重症脑血管病治疗研究

命。决定救治成功与否的关键往往不是溶栓、 抗凝等这些直接 针 对脑 血管 病 的 治 疗 ， 而
理 。 因此在 严 重 高颅 压通 过 保 守 治 疗 不 能 有效 缓解 时 ， 须 不 必 惜 破坏 神经 功 能 采取 手 术干 预 ， 除病 变 组织 。 切 ２２ 整体 观 点 和个 体化 原 则 重症 脑 血 管 病 治 疗 是 一 个 复 ． 杂 的系 统 工 程 ， ３４的患 者 合并 其 他 系 统 受 累 ， 此 ， 疗 需 约 ／ 因 治 要 充分 考 虑患 者 的 全 身 情 况 ， 能 只 关 注 脑 血 管 病 本 身 ， 略 不 忽 任 何一 个方 面 都 可 能 导 致 治 疗 的失 败 。另 一 方 面 在 重 症 脑 血 管 病 的治疗 中必 须 平 衡 多 种 矛 盾 。 在脑 血 管 病 本 身 和 并 发 症 之 间 ， 同的并 发 症 之 间往 往 存 在 多 种 矛 盾 需要 平衡 处理 。例 不 如 溶栓 、 凝 、 血小 板 治疗 与 胃 十二 指 肠 出血 的矛 盾 ； 水 药 抗 抗 脱 物 与 肾功 能不 全 、 功 能衰 竭 、 心 电解 质 紊 乱 的矛 盾 ； 生 素 使 用 抗 与 肾毒 性 的矛 盾 ； 出 血 与 深 静 脉 血 栓 形 成 治 疗 的矛 盾 ； 持 脑 维 相 对 高血 压 、 保持 足 够脑 灌 流 与溶 栓 治疗 和 心功 能 衰 竭 的 矛盾 等 。 因此 ， 在救 治 中 又 必 须 坚 持 个 体 化原 则 ， 脑 血 管 病 治 疗 把 的一般 原 则 与患 者 的具 体 病 情 相 结 合 ， 病 情 综 合 考 虑 ， 衡 对 平 轻 重缓 急 。 ２ ３ 对病 情 演 变应 有 足 够 的 预见 性脑 血 管病 可 以发 生 时 ． 即十分 危 重 ， 如脑 干 出 血 、 大量 蛛 网 膜 下 腔 出血 可 在 几 分 钟 到 几 小 时 内达 到高 峰 ； 可 以有 一 相 对 较 慢 的 变 化 过 程 ， 大脑 也 如 半 球 的 出血 或梗 死 随水 肿加 重 而 出 现脑 疝 ； 至起 病 时症 状很 甚 轻 ， 短暂 性 缺 血性 发作 （ Ｉ ） 而 后逐 渐加 重 发 展 至 完全 性卒 如 ＴＡ ， 中 ， 胁 生命 。严 重 的系统 并 发 症 与 脑 血 管 病 发 生往 往也 有 数 威 小 时 到数 天 的 间 隔 。 因此 临 床 医 生 必 须 掌 握 脑 血 管 病 本 身 及 系统并 发 症 的发 生 和变 化 规 律 ， 可 能 发 生 的各 种 意 外情 况有 对 充 分 预见 性 ， 取必 要 的 预防 措施 ， 与 家属 充 分 沟通 。 采 并 ３ 重症 脑血 管 病救 治 的 主要 内容 和 程序 ３ １ 快 速 判 断 病 情 接诊 ： ． 患者 后 对 意 识 水 平 、 经 功 能 缺 神
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参 考 文 献
１ 重 症 脑 血管 病 的主 要 类型 及威 胁 生命 的 机 制 重 症脑 血 管病 主 要包 括 以下 类 型 ： 大 脑 半 球 中 等 量 以上 ① 出血 （＞ ０ ｄ 、 面 积 梗死 。② 脑 干 出血 、 干梗 死 。③ 小 脑 ３ｎ）大 脑 １ｍ 以上 出血 、 面积 梗死 。④大 量 脑 室 出 血 。⑤ 大 量 蛛 网 膜 ０ｌ 大 下腔 出血 。重症 脑 血 管病 主 要 通 过 两 种机 制威 胁生 命 ， 是 脑 一 血 管病 变本 身 直 接 累及 呼 吸循 环 中枢 。 二 是 脑 血 管 病 导 致 的 严 重 系 统并 发 症威 胁 患者 生 命 。 ２ 重症 脑 血管 病 救 治 中的关 键 问题 ２ １ 以 挽 救 生命 为 原 则 ， 经 功 能 的保 护 居 于 次 位 ： 症 ． 神 重 脑血 管 病 的特 点 决 定 了选 择 治 疗 措 施 的 出 发 点 必 须 是 挽 救 生
医学信 息
２１年２ 第２卷 第２ ０ｏ 月 ３ 期
临床医 学
重 症 脑 血 管 病 治 疗 研 究
徐 媛
【 摘要】 本文讨论 了重症脑血管病的分类、 发病机制等 问题 ， 分析 了重症脑血管病治疗过程 中的关键问题及救治程序。 【 关键词 】 重症脑血管病； 神经 内科 【 中图分类号】 ７ ３ Ｒ ４ 【 文献标识码 】 Ｂ 【 文章编号】０ ６ ９９ ２ １ ）２— １３一 １ １０ —１５ （００ ０ ０ ０ Ｏ
损程度、 呼吸 、 律 、 压 等指 标 做 出迅 速 评 价 。 尽 快 完 成 脑 部 心 血 影像 、 常 规 、 化 、 血 、 气 、 电 图等 检 查 。对 脑 血 管 病 本 血 生 凝 血 心 身做 出 准确 诊 断 ， 断有 无系 统并 发 症 。 判 ３ ２ 一 般 紧急 处 理 ： 是 呼吸 道 的管 理 ， 持合 适 头 位 ， ． 首先 保 清理 呼 吸道 分 泌 物 ， 氧 ， 要 时 给 予 气 管 插 管 、 工 辅 助 呼 给 必 人 吸 ； 立 静脉 通 道 ， 监 护 仪 监 测 心 率 、 压 、 氧 。患 者 躁 动 建 接 血 血 时给 予 适 当镇 静 治疗 ， 应 注 意 镇 静 药 物 的 呼 吸 抑 制 作 用 ； 但 必 要 时 留置导 尿 管 、 胃管 。 ３３ 高 颅 压 的 治 疗 ： 效 降 低 颅 内压 是 重 症 脑 血 管 病 成 ． 有 功救 治 的关 键 ， 用 的脱 水 药 包 括 甘 露 醇 （ ５ｍ ， ４次／ ） 常 ２０ ｌ２— ｄ、 甘油 果 糖 （５ ｍ ， ２０ ｌ２～３次／ ） 速 尿 （０～８ｍ ／ ） 白 蛋 白 （０ ｄ、 ４ ０ ｇｄ 、 １ ２’ ｄ 。其中甘露醇是最常使用的脱水剂 ， ０／ ） ｒ ： 大约 ８ 甘露醇可 ｇ 带 出 １０ ｌ 分 ， 般 用 药 １ ｒｎ后 开 始 利 尿 ， ０ｍ 水 一 ０ｉ ａ ２～３ ｈ达 到 高 峰， 作用 维 持 ４～ ｈ ６ 。有脑 疝 形成 迹 象 时 ， 快 速 静 脉 推 注 。甘 可
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［ ］ 赵 明伦 ． １ 脑血 管病 的抢 救 与康 复 ［ ． 京 ： 民 卫 生 出 Ｍ］ 北 人
版 社
［ ］ 中华医学会神经科学会． ２ 各类脑血管疾病诊断要点［ ］ Ｊ．
中华神 经科 杂 志
作 者单 位 ： １０ 河 南省 洛 阳市 第 三人 民医 院 ４ ０２ ７
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油果 糖 较 甘露 醇 的优 点是 作 用缓 和 ， 持续 时 间长 ， 提供 一定 热 可 量 ， 用于 肾功 能 不全 的患 者 。应 用 脱 水 药 物 过程 中定 期 监测 能 电解 质 、 肾功 能 ， 生 肾功 能不 全 时 避 免 继 续 使 用 甘 露 醇 。 当 发 单 纯脱 水 药物 不 能有 效控 制 颅 压 ， 可考 虑 手 术 干 预 。手 术方 式 包 括开 颅 清 除血 肿 、 死 组 织 ， 骨 瓣 减 压 ， 肿 微 创 碎 吸 ， 梗 去 血 在 大 量脑 室 出 血 、 网膜下 腔 出血 可进 行脑 室 穿刺 引 流 。 蛛 ３４ 血 压 的 管理 ： ． 重症 脑 血 管病 时 ， 随 颅 压 的升 高 血压 伴 往往同时升高， 这是机体 自身的调节机制 ， 利于在颅压升高 有 时 保 持足 够 的脑 血 液 灌 流 。但 是 过 高 的血 压 又 可 能 导 致 脑 出 血 的加 重 ， 加 脑 梗 死 溶 栓 后 出血 的机 会 。在 脑 梗 死 早 期 ， 增 如 果 收缩 压 在 １０～ ２ ｍ Ｈ ， 舒 张 压 在 １０～１０ ｍ ｇ之 间 ８ ２０ ｍ ｇ或 １ ２ｍ Ｈ 可 不 急 于降 压治 疗 ， 果 ＞ ２／ ２ｍ Ｈ ， 予 降 压 ， 要 缓 慢 如 ２ ０ １０ ｍ ｇ 应 但 降 压 ， 防止 血压 降 的过 低 。溶 栓 治 疗 以 后 或 发 生 出血 性 脑 梗 并 死 时 应该 使 血压 保 持 在 １０ １０ ｍ ｇ之 下 。脑 出血 后 当 血 压 ８／０ ｍ Ｈ ＞ ０ ／ ０ ｍ Ｈ 时应 首先 降 颅压 ， 果 不 明显 时 在 降颅 压 的 基 ２０ １０ ｍ ｇ 效 础 上使 用 降 血压 药 物 ，６／ ５ ｍ－ １５９ ｍ Ｉ Ｉ ｇ以下 时不 需要 降 血压 治疗 。 ３ ５ 肺 炎 的治疗 ： 意识 障 碍及 吞 咽 困难状 态 下发 生 的误 ． 在 吸是 导致 肺 部感 染 的 最 主 要 原 因。在 系 统 并 发 症 导 致 的 卒 中 死亡中 ， 肺部 感 染也 是最 常见 的 原 因 。肺 部 感 染 后应 及 时 进 行 细 菌 培养 ， 据 药 敏试 验 的 结 果 选 择 合 适 的抗 生 素 ， 生 呼 吸 根 发 衰 竭 后 及 时通过 无 创机 械通 气 或气 管插 管 、 开 给予 呼吸 支持 。 切 ３ ６ 上 消 化道 出血 的 治疗 ： 消化 道 出血 主要 是下 丘脑 功 ． 上 能 紊 乱所 致 ， 因此 ， 靠 近 中线 结 构 的 病 变 发 生 消 化 道 出血 的 越 可 能 性 也越 大 。 当患者 出现 呕吐 或 胃管 内抽 出 咖 啡色 液 体 ， 柏 油样 便 、 部膨 隆 、 腹 肠鸣 音减 弱 或 消 失 、 明原 因血 色 素 下降 时 不 提 示 上 消化 道 出 血 的 可 能 。上 消化 道 出 血 发 生 后 常 用 的治 疗 措 施 有 ： 冰盐 水加 去 甲 肾上 腺 素 口服 或 胃 管 注入 。② 凝 血 酶 ① 口服 或 胃管注入 。③洛 赛 克 、 甲氰 咪 胍 等 制 酸药 物 。④ 止 血 药 物， 如立 止 血 、 生长 抑 素 、 云南 白药 等 。 如 出血 量 大 ， 出现 休 克 、 血 红 蛋 白急剧 下 降至 ７ ｇＬ以下 时应及 时补 充 血 容量 、 血 ， ０／ 输 保 守 治疗 无效 时 可 胃镜 下止血 ， 甚至 手术 止血 。 ３７ 急性 肾功 能 衰 竭 的治 疗 ： 症 脑血 管 病 时 ， ． 重 由于平 时 既存 在 的基础 肾 脏 病 变 、 露 醇 及 其 他 肾 毒 性 药 物 的应 用 、 甘 应 激 状态 下 肾血 管 舒缩 功 能 障 碍 、 液 不 当 、 浓 度 多 巴胺 的使 补 高 用等 原 因可发 生 急 性 肾功 能 衰 竭 。一 旦 发 生 应 首 先 停 止 肾毒 性 药物 的使用 ， 持 出入 量 平衡 ， 用 速 尿 、 尿 胺 等利 尿 。 如 保 使 丁 持续 元 尿 ， 现 血 钾 升 高 、 中 毒 等 情 况 时 应 进 行 血 液 净 化 出 酸 治疗 。 ３ ８ 心脏 损 害 的治疗 ： 症脑 血 管病 合并 的心脏 损 害 即脑 ． 重 心综 合 征 也是 重 症 脑 血 管 病 死 亡 的 主 要 原 因 之 一 。脑 血 管病 发 生早 期 应 密切 监 测 心 电、 肌 酶 谱 、 钙 蛋 白 Ｔ 的变 化 。心 心 肌 脏损害发生后首先应避免加重心脏负荷 ， 控制液体人量 。并针 对 心肌 缺 血 、 梗死 、 律失 常 、 心 心功 能 衰 竭 等 情 况 给 予相 应 的药 物 治疗 。