凝血机制异常病人的麻醉

青岛市中心（肿瘤）医院凝血机制异常病人的麻醉指南【概述】1.围手术期出凝血功能的监测（1）出凝血异常的临床表现①自发性和轻微创伤后出血难止。

②广泛性出血。

③出血反复发作和出血持续时间较长。

④围手术期无法解释的顽固性出血。

⑤一般的止血药物治疗效果较差。

⑥病人有出血史或家族性出血史。

（2）传统的实验室检查方法：血小板计数、出血时间(BT)、部分凝血活酶时间（PTT）、凝血酶原时间（PT）、ACT、凝血酶时间（TCT）、D-二聚物、纤维蛋白裂解产物（3P 试验）等。

（3）血栓弹力图（TEG）：传统的出凝血功能实验室检测项目只是以发现血凝块为目标，难以动态直观的对出凝血功能进行监测。

而TEG则能动态连续评估血小板（PLT）和凝血级联反应相互作用，以及血液中其他细胞成分(如红细胞、白细胞)对血浆因子活性的影响，全面分析血液凝固与纤溶的整个过程。

临床上TEG主要用于①监测PLT功能；②测定纤维蛋白溶解活性；③明确并诊断凝血因子缺乏或不足；④指导和观察血液成分用于出凝血异常的治疗和效果；⑤高凝状态、DIC诊断。

（4）Sonoclot分析仪：是监测血栓形成黏滞动力学变化的一种新型仪器。

其核心是一套极敏感的黏弹性系统，从凝血的机械角度对血栓形成（凝血）做出直观描述，自动定量和定性，以曲线图形表达。

曲线可反映初期凝血形成时间(ACT)、纤维蛋白形成速率（凝血速率，正常值15~45U/min）和血小板功能（凝血收缩达峰值时间，正常值＜30min）。

Sonoclot仪有助于直接对凝血过程的发生与发展作出判断。

2.危险程度的评估（1）PLT异常：任何手术前都要进行PLT检测，确定PLT数量或质量异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠脉搭桥手术尤为重要。

总的认为①PL T＞70×109/L且PLT 功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小；②PLT＞50×109/L者能经受肉眼可及的手术，较大型或急诊手术前为了安全应将PLT提升到（50~70）×109/L以上；③PLT＜50×109/L者有可能会发生创面渗血难止；④PLT＜30×109/L或伴PLT 功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，手术创口广泛渗血；⑤PLT＜20×109/L 者即使不实施手术也会发生自发性出血。

继发性PLT减少时，只要解除病因或将PLT 提高到70×109/L以上，即可实施各种手术。

原发性PLT减少患者施行脾切除、剖宫产和其他外科手术前，也应做好充分准备。

大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关（如阿司匹林），有时PLT功能减退可持续1周，此类病人术前至少应停药8天以上。

血管性假血友病（vWD）实际上并不是PLT 缺乏或功能缺陷，而是因为血浆中缺乏抗血管性血友病因子（vWF）。

防治vWD病人出血无须输注PLT，通常给予新鲜冷冻血浆（FFP）、冷沉淀物或去氨加压素即可提升vWF。

要求手术前血浆F Ⅷ激活物（FⅧ:C）水平达到20%~25%，特殊情况时（伴感染或存在抗FⅧ抗体）则须达到60%~80%。

（2）遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在，以及术中止血是否完善。

国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近60%。

（3）肝脏疾病：是获得性凝血因子（维生素K依赖因子）缺乏的常见原因之一，而出凝血异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。

非手术时出血的发生率为15%~20%，创伤和手术时出血的严重性和发生率显著增加。

此类患者术前应在积极改善肝功能的同时，通过输注新鲜冷冻血浆（FFP）纠正凝血因子缺乏，避免使用凝血酶原复合物，以防血栓形成。

对肝功能障碍特别是终末期肝病病人行肝叶切除或肝移植术时。

应准备新鲜血或FFP，同时补充维生素K或给予纤维蛋白原，必要时可辅用抗纤溶药如氨基己酸（EACA）抑肽酶等。

（4）DIC：围手术期并发DIC者，手术创面严重渗血，伴有身体其他部位广泛出血的发生率高达90%，血压降低或休克的发生率约为74%。

（5）血友病：当某一凝血因子（FⅧ或FⅨ）的血浆浓度低于正常值30%时，APTT将会延长，FⅧ严重缺乏时，约15%患者可在血浆中发现FⅧ抑制物。

当FⅧ水平低于正常活性的1%时，往往会表现出自发性出血。

本病原则上应避免手术，尤其是循环血中存在FⅧ抑制物时，严禁常规手术。

必须进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子，其中血友病A须用新鲜血液和（或）新鲜血浆，血友病B可用库血和（或）FFP。

注意①血友病A首选抗血友病球蛋白制剂（AHG， FⅧ浓缩物）或冷沉淀（含FⅧ复合物）物；②血友病B首选含FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ的凝血酶原复合物（PCC）或FFP；③vWD首选冷沉淀物、全血或血浆。

在计算机使用剂量和输注方法时，要考虑凝血因子的半衰期。

为防止围术期严重出血，此类病人血浆FⅧ：C或FⅨ激活物（FⅧ：C）水平小手术时应达到20%~30%，中等手术时应达到30%~40%，大手术时应达到40%~60%。

（6）维生素K缺乏症：是最常见的获得性凝血因子缺乏的病因。

人体内维生素K贮存量十分有限，当患者长期禁食、进食量明显减少、大量使用抗生素、消化道吸收不良或口服抗凝药时，短时间（1~3周）便会迅速出现维生素K缺乏，随之维生素K依赖性因子（FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ）水平下降。

早期PT延长，日久APTT也将延长。

（7）高凝状态：是由于体内止血与抗血栓机制（抗凝血酶Ⅲ、蛋白C系统、蛋白S系统、组织因子途径抑制物，TFPI）的平衡失调所致。

术前高凝状态患者有易于围术期形成血栓的倾向，特别是术后容易发生深静脉血栓（DVT）和肺栓塞，导致手术病人出现严重并发症或死亡。

静脉血栓栓塞（VTE）是涵盖DVT和肺栓塞一种疾病的两个方面。

DVT和（或）肺栓塞是围手术期并发症和死亡的重要原因。

【操作方法】1.围手术期出凝血异常的治疗原则①原发性出凝血障碍的病人术前必须找到原因，并进行相应的补充治疗后实施手术；②术中不明原因的出血，必须找到原因，针对性处理，同时兼顾止血药的不良反应；③无出凝血障碍的病人没必要预防性应用止血药物。

（1）浓缩血小板（PC）：1U约30ml，适用于血小板减少症和(或)血小板功能异常者。

PC 应尽可能在采制后6h内输注。

术前病人出现以下情况应考虑输注PC①PLT明显减少并伴有出血征象，可能危及患者生命，或伴头痛怀疑颅内出血，尤其是当PLT＜20×109/L时；②急性可逆性严重PLT减少且有出血危险时（药物性骨髓抑制）；③PLT 减少但必须实施手术、活检或严重外伤时。

例如：血小板功能减退的病人（70Kg）,只须输注2~5U PC，就可使凝血功能获得纠正。

每输1U PC,可增加PLT4×109/L~20×109/L，PLT半衰期约为8h。

成人PC推荐输注剂量为24h内1U/10kg体重。

（2）新鲜冷冻血浆（FFP）：含有全血中所有凝血因子，200ml血袋中含FⅧ200U、FⅨ和纤维蛋白原400mg，通常10~15ml/kg可使血浆凝血因子活性增加30%。

由于多数凝血因子活性提高25%~30%即可达到止血作用，故FFP输注剂量不宜过大，首次量为10ml/kg，维持量减半。

（3）凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）：其中主要含有维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C，临床上适用于预防或治疗 FⅡ、FⅦ、FⅨ和FⅩ缺乏引起的出凝血异常，尤其是重型血友病B。

每瓶PCC为30ml，约含500UFⅩ和略低的FⅡ、FⅦ、FⅩ。

所用剂量取决于出凝血异常程度，以及期望达到的血浆FⅨ水平。

一般情况下对于有急性出血的血友病B患者，常用剂量为10~20U/kg,每隔8~12h重复注射。

（4）FⅧ浓缩剂：主要用于血友病A出血患者的防治。

输入FⅧ浓缩剂1U/kg体重，可提高血浆FⅧ2%，剂量取决于FⅧ:C的缺乏程度及有无合并症，计算公式：所需剂量（U）=体重（kg）×所需提高的水平（%）×0.5。

根据上述公式推算①轻度出血应补充FⅧ活性10%~20%；②中度出血应补充FⅧ活性20%~30%；③重度出血应补充F Ⅷ活性30%~50%。

若无条件测定FⅧ水平，可按体重（kg）大致估计所输注FⅧ的剂量①轻度出血者须输注10~15U/kg；②中度出血者须输注20~30U/kg;③重度出血者须输注40~50U/kg；④大手术者应给与50U/kg。

（5）冷沉淀物：内含丰富的FⅧ:C、FⅧ、vWF和纤维蛋白原，主要用于凝血因子尤其是FⅧ和纤维蛋白原缺乏所致的出凝血异常病人（血友病、vWD、纤维蛋白原缺乏症、尿毒症性血小板功能紊乱）。

200mlFFP制备的冷沉淀物为1个包装单位（含80~100国际单位，U），容积20~30ml，其中含FⅧ≥80U、纤维蛋白原＞200mg、vWF＞60U、纤维蛋白＞60mg、FⅧ＞80U以及其他各种免疫球蛋白。

（6）维生素K：补充维生素K是纠正因维生素K缺乏所致出凝血异常的有效方法。

若病人无出血倾向或手术可择期进行，可皮下或肌注维生素K110mg。

尽量避免静脉注射，必须静脉注射时应以生理盐水或葡萄糖液稀释，缓慢注射（1mg/min）。

用药后24h 内PT可恢复正常，否则可重复给药。

对术前出血严重或急诊手术患者，在注射维生素K同时可给予FFP，以迅速补充缺少的凝血因子。

（7）鱼精蛋白（PTM）：静脉注射肝素500U(相当于50mg)可使CT延长2倍，维持3~4h 逐渐自动恢复正常。

此间若须施行急诊手术，术前可用PTM终止肝素抗凝作用。

用药时应注意①刚静注肝素不久者，PTM剂量（mg）仅相当于末次肝素剂量（U）的1/100；②静注肝素30min以上者，因肝素半衰期不到12h，所需PTM剂量仅为上述剂量的1/2；③注射肝素4~6h者，通常无需再用PTM拮抗；④皮下注射肝素吸收慢，PTM 剂量只须静注肝素剂量（mg）的50%~75%，但由于肝素仍在不断吸收，故须重复注射PTM；⑤PTM必须缓慢静注（最好是经外周静脉缓慢滴注），注射速度过快可引起PLT减少和(或)严重循环功能抑制导致血压骤降且不易回升；⑥PTM过量其本身可转变为弱抗凝药。

（8）去氨加压素（又称弥凝-MINIRIN）：静脉或皮下注射可增加血浆中FⅧ活性2~4倍，也可增加循环血中血管性血友病抗原因子（Vwf:Ag）,同时释出组织型纤溶酶原激活物（t-PA）。

此药可用于控制或预防患有某些疾病（肝硬化、尿毒症或药物引起的血小板功能障碍）的手术病人围术期异常出血。

术前预防出血可静脉注射0.3ug/kg（用0.9%氯化钠注射液稀释至50~100ml,15~30min输完），作用可持续8~12h。