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此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 精品文档 子宫肌瘤完整病历 主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。 现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重75KG。 月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。27岁结婚，婚后无避孕。1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。爱人及女儿体健。 既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 精品文档 疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 个人史：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。 家族史：否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。 体格检查 T36.2C, P66/min,, R26/min ,BP149/99mmHg 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 精品文档 一般状况 发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。 皮肤 无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。全身皮肤无浮肿。 淋巴结 全身浅表淋巴结未扪及。 头部 头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。 耳部 两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。 鼻部 鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。 口腔 轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。 颈部 两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。 胸部：胸廓无畸形，两侧对称，无局部膨隆或凹陷，胸壁无压痛。 肺部 视诊：呼吸运动两侧相等，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 精品文档 触诊：两侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛下角线第11肋间，双侧呼吸移动度均3cm。 听诊：呼吸音清，两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖不明显，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1.0cm，搏动范围约1.5cm，无抬举性搏动，无心包摩擦感及震颤。 叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下。 左cm 肋间 右cm 2.0 Ⅱ 2.0 2.0 Ⅲ 3.5 3.0 Ⅳ 5.0 Ⅴ 7.0 左锁骨中线距前正中线8cm 听诊：心率66/min，心律规整，第一第二心音正常，无增强、减弱或分裂，未闻及额外心音、杂音和心包摩擦音。 周围血管：无奇脉、水冲脉、交替脉，无毛细血管搏动征和血管枪击音。 腹部 视诊：胸式呼吸均匀，腹壁稍隆起，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。 触诊：腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。墨菲征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛。 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 精品文档 叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音。 听诊；肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。未闻及血管杂音。 生殖器：详见专科情况。 肛门直肠：无脱肛及痔核。 脊柱及四肢：脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡。 神经系统：四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。 专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹轻鼓音，无移动性浊音。 妇科检查： 外阴：发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。 阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。 宫颈：宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。未见赘生物。 宫体：前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。 附件：无压痛，未扪及包块。 辅助检查 罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 精品文档 病历摘要 患者陈锦珍，女，43岁。因“B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。 患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。患者27岁结婚，婚后无避孕。G4P1A3，1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。对青霉素过敏。余无特殊。 入院查体：T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，神清，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无出血点，浅层淋巴结未扪及，头颅外观无畸形，无压痛。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 精品文档 率66次/分，律整；各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，软，无压痛和反跳痛，未扪及腹部包块；肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常。脊柱无畸形，无压痛。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹呈鼓音，无移动性浊音。妇检：外阴发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。阴道通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。宫颈宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。未见赘生物。宫体前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。附件：无压痛，未扪及包块。 辅助检查：罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。 入院诊断 1、子宫肌瘤 2、慢性宫颈炎 3、原发性高血压 诊断依据 诊断依据 1、患者43岁，5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。G4P1A3，平素月经规则， LMP:2012-1-11。末次月经延长至2月初，量如常，伴左下腹部隐痛。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
子宫肌瘤住院病历
子宫肌瘤住院病历姓名：X x X性别:女年龄;45岁婚姻;已婚民族：汉族职业：职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期：2002, 1, 10病历釆集日期，200乙l z 1 0病史陈述者:本人可靠程度:可菲主诉:月经量增多3年，尿频1年.现病史：崽者平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经，3年前开始月经量培多，经期延长，周期缩凉,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾，当时无头呈乏力，无腹痛,无尿频，尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现■子官肌瘤5*6匣米，之后定厭复查，1年前自觉尿频，每日小便1 0多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸•当时在我院査子宫壇大如孕1 2周大小，建议手术，患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重,经量较前无明显增多「无其他不适，近日于外院查子宫如孕1 4 周大小,B超示:子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.Ox8.0cm ,为进一步诊治收入院•患者自发病以来精神，食畝,睡眠可，小便如前所述，大便如常，体車无明显变化.既往史:糖尿病】】型5年，间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0m mo 1/L.23年前妊娠时患妊娠高血压绘合征J0多年来血压增高，自述最高达150/10 0mmHg,未正规诊治•否认肝炎，结核，心脏病，肾病史,无手术外伤史，无输血史.系统回顾：头颅五官:无视力障碍，耳第耳鸣,眩晕，鼻出血，牙甌牙龈出血或声音嘅哑.循环系统:无咽痛,咳啾，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胞痛，盗汗.徒环系统:无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛.消化系统:无暧气，反酸，吞咽困感腹痛，腹泻，呕吐，黄疽或黑樊泌尿系统:无尿频，尿急，尿痛，腰痛,血尿，尿量异常，排尿隨难，血压增高，颜面水肿.内分泌系统:无怕热，多汗,乏力，头痛，视力障碍,烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落，无色素沉着,性功能改变.肌肉关节亲统:无疼痛，关节红胛，关节畸形,肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩.神经系统：无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，悪识障碍,皮肤感觉异常，瘫痪，摘搐.精神状态:无幻觉，妄想，走向力障碍，估绪异常.个人史:11律北京，从事后勒工作，否认烟酒睹好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史：13岁初潮，4/30无屋:中，无痛经，末次月经2002年1月2日.28岁结婚，爱人现53岁「患糖尿病.G2P1,7 9年顺娩一活婴，现健存,8 3年人流,91.年带环，家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史，体格检查一般状况:T 36 C,P 8 0次/分,R 16 次/分，BP 1 50/90 mmHg发育正常，营养良好，体型匀称，神志清笼，表情自然「自主体位，査体合作.皮肤粘.膜淋巴结：颜色正常，富有光泽，弹性良好,无黄染，苍白，皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大，头部器官：头颅：发育正常，未见晡形，头发色光泽正常，分布均匀.无疤痕，压痛.眼：眼眉无脱落，眼睑无水肿，下垂「结膜无苍白，充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，聚含反射存在.耳：听力正常，耳廓无畸形，外耳道无异常■分泌物,乳突无压痛.具:外形正常，鼻道通畅，中隔无夸曲，副鼻窦无压痛.口腔：口唇无苍白，紫细，双侧鼻唇沟对称，牙齿排列痊齐，无讎齿，牙勰无红肿，溢张或萎缩，伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大，咽部平滑，无充血，红肿，脓性分泌物.颈部:颈无抵抗，未见预静耿怒张或颈动脉异常搏动，气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部：胭廊:两側砌廉对称'无局部隆起或凹陷「无胸壁静脉曲張，砌武呼吸为主，乳房丰満，无包块.肺脏：视诊:两側呼吸运动对称.鮭诊:初麻扩张良对称,未触及胞膜摩擦感，两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第G助间，右腋中线第8肋间，右肩胛线第10肋间'左腋中线第8肋间，左肩胛线第1」肋间，双侧肺底移动度分别为7cm（左），8 cm （右）.听诊:双肺呼吸音清，未闻及干，湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏：视诊:心前区无隆起或凹陷，触诊:,心尖搏动干第V肋间左锁骨中线內o. 5cm处，搏动范围约2 cm,无抬举样搏动，无震颤.•心包摩擦感.叩诊：心浊音界如下右（cm）肋间左（cm）2 II 23 III 3,53 1 V 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm・心界叩诊正常，听诊:心率8 0次/分，律齐，瓣膜听诊区未闻及杂音，附加音.周围血管征:（-）腹部:视诊:腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹纹，未见胃肠型扇动波.触诊:腹软，无压痛，反跳痛，耻上3指可触及质砸包块，边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及•肝脾肋下未触及，无液披爲颤，振水音.叩诊:腹部叩诊音正常，移动性浊音（・）•听诊：肠鸣音存在「7次/分，未闻及血管杂音.脊柱四肢：弯度正常「未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛•无睛形，杵状掛趾，无静脈曲张，肌肉萎缩，运动正常，关节无红肿，无关节活动受限，神经系统：腹壁反射存在，腫腱反射对称引出，Bab I nski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物不多，白色稍稠，无味，宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可，无压痛，双附件区无増厚，压痛及包块.化验及辅助检查：血常Sl^BCy.O^lOg/L, HGB122g/L,PLT251,0*i0 9/L，血型：B型：尿常规正常抗感染疾病端查阴性;凝血功能:APTT比值：1.20(f),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血®:7.34mmol/L(f);宫颈防癌涂片正常.心电图示:T： VI-V 3倒置V4-V6J 1,11】,avF 低平，诊断:窦性心率,T波改变:.胸片:双肺及纵隔未见异常；2002年1月14日超声:子宫前位，明显增大，外形不规则官壁有数个低可声团，最大位干左前壁宜径9.2X9.0x8.0cm,宫内可见节育器，位置正常，取侧附件(・)・提示:耳内节育器，子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁，主因月经量增多3年，尿频1年于2002年1月1 0日入院•既往有高血压，糕尿病史，体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块，边界清笼，宽9 cm,活动可，无压痛，下界未及.妇科检査:宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可/无压痛，惡附件区(・)・超声：子宫前位，明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁宜径9.2X0・0x8. 0cm,宫内可见节育器,位置正常，双侧附件(一).初步诊斷：子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名—一--首次病程记录一，病例特点：中年女性，慢性发病.主因月经呈増多3年，尿频1年入院.既往有高血压，糖尿病史，体检：BP 1 50/9OmmHg鹿部耻上3摺可触及质硬包块，边界清第，宽9cm,活动可，无压痛，丁界未及，妇科检查：宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质砸，活动可,无压痛，双附件区(-)・超声：子宫前位•’明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前碰直径9.2X9.0X &Ocm,宫内可见节育器，位匿正常，双侧附件(・).二.诊断与鉴别诊断：宫多发肌瘤：患者为中年女性，月经邸多3年，经期延出周期缩短，尿频1年，定期检査子宫逐渐増大厂査•体及超声检査均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大，确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患考为中年女性，干宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区，应考虑该诊断.但患者无继发性渐逬性痛经，査体子宫为前位，无压痛，超声未提示子宫后壁较厚，故该诊断可能不大，但仍有子官腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能，确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女，子宫增大，不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主，B超未见宫内孕囊，故不支持该诊断•可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变，住脫检查在子宫旁边可触及包块，质地或囊性或囊实性•该患者主诉位月经过多，检查子宫本身增大，且B超提示子宫外形不规则，宫壁有数个低回声团,最大位干左前壁宜径9 .2X9.Ox 8,0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者9 J年带环后未取出,超芦示宫内节育器位直正常，放该诊断成立.高血压病：思者十多年来血压高于J 40/90mmHg,入院时＜ BP 150/90mmHg z 故该诊断成立.糖尿病：崽者糖尿病史5年，入院查空腹血糖7・34mmol儿,诊断明确.三，检査计划：1, 完善术前化验，复査血色素，血糖.2, 监測血压变化.3, 彩超.4, 治疗计划：1,干以降糖药及降压药，控制血糖与血压.2, 择期行全子宫切除术.3, 计划住院日期：10天.于宫肌瘤住院病历请上级虫师查病人「根据患者病史，查体及B超的结果，考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确，目前子宫大小如孕1 d周,并有压迫症状，因此有手术指征•患者45岁，近绝经，无生育要求，手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压，糖尿病等内科疾病，待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.。
子宫恶性肿瘤病历模板
原籍北京，从事后勤工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史。否认药物过敏史。
月经婚育史：13岁初潮，4/30天，量中，无痛经，末次月经20××年1月2日。28岁结婚，爱人现53岁，患糖尿病。G2P1，79年顺娩一活婴，现健存，83年人流，91年带环。
家族史
其父患高血压病，家族中其他人无遗传性疾病及传染病史。
签名
循环系统：无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胸痛，盗汗。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛。
消化系统：无嗳气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐，黄疸或黑便。
泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，腰痛，血尿，尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿。
眼：眼眉无脱落，眼睑无水肿，下垂，结膜无苍白，充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，聚合反射存在。
耳：听力正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形正常，鼻道通畅，中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。
口腔：口唇无苍白，紫绀，双侧鼻唇沟对称，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿，溢脓或萎缩，伸舌居中无震颤，口腔粘膜颜色正常，双侧扁桃体未见肿大，咽部平滑，无充血，红肿，脓性分泌物。
化验及辅助检查
血常规：WBC7。0*109/L，HGB122g/L，PLT251.0*109/L，血型：B型；尿常规正常抗感染疾病筛查阴性；凝血功能：APTT比值：1。20(↑)，其他各项均在正常范围；肝肾功能正常；空腹血糖：7.34mmol/L(↑)；宫颈防癌涂片正常。心电图示：T：V1-V3倒置V4-V6，II，III，avF低平，诊断：窦性心率，T波改变；胸片：双肺及纵隔未见异常；20××年1月14日超声：子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm，宫内可见节育器，位置正常，双侧附件(-)。提示：宫内节育器，子宫多发肌瘤。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别：女年龄：45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯：北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002，1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年。
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经。
3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾。
当时无头晕乏力，无腹痛,无尿频，尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5＊6厘米，之后定期复查,1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感,无尿急,尿痛，偶感腰酸。
当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术，患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大，尿频加重,经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤，最大者9。
2x9.0x8。
0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神，食欲，睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化.既往史：糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵，优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7。
0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg，未正规诊治。
否认肝炎，结核,心脏病,肾病史，无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难,发热,胸痛，盗汗。
循环系统:无心悸，活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥，血压增高，无皮肤苍白,粘膜出血，黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛。
消化系统：无嗳气，反酸,吞咽困难,腹痛，腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统：无尿频,尿急，尿痛，腰痛，血尿,尿量异常,排尿困难，血压增高，颜面水肿。
内分泌系统:无怕热，多汗，乏力，头痛，视力障碍,烦渴,多尿，水肿,显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变。
妇完整病历(子宫肌瘤)之欧阳道创编
祁阳县人民医院病历记录姓名：程梅华科室：妇科住院号：1101805入院记录姓名：陈X职业：无性别：女住址;祁阳县商业城年龄：43岁入院时间：2013-02-14，9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2013-02-14，10:00am 民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：永州祁阳可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2013-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
(第二临床医学院(妇产科—子宫肌瘤)——病例【典型病例分析】
妇产科病例3多发性子宫肌瘤姓名：叶玉华职业：职工性别：女单位：南京热电厂年龄：45岁住址：南京市青岛路19号1-208室婚姻：已婚病史陈述者：患者本人籍贯：江苏南京入院日期：2012年09月14日09：25民族：汉族记录日期：2012年09月14日11：00主诉：月经周期缩短，经量增多一年。
现病史：患者既往月经规则，5/30天，量中，无痛经。
患者一年前开始无明显诱因下出现月经周期缩短，目前周期约20-25天，经量较前明显增多，每次经期需用卫生巾40片左右，伴血块，出血多时有头晕眼花及心慌不适，经期略延长至7天。
无腹痛、腹泻、恶心呕吐、发热、盗汗，无接触性出血，无阴道异常流血排液。
半年前至外院查B超提示“子宫肌瘤”（未见报告），未予特殊处理。
昨日至本院门诊就诊，复查妇科B超示：子宫体积增大，前壁及宫底部见多枚低回声团块，最大者8*5cm，压迫内膜，双侧附件未及明显异常。
考虑“子宫肌瘤”收住入院以进一步治疗。
患者发病以来，精神、睡眠可，大便正常，有尿频，体重无明显变化。
既往史：既往一般情况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，否认中毒史及其他药物及食物过敏史，预防接种随社会。
近30年来未做预防接种。
系统回顾：略。
个人史：出生并长期生活于南京，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，24岁开始在南京热电厂做文职工作，工作20年，未接触毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。
无烟酒嗜好。
否认冶游史。
26岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。
月经史：16岁7/20-25天，量多，轻度痛经，生育史：1-0-2-1。
LMP：2012-6-7，PMP：2012-5-25。
家族史：父母健在，兄弟姐妹及子女体健，否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。
体格检查T：36.0℃ P：80次/分 R：18次/分 Bp：130/70mmHg1一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，贫血貌，表情自如，神志清晰，对答流利，查体合作。
子宫肌瘤病案
子宫肌瘤病案子宫肌瘤病案2例（转载作者小树林）1，王女 42岁月经过多6月病人6月前出现月经过多症状，经B超检查，被查出患子宫肌瘤，此后月经过多逐渐加重，每次月经时间都在半月以上，开始一周血量大，有血块，不甚疼痛，之后便淋漓不断，得靠用止血药来停止月经，这个月用止血药意外无效，遂来求中药治疗，现病人面色淡黄，乏力易汗，气短懒言，小腹坠痛隐隐，月经量多，血块也多，已经半月之久，平素饮食量少，多愁善感，性善抑郁，舌淡苔白稍厚，脉弱尺沉。
诊断子宫肌瘤方药白术30党参30黄芪30柴胡10升麻10香附10当归15三七10血余炭30仙鹤草90白僵蚕15半夏15山楂30怀牛膝10 服药1剂，月经量减，4剂后，血止如常，共服15剂药，此后至今已半年，月经色质量期均正常。
病人食少易腹胀，乏力易汗，气短懒言，小腹坠痛乃脾气不足之象，脾失其统，月经则多，气虚则运血无力，血滞成瘀，加上过用止血药而其瘀更甚，脾虚则运化失职，痰湿内生，加上肝郁而肝经不利，故痰瘀结于胞中，累及冲任，发为此病，由此可见，月经过多原因有二，一是气虚不摄血，二是痰瘀内扰，使血不归经，故选白术，党参，黄芪补脾益气，使其摄血有力，配柴胡，升麻升提以止血，当归，三七，血余炭，山楂活血化瘀，白僵蚕，半夏化痰散结，山楂消肉瘤，柴胡，香附疏肝解郁，仙鹤草补气固脱止汗，止血活血调经，牛膝，柴胡引药直达病所。
全方用药处处针对病因病机，使气虚得补，肝郁得舒，痰瘀得化，故而月经自然得调。
2，吴女 38岁月经延后症状1年病人一年前体检时发现患有子宫肌瘤，当时并无症状，但因得知自己患病，为此郁闷寡欢，此后出现月经延后现象，开始只是延后3，4天，最后一月已达10日之久，期间曾多次治疗子宫肌瘤，非但无效，反而有增大之势，原来有2处，其中大的由2.3×3.1增大为2.7×4.1，遂来我处求治，病人体胖，喜肉食，少运动，除月经延后，白带稍多外，余无所苦，只是善太息，舌淡红苔白腻，脉滑。
(新)子宫肌瘤
1).月经改变 子宫出血是子宫肌瘤最常见症状，表 现周期缩短，经期延长，经量增多或不规则阴 道流血。最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌 瘤，浆膜下较少，北京统计数字子宫出血 分别为100％、 74％、36 ％ 。 出血原因： a).壁间肌瘤可使子宫腔变形增大，内膜面 积 增加而使月经过多。
主要症状
主要症状
主要症状
5).疼痛 不是一般肌瘤常见症状，多数见于一 些特殊部位的肿瘤或肌瘤有红色变性 ，或 粘膜下肌瘤刺激子宫收缩，由于宫内向外 排出时扩张宫颈而发生类似分娩的阵发性 疼痛，浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。
主要症状
6).不孕 发生率大约百分之25%~40%，亦属常 见的临床表现，可能是肌瘤压迫输卵管使之 扭曲，或使宫腔变形以致妨碍精卵着床。 7). 继发贫血
长期月经过多，可造成继发性贫血。贫 血严重可有贪血性心脏病，即过去所谓“子 宫肌瘤性心脏病”，实际上是贫血造成。
体征
体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及 有无退行性变、合并症等。 肌瘤较大，子宫增大超过妊娠3~4个月子宫 大小时，可在腹部扪及。妇科检查：子宫 大、硬、形不整。浆膜下肌瘤结节与子宫 有蒂相连，活动。粘膜下肌瘤如未托出， 子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出阴 道内，呈红色、实质性硬、表面光滑，若 伴有感染，有渗出液覆盖，排出液有臭味。 大的肌瘤有变性时，子宫可变软。
以平滑肌细胞增生为主。多发生在30岁~50
岁之间的妇女（70%~80%），20岁以下少
见。尸检发现35岁以上妇女约有20%左右
发现有子宫肌瘤。
病 因
确切的发生原因尚未最后确定。但 根据一系列临床征象表明其发病与雌激 素有关。
1.多发生在生育年龄妇女；
2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速；
子宫肌瘤
4
子宫壁低回声团块，79mm×67mm×67mm，
考虑肌瘤 。Ca125 15u/ml
术前评估
由科室主任主持的妇科组术 前讨论 手术指征：子宫肌瘤进行性 增大，出现压迫膀胱症状 手术方式：腹腔镜子宫肌瘤 剔除术（三级手术） 麻醉方式：全身麻醉 真难点预测：瘤腔关闭困难，导 01 01 致血肿、创面愈合不良、再次妊 娠破裂 02 02 应对措施：棒球式缝合：不留死 腔、无张力 手术人员：主刀：曾根； 03 助手：朱晶、向丽娟 术前脐部、胃肠道、阴道准备
活操作。
总结
该缝合法将两侧的组织压向创面中心，使创面表面的组织压向深层。启 压迫止血作用同时,把一个方向的力量分散到两个方向,明显减小了针孔 处所需的拉力,所以不易撕裂,减少了缝合次数,进而减少了额外的缝合损 伤,大大缩短了总体缝合时间。 自2018年初妇产科将棒球缝合法在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术关闭瘤腔中 的应用申报新技术新项目，已用此方法完成腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 例，随访术后无子宫血肿、子宫破裂病例。
子宫 肌
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海 南 省 中 医 院
妇产科：朱晶
瘤
子宫 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的 棒球缝合病历汇产科：朱晶
病 例：
B超发现子宫肌瘤3年，反复尿频3月
1
主 诉
高某 （女 32岁）
3
2
病 史 生 育 史
3年前体检时B超发现子宫肌瘤，约直径4cm大小。 不适症状。自2017年1月份无明显诱因出现小便频 症状，伴下腹胀，不伴尿急、尿痛。遂于2017年5 月8日至我院查B超示：子宫壁低回声团块，大小 约79mm×67mm×67mm，考虑肌瘤。遂于月经 干净住院要求手术治疗。入院症见：小便频，偶感 下腹胀，无伴月经异常及痛经 2014年稽留流产清宫1次后未能再次妊娠