护理电子病历结构模式及质量考评方法
电子病历分级评价指标与方法探析
电子病历分级评价指标与方法探析电子病历（Electronic Medical Record, EMR）是医疗信息化发展的重要组成部分，通过将患者的医疗数据电子化存储和管理，可以提高医疗质量、促进医疗卫生服务的协同和共享。
然而，随着医疗信息化的快速发展，大量的电子病历数据给医生和研究人员带来了挑战，如何准确评价电子病历的质量和价值成为了亟待解决的问题。
电子病历分级评价指标和方法的探讨对于提高电子病历的质量和使用效果至关重要。
本文将重点探讨电子病历分级评价指标和方法的相关问题，并提供一些思路和建议。
首先，电子病历的分级评价指标应从以下几个方面考虑。
首先是电子病历的完整性，包括患者基本信息、病史、症状、体征、诊断、治疗等内容是否完整记录。
其次是电子病历的准确性，即记录的信息是否准确反映了患者的真实情况。
第三是电子病历的规范性，包括记录的格式、语言、命名等是否符合相关的标准和要求。
此外，还可以考虑电子病历的安全性、易读性和可搜索性等其他方面的指标。
其次，关于电子病历分级评价方法的探讨。
在评价电子病历质量的过程中，可以采用定性和定量相结合的方法。
定性评价可以通过专家评审的方式，利用专业知识和经验综合判断电子病历的质量。
定量评价可以依靠各种评价工具和算法，对电子病历的特定指标进行计算和分析。
在定量评价方面，可以利用文本挖掘和自然语言处理技术，从大量的电子病历数据中挖掘出有用的信息。
例如，可以使用机器学习算法对电子病历文本进行分类，判断电子病历是否满足一定的质量标准。
此外，还可以使用数据可视化工具，将电子病历的相关信息以图表等形式直观呈现，帮助医生和研究人员更好地理解和分析电子病历数据。
此外，还可以结合医学领域的相关标准和指南，制定电子病历分级评价的具体方法和流程。
例如，美国医学协会颁布的《电子病历使用原则与评价指南》提供了一些评价电子病历质量的基本原则和方法，可以作为参考。
最后，为了全面评价电子病历的质量，应该建立一个完整的评价体系。
电子病历分级评价方法及标准4640
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
XX县中医院电子病历质量考核办法
XX县中医院电子病历质量考核办法（试行）为规范医院电子病历的管理，根据《病历书写基本规范（2010版）》，特制订本办法。
一、基本要求1．住院病历、门（急）诊病历必须按照《病历书写基本规范（2010版）》的要求书写。
2．住院病历书写质量的检查按《2007陕西省住院病历质量评价用表》严格进行评分。
3．每个科室设病历质控员1名、质控护士1名，对本科室的病历在归档前进行检查打分，必须在90分以上方可归档。
4．医院质管科每月进行病历书写质量检查。
二、考核方法（一）门（急）诊病历1．门（急）诊病历首页（封面）在门（急）诊室的接诊医师按《病历书写基本规范（2010版）》中要求必须将项目予填写完整。
否则将扣除接诊医师每项扣2元。
2．门（急）诊病历书写的内容必须按规范书写，字迹清晰易认。
字迹潦草无法辨认的扣接诊医师2元，有缺项的扣除接诊医师每项扣除5元。
3．门诊病人三次不能确诊，不请求会诊或不收住病房，扣除第三次接诊医师10元。
4．处方内容与录入诊断必须相符，查实不附一次扣医疗质量分1分,扣当事人2元/次。
5．门诊进行的有创检查、治疗没有患者或家属知情同意签字，扣除操作医生50元/次；没有作相应的记录扣50元/次。
6．门诊病历的初步诊断出现“待查或待诊”字样，而没有可能性疾病者，扣除接诊医师5元。
复诊病历中仅写“病史同前或体检如前”而无就诊后病情变化等的描述者扣除接诊医师5元。
7．在医疗文书中发现代签名者，扣除责任人50元，如发现被代签名者默许，同样给予被代签名者扣罚50元。
8．若因违反以上各条，因此引起医疗纠纷的另行处理。
（二）住院病历1．住院病历在病人出院当日内，应由住院医师、主治医师及时检查并在首页上签名；24小时内（副）主任医师或科主任检查病历内容后，在首页上签名，经质控医师、质控护士检查打分后送交病案室。
不能在规定时间内完成病历书写或逾期不能上交的扣除科室医疗质量分每份1分；扣当事人50元/份。
（特殊情况下，出院病案应在7天内上交病案室，并附书面说明）。
电子病历体系功能应用程度分级评价方法及标准解读与评分细则
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6 郑州北京协和医院刘海一一、背景项目背景⏹医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台⏹卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究⏹ CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定评价电子病历应用水平的目的⏹全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
⏹使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
⏹为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
什么是电子病历？⏹不同的认识⏹狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）⏹广义：使用电子化处理医疗中的全部记录⏹电子病历基本规范的定义：⏹电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
评价侧重什么方面？⏹评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设⏹我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围⏹评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级⏹评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估⏹ CMS：EHR 推进激励计划⏹阶段1：数据采集和共享⏹阶段2：高级临床信息处理⏹阶段3：提升医疗服务产出⏹第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)⏹医务人员满足：⏹ 25个有效应用项目（15基本、5/10选择）⏹ 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）⏹医院满足：⏹ 24个有效应用项目（14基本、5/10选择）⏹ 15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级 应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分⏹应用水平等级的描述⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外对比⏹我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽⏹低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情⏹中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点⏹高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用⏹分级评估方法细化⏹能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估具体的评估方法⏹ 1、局部系统功能与应用的评估⏹考察每个具体项目的功能与应用情况⏹ 2、整体系统的评价⏹考察医院整体电子病历系统建设的平衡性1.1、确定考察评分的项目⏹将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目⏹不同的信息系统功能划分差异较大⏹使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响⏹各个项目的功能要求依据规范与标准⏹按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性⏹本标准包括9个角色37个考察项目考察项目功能的依据⏹⏹⏹⏹⏹⏹⏹《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目⏹病房医生：医嘱处理等7项⏹病房护士：医嘱执行、护理记录等3项⏹门诊医生：处方处理等7项⏹检查科室：检查预约与登记等4项⏹检验科室：标本处理等3项⏹治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项⏹医疗保障：血液、药品处理等4项⏹病历管理：病历质量控制 1项⏹电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的分布基础11%保障14%医技临床45%临床医技保障基础30%考察项目的作用⏹通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题⏹每个考察项目按照 0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平⏹在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法⏹判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别⏹达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为 0—7 分⏹每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作业务项目级主要评价内容角色别病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。
电子病历分级评价的方法与效果分析
电子病历分级评价的方法与效果分析电子病历分级评价的方法与效果分析是针对现代医院病历管理系统的一种评价手段。
通过对电子病历的分级评价，可以有效地提高医院的临床信息管理水平和质量，以及加强对病历数据的有效利用。
本文将介绍电子病历分级评价的一些常见方法，并对其效果进行分析和讨论。
一、常见的电子病历分级评价方法1. 基于数据质量的评价方法这种方法是根据数据的完整性、准确性和一致性等指标来进行评价的。
首先需要收集相关数据，然后进行数据清洗和验证，最后根据一定的指标体系对电子病历进行质量评价。
2. 基于临床指标的评价方法这种方法是以临床指标为基础，通过对电子病历中的临床信息进行评估。
比如，可以通过分析病历中的主诉、诊断、治疗等内容，评价医生对患者病情的判断准确性和治疗方案的合理性。
3. 基于科研指标的评价方法这种方法是以科研指标为基础，通过对电子病历的科研价值进行评估。
比如，可以分析病历中的样本数量、研究设计、统计方法等，评价电子病历对于临床研究的贡献度和科研可靠性。
4. 基于用户满意度的评价方法这种方法是通过对医护人员和患者的调查问卷等方式，收集他们对电子病历使用体验和满意度的评价。
可以分析用户对电子病历界面设计、功能操作等方面的评价，进一步改进和优化系统。
二、电子病历分级评价的效果分析1. 提高病历质量通过电子病历分级评价可以发现和纠正病历中的错误和不完整之处，提高病历的准确性和完整性。
医生在使用电子病历时也可以更加规范和科学地记录临床信息，保证了病历质量的提升。
2. 优化医疗流程电子病历分级评价可以帮助医院分析和评估医疗流程中的瓶颈和问题，提出改进方案，从而优化整个医疗过程。
通过对电子病历的评价结果，医院可以针对性地开展培训和指导，提高医生的临床操作水平和效率。
3. 改进科研能力通过电子病历分级评价可以了解电子病历的科研价值，指导科研人员进行深入的临床研究。
高质量的电子病历数据可以为科研提供可靠的依据，促进医学科研的发展和进步。
电子病历分级评价方法以及标准
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历应用水平分级方法及评价标准解读PPT课件
• 电子病历应用水平分级方法概述 • 电子病历应用水平分级方法详解 • 电子病历应用水平评价标准解读 • 电子病历应用水平提升策略和建议 • 电子病历应用水平分级方法与评价标
准的未来发展
01
电子病历应用水平分级方法概述
分级方法的背景和意义
随着医疗信息化的发展，电子 病历成为提升医疗质量和效率 的重要手段。
提升人员素质和培训
医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提高他们对电子病历系统 的认知和应用能力，为电子病历的可持续发展提供人才保障。
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评价标准的实施和应用
实施步骤
包括组织准备、实施评价、结果 反馈和持续改进等阶段，确保评
价工作的顺利进行。
应用范围
适用于各级医疗卫生机构，包括 医院、诊所、社区卫生服务中心 等，用于评估其电子病历应用的
水平和发展状况。
结果应用
评价结果可作为改进电子病历应 用的依据，同时也可作为医疗机 构等级评定、绩效评价等的参考 依据，促进电子病历的规范应用
评估与监督
建立评估机制，对医疗机构电子病历 应用情况进行定期评估和监督，确保 分级方法的实施效果。
02
电子病历应用水平分级方法详解
分级方法的等级划分
一级
二级
电子病历系统基本建成，有比较完整的门 诊和住院电子病历。
电子病历系统功能相对完整，在门急诊、 住院、体检等业务中实现电子病历的采集 、存储、共享、质量控制和流程管理。
分级方法旨在规范和评估电子 病历的应用水平，促进医疗行 业的健康发展。
通过分级方法，医疗机构可以 明确自身电子病历应用现状， 发现不足并制定改进措施。
分级方法的制定过程
电子病历系统评级方案
电子病历系统评级方案引言电子病历系统作为现代医疗信息化的重要组成部分，对于提高医疗效率、降低医疗成本和改善医疗质量具有重要意义。
然而，市面上存在着各种各样的电子病历系统，而它们的质量参差不齐。
为了帮助医疗机构和医生选择合适的电子病历系统，本文将介绍一个电子病历系统评级方案，以帮助评估不同系统的综合能力和可靠性。
评级指标为了全面评估电子病历系统的质量，我们设计了以下几个评级指标：1. 功能性功能性评估指标可以帮助我们了解电子病历系统是否满足实际临床需求。
在功能性评估中，我们关注以下几个方面：•基本功能覆盖：系统是否覆盖了病历记录、医嘱管理、诊断与治疗、医疗卫生统计等基本功能；•模块化设计：系统是否采用模块化设计，便于根据具体需求进行功能扩展与定制；•用户友好性：系统是否具有良好的用户界面和操作体验；•数据交互性：系统是否支持与其他医疗系统进行数据交互；•安全与权限管理：系统是否具备数据安全保护机制，并能够根据不同角色进行权限管理；2. 可靠性可靠性评估指标可以帮助我们了解电子病历系统在长期使用中是否能够稳定运行，并对数据进行正确处理。
在可靠性评估中，我们关注以下几个方面：•系统稳定性：系统是否经过充分测试和验证，能够稳定运行；•数据完整性：系统是否能够保证病历数据的完整性，防止数据丢失或损坏；•数据备份与恢复：系统是否具备数据备份与恢复机制，能够应对意外情况；•系统更新与升级：系统是否能够及时提供更新与升级，修复漏洞和增加新功能；3. 用户满意度用户满意度评估指标可以帮助我们了解用户对于电子病历系统的使用体验以及满意程度。
在用户满意度评估中，我们关注以下几个方面：•界面友好性：系统的用户界面是否简洁明了，易于操作；•响应速度：系统的响应速度是否快，用户操作是否流畅；•提供培训和支持：系统是否提供用户培训和技术支持服务；•用户反馈与改进：系统是否能够及时接受用户反馈，并对用户建议进行改进；评级级别根据以上评级指标的评估结果，我们将电子病历系统分为以下几个级别：•一级：符合功能性和可靠性评估指标的高水平系统，用户满意度较高；•二级：在功能性和可靠性评估指标中有较好表现的系统，用户满意度一般；•三级：在功能性和可靠性评估指标中有一定不足的系统，用户满意度较低；•四级：在功能性和可靠性评估指标中明显不足的系统，用户满意度很低；结论通过制定这个电子病历系统评级方案，可以帮助医疗机构和医生选择合适的电子病历系统，并确保其满足实际需求，具备良好的可靠性和用户体验。
电子病历评级实施方案
电子病历评级实施方案为了提高医疗服务质量，促进医疗信息化建设，我院决定全面推行电子病历评级实施方案。
本方案旨在规范电子病历的管理和使用，确保医疗信息的准确性、完整性和安全性，提升医疗服务水平，保障患者权益。
一、评级标准。
1. 电子病历的完整性，包括基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，不得有遗漏。
2. 电子病历的准确性，医疗记录应真实、准确、详尽，不得有虚假内容或错误信息。
3. 电子病历的规范性，医疗记录应符合国家相关法律法规和医疗行业规范，格式规范、内容清晰。
4. 电子病历的安全性，医疗机构应建立健全的电子病历管理制度，确保医疗信息的安全存储和传输。
二、评级流程。
1. 评级范围，全院范围内所有临床科室的电子病历均纳入评级范围。
2. 评级周期，每季度进行一次电子病历评级，评级周期为一个季度。
3. 评级方式，由医务部门组织专业人员对电子病历进行抽查评级，采用定量评分和定性评价相结合的方式进行评定。
4. 评级结果，对于评级结果较好的科室，将给予表彰和奖励；对于评级结果较差的科室，将进行整改和督导。
三、评级要求。
1. 电子病历的书写规范，医务人员应按照规范格式书写电子病历，确保内容清晰、易读、易懂。
2. 电子病历的及时性，医务人员应及时完成电子病历记录，确保医疗信息的及时性和真实性。
3. 电子病历的保密性，医务人员应严格遵守医疗信息保密制度，不得私自泄露患者信息。
4. 电子病历的质量管理，医务部门应建立健全的电子病历质量管理制度，定期进行质量检查和评估。
四、评级奖惩。
1. 优秀科室，对于评级结果优秀的科室，将给予表彰和奖励，鼓励医务人员规范书写电子病历，提高医疗服务质量。
2. 不合格科室，对于评级结果不合格的科室，将进行整改和督导，直至达到评级标准要求为止。
3. 个人奖惩，对于在电子病历评级中表现突出的医务人员，将给予个人表彰和奖励；对于违反规定、影响评级结果的医务人员，将给予相应的处罚。
电子病历评级具体流程
电子病历评级具体流程
一、病历采集与整理
1.患者就诊，医护人员采集电子病历资料
2.将采集的资料整理成电子病历格式
二、病历质量评估
1.医务人员对电子病历进行质量评估
2.检查病历完整性、准确性和规范性
3.根据评估结果进行初步分类
三、评级标准制定
1.制定电子病历评级标准和指标
2.确定评级细则和评分体系
3.建立评级标准的权重和等级划分
四、电子病历评级
1.应用评级标准对电子病历进行评分
2.结合评分结果进行细致评级
3.生成评级报告和评分记录
五、审核与确认
1.审核评级报告和评分记录的准确性
2.确认评级结果和级别
3.完成最终评级并签署确认文件
六、反馈与改进
1.将评级结果反馈给相关医务人员
2.分析评级结果并提出改进建议
3.不断优化评级流程和标准。
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数字化 医院是 以计算机 与网络技术为 基础 ， 用数字化 利 的各类应用软件 ， 将病人的诊疗信息 、 卫生经济与医院管理信 息等进行 有效 的收集 、 整理 、 传输 与分析 ， 从而实 现各 类业务 流程优化 和信 息利 用最 大化 的现代化 医疗 管理模式 。护
在 检查处签名 ， 保存 、 提交后 自动传 至护理部 ， 由专 家护士组
成 鉴定小组给予 会诊 、 鉴定 ， 护理部 的“ 在 护理记 录管 理” 栏
内， 由专家小组成员签名 、 保存 、 备案 。
护患关系更加融洽 ， 人满意 度也 由 ９ ％ 提高到 ９ ％ ， 病 ２ ８ 无护 理纠纷与投诉发生。 ３４ 通过绩效考核 ， ． 大大激发了护士的竞争力与 主动学 习力 护士能够主动学习护理理论知识 ， 加强 护理操作 的培训 ， 在
证护理 目标 的实现 ， 强管理效能 ， 增 增加病人 满意度 ， 面提 全 升护理 服务质量 。
参考文献
［ ］ 李秀云． １ 深化优质护理服务探索责任制护理绩效 考核方式［ ］ Ｊ．
中国护理管理 ，００ １ １ ）２ ２ １ ，０（１ ：６—２ ． ７
２１ 年 ５ １ ０１ ．２护士节 全 区护理技 术 比武 中， 我科 选送 的护 士 取得 了个人全能第 ３名 的好 成绩 。在 临床 护理 中积极 创新 ， 自去年开始为骨折病人 开展 中药熏洗 ， 不仅受 到病人好评 ， 也 获得 医院技术创新奖。今年在 医院骨 医报发表文章 ４篇 。
绩效考核是指运用系统 的方法 、 原理来评定 和测量职 工
在本 岗位上 的工 作行 为 与 工 作 效果 的一 项 动态 性 考 评 工
［］ 护理实践与研究 ， １ ，（１ ： ０ １２ Ｊ． ２ ０７ ２ ）１ — １． ０ １ ［］ 张 ５ 蓉， 高 莉． 护理岗位实施绩效考核 的效果 探讨 ［］护理 Ｊ．
理工作信 息化 发展 是一个 必然 的趋 势 。护 理 电子 病历 是
１２ 一般护理记 录单 ．
是护理病历 的核心部 分 ， 动态地 、 准
确地记 录病人从人院到出院所有 的病情变化 、 治疗 的全过程 ， 为病人的合理 医疗提供了法律依据 。操作 方法设 计为 “ 字典 添加” 人工添加” 和“ 两方面 ， 只需根据采集病 人的实 际资料 ，
方法介绍如下。 １ 护 理 电子 病 历 的 结 构模 式
变化 ， 包括病人的体温 、 脉搏、 呼吸 、 血压 、 氧饱合度 、 血 瞳孔及
意识情况 、 饮食状况等 ， 用表格可选式 记录方式 ， 士只需 采 护 对相应的条件进 行选项 ， 可直接 录入文 字 ， 也 自动 提取 与保 存， 最后生成 “ 危重护理记录单 ” 。医嘱由“ 医师工作站 ”自动 导人 ， 护士在查对 、 执行后签名 ， 最后生成“ 医嘱记 录单 ” 。 １４ 压疮监控记 录单 ． 该 模块 主要是记 录压疮 发生变化过 程， 包括病人 的基本病情 ， 发生压疮 的部位 、 程度 、 面积 ， 取 采 的护理措施 、 护理效果及 转归情况等 。由责任主管 及护士 长
输入相应的内容 即可 。 １３ 危重 护理记录单 ． 该模块 主要 是记录危重病 人的病情
临床护理 信息化 的主要 内容 ， 院开发与 应用 了“ 体化 护 我 一 士工作站” 用 于管理 和利 用 护理 信息 ， ， 不仅 减少 了 工作 强 度， 还提供 了准确的医疗护理信 息 ， 过近三年 的运 行 ， 通 收到 很好 的效果 。笔者现将护理电子病 历的结构模式及质量考评
１１ ． 护理记录单首页
从 医院信 息系统 中 自动提取病 人的一
般信息 ， 如病人的姓名 、 床号 、 断 、 命体 征、 诊 生 籍贯 等。采用 “ 口” 择的方式 ， 录病人 一般 资料 、 体状 况 、 活状态 窗 选 记 身 生
及心理与社会适应状态等 内容 。
作者单位 ：７ ００ 河北省张家 口市解放军第 ２ １医院护理部 ０ ５０ ５ 王玲勉 ： ， 女 本科 ， 副主任护师
・
８ ・ ４
护理实践与研究 ２ １ ０ ２年第 ９卷第 ９期 （ 上半月版
护理 电子病历结构模式及质 量考评方法
王玲勉
摘
赵成梅
要 目的 ： 探讨数字化医院模式下电子护理病历的结构模式及考评方法。方法 ： 制定 电子护理病历书写规定 ， 按规定要 求对护理病历实行
三级质量考评 ， 书写 、 从 环节、 终末 、 反馈质量 ４ 个环节实施全程监控 ， 采取重点监测与定期 抽查相结合 的方式 ， 达到护理质 量的持续改进 。结 果： 提高了护理病历 的书写和内涵质量 ， 规范了护理人员的行 为， 使记录内容真实有效 ， 护理病历 书写合格率 由 ９ ．４ ４ ８ ％提高到 ９ ．６ ７ ３ ％。结 论 ： 电子护理病历是实现护理信息化的主要 内容之一 ， 为数字化模式下护理病历质量监测提供了参考 资料。
作 Ｊ是 医院护理管理的重要 内容。将绩效考 核引入护理 管 ， 理， 是新 时期 护理管理 高效科学 的管理模式 Ｊ 。科学 、 公平 、 合理 的绩效管理可 以形成一个 持久有 效的激励机 制 ， 体现 工 作成绩与报酬 的协调性 ， 能够调动 护理人员 的工作积极性 和 主动性 ， 转变护理 服务理念 ， 提高护理工作效率 、 护理质量 ， 保
４ 讨 论
Байду номын сангаас
［］ 李 ２
莉， 李文珍 ， 孙
亮． 护士绩 效考 核工作 量表设 计与应 用
［］ 中国护理管理 ， ０ ，（ ）７ － ３ Ｊ． ２ ８８ ８ ： ７ ． ０ ２ ［ ］ 郭朝霞 ， ３ 王焕信 ， 来林 ， 实施 民主评议与考 核责任 护士竞 孙 等．
争上岗的研究 ［］齐鲁护理杂志 ， ０ ， （０ ： － ８ Ｊ． ２ ９ １ ２ ）２ ２． ０ ５ ６ ［］ 刘保萍 ， ４ 陈海 英 ， 雷 华 ， 绩 效考 核 在护 理管 理 中的应 用 等．