肝爆震伤临床诊治体会
外伤性肝破裂的诊治体会
外伤性肝破裂的诊治体会目的：探讨外伤性肝破裂的诊断及治疗方法。
方法：对66例肝破裂患者的临床资料进行回顾性分析，其中手术治疗54例，非手术治疗12例。
结果：本组死亡5例，死亡率为7.58％，其余均治愈出院。
结论：手术是治疗Ⅲ级以上肝破裂的主要措施，但应根据具体情况，采取适当的外科治疗方案。
非手术治疗仅适用于Ⅱ级以下的肝破裂，并要严格掌握好非手术治疗的适应证。
选择合理的治疗方法是提高肝外伤疗效的关键。
标签：肝破裂；外科手术；非手术外伤性肝破裂是腹部损伤常见的急腹症，在腹部脏器损伤中，其发病率占第3位。
严重的肝外伤往往合并胸腹、颅脑、肾脏等其他损伤，病死率高达30％~50％[1]，因此对严重肝外伤及时诊断治疗，制定合理的手术方案，直接关系到患者预后。
现回顾性分析本院2000～2009年66例肝外伤的临床资料，报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料2000年1月～2009年12月共收治外伤性肝破裂66例，其中，男48例，女18例，平均年龄38.5岁。
其中闭合性肝破裂43例，开放性肝破裂23例。
致伤原因：车祸伤40例，高处坠落伤12例，打击伤、刀刺伤14例。
损伤部位：右肝叶损伤38例，左肝叶损伤18例，两叶肝均损伤8例，肝门部损伤2例。
根据美国创伤外科协会(AAST)制定的肝外伤分级标准进行了损伤分级[2]，Ⅰ级2例，Ⅱ级10例，Ⅲ级24例，Ⅳ级30例。
1.2 治疗方法本组66例中，12例行保守治疗，其余54例入院后急诊手术。
单纯行止血、清创缝合7例，清创止血加大网膜或明胶海绵填塞后再缝合37例，清创缝合加肝动脉结扎3例，不规则肝段切除后加大网膜覆盖创面2例，纱布填塞伤口压迫止血，从伤口引出1例，1例术中探查见肝门损伤，门静脉右支破裂，术中死亡。
5例由于重度广泛性跨肝段、肝叶、放射状肝破裂合并有大血管损伤，实行肝周堵塞术[3]。
全部患者膈下、肝下放置腹腔引流。
2 结果本组66例中，治愈61例，治愈率为92.42％，死亡5例，死亡率为7.58％，其中手术54例，非手术治疗12例；非手术治疗组12例在出院后2～4周经B 超进行复查，提示肝脏无包膜下及肝内血肿、膈下无积液、化验肝肾功能正常。
严重肝破裂诊治体会
等可能引起患者 自杀 的物品 ，严 防患者产生跳楼
自杀 等 意 外 事 件 ；严 格 限制 探 视 人 员 ，防 止 毒 品 带 入病 区 ；严 格 交 接 班 制度 ，在 治 疗 中规 定 护 士 经 常巡 视 病 房 ，严 密 观察 患者 行 为 ，防 止 患 者偷 吸毒 品 ；病 区毒 麻 药 品 ，严 格 交 接 班 、上 锁 。 本 组 中死 亡 患者 所 使 用 的海 洛 因 由其 同伴 带 人 病 房 提供 。２ ．严 密 观 察 病 情 变 化 ： （） 密切 观 察 生 １ 命体 征 ，定 时 测 量 血 压 、脉搏 、 呼 吸 、体 温 并 做 、
持 治 疗 ：为使 切 口愈 合 良好 ，要 防止 患 者 营 养 低
于机体需要量 。尤 其针对有 长期吸毒史 的患者 ， 营养状况 和 自身免疫力较差 ，必要 时静脉给予补 充 氨 基 酸 、大 量 维 生 素 、脂 肪 乳 等 。 ４ 饮 食 护 ．
理 ：嘱患 者 禁 食 禁 饮 ，通 气 后 给予 流 质 饮 食 ，少 量 多餐 ，易 消 化 ，高 营 养食 物 ；禁 食 牛 奶 、豆 浆 等产 气食 物 ；逐 步恢 复 至正 常饮 食 。５ ．体 位 ：病 人从 手术 室 推 回到病 房 ，放 置 在床 上 。全麻 手 术 ，
要尊重患者 ，保护好患者的隐私【 ３ １ 。
［ 考 文 献］ 参
物 ，若 切 口有 渗 出 ，应 及 时换 无 菌 敷 料 ，保 持敷 料 干 燥清 洁 。 （） 给予 持续 胃肠 减 压 ，及 时 抽 出 ３
［］孔庆仙 ，罗楠英．０ Ｈ Ｖ感染患者并 消化道异物取出 １ １例 Ｉ 术 的护理 ［． 中华 现代 护理 学杂 志 ，２ ０ ，３ （８ ： Ｊ ］ ０６ １）
外伤性肝破裂的诊治体会
外伤性肝破裂的诊治体会摘要】目的探讨外伤性肝破裂的早期诊断与治疗。
方法回顾性分析我院1992-2008年间收治的86例外伤性肝破裂的诊治过程。
结果非手术治疗15例；手术治疗71例。
治愈75例，死亡11例；发生胆瘘4例。
结论早期诊断、及时合理治疗是提高肝破裂治愈率、降低死亡率的关键。
【关键词】外伤肝脏破裂外伤性肝破裂是临床上一种危重的外科急症，如不能早期诊断、及时合理治疗可致严重后果。
我院自1992-2008年共收治外伤性肝破裂病人86例，现将诊治体会报道如下：1 材料与分析1.1一般资料本组86例，男性74例，女性12例。
年龄10～67岁，平均40岁。
闭合性损伤72例，开放性损伤14例。
交通事故64例，高处坠落15例，刀刺伤7例。
其中复合伤67例：合并脾破裂13例，肠破裂9例，胆囊破裂3例，肾挫伤8例，肋骨骨折并气血胸14例，四肢骨折8例，骨盆骨折5例，颅脑损伤7例。
根据美国创伤外科协会(AAST)制定的肝外伤分级标准，I级17例，Ⅱ级36例，Ⅲ级23例，Ⅳ级5例，V级5例。
伤后就诊时间最短为30min，最长为32h。
1.2临床表现及诊断本组受伤后均有不同程度的腹痛。
合并休克者55例，合并腹膜炎63例，腹穿抽出不凝固血液80例，腹穿阳性率93％，B超、CT检查阳性82例，阳性率95.3％。
根据伤员病史、受伤部位、腹部体征、腹穿及B超和CT检查均可明确诊断，本组明确诊断者为80例，怀疑肝破裂者6例。
1.3治疗本组非手术治疗15例，手术治疗71例。
行剖腹探查见：肝右叶破裂51例，左叶破裂14例，第二肝门处破裂6例。
6例为严重复合伤，加之就诊时间过长，术中因呼吸循环衰竭而死亡。
手术单纯缝合40例，清创缝合加明胶海绵、再压迫止血11例，清创缝合加带蒂大网膜填塞13例，行肝动脉结扎2例，清创缝合纱布卷压迫止血5例。
术后48-72h拔出纱布条。
2 结果死亡l1例，其中术中死亡6例，分别合并严重的胸腹联合伤、脾脏损伤、及肾挫伤，术后死亡5例，分别为术后反复出血及腹腔感染所致，死亡率为12.8％，其余75例虽有不同程度的并发症，但经及时有效的治疗，均痊愈出院。
外伤性肝破裂的临床治疗体会
外伤性肝破裂的临床治疗体会摘要】目的:分析外伤性肝破裂手术治疗的效果。
方法:回顾性分析2010年1月-2014年3月本院收治的31例外伤性肝破裂的临床资料。
结果:肝破裂Ⅱ级9例，Ⅲ级21例，Ⅳ级1例。
单纯缝合修补25例，大网膜填塞加缝合5例，不规则肝段切除1例。
痊愈30例，死亡1例。
术后并发肝脓肿1例、膈下脓肿2例。
结论:对于外伤性肝破裂，尤其是Ⅳ级以上肝破裂，外科手术治疗是需要的，单纯缝合，不规则肝切除加带蒂大网膜肝周填塞是治疗外伤性肝破裂的有效术式。
在外伤性肝破裂患者的救治过程中，应贯彻损伤控制性手术理念。
【关键词】外伤性肝破裂肝切除损伤控制【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）11-0273-01外伤性肝破裂是腹外伤中最常见的急腹症之一，在各种腹部损伤中约占15％～22％[1]。
近年来由于交通工具的改善，发生率呈增高趋势，因其常伴有大血管、胆管及其他脏器的损伤，故往往病情严重，处理难度较大。
特别是在我们县级医院，以车祸较多，患者不宜远送，需就地急诊手术，医疗条件有限，血源不足等导致救治困难，尤为凶险，并发症及死亡率较高。
肝脏是人体内最大的实质性脏器，体积大、质地脆，腹部外伤时容易发生破裂，而能否得到及时的抢救和积极的治疗是减少病人死亡率的关键。
我们于2010年1月-2014年3月本院收治的31例外伤性肝破裂，取得满意效果，现总结分析如下。
1资料与方法1.1一般资料本组患者31例，其中男24例，女7例，年龄为41±5岁。
B超和CT检查提示肝破裂Ⅱ级9例，Ⅲ级21例，Ⅳ级1例，腹穿抽出不凝血28例，合并休克14例。
其中合并肋骨骨折并血气胸8例，脾破裂1例，腹膜后血肿3例，骨盆骨折2例，股骨骨折2例。
按美国创伤外科协会(AAST)提出的肝外伤分级标准[2]进行分类，I级：<10％肝表面积的被膜下血肿，肝实质裂伤深度<lcm；II级：10％～50％肝表面积的被膜下血肿，肝实质内血肿直径<10cm，肝实质裂伤深度l～3cm，长度<10cm；Ⅲ级：>50％肝表面积的被膜下血肿，肝实质内血肿直径>10cm，裂伤深度>3cm；IV级：累及25％～75％的肝叶实质破裂；V级：>75％的肝叶破裂，近心端的肝静脉损伤。
严重外伤性肝破裂的临床救治经验与体会
盘县 ， ５ ５ ３ ５ ３ ６ ）
要】 目的 ： 研 究和总结严重外伤性肝破裂 的临床救治经验与体会 。方法 ： 收集 ２ ０ １ ３ 年 １ 月－ ２ ０ １ ４ 年 １ ２月我 院收 治的严重
外伤性肝破 裂患者共 ６ ２例 ， 对其临床资料进行 回顾性分析和 总结。结果 ： 所有 患者 经手术治疗后 ， ５例 患者术 中死亡 ， 其余均痊愈 出 院， 治愈 率为 ９ １ ． ９ ％。２ ２ 例 患者在术后发 生了并发症 ， 并发症 的发生率为 ３ ５ ． ５ ％， 在进行 了引流 、 抗 炎等对症治疗后 均治愈 ， 平均住 院时 间为（ １ ５ ． ３±２ ． ６ ） 天。 结论 ： 在严重 外伤性肝破裂 患者的治疗过 程 中， 手术治疗是主要 的手段 ， 对患者的肝损伤程度进行正确的判断并及 时选择 最佳 的手术术式 ， 能够有 效提 高治疗的效果 ， 降低 术后并发症 的发生率 ， 促进 患者痊愈 ， 值得推广应用。 【 关键 词 】 严重外伤 肝破 裂 临床救治 经验总结
３ 讨论 相关 的调查研究发现 ，大约有 １ ８ ％的腹部损 伤患者会出现肝破裂 ， 而根据 Ａ Ａ Ｓ Ｔ所制定的肝损伤分级标准 ， Ⅲ级 以上 的肝损 伤就为复杂型 的肝 损伤或者严重肝损伤 ， 患者 的致死率约为 ５ ０ ％ ｔ ４ 占了 １ ２ ％一 １ ７ ％的 比例 ，通 常右侧 的肝 脏破裂 较为多见 ， 由于可能伴 随胆汁进入腹 腔 ， 因此患者会 出现 明显 的 腹膜刺激征 ｌ 。 而严重外伤所导致的肝破裂还会使患者出现大量的失血 ， 导致失 血性休克 ， 严重者还会伴 随其他脏器 损伤 ， 因此极 大地威胁着 患 者 的生命 ， 且致死 率较高日 。通过手术尽早进 行彻底 的止血是治疗 的关 键， 在本次研究 中， 对６ ２ 例严重外 伤性 肝破裂患者 的临床资料进行 了回 顾性分析 ， 旨在总结严重外伤性肝 破裂 的临床救治经验与体会 。现报道
23例肝破裂的手术治疗体会.doc
23例肝破裂的手术治疗体会-肝破裂在各种腹部损伤占15%~20%，右肝破裂较左肝常见。
腹部外伤后若肝损伤较重，易发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克或胆汁性腹膜炎，后果严重。
一经诊断明确，争取早期手后。
手术过程中根据破裂部位及出血程度，行简单有效安全的手术方法［1］，彻底清创，严格止血，充分引流，防止术后继发性出血胆漏形成，并积极预防和并发症如肝脓肿等。
1临床资料和方法1.2 手术治疗：全组病例均有不同程度的创伤失血性休克，腹腔内有明显的出血。
入院后立即建立通畅的输液通道（其中8例静脉切开插管输液），补充血容量同时行剖腹探查。
10例单纯缝合，7例大网膜加压松动缝合，4例右半肝叶不规则切除，1例左半肝叶规则切除，1例左右两肝叶不规则部分切除。
2 结果3讨论以上对正确判断伤情，制定治疗方案和预后评估，均有指导意义。
3.2肝破裂手术方法严重肝破裂在补充血容量和抗休克治疗支持下肝门阻断行彻底清创，止血，清除无活力肝组织，血凝块，坏死组织，彻底结扎或缝扎出血点及外溢胆汁胆管。
凡肝内支干血管断裂结扎者，其远侧的肝叶或肝段应予以切除（6例），肝创面彻底止血后用带蒂大网膜覆盖填塞，松绑固定（7例）加引流，效果满意。
若合并肝静脉干，肝后下腔静脉破裂行肝切除及血管修补（2例），效果满意。
3.3肝动脉结扎与填塞止血：肝动脉结扎不至于肝缺血坏死，但近期内供养减少，对肝破裂修复和抗感染不利。
有人认为对于肝破裂大出血可用长而宽的纱布填压止血，病情稳定后3~5天逐渐取出填塞止血是一种应急办法［3］，只能在各种措施无效时使用。
此法引流不畅，压迫肝组织坏死，易出现感染，胆漏，继发性出血，和肝功能衰竭等。
3.4合并大血管损伤，肝破裂口持续性大出血，阻断肝门仍不能止血，应考虑肝后下腔静脉，肝静脉干损伤。
应立即用纱垫填压裂处，双手压迫肝脏控制出血快速延长切口，经第7.8肋间进胸，切开膈肌，显示第二肝门和出血区，直视下修补血管（1例肝右干确裂成功，1例下腔静脉破裂，裂口长约0.7cm，出血量多，病人心跳停止抢救无效死亡）。
4.27肝损伤患者的临床诊疗体会
肝损伤患者的临床诊疗体会1 临床资料回顾性分析我院2006年1月~2009年6月收治的96例外伤性肝损伤患者的临床资料，其中男73例，女23例；年龄12~67岁，平均41.5岁；致伤至就诊时间1~13h，平均4.6h；其中真性肝裂伤者27例，肝包膜下裂伤者48例，中央型肝裂伤者21例；致伤原因中交通事故38例，火器损伤19例，高处坠落17例，锐器损伤15例，钝器损伤7例。
2 诊断方法2.1 临床表现2.1.1 真性肝裂伤 16例患者表现为轻微损伤出血量少并能自止，腹部体征较轻。
11例患者肝损伤严重伴有大量出血而致休克，患者面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速，继而发生血压下降；其中7例合并有胆管断裂，胆汁和血液流出刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛；3例胆汁刺激膈肌而引起呃逆和肩部牵涉痛。
2.1.2 肝包膜下裂伤 45例患者有包膜下血肿，临床表现不典型，仅表现为肝区或右上腹胀痛，右上腹有压痛，肝区叩击痛，其中18例患者可扪及有触痛的肝脏；无充血性休克及明显的腹膜刺激征；其中12例患者继发感染形成脓肿，包膜下血肿增大，张力增高，出现与真性肝裂伤相似的症状及体征。
2.1.3 中央型肝裂伤 18例患者均在肝深部形成血肿，临床表现不典型；3例患者同时伴有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。
2.2 CT检查从横膈顶部至右肝叶下缘连续扫描，层厚10mm，间隔10~12mm，采取分组扫描方式进行扫描，发现2cm以下小病灶时，为准确测定CT值，改做层厚为5mm的薄层扫描。
发现病灶后应行增强扫描。
本组患者38例患者表现为单一性撕裂，CT平扫显示为线状边缘模糊不清的低密度灶；24例患者肝右叶的后上段受损，CT表现为肝实质内出现局限性混杂密度灶，边界清楚，病灶内的成分有水肿、血肿、坏死或肝内胆管胆汁外渗所组成；47例患者肝实质内或肝包膜下血肿表现为圆形或卵圆形的境界清楚的略高密度肿块，内无分隔，密度均匀，CT值可达70—80Hu，肝内血肿随着时间的延长，其密度逐渐减低达血清的密度，CT值在20Hu左右；其中16例肝包膜下血肿，CT显示急性期肝边缘出现高于肝实质密度的新月形或梭形结构，境界清楚，相应区域内肝的表面受压变平，压迫肝实质与肝包膜分离；11例患者腹部外伤后肝实质内，血管及胆管周围可见低密度小灶性、不规则样积气；9例患者发生肝穿通伤，表现为肝包膜下或肝局部周围区域有形态不规则的大而薄的水样密度肿块，边界清楚、规则，其内密度均匀，无分隔结构，其中3例患者肝脏受压，出现移位，CT显示与肝囊肿、胆管囊肿相似。
外伤性肝破裂应急处理22例体会
外伤性肝破裂应急处理22例体会目的总结毁损性肝破裂应急处理22例临床诊治体会。
方法回顾性分析汶川县人民医院10年内22例肝破裂患者的临床资料。
结果22例患者均行手术治疗；其中：经不规范肝叶清创性切除8例，单纯修补3例，肝固有动脉结扎加清创缝合处理2例，传统采用大方纱填塞处理7例，转上级医院2例。
结论毁损性肝破裂在没有充足血源供应的基层医院，采用大方纱填塞处理仍然是行之有效的方法。
标签：外伤性肝破裂；术式；选择伤性性肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20%[1]。
多发生在边远山区的交通事故，山体跨踏事件，劳动坠落性损伤等。
病员很快出现失血性休克，且进行性加重，紧急的手术探查止血是抢救失血性休克和降低死亡率的有效措施；术中根据肝脏损伤程度进行处理，在没有充足血源供应的基层医院，对难以一期手术处理的采用大方纱填塞压迫止血能够取到满意的效果。
1资料与方法1.1一般资料收集了我院近10年来肝破裂病员22例中，男性17例，女性5例；年龄16～54歲，平均29.6岁。
其中，闭合性损伤19例，开放性损伤3例。
创伤原因：车祸伤13例（59.1%），坠落伤4例，挤压伤2例，开放性锐器伤3例，为刀刺伤。
损伤部位：右半肝裸区不规则性损伤8例，规则性锐器伤3例，严重毁损性右肝破裂11例，其中合并肝外胆道损伤3例，合并脾破裂4例，合并胰腺损伤5例。
本组22例明确诊断时间为2～4 h。
其中：术前诊断12例，8例在术中明确诊断。
1.2方法其中，3例开放性锐器伤在剖腹探查术中见肝缘韧带右方2公分处见2公分（长）×3.5公分（深）裂口，涌血不止，行7号线”U”字型交锁缝合修补加间断修补[2]。
在8例右肝裸区破裂中6例进行不规则清创性肝叶切除，2例在不规则清创性肝叶切除后明显活动性渗血不止时，采取肝固有动脉右支结扎止血[3]。
术中关腹前都常规安置血浆管引流观察；72～96 h后拨除；在另9例严重毁损性肝破裂中，4例合并脾破裂行脾切除，5例合并胰腺损伤，由于本院手术医师技术力量有限并缺乏充足的血源供应，均采用纱布填塞止血后转上级医院治疗2例。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝爆震伤临床诊治体会发表时间：2016-03-09T11:47:19.483Z 来源：《中国综合临床》2015年12月供稿作者：周辉吴缨牟洪超[导读] 解放军第四０四医院爆震伤是指各种物体爆炸产生的冲击波作用于人体所致的损伤,一般事发突然,机制复杂,特点是伤员多。
周辉吴缨牟洪超解放军第四０四医院山东威海２６４２００作者简介:周辉,副主任医师,医学硕士,威海市解放军第四０四医院普外科副主任,主要从事肝胆胃肠外科疾病的研究诊治. 通讯作者:吴缨,副主任医师,威海市解放军第四O 四医院邮政编码:２６４２００【摘要】目的探讨肝爆震伤的临床特点以及诊治方法,总结临床经验.方法通过对１９９８年５月至２０１３年１２月期间我科收治的１８例肝爆震伤患者临床资料的总结,对肝爆震伤的致伤机制、临床特点以及诊治方法进行回顾性分析.结果本组１８例主要致伤原因是高压锅爆炸(１例),煤气罐爆炸(３例),烟花爆竹爆炸(６例),矿井瓦斯爆炸(８例).１８例中非手术治疗６例,６例痊愈,治愈率１００％(６/６),手术治疗１２例,治愈１１例,治愈率９１．７％,死亡１例,死亡率８．３％.结论①启动应急预案,成立救治小组,对提高救治效率很有帮助;②现场急救、后送、院内救治这种不间断的连续救治链条模式对多发伤伤员的抢救至关重要;③肝爆震伤病人的术式选择应同常规伤区别;④重视合并伤的治疗. 【关键词】肝爆震伤;临床救治;诊治方法【中图分类号】R６４４【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１３３８－０２爆震伤是指各种物体爆炸产生的冲击波作用于人体所致的损伤,一般事发突然,机制复杂,特点是伤员多,伤情复杂,伤势重,并发症及死亡率均较高.近年来对于肺脏、肠道以及耳道等含气的空腔脏器的爆震伤文献报道较多[１、２],而实质性脏器爆震伤的报道少见,自１９９８年５月至２０１３年１２月期间我们收治了以肝爆震伤为主的全身多发伤患者,积累了一定的临床经验,现报告如下.１临床资料１．１一般资料本组１８例,男１５例,女３例,年龄最小８岁,最大６１岁,平均４２．３６岁.其中高压锅爆炸所致１例,煤气罐爆炸所致３例,烟花爆炸所致６例,矿井瓦斯爆炸所致８例.全组１８例中１４例在是伤后３０min~４h内入院,另外４例在外院行初步处理后于伤后８h内转至我院.１．２临床表现１８例均存在不同程度休克,５例存在不同程度意思障碍,全组均有明显的腹壁软组织挫伤,１１例合并烧伤,７例存在胸部软组织挫伤,２例合并头皮损伤,２例合并肢体开放伤.１８例均出现腹痛、腹胀,有不同程度腹膜刺激征表现.合并不同程度烧伤１１例(其中５例伴吸入性损伤),烧伤总面积约２０％~６５％,平均３８．６％,Ⅱ度烧伤面积１０％ ~３１％(１１例次),平均１９．６％,Ⅲ度烧伤面积５％~２２％(８例次),平均１１．８％,５例伴吸入性损伤者有１例入院时即明显呼吸困难,另４例仅有呼吸急促、轻微憋气感,入院后２０h~４８h呼吸困难进行性加重３例.２例头皮损伤表现为枕部和左侧颞部头皮不规则裂伤、出血.２例肢体开放伤性骨折局部均可见骨折端外露,肢体畸形,伤口出血.７例合并胸部损伤的病例中出现胸痛症状７例次,憋气和呼吸闲难３例次,咯血或痰中带血丝２例次,肺部听诊闻及明显湿性哕音２例次,哮鸣音１例次、呼吸音减弱３例次.１．３辅助检查全部病例入院后急查常规、血型、凝血、输血八项以及生化、血气等,并进行床旁心电图检查.入院后行床旁X 线和床旁彩超检查１１例次,行颅脑CT扫描５例次,行胸腹部CT检查７例次.X 线检查发现左侧肱骨骨折１例次,左侧胫腓骨骨折１例次,胸部X线检查显示肺纹理增粗、斑点状、片状影１例次,毛玻璃样改变１例次,显示气胸、血气胸肺压缩４０％以上２例次.彩超检查显示腹腔内存在不等量积液,穿刺显示为不凝固血液１１例次.CT 检查发现存在腹腔积液７例次,肝脏不同部位发现存在挫裂伤４例次,显示可疑脾破裂２例次,肺纹理增粗模糊并斑点斑片状影１例次,大片状阴影１例次,气胸、血气胸并肺压缩６０％１例次.头颅CT检查发现头皮血肿２例次,其余３例无异常发现.胸部X线和CT检查发现气胸、血气胸的３例患者,均立即给予胸腔闭式引流治疗,呼吸困难随即得到缓解.在住院治疗期间,根据病情发展胸部外伤以及明确肺爆震伤的患者随时进行床旁胸部X 线复查,腹部损伤行保守治疗的患者行床旁彩超复查,伤情稳定患者适合CT 检查者行CT 复查.１．４诊断及伤情判断肝脏损伤程度和部位参照１９８９年Moore等[３]为美国创伤外科协会制定的肝外伤标准分级.本组全部病例根据受伤史、症状、体征结合各项检验检查,并根据手术探查情况,明确诊断和伤情.本组无单纯肝爆震伤病例,均为合并伤或者烧冲复合伤,均存在不同程度创伤性休克,其中合并烧伤１１例次,开放性骨折２例次,肺爆震伤７例次,脾破裂２例次,胰腺挫裂伤１例次,肠管挫裂伤３例次.１８例肝爆震伤中I级３例,II级３例,III级６例,IV 级３例,V 级２例,VI级１例.本组肝爆震伤２例V 级损伤均累及第二肝门,其中１例肝上下腔静脉破裂,１例为肝中静脉裂伤.１例VI级损伤患者肝脏大部碎裂,第一肝门组织呈不规则性完全碎裂.对于肝爆震伤非手术治疗病例,我们的标准是不管肝损伤的分级,其他的损伤得到正确处理后,只要生命体征恢复正常,没有明显腹膜炎的病人就按非手术治疗处理,反之,则进行手术治疗.本组有６例经抗休克和其他对症处理等紧急抢救治疗后生命体征逐步平稳(包括２例复合烧伤、２例并存血气胸、１例并存头皮裂伤、１例并存创伤性湿肺),并且腹部体征没有进一步加重,影像检查腹腔积液较局限,腹腔内无游离气体,腹腔穿刺液未见明显胃肠内容物的患者进行了非手术治疗,而另外１２例行手术治疗.２治疗２．１基本治疗本组病例入院时均已接受院前紧急救治,如体表及头皮裂口的包扎止血、烧伤创面包扎、骨折的固定,气胸抽气,面罩吸氧,液体复苏等基本措施.入院后开启绿色通道,成立多学科抢救小组,快速判断伤情,边检查边抢救,首先解决危及生命的伤情,如输血输液抗休克、血气胸快速行胸腔闭式引流、气管插管或者气管切开保持呼吸道通畅、甚至现场的心肺复苏等措施,然后根据伤情发展变化以及检验检查的结果,及时果断决定是否手术治疗.本组１８例入院后均予以抗休克治疗,根据血压、心率变化以及血红蛋白含量予以输注同型浓缩红细胞,２h内６例输注２~４u红细胞,液体量在１５００ml 左右,血压逐步回升并稳定,腹部体征未进一步加重,全身状况逐步好转,继续保守治疗,未行手术,另外１２例中９例输注６u红细胞,液体量在１５００ml以上,血压仍不上升,或者先上升随后又下降,心率持续增快,并且威胁生命的合并伤病情基本已排除,考虑腹腔内存在大出血,遂果断决定手术,其余３例经抗休克治疗后血压趋于稳定,心率逐步减慢,但出现明显腹胀、腹痛,腹膜刺激征明显,并呈板状腹表现,考虑合并空腔脏器破裂,也予以手术治疗.２．２手术方式本组１２例(６６．７％)接受手术治疗,均存在严重的肝破裂出血,需要进行紧急手术干预治疗,手术方式包括网膜夹心填塞止血(３例)、缝扎止血(３例)、肝周填塞行损伤控制性手术(３例)、清创性肝切除(１例)、不规则性肝切除(１例),另外１例入院时即出现重度休克伴昏迷,开腹后发现肝脏大部分已呈不规则碎裂,并且第一肝门已基本撕裂,腹腔内积血达４０００ml左右,术中出现心跳停止,最终复苏未成功而死亡.本组中２例Ⅴ级损伤的病例均采用改良式全肝血流阻断(不阻断腹主动脉)修补破损的下腔静脉和肝静脉后,１例行损伤控制手术,１例行不规则肝切除术.１１例手术治疗成功的肝爆震伤患者中,术中探查发现合并脾损伤(２例)、胰腺损伤(１例)、肠系膜挫裂伤和小肠挫裂伤(３例),遂分别予以行脾切除、胰腺清创止血并放置胰周双套管负压引流、肠系膜缝扎止血和肠破裂修补术.３例行损伤控制手术的患者有２例分别于损伤控制手术后第５天和第７天行右半肝切除和左半肝切除,另１例５天后拔除填塞物,保守治疗痊愈.１１例手术患者均予以腹腔充分引流.２．３合并伤的处理本组１８例患者有３例合并肺爆震伤血气胸行胸腔闭式引流,另外４例合并肺爆震伤创伤性湿肺患者给予抗感染、化痰、雾化吸入、应用乌司他丁和甲基强的松龙控制炎症反应,补充白蛋白利水消肿等对症治疗,病情得以控制,５例吸入性损伤患者中１例损伤较轻,未出现明显呼吸困难,仅予以对症治疗,１例入院后３h内即行气管切开,３例出现进行性呼吸困难,分别于在入院后２０h、３１h、４８h行气管切开,其中２例需行呼吸机辅助呼吸.１１例合并烧伤的患者,对于Ⅰ、Ⅱ度烧伤创面予以更换烧伤辅料,妥善包扎,严重的Ⅲ度烧伤创面早期行切痂微粒皮移植.２例合并开放性骨折的患者,同时行内固定手术治疗.３结果３．１治疗结果本组１８例患者中非手术治疗６例,保守治疗痊愈,治愈率１００％,手术治疗１２例,治愈１１例,治愈率９１．７％,死亡１例,死亡率８．３％.最短住院１１d,最长住院５８d,平均住院１８．７d.３．２并发症非手术治疗的６例,发生并发症７例次,包括肺部感染３例次、ARDS１例次、胆道出血１例次、肝脓肿１例次、腹腔脓肿１例次,所有并发症经对症处理,保守治疗痊愈.手术治疗的１１例中,发生并发症１６例次,包括肺不张２例次,肺炎３例次,脓胸１例次,腹腔脓肿１例次,肝脓肿１例次,胆瘘１例,肠梗阻１例次,胆道出血１例次,切口感染３例次,尿路感染２例次,本组并发症均予以保守治疗而治愈.本组除１例于术中死亡外,另无其他死亡病例.４讨论爆震伤是指冲击波作用在生物体时释放出的能量所造成的组织器官的损伤,冲击波作用于胸腹部引起的胸腹部爆震伤是闭合性胸腹部伤的原因之一.一般来说肺是冲击波超压作用下最容易致伤的含气性器官,肺爆震伤后肺泡壁破裂或肺毛细血管广泛渗出出血,甚至肺段、肺叶支气管断裂[１];而肝脏是人体内最大的实质性脏器,位于膈下和右季肋深面,位置固定,虽然有胸廓和膈肌保护,但由于体积较大,质地脆,血运丰富,受外力作用时,极易损伤而致大出血.爆震伤发生后,多表现为外轻内重,病情发展迅速,合并伤多,伤情重而复杂,死亡率和并发症发生率高,因此要求临床上能快速诊断,综合处置,对提高治愈率很有帮助.单纯肝损伤的诊断并不难,而对于具有全身多发伤和复合伤的肝爆震伤的伤情进行准确判断从而为治疗决策和判断预后提供依据并非易事[４].我们一般根据患者外伤史、受伤部位、伤痕、症状、体征等,结合患者伤后实际情况,采用彩超、X线、CT 检查以及诊断性胸腹腔穿刺等综合手段为这类患者快速明确诊断,可争取时间尽快手术,降低死亡率,提高存活率.对于这种伤情复杂的肝爆震伤的救治,我们的经验是:组织管理与指挥:爆震伤常有全身多发伤,涉及到多部位、多脏器、多系统的损伤,需要多专业共同协调救治.组织管理与指挥显得非常重要,应紧急成立有相关专业人员组成的急救小组,由业务部门的统一指挥、协调,才能使各项救治措施能有条不紊的展开.本组所有病例的救治正是得益如此,才救治及时得当,减少了死亡率的发生.。