急性肾损伤诊断和治疗指南规范

简介 急性肾损伤是常见并且治疗费用高昂的疾病。其发病率和死亡率都较高。急性肾损伤通常是可以预防的，因此学会如何发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗很重要。在急性肾损伤的初期或者中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。

现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭，急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段（从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段）。急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降。导致尿素和肌酐突然并且持续升高。威胁生命的并发症包括：

高钾血症 肺水肿 代谢性酸中毒。 急性肾损伤有多常见？ 急性肾损伤越来越常见。它每年影响成年患者的比例为 500/1,000,000，其中每年每 1,000,000 人中有 200 名患者需要透析。随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以 80-89 岁人群发病率最高（每年 1,000,000 人中占 950 人）。 急性肾损伤占入院诊断的 1%，7% 以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。

死亡率 患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约是 50%，在重症或者败血症患者中可能达到 75% 以上。尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。这也反映了一个事实，即越来越多的年老、基础疾病严重的患者得到了转诊治疗。

分类 直至最近急性肾损伤的定义还未达成共识。这造成比较和解释临床研究结果以及评估临床干预措施时出现一些问题。为了解决这个问题，2002 年引入了 RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。RIFLE 根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续时间分为两个预后。

RIFLE 的分类方法已经通过验证。它使用方便，是有效的死亡预测因素。由于血清肌酐的轻微变化都会影响具有重要意义的临床结果（例如住院死亡率），因此在 2005 年修订了 RIFLE。

急性肾损伤的 RIFLE 分类 肾功能障碍的风险期（急性肾损伤阶段 1） 它定义为： 血清肌酐升高 50%，或者 血清肌酐高于 26 µmol/l (0.3 mg/dl)，或者 肾小球滤过率下降 25% 以上，或者 每小时尿量小于 0.5 ml/kg 持续 6 小时以上。 肾损伤期（急性肾损伤阶段 2） 它定义为： • 血清肌酐升高 2 倍，或者 • 肾小球滤过率下降 50% 以上，或者 • 每小时尿量小于 0.5 ml/kg 持续 12 小时以上。

肾功能衰竭期（急性肾损伤阶段 3） 它定义为： 血清肌酐升高 3 倍，或者 血清肌酐 ≥354 µmol/l (≥4.0 mg/dl)，急性升高至少 44 µmol/l (0.5 mg/dl)，或者

肾小球滤过率下降 75% 以上，或者 每小时尿量小于 0.3 ml/kg 持续 24 小时以上，或者 无尿 12 个小时。 肾功能丧失期 它定义为肾功能丧失持续 4 周以上，3 月以下。 肾脏疾病终末期 指的是肾功能丧失持续 3 月以上。 使用 RIFLE 对急性肾损伤的严重程度分类时，现在的研究结果显示：即使是肾功能的微小改变引起的肌酐相对较小的变化，也和重要的不良临床结果（例如住院死亡率增加、肾脏疾病痊愈率降低、需要肾移植手术的风险增加以及住院时间延长）有关。

急性肾损伤的病因

急性肾损伤的病因可以分为： 肾血流减少（肾前性：占所有患者的 40-70%） 直接的肾实质损害（肾性急性肾损伤：占 10-50%） 尿流受阻（肾后性：占所有患者的 10%） 肾前性急性肾损伤 肾前性是最常见的急性肾损伤，包括所有引起肾脏灌注不足的疾病。 平均动脉压在一个较大的范围内波动时，肾血流和肾小球滤过率基本保持不变，这是通过入球和出球小动脉的阻力变化实现的。但是平均动脉压低于 70 mm Hg 时，自身调节机制障碍，肾小球滤过率随着平均动脉压的变化相应地下降。

肾脏的自身调节机制主要取决于入球小动脉舒张（由前列腺素和一氧化氮介导）和出球小动脉收缩（由血管紧张素 II 介导）。可以干扰上述介质作用的药物，在特殊的临床环境下可能诱发肾前性急性肾损伤。

肾前性急性肾损伤的高危人群包括动脉粥样硬化性心血管疾病、原有慢性肾脏疾病和肾脏灌注不足的患者。

表 1. 肾前性急性肾损伤的主要病因 原因 举例 低容量血症 • 严重的出血 • 容量不足，例如呕吐、腹泻和烧伤

低血压 心源性休克 分布性休克，例如败血症或者过敏性反应时 肾血流减少 药物： o非甾体类抗炎药 (NSAID) o选择性环氧化酶 2 抑制剂 o血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂 o血管紧张素 II 受体拮抗剂 腹主动脉瘤 肾动脉狭窄或者阻塞 肝肾综合症 严重的水肿 • 心力衰竭 • 肝硬化 • 肾病综合症

肾性急性肾损伤 肾性急性肾损伤可能由累及肾小球、肾小管、肾间质或者肾血管的疾病引起。 最重要的病因见下表。

表 2. 肾性急性肾损伤的主要病因 原因 举例 肾小球疾病 a. 炎症 • 感染后的肾小球肾炎 • Henoch-Schönlein 紫癜 • 系统性红斑狼疮 • 抗中性粒细胞胞质抗体相关的肾小球肾炎 • 抗肾小球基底膜性肾炎 • 冷球蛋白血症

b. 血栓形成 弥散性血管内凝血 血栓性微血管病，例如溶血性尿毒症综合征 肾小管损伤 • 继发于长时间的肾脏灌注不足的缺血性损伤 • 毒素： o 药物，例如氨基糖甙类 o 造影剂 o 色素性，例如肌红蛋白 o 重金属，例如顺铂 • 代谢性，例如高血钙和免疫球蛋白轻链 • 结晶，例如尿酸盐和草酸盐

间质性损伤 药物诱发性，例如 NSAID 和抗生素 浸润性，例如淋巴瘤 肉芽肿性，例如结节病和结核 感染相关性，例如感染后和肾盂肾炎 血管损伤 • 血管炎，通常是抗中性粒细胞胞质抗体相关的血管炎 • 冷球蛋白血症 • 结节性动脉周围炎 • 血栓性微血管病 • 胆固醇栓子 • 肾动脉或者肾静脉血栓形成

肾后性急性肾损伤 识别梗阻性肾病很重要，因为迅速地诊断和干预可以改善甚至完全恢复肾功能。治疗的一个重要后果是，梗阻解除后会出现大量利尿。您应该监测利尿的情况，补给充足的液体避免发生容量不足。

表 3. 肾后性急性肾损伤的主要病因 原因 举例 内源性 管腔内，例如结石、血凝块和肾乳头坏死

壁内部，例如尿道狭窄和膀胱肿瘤 外源性 • 前列腺增生或者恶性肿瘤 • 骨盆恶性肿瘤 • 腹膜后纤维化 • 放射性纤维化

总的来说，院内获得性急性肾损伤最常见的病因是： • 继发于肾小管缺血性损伤的急性肾小管损伤。约占所有病例的 45%，是由多种损害（例如败血症、低血压和使用肾毒性药物）引起的多因素性疾病 • 手术后的急性肾小管损伤。这种情况占院内获得性急性肾损伤病例的25%，大部分都是由于肾前性病因导致的 • 急性造影剂相关性肾病。这是使用碘造影剂诊断和治疗（例如计算机断层扫描、冠状动脉和非冠脉动脉血管造影）的过程中常见的并发症，约占所有病例的 12%。

重症监护病房里急性肾损伤最常见的病因是败血症，通常伴有多器官衰竭。 如何评估急性肾损伤的患者（见图） 图：急性肾损伤的鉴别诊断

急性肾损伤的诊断方法包括仔细询问病史、详细审查病历和药品表格、完整的体格检查以及恰当的实验室和影像学检查的解读。评估过程中您应该考虑下列问题： 1. 这是急性肾损伤还是慢性肾脏疾病？ 2. 您已经排除了尿路梗阻吗？ 3. 患者血管内容量的状态是怎样的？ 4. 除了急性肾小管损伤，还有支持其它的肾性急性肾损伤的证据吗？ 5. 有没有严重的血管阻塞？

1. 这是急性肾损伤还是慢性肾脏疾病？

在评估的最初阶段区分是急性还是慢性肾脏疾病很重要，因为急性和慢性的治疗方法差别很大。还可以为您节省不必要的检查时间。

过去的肌酐检测值 最有效和重要的线索是过去的肌酐检测值。如果您知道患者过去的肌酐检测值，就可以鉴别肾功能障碍是新发还是一直存在的，并了解肾功能下降的速度。

超声检查 超声检查发现肾脏体积和皮质厚度下降，这是慢性肾脏疾病的特征，但是糖尿病肾病例外，糖尿病肾病时肾脏的大小通常是正常的，即使是肾衰竭的晚期阶段。

症状、体征和化学标志物 • 慢性肾脏疾病患者出现症状（例如疲倦、恶心、夜尿或者皮肤搔痒）的病史较长 • 急性肾损伤的患者患有急性疾病（例如败血症、肺炎或者腹泻）的可能性更高 • 慢性肾脏疾病的患者通常患有贫血、高磷血症、低钙血症以及甲状旁腺素水平升高。急性肾损伤时也会出现类似的实验室检查结果，但是发生率低得多

2. 您已经排除了尿路梗阻吗？