凝血功能异常患者行区域麻醉风险评估
使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议
使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。
出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。
出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。
为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表1-2）。
由于拔除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前需停药时间及拔管后再次用药时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。
值得注意的是：1.阿司匹林大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险。
尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测周围神经功能。
谨慎起见，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林7d，另外一些急性冠脉综合征（ACS）与冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。
当阿司匹林与其他NSAIDS/氯吡格雷、华法林、LMWH/肝素合用时，出血风险增加。
接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。
如未停药则应避免椎管内麻醉。
表1-2 常用抗凝药区域麻醉前停用及再用药时间2.普通肝素无论是皮下预防还是静脉治疗时，都应在行椎管内麻醉前停用4小时并监测APTT正常。
在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应用普通肝素较为常见。
此时应遵循指南建议时间，置管后4小时可恢复肝素治疗，停药4小时后可撤管。
期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。
如肝素使用超过4天，则椎管内阻滞和撤管前不需检杳血小板计数。
3.低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12小时，治疗剂量的LMWH需停药至少24小时，麻醉后的12小时内不继续LMWH治疗。
出凝血功能异常患者的术前评估和准备
预防手术并发症
抗生素使用
根据手术部位和感染风险，术前 预防性使用抗生素，降低术后感
染发生率。
术中止血措施
采用局部止血药物、止血带等措施 ，减少术中出血。
术后观察与处理
密切观察患者术后出血情况，及时 处理出血并发症，如再次手术止血 、输血等。
患者教育与心理支持
疾病知识宣教
向患者及家属讲解出凝血功能异 常的相关知识，提高其对疾病的
02
观察手术野出血情况
注意手术野的渗血和出血情况，及时采取止血措施，如使用止血药、加
压包扎等。
03
监测凝血功能指标
根据患者病情和手术需要，定时监测凝血功能相关指标，如凝血酶原时
间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等，及时调整治疗方案。
术后观察与护理要点
观察伤口渗血情况
定期检查伤口敷料，观察伤口渗血情况，及时更换敷料并保持伤 口清洁干燥。
个体化治疗策略的制定
针对不同病因和病情的患者，制定个体化的治疗策略，包括药物治疗、替代治疗等，以维 持患者正常的出凝血功能。
多学科协作的重要性
出凝血功能异常患者的术前评估和准备需要多学科团队的协作，包括血液科、外科、麻醉 科等，共同制定治疗方案和手术计划，确保患者的手术安全。
未来发展趋势及挑战
精准医学在出凝血功能异常患者中的应用
监测生命体征
术后继续监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等，确保患 者安全度过术后恢复期。
预防深静脉血栓
对于长期卧床或活动受限的患者，应采取预防措施，如穿弹力袜、 使用间歇充气加压装置等，避免深静脉血栓形成。
并发症的预防与处理
出血
01
对于术后出血的患者，应立即采取止血措施，如加压包扎、使
凝血功能异常患者行区域麻醉风险评估
动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分 子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往 哮喘病史，肺功能显著减退。
➢ 是否可行椎管内麻醉？ ➢ 术前低分子肝素的使用时机？ ➢ （如：给药，几点可手术？）
我们可能遇到的临床情况
• • 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，
拟行剖宫产术，血小板计数×，其余 凝血检查正常
～
～
不建议
表 肝素替代药物对椎管内麻醉的影响
肝素替代药 物
达峰时间
消除半 衰期
达那肝素 预防
～
达那肝素 治疗
～
比伐芦定
阿加曲班
<
～
磺达肝素 预防
～
～
磺达肝素 治疗
～
～
阻滞前停药时间
避免
避免 或 正常 或 正常 ～
避免
蛛网膜下腔 或硬膜外导 管在位期间
给药
阻滞后或拔 管后给药时
间
不建议
不建议
不建议
不建议
药物
预防 治疗 预防 治疗 阿司匹林 氯吡格雷 华法林 链激酶
阻滞前停药时间
或正常 或正常
不需预防措施 ≤
蛛网膜下腔或硬膜外 阻滞后或拔管后给
导管在位期间给药
药时间
谨慎
谨慎
谨慎
不建议
不需预防措施 不需预防措施
不建议
不建议
拔管后
不建议
凝血功能异常患者接受椎管 内麻醉及外周神经阻滞的相 对风险
、和联合发布指南
不建议
替格雷洛
～
替罗非班
<
～
依替巴肽
<
～
阿昔单抗
<
～
凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南
凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（AAGBI）、产科麻醉医师学会（OAA）和英国区域麻醉学会（RAUK）近日联合发布了“凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南”，旨在为麻醉医师提供有用、简要的临床指导。
相关内容于2013年9月发表在《麻醉》（Anaesthesia）杂志上。
随着区域麻醉的普及、抗凝药用于预防静脉血栓栓塞增多和各种药物使用不断增加，凝血功能异常患者行区域麻醉风险是否增加是麻醉医师面临的问题。
如果凝血功能异常患者行区域麻醉风险增加，麻醉医师需要进一步评估，它是否达到需要调整或避免使用区域麻醉的程度。
一般情况下，无凝血功能异常患者行区域麻醉后很少发生严重并发症。
凝血功能异常患者行区域麻醉过程中发生出血并发症的风险增加，但其增加程度可能很小。
此类患者出血并发症罕见意味着很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发生率，也无法依据确切数据为患者和临床医师提供建议。
因此，在制定相关指南时，只能依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、药物达到血浆峰浓度时间及其半衰期等资料。
目前针对使用抗凝药或预防血栓形成药物患者区域麻醉指南已有很多，其中包括2个重要的指南，它们分别由美国区域麻醉与疼痛医学会（ASRA）或欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）发布。
但这2个指南均未关注非椎管内麻醉或因其他原因出现凝血功能异常的患者。
该指南综合考虑了凝血功能异常（由给药或由病理原因所致）与椎管内麻醉和外周神经阻滞相关出血等危险因素。
该指南通过4个表格阐述了主要内容。
表1列出了凝血功能异常患者行椎管内麻醉和外周神经阻滞时的相对风险，表2为调整凝血功能的药物推荐，表3列出了产科凝血功能异常患者行区域麻醉的相对风险，表4指出在特殊情况下（如创伤、脓毒症或大量输血等）对凝血功能异常患者行区域麻醉的风险。
该指南盖了区域麻醉的所有方式，同时也包括凝血功能异常的病因及治疗方法，旨在为临床医师提供有用、简要的临床指导。
【优秀资料】凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识PPT
------阻阻•滞滞前后大抗抗凝凝药药多停再药次数时用间药手时间（术表13可-2）以在INR1.4时进行，术前需停药至少4
2、抗凝血酶药
（2）直接凝血酶抑制剂
--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的 风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 ---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂
2、抗凝血酶药
期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常 此类患者，严禁行椎管内麻醉（硬膜外脓肿和脑膜炎的发生率增加）
（3）维生素K拮抗剂（AVKs） 取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、凝血酶抑制剂
--- 肝素（UFH）： 主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强后者对Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的抑制 作用。可被鱼精蛋白中和
---低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性
---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）
已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防
INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏 感度指数）。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前 国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。 3、活化部分凝血活酶时间（aPTT） 内源性凝血因子的一种过筛试验，由于 aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成 为监测普通肝素首选指标。 4、血小板计数（PLT） 血小板计数＞50×109L，可耐受手术麻醉 血小板计数＜50×109/L时，皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血； 血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血
血液凝血功能异常指标解读与血栓风险评估
血液凝血功能异常指标解读与血栓风险评估在临床实践中，血液凝血功能异常与血栓形成的关系备受关注。
准确解读血液凝血功能异常指标，并进行血栓风险评估，对于及时发现可能存在的血栓风险，采取相应措施进行干预，以预防并发症的发生具有重要意义。
一、国际化标准化比值（INR）的解读国际化标准化比值（INR）是一种用于监测患者抗凝治疗的常用指标。
通常情况下，正常人的INR为0.8-1.2。
当患者使用华法林等抗凝药物时，INR的目标范围会根据个体情况进行调整。
当INR超过2.0时，代表着患者的凝血功能受到抑制，血液凝血的能力降低，抗凝治疗的效果显著。
当INR超过4.0时，可能表明患者的抗凝治疗过度，存在出血风险。
因此，在抗凝治疗过程中，监测患者的INR水平十分关键，有助于确定抗凝药物的剂量和疗效。
二、D-二聚体的解读D-二聚体是血液中纤维蛋白原溶解后形成的代谢产物，是血栓形成或凝血系统活化的标志物。
正常情况下，D-二聚体的水平非常低，通常小于0.5微克/毫升。
当D-二聚体水平增加时，表明可能存在血栓形成或凝血系统异常的风险。
特别是对于静脉血栓栓塞症（VTE）的筛查和诊断具有重要价值。
然而，D-二聚体水平的升高并不能直接确定血栓的位置和病因，因此通常需要结合其他临床信息进行综合判断。
三、凝血酶时间（PT）与活化部分凝血活酶时间（APTT）的解读凝血酶时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）是评估血液凝固功能的指标。
PT测量的是凝血系统迅速形成凝块的能力，通常以秒为单位测量，正常范围为11-13.5秒。
APTT测量的是凝血系统内在和共有途径的凝血时间，也以秒为单位测量，正常范围为25-39秒。
当PT和APTT超出正常范围时，可能表示患者存在凝血功能异常。
PT延长提示可能存在凝血因子缺乏或异常，APTT延长则可能意味着患者凝血系统内在途径的异常。
因此，结合PT和APTT的测量结果，可以更全面地评估患者的凝血功能状态。
出凝血功能异常患者的术前评估和准备
6.冷沉淀物：主要用于凝血因子尤其是FⅦ和纤维蛋白原缺乏所致的出凝 血功能异常病人，如血友病、纤维蛋白原缺乏症、尿毒症性血小板功 能紊乱等。
药物治疗
1.VitK 〔1〕纠正VitK缺乏：补充VitK是纠正因VitK缺乏所致出凝血功能异常的
有效方法。 假设病人无出血倾向或手术可择期进行，可皮下或肌注VitK110mg。
症或药物引起的血小板功能障碍，的手术病人围术期异常出血。
4.肝素：主要用于高凝状态患者。在术前积极去除高凝状态的诱因如提 前数周停用避孕药、纠正心衰、降低血液粘稠度等前提下，对高凝状 态手术病人可给予适量肝素治疗。
FDA统计5年间所发生的30例硬膜外麻醉后应用低分子肝素预防血栓 形成而发生血肿的病例〔75％为女性〕，发现血肿多发生在硬膜外穿 刺、置管部位。由此建议，蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉穿刺应于末次 注射低分子量肝素后12h后进行。
不稳定的FⅧ在全血中保存24h后，活性下降50％，FⅤ保存3天后损 失超过50％。
3.新鲜冰冻血浆〔FFP〕: 含有全血中所有凝血因子，通常10～15ml/kg可使血浆凝血因子活性
增加30％。由于多数凝血因子活性提高25％～30％即可到达止血作 用，故FFP输注剂量不宜过大，首次量为10ml/kg，维持量减半。 ASA推荐FFP用于以下情况
4.DIC：围手术期并发DIC者，手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位 广泛出血发生率近达90％，血压降低或休克的发生率约占74％。
5.血友病：本病原则上应防止手术，尤其是循环血中存在FⅧ抑制物时，严 禁常规手术。必需进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子， 其中血友病A需用新鲜血液和/或新鲜血浆，血友病B可用库血和/或FFP。
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识(ppt)
（2）尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原
形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循 环中的纤维蛋白原。
4、中草药
• 如丹参、银杏、人参可能会引起出血 ----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具 有纤溶活性
• 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿 证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出 血风险
2、抗凝血酶药
（2）直接凝血酶抑制剂
--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的 风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 ---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂
2、抗凝血酶药
值得注意的是：
• 1、阿司匹林
---大量研究证明：单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险 ---未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿剌次数和损伤， 密切监测周围神经功能 ---谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林7d • 另外一些ACS ACS与PCI后的患者需用双联抗血小板治疗 （阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。 取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心 脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）选择优化策略 如未停药则应避免椎管内麻醉。
（3）维生素K拮抗剂（AVKs） • 常用药物：华法林 • 通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、
Ⅹ的合成发挥作用 • 需要监测INR，停药5～7d后其抗凝作用消失 • 大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少
4～5d
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指南核心为4张表格
2020/11/14
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1 不同抗凝及抗血小板药物 对椎管内阻滞的影响
• 2013 AAGB、OAA和RAUK联合发布指南
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2020/11/14
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表1-1 肝素对椎管内麻醉的影响★
肝素
UFH sc 预防
UFH iv 治疗
达峰时间
消除半 衰期
< 30min 1h～2h
➢2010年，欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）
Regional anaesthesia and antithrombotic agents:recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: 999-1015.
< 5min 1h～2h
阻滞前停药时间
2
我们可能遇到的临床情况
•case 2
血管外科会诊，88岁男性患者，下肢动脉 栓塞，病房已给予预防剂量低分子肝素，拟 行下肢切开取栓术。既往哮喘病史，肺功能 显著减退。
➢ 是否可行椎管内麻醉？
➢ 术前低分子肝素的使用时机？ （如8：00am给药，几点可手术？）
2020/11/14
3
我们可能遇到的临床情况
2020/11/14
8
关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南
➢ 2009年，美国区域麻醉与疼痛学会（ASRA）
Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2010; 35: 64–101.
2020/11/14
7
值得注意的几点
➢ 椎管内麻醉后发生椎管内血肿等严重并发症的几率 极低
➢ 前瞻性的随机研究难度极大，同时缺乏可靠的实验 模型
➢ 凝血功能异常的患者行区域麻醉后发生出血并发症 的风险增加，但增加程度可能并不大，仍属于低概 率事件。因此很难准确评估与凝血功能异常相关的 并发症发生率
者存在止血功能障碍、创伤或穿刺困难
➢ 75%的患者为硬膜外麻醉，其中88%置入硬膜外 导管，后者中50%血肿发生于拔除硬膜外导管时
➢ 38%的患者神经功能部分或完全恢复，且神经症 状出现8h后接受椎板切除术的患者呈现可恢复趋势
Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77.
✓ 脊麻下行髋部骨折手术 1/200 000
Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;101:950-9.
➢2013年9月，大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会 （AAGB）、产科麻醉医师学会（OAA）和英国区 域麻醉学会（RAUK）联合发布
Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation. Anaesthesia 2013, 68, 966– 972
凝血功能异常患者行 区域麻醉风险评估
我们可能遇到的临床情况
•case 1
DSA：93岁男性患者，POCD病史，肺功能 显著减退，拟行胸主动脉瘤腔内隔绝术
➢ 麻醉方式选择？全麻 or 椎管内麻醉？ ➢ If：已实施椎管内麻醉。
术中股动脉切开后，血管外科 医师要求静注普通肝素50mg
2020/11/14
2020/11/14
6
椎管内血肿的发生率
➢ Moen等人调查了瑞典1990～1999近200万例接受 椎管内麻醉的患者，发现33例发生了椎管内血肿
➢ 不同患者群体发生椎管内血肿的几率：
✓ 产妇硬膜外分娩镇痛 1/200 000
✓ 老年女性硬膜外阻滞下行关节置换术 1/3 600
✓ 脊麻总体发生率 1/480 000
2020/11/14
5
椎管内血肿的发生率
➢ 2009年，英国第三届国家审查计划（NAP3）调 查显示：
✓ 椎管内阻滞后发生椎管内血肿 0.85/100 000 ［95%CI(0/100 000～1.8/100 000)]
Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. on behalf of the Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 179–90.
•case 3
临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行 剖宫产术，血小板计数60×109/L，其余凝血 检查正常
➢ 是否可行椎管内麻醉？
2020/11/14
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椎管内血肿的发生率
➢ 椎➢管Va内nd麻erm醉e后ule因等椎回管顾内了出19血06及～血19肿94导年致的的文神献经，功共能有 障碍61的例发椎病管率内，麻目醉前后仍发未生知血肿的报道，其中87%的患
2020/11/14
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关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南
➢ 2013年9月，AAGB、OAA和RAUK联合发布指南 的特点
✓ 依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、 药物达峰浓度时间及半衰期等
✓ 同时关注了椎管内麻醉和非椎管内麻醉 ✓ 同时关注了其他原因出现凝血功能异常的患者 ✓ 简明扼要（6页，4个表格） ✓ 针对临床医师，实用性高