关爱留守儿童关爱表
留守儿童关爱活动基本情况表
1
2
3
4
注意事项：其中服务地点精确到XX乡镇XX村。
附件3.
20XX年XX县暑期贫困及留守儿童关爱活动贫困及留守学生基本情况表
填报乡镇：填报时间：
序号
村
类别
学生姓名
性别
家庭住址（镇/村（社区）/组
就读学校及年级
父母姓名
是否外出（一方外出/双方外出/否）
暑期志愿活动监护人姓名
联系方式
学生兴趣爱好/特长
附件1
20XX年XX县暑期贫困及留守儿童关爱活动基本情况表
乡 镇
村（社区）
类别（贫困/其他）
志愿者数
贫困及留守学生数
学生购买保险情况
活动地点
乡负责人
村责任人
联系电话
附件2.
20XX年XX县暑期贫困及留守儿童关爱活动志愿队伍基本情况汇总表
填报乡镇填报时间：
序号
姓名
性别
身份证号
就读学校
联系方式
服务地点
备注
1
红场村
2
红场村
3
红场村
4
红场村
5
红场村
6
红场村
7
红场村
8
红场村
9
红场村
10
红场村
11
红场村
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红场村
13
红场村
幼儿园困境儿童关爱成长记录表
幼儿园困境儿童关爱成长记录表
一、为留守儿童献爱心活动
校园成立留守儿童基金会，校园也将适当的钱存入这笔基金中，解决留守儿童基本生活问题。
二、留守儿童生活上的帮扶
1、父母外出，寄居在亲朋好友家的留守学生，让他们住得下、
吃得香。
及时沟通、了解。
2、父母外出，寄居在亲戚家的留守儿童，校园每周同其亲戚联
系一次，关心其吃住生活问题。
三、学习上的帮扶
部分留守儿童学习成绩欠佳，校园在每个班开展一帮一，一对红的活动，要求班上成绩好的同学务必帮扶一个成绩差的留守儿童搞好学习成绩。
各科教师也要利用必须的时间为这部分留守儿童“开小灶”，使他们的学习成绩逐步提高。
四、心理上对留守儿童关心
1、班主任每周同留守儿童交谈一次，对他们的心理需要进行了解，并正确引导，给予关爱。
2、班主任每两周同留守儿童的家长通一次电话，汇报儿童的进步，增强家长和留守儿童的自信心。
3、我校党员，每个党员包扶留守儿童，经常了解，关照留守儿
童的思想、生活、心理状况，对症下药，正确引导，这项工作做得好的党员，将给予表彰。
五、留守儿童特长的帮扶
1、在留守儿童中多开展一些活动，如故事会，诗歌朗诵比赛，劳动实践活动，6·1联欢活动，手抄报比赛活动，夸妈妈活动，礼貌礼仪活动，爱少先队队旗活动等等，让他们在校园生活有乐趣，愿意与伙伴共成长。
2、将留守儿童根据其兴趣爱好分成若干个兴趣小组：如竖笛组、绘画组、腰鼓队、书法组、队号组、报道组、乒乓球队、二胡训练组等等，每个队都有相应的教师培训指导，使留守儿童在校园能学到一技之长，为今后的生活道路奠定基础。
社区留守、帮扶、帮教、孤、残儿童一览表格
填表人：
孤
填报单位： 关爱人员 社区（村）
儿
更新时间： 生活费 现时监护人 来源/元/月 家庭住址
儿童姓名
年龄 出生年月（填身份证号码） 父母辞世年月 父： 母： 父： 母： 父：
备
注
第 5 页，共 6 页
文林社区关工委帮扶、帮教、关爱人员一览表
母： 父： 母： 父： 母： 父： 母：
文林社区关工委帮扶、帮教、关爱人员一览表
母： 父： 母：
填表人：
帮教对象
填报单位： 帮教人员 社区（村） 父母姓名及工作地 儿童姓名 年龄 出生年月（填身份证号码） 父母姓名 父： 母： 父： 母： 父： 母： 父： 工作地 现做何事 家庭住址 更新时间：
备 注
பைடு நூலகம்
第 4 页，共 6 页
文林社区关工委帮扶、帮教、关爱人员一览表
填表人：
第 6 页，共 6 页
第 2 页，共 6 页
文林社区关工委帮扶、帮教、关爱人员一览表
母：
填表人：
帮扶对象
填报单位： 帮扶人员 社区（村） 父母姓名及工作地 儿童姓名 年龄 出生年月（填身份证号码） 父母姓名 父： 母： 父： 母： 父： 母： 父： 母： 父： 工作地 现做何事
家庭住址
更新时间：
备
注
第 3 页，共 6 页
文林社区关工委帮扶、帮教、关爱人员一览表 留 守 儿 童
填报单位： 对接关爱 人员 社区（村） 父母姓名及工作地 儿童姓名 年龄 出生年月（填身份证号码） 父母姓名 父： 母： 父： 母： 父： 母： 父： 母： 父： 母： 父： 母： 父： 母： 父： 母： 父： 母： 父： 工作地 现时看护人 家庭住址 备 注 更新时间：
关爱留守儿童记录表.doc
四、送四个字给学生：勤奋、刻苦。希望学生学习他们的优秀品质，也希望同学们也像故事中的人物一样勤奋刻苦成才，长大多为国家做贡献。
五、写一篇感想。
活动结果
学生认识到勤奋刻苦对学习的重要性。
中心小学关爱留守儿童活动记录表
活动内容
帮扶效果
学生基本上能够正确地进行书写
帮扶教师
帮扶时间
10月18日
帮扶地点
教室
被帮扶学生
学生存在的问题
经常不写作业，学习态度不端正，做题错误多。
帮扶措施
1、举事实，讲道理，端正学习态度。
2、针对个从容易出错的地方进行单独辅导。
3、让学生和家长电话联系。
4、先让学生说一说自己真实想法。摸清楚学生思想动态。
4、学生以此次活动为主题写一篇感想。
活动结果
培养了学生爱读书的好习惯。
中心小学关爱留守儿童活动记录表
活动内容
关爱老人
帮扶教师
帮扶时间
10月9日
帮扶地点
多媒体教室
被帮扶学生
活动过程
一、宣布本次活动主题：关爱老人
二、主持人：让学生说说中秋与重阳的含义与风俗。
三、学生汇报自己知道的知识，说一说在这一天人们正在忙什么。
帮扶内容
和学生交流，做学生的思想工作，并及时和家长取得联系，汇报学生的近况，让学生和家长沟通。
帮扶效果
完成预期要求。
活动结果
方便了留守儿童与家长的感情交流
中心小学爱留守儿童帮扶记录表
帮扶教师
帮扶时间
10月9日
帮扶地点
教室
被帮扶学生
学生存在的问题
关爱留守儿童学生活动记录表
班级
总评
好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差
注：好打“√”；一般打“○”；差打“×”。
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关爱留守儿童学生活动记录表（一）
年月日
活动主题
活动时间
活动地点
组织者
参与人员
活 动 过 程
活动 效果
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留守儿童帮扶记录表（二）
年月日
辅导教师
辅导时间
辅导地点
辅导 学生
存 在 问 题
帮 扶 措 施
帮 教 内 容
帮扶 效果
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小学“留守儿童之家”活动安排表（三）
年月日
周 时间
次
活动内容
活动目标
复查 负责人
部门
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留守儿童家访记录表（四）
年月日
留守儿童姓名
委托监护人电话
家庭地址
留守儿童 基本情况
பைடு நூலகம்
家访时间
家访目的
家访内容 家访效果 家访人签字
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接待人签名
留守儿童之家项目建设记录表（五）
年月日
序号
项目名称
实施时间
项目情况
负责人
-5-
留守儿童之家项目建设督查记录表（六）
年月日
督查 内容
关爱留守儿童记录表
活动内容大家爱读书帮扶时间10月18日帮扶地点多媒体教室帮扶教师被帮扶学生活动地点多媒体教室活动过程一、宣布本次活动主题：大家爱读书二、主持人：让学生拿自己喜欢的一两本书籍，想一想通过看书过程学会了什么？三、开展和好书交朋友的主题活动，同学之间可以讲述自己看书时发生的故事，也可以相互交流介绍自己喜欢看的书，形式多样。
四、学生以此次活动为主题写一篇感想。
活动结果培养了学生爱读书的好习惯。
活动内容帮扶教师关爱老人帮扶时间10月9日帮扶地点多媒体教室被帮扶学生活动过程一、宣布本次活动主题：关爱老人二、主持人：让学生说说中秋与重阳的含义与风俗。
三、学生汇报自己知道的知识，说一说在这一天人们正在忙什么。
四、讨论尊敬老人我们应该怎么做？想一想老人的需求是什么？需要哪些帮助？五、写一篇文章描述自己身边的老人。
活动结果学生学会了尊敬老人，关爱老人中心小学关爱留守儿童活动记录表活动内容帮扶教师学会自强帮扶时间10月15日帮扶地点多媒体教室被帮扶学生活动过程一、宣布本次活动主题：学会自强二、主持人：向学生讲述古代、现代名人从小勤奋刻苦、自强不息的故事。
三、说一说自己听过什么刻苦、勤奋的故事。
并说说自己的感想。
值得学习的地方有哪些？四、送四个字给学生：勤奋、刻苦。
希望学生学习他们的优秀品质，也希望同学们也像故事中的人物一样勤奋刻苦成才，长大多为国家做贡献。
五、写一篇感想。
活动结果学生认识到勤奋刻苦对学习的重要性。
中心小学关爱留守儿童活动记录表活动内容帮扶教师为留守儿童捐建“爱心书屋”的活动帮扶时间10月28日帮扶地点图书室被帮扶学生活动过程一、宣布本次活动主题：为留守儿童捐建“爱心书屋”活动二、全校广大师生积极参与、行动迅速，已经捐送各类图书，涉及科技、文学、娱乐、教辅等八大类。
活动结果学生感受到浓浓的爱活动内容帮扶教师为留守儿童送温暖活动帮扶时间11月8日帮扶地点多媒体教室被帮扶学生活动过程在我校送温暖主题教育活动过程中，结合县上级部门精神的认真学习，我校全体教职工充分认识到帮扶、关心弱势群体，特别是留守儿童是自己的责任，更是我们构建和谐校园的必然要求。
关爱留守儿童记录范文表
关爱留守小孩记录表2012-2013 学年八年级（ 1）班学生陈盼盼班主任王振关爱留守小孩主要事迹一、落后的原因1.谎话言、欺骗家长老师同学是家常便饭，张口即来。
2.上课不听讲，课后不写作业或乱抄作业胡应付。
3.不遵守纪律。
二、在校表现1.学习没兴趣，基础又不好，成绩太差跟不上。
2.同学看不起，老师光责怪，家长老埋怨。
3.自控能力差，学习习惯和态度都不好。
4.家长不抱有希望，混到毕业为止，根本充耳不闻。
三、关爱措施1.在班中为他两召开主题班会，为他们搜寻闪光点，激发他们的自信心。
2.给他们的本上写一写激励性的考语，激励督促他们。
3.一有进步就及时夸耀，成立他们的信心。
4.与他们的家长联系，三人对面敞快乐扉沟通沟通，让家长多关心孩子。
5.让他们担当班里的一些职务，给他们一些担子和责任。
四、奏效积很多了也开朗了，特别是学习成绩进步了，家长也反响在家听话多了，不顶撞了。
纪律上也能自己拘束自己，跟老师也亲近了。
关爱留守小孩记录表2012-2013 学年八年级（ 1）班学生刘桂灵班主任王振关爱留守小孩主要事迹一、落后的原因在校表现1.上课没精打采，要么搞小动作，要么影响别人学习，提不起一点学习的兴趣。
2.下课追赶打闹，喜欢拳打脚踢。
作业不做，即使做了，也是胡乱写的，只要见空就填，无论对不对，书写相当潦草。
二、关爱措施3.在思想上教育他，感人他。
4.特地安排一个责任心强、学习成绩好、乐于助人、耐心认真的同学跟他坐，目的是发挥同桌的力量。
5.单独给其指导。
三、奏效学习上有了些进步，作业齐整了，也能对几个钩了，练习有时也能及格了，纪律上也能自己拘束自己了。
关爱留守小孩记录表2012-2013 学年八年级（ 1）班学生张亚松班主任王振关爱留守小孩主要事迹一、落后的原因学习态度差，上课不想听课，有时还公开在底下玩玩具或睡觉，课后作业字迹潦草，一般是抄来的，但有时不抄，经常不做作业，甚至有时还到网吧去玩。
劳动积极性低，经常不参加集体劳动。
关爱留守儿童记录表
帮扶内容 用实例帮助学生加深理解。课后练习题，学生先独立做，
师发现问题及时指正。
帮扶教师 叶青
帮扶时间 10 月 18 日 帮扶地点
帮扶效果 学生基本上能够正确地进行书写
被 帮扶 学 张子康、罗凯翔等
教室
生
学 生存 在 经常不写作业，学习态度不端正，做题错误多。 的问题
帮扶措施 1、举事实，讲道理，端正学习态度。 2、针对个从容易出错的地方进行单独辅导。 3、让学生和家长电话联系。 4、先让学生说一说自己真实想法。摸清楚学生思想动态。 5、讲例子，用事实说明现在学习紧要关头，不就有这种 思想，要及时改正。
童活动记录表
活动内容 为留守儿童捐建“爱心书屋”的活动 帮扶教师 张良华 帮扶时间 10 月 28 日 帮扶地点 图书室 被 帮 扶 学 罗欣布本次活动主题：为留守儿童捐建“爱心书屋” 活动
二、全校广大师生积极参与、行动迅速，已经捐送各类 图书，涉及科技、文学、娱乐、教辅等八大类。
活动结果 学生感受到浓浓的爱
广福镇中心小学关爱留守儿童活动记录表
活动内容 为留守儿童送温暖活动
帮扶教师
万海平
帮扶时间 11 月 8 日 帮扶地点 多媒体教 室
被 帮 扶 学 万玉松、熊春亮等 生
活动过程
在我校送温暖主题教育活动过程中，结合县上级部门精 神的认真学习，我校全体教职工充分认识到帮扶、关心 弱势群体，特别是留守儿童是自己的责任，更是我们构 建和谐校园的必然要求。近日我校进行了“为留守儿童 送温暖活动”。本次，活动得到各老师的大力支持，学 校党、少先队也积极参与。在活动中各班贫困留守儿童 如万梦萍，罗欣婷等接受了书包、钢笔等礼物。本次活
广福镇中心小学关爱留守儿童活动记录表