给予 胃肠道 减压 ，同时联 系介 入 治疗室 准备行腹 部动 脉造影探 查病治 疗 。１ ０ ａｉ ｒ ｎ 后患者 出现心 脏骤 停 ，立 即行心肺复苏术及 呼吸循环 支持 ，１ ｈ 后患者抢救 无效死亡。 ２ 讨 论 ’
冠状动脉栓塞致急性心肌梗死一例
残余狭窄；（５）ＩＶＵＳ证实患者右冠状动脉全程内膜完整，无 动脉粥样硬化斑块破裂证据。尽管患者在术后当日超声心 动检查及术后１周的经食道超声均未见左心房内血栓，仍考 虑患者栓子源于心房颤动后左心房内形成的血栓。 此外，患者高龄老年，现有的循证医学证据，包括 ＡＦＦＩＲＭ、ＲＡＣＥ等研究均显示，在严格的抗栓治疗前提下， 控制心率与控制节律无临床预后的统计学差异，因此，此患 者最先选择前者方案。同时，无论依据国内外指南的评分 （ＣＨＡＤＳ２或ＣＨＡ２ＤＳ：ＶＡＳＣ）标准，均应建议华法林抗凝治 疗，而且，此患者的ＨＡＳ．ＢＬＥＤ评分仅为１分，为低出血风险 人群，遵循指南抗凝治疗理应使患者更多的临床获益。然 而，遗憾的是，即使在严密监测ＩＮＲ值在２．０～２．５的区间 内，患者仍然发生了消化道出血，需予以密切随访观察。 在文献中，非动脉粥样硬化因素致ＡＭＩ者占１％一 ７％｜１。，但具体冠状动脉栓塞的比例如何尚不清楚。２０世纪 ８０年代以前，此类患者及时、准确诊断非常困难，ＡＭＩ事件 后存活患者的诊断一般是回顾性诊断‘２…。国外一项４１９例 心肌梗死致死的尸检研究中，病因为冠状动脉栓塞的病例占 １３％（５５例）Ｈ。。因此，随着ＰＣＩ诊疗技术不断的进展，绿色 通道普及开展，冠状动脉栓塞致ＡＭＩ的诊断例数、及时性、 准确性将不断得到提高，近年来也不断有相关的病例报告见 诸国内外文献。文献中统计近２／３的冠状动脉栓塞患者存 在心脏瓣膜病损害，其感染赘生物或血栓、钙化碎片是最主 要的栓子来源。心肌病伴随血栓形成导致栓塞冠状动脉也
２讨论
本例患者起病过程、随之的诊疗方案均与其他典型ＡＭＩ 无异，但是其病因却较为罕见，考虑为冠状动脉栓塞。依据： （１）患者病史中无劳累诱发胸痛的典型心绞痛病史；（２）发 病前有反复发作心房颤动，而又自行转复却未行抗栓治疗； （３）导管抽吸后可见红色血栓；（４）右冠状动脉原闭塞处无
急性心肌梗死并发症及其处理
早期应用溶栓治疗可减少心脏破裂的发生率，晚期溶栓可 能增加心脏破裂的危险。
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4
一、乳头肌功能失调或断裂
• 总发生率：50%。 • 原因：二尖瓣乳头肌因缺血坏死等使收缩功能发生障碍，
造成不同程度二尖瓣脱垂并关闭不全。
急性心肌梗死并发症的诊治
南阳市第一人民医院 心内三科
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1
急性心肌梗死并发症
1.乳头肌功能失调或断裂； 2.心脏破裂
（1）游离壁破裂 （2）室间隔穿孔 3.栓塞； 4.心室壁瘤； 5.心肌梗死后综合征；
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机械并发症
2
心脏破裂是心肌梗死最严重的并发症，其临床特征可有较大 变异，取决于破裂的部位，可累及乳头肌、室间隔或心室游离 壁。发生率难以确定，是因为临床和尸检资料有相当大差异。
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ppt课件完整7源自ppt课件完整8• 预后 • 乳头肌断裂的临床表现主要为急性肺水肿、休克，常见于心梗后2-7天。听诊杂音：心尖
区出现收缩中晚期喀喇音或吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱。 • 特征不固定，甚至因左房压的快速升高而无杂音。因此，对于高度怀疑乳头肌断裂的患
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• 急性心脏破裂预后差，手术修补机会较小。如果患者 紧急手术及时，其手术成功率和预后仍令人满意。对于 亚急性心脏破裂患者，手术治疗后的长期生存率达 48.5%。决定预后的一个关键因素是快速诊断，而后 者需要医生对那些突然产生血液动力学恶化的患者保持 高度的怀疑，特别是对于没有证据提示有再次缺血或梗 死范围扩展的患者。
急性心肌梗死治疗与进展
adventitia
UNSTABLE CORONARY ARTERY DISEASE
Thrombus forms a extends into the lumen and the plaq
thrombus
lipilidpicdocroere
adventitia
Atherothrombosis:
A Generalized and Progressive Process
急性心肌梗死治疗与进展
定义
急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基 础上,发生冠状动脉供血急剧减少或中断， 使相应的心肌严重而持久地急性缺血， 并导致心肌坏死。
AMI的发病机制
AMI的主要发病机制是在冠状动脉粥样 斑块破裂的基础上,发生急性血栓形成。 血管壁损伤,粥样斑块出现裂隙、糜烂、 溃疡或破裂，使内皮下组织暴露于血循 环，促使血小板与内皮下胶原、组织因 子及脂质等接触，并迅速被激活、破裂， 由此导致了凝血系统的启动，最终形成 血栓。
AMI的早期识别与诊断
1．先兆
1）稳定型或初发性心绞痛患者其运动量突然 下降； 2）心绞痛的发生频率、严重程度、持续时间 增加,硝酸甘油无效或效果差。 3）疼痛时伴有心功能不全或原有心功能不全 加重，严重心律失常， 4）疼痛时伴有心电图改变，如ST段抬高或压 低及T波倒置加深。
2．疼痛
1)典型疼痛为胸骨后压榨样、窒息性、具有濒死 感样疼痛,疼痛部位及性质与心绞痛相似，其与 心绞痛区别如下:
②ST段抬高性心肌梗塞( STEMI )
如果斑块受损导致血栓完全闭塞冠脉, 则可导致STEMI；如血栓使冠脉不完 全闭塞，则导致UA或NSTEMI。
ACS with persistent ST-segment elevation
急性心肌梗死ppt课件
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不稳定型心绞痛
与急性心肌梗死症状相似 ，但心电图和心肌坏死标 记物改变不明显，且疼痛 持续时间较短。
主动脉夹层
表现为突发的、撕裂样胸 痛，可放射至背部，双上 肢血压和脉搏存在明显差 异。
急性肺动脉栓塞
常表现为突发胸痛、呼吸 困难、咯血等症状，心电 图可出现右心负荷过重的 表现。
辅助检查方法选择与应用
急性心肌梗死ppt课件
演讲人：
日期：
• 急性心肌梗死概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗原则与方案制定 • 并发症预防与处理措施 • 康复期管理与随访建议 • 总结回顾与展望未来进展方向
01
急性心肌梗死概述
定义与发病机制
定义
急性心肌梗死（AMI）是指因冠 状动脉急性、持续性缺血缺氧所 引起的心肌坏死。
THANKS
感谢观看
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急诊冠状动脉介入治疗
包括经皮冠状动脉球囊扩张术、冠状动脉支架植入术等，通过机械方法 扩张狭窄的冠状动脉，恢复心肌的血液灌注。适用于溶栓治疗无效或存 在溶栓禁忌症的患者。
冠状动脉旁路移植术
通过外科手术方法，在狭窄的冠状动脉两端建立一条血管通路，使血液 绕过狭窄部位流向远端心肌。适用于多支血管病变或左主干病变的患者 。
囊反搏等。
其他并发症应对策略
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肺部感染预防
加强患者呼吸道管理，保持呼 吸道通畅，降低肺部感染风险
。
肾功能不全防治
密切监测患者肾功能指标，及 时采取保护肾脏功能的治疗措
施。
消化道出血处理
对合并消化道出血的患者，积 极采取止血、抑酸等治疗措施
。
心理干预与护理
急性心肌梗死静脉溶栓的护理常规
急性心肌梗死静脉溶栓的护理一、护理评估1、评估实验室检查及心电图。
2、评估患者体温、脉搏、呼吸、血压、心律、心率的变化。
3、评估溶栓的适应证与禁忌证。
4、评估患者的情绪及心理反应。
二、护理措施（一）溶栓治疗前的护理1、入住监护病房，绝对卧床休息，予以吸氧、心电监护、心电图检查。
2、详细询问有无禁忌证，检查血常规、心肌酶谱、出凝血时间及血型等。
3、迅速建立两条静脉通道，留置针保持静脉通道通畅。
一条通道使用溶栓药物，第二通路保证补液及使用抢救药物。
4、床边备好抢救器械、物品、药品。
（二）溶栓治疗中的护理1、根据医嘱及时准确的使用溶栓剂，保证药物在30分钟内输完。
2、密切观察患者心律、心率、血压的变化。
注意观察用药的反应，如过敏反应、低血压、出血等。
3、在护理记录单上详细记录给药时间及剂量，生命体征监测情况。
（三）溶栓治疗后的护理1、溶栓疗效观察（1）胸痛程度、部位、性质的观察。
（2）使用溶栓药物后按要求定时记录心电图，观察心电图的秒T段的变化。
（3）密切观察有无再灌注心律失常的出现。
（4）监测心肌酶谱变化情况。
2、并发症的观察：（1）观察出血倾向，如皮肤粘膜有无出血、有无血尿、呕血、黑便等。
（2）再灌注心律失常，再灌注心律失常虽是冠脉再通的一个临床指征，但再灌注时损伤心肌细胞，易导致出现各种心律失常，密切观察心电监护的变化，尽早发现，及时处理。
三、健康指导1、溶栓治疗后绝对卧床休息，限制探视。
2、防止情绪激动，指导正确用药。
3、合理饮食（最初2-3天以流质为主，少量多餐）。
4、保持大便通畅。
四、注意事项1、作好心理护理，关心安慰患者，稳定患者情绪，使患者有良好的心理状态，主动配合治疗。
2、溶栓治疗后，应及时给予抗凝治疗，告知患者服用抗凝药物的重要性，预防血栓再栓塞。
五、护理人员行为规范（一）仪表仪容1．仪表端庄，行为得体、符合工作及安全要求。
2．发式：头发前不过眉，后不过肩，保持整洁。
3．面部：男性不留胡须，女性着淡妆。
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栓塞
一、概述
在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行至远处阻塞血管腔的现象称为
栓塞（embolism）。阻塞血管的物质称为栓子（embolus）。栓子可以是固体(如血管壁脱落的
血栓)、液体（如骨折时的脂滴）或气体(如静脉外伤时进入血流的空气)。以脱落的血栓栓子
引起栓塞最常见，如肺动脉、脑动脉的栓塞。栓塞对机体的影响取决于栓塞的部位、血管的
解剖特点和局部血液循环状态、栓塞后能否建立充分的侧枝循环，以及栓子的种类及来源。
常见的栓塞类型有血栓栓塞、脂肪栓塞、气体栓塞、羊水栓塞、肿瘤细胞栓塞、寄生虫栓塞
和感染性栓塞。
二、类型
(一)血栓栓塞
由血栓脱落引起的栓塞称为血栓栓塞（thromboembolism），是栓塞中最常见的一种。
由于血栓栓子的来源、栓子的大小和栓塞的部位不同，其对机体的影响也不相同。
1. 肺动脉栓塞（pulmonary embolism）
肺动脉血栓栓塞的栓子90%以上来自下肢深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉，
其次来自盆腔静脉，或卵巢、前列腺周围静脉和子宫静脉，偶可来自右心附壁血栓。肺动脉
栓塞的后果取决于栓子的大小数量及肺功能状态，一般有三种情况：
①如果栓子较小，且肺功能状态良好，一般不会产生严重后果，因为肺具有双重血循环，
此时肺动脉分布区组织可从支气管动脉得到血液供应，这些栓子可被溶解吸收或机化变成纤
维状条索；
②栓子虽小，但在栓塞前，肺已有严重的淤血，致微循环内压升高，使支气管动脉供血
受阻，侧支循环不能充分发挥作用，则可引起肺组织的出血性梗死；
③来自下肢静脉或右心附壁血栓的栓子，因体积较大，常栓塞于肺动脉主干或大分支，
或众多小的血栓栓子，广泛阻塞多数肺动脉分支时，可引起病人猝死。患者表现为：突发性
呼吸困难、胸痛、咳嗽、面色发绀、休克等，称为肺动脉栓塞症或肺卒中。此类情况常发生
于大手术后未及时下床活动或久病卧床的患者，其下肢静脉血栓形成后突然起床活动时。
肺动脉栓塞的猝死原因，尚未完全阐明，一般认为有以下原因：
①肺动脉主干或大分支栓塞时，肺动脉内阻力急剧增加，致急性右心衰竭。
②研究表明，多量小栓子刺激动脉内膜引起迷走神经兴奋和栓子中的血小板释放出大量
5-羟色胺、血栓素A2，通过神经反射引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管的痉挛，
致发生急性肺动脉高压、右心衰竭和窒息，同时还与心冠状动脉灌流不足而发生的心肌缺血
等有关。
2.体循环动脉栓塞
栓子大多数来自左心及动脉系统的附壁血栓（如亚急性细菌性心内膜炎时心瓣膜赘生物、
二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、心肌梗死的附壁血栓）；少数发生于动脉粥样硬化溃疡或主
动脉瘤表面的血栓；极少数来自腔静脉的栓子，可通过房、室间隔缺损进入左心，发生交叉
性栓塞。动脉栓塞的主要部位为下肢和脑，亦可累及肠、肾和脾。栓塞的后果取决于栓塞的
部位和局部的侧支循环情况以及组织对缺血的耐受性。当栓塞的动脉缺乏有效的侧支循环时，
可引起局部组织的梗死。
(二)脂肪栓塞
指在循环的血流中出现脂肪滴阻塞于小血管，称为脂肪栓塞（fat embolism）。栓子来源
常见于长骨骨折、脂肪组织挫伤和脂肪肝挤压伤时，脂肪细胞破裂释出脂滴，由破裂的小静
脉进入血循环。
脂肪栓塞常见于肺、脑等器官。脂滴栓子随静脉入右心到肺，直径>20μm的脂滴栓子
引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞；直径<20μm的脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血
管经肺静脉至左心达体循环的分支，可引起全身多器官的栓塞。最常见的为脑血管的栓塞，
引起脑水肿和血管周围点状出血。在镜下血管内可找到脂滴。其临床表现，在损伤后可出现
突然发作性的呼吸急促，呼吸困难和心动过速等。
(三)气体栓塞
大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称为
气体栓塞（air embolism）。
空气栓塞多由于静脉损伤破裂，外界空气由静脉缺损处进入血流所致。如头颈手术、胸
壁和肺创伤损伤静脉、使用正压静脉输液以及人工气胸或气腹误伤静脉时，空气可被吸气时
因静脉腔内的负压吸引，由损伤口进入静脉。
空气进入血循环的后果取决于进入的速度和气体量。小量气体入血，可溶解入血液内，
不会发生气体栓塞。若大量气体（>100ml）迅速进入静脉，随血流到右心后，因心脏搏动将
空气与血液搅拌形成大量气泡，使血液变成可压缩的泡沫状充满心腔，阻碍了静脉血的回流
和向肺动脉的输出，造成了严重的循环障碍。患者可出现呼吸困难、紫绀和猝死。进入右心
的部分气泡可进入肺动脉，阻塞小的肺动脉分支，引起肺小动脉气体栓塞。小气泡亦可经过
肺动脉小分支和毛细血管到左心，引起体循环一些器官的栓塞。
减压病（decompression sickness）又称沉箱病（caisson disease）和潜水员病(divers disease)
是气体栓塞的一种。减压是指人体从高气压环境迅速进入常压或低气压的环境，使原来溶于
血液、组织液和脂肪组织的气体包括氧气、二氧化碳和氮气迅速游离形成气泡，但氧和二氧
化碳可再溶于体液内被吸收，氮气在体液内溶解迟缓，致在血液和组织内形成很多微气泡或
融合成大气泡，继而引起栓塞。
(四)羊水栓塞
羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是分娩过程中一种罕见严重合并症（1/50000人），
死亡率极高。在分娩过程中，羊膜破裂或早破、胎盘早期剥离、胎儿阻塞产道时，由于子宫
强烈收缩，宫内压增高，可将羊水压入子宫壁破裂的静脉窦内，经血循环进入肺动脉分支、
小动脉及毛细血管内引起羊水栓塞。少量羊水可通过肺的毛细血管经肺动脉达左心，引起体
循环器官的小血管栓塞。镜下观察在肺的小动脉和毛细血管内见到角化鳞状上皮、胎毛、皮
脂、胎粪和粘液等羊水成分。本病发病急，患者常突然出现呼吸困难、发绀、休克及死亡。
羊水栓塞引起急死除肺循环的机械性阻塞外，羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克
和反射性血管痉挛，同时羊水具有凝血致活酶样的作用引起DIC，从而导致患者死亡。
(五)其他栓塞
肿瘤细胞的转移过程中可引起癌栓栓塞，寄生虫虫卵、细菌或真菌团和其他异物如子弹
偶可进入血循环引起栓塞。