电子病历质量评价标准
电子病历质量评价标准
入 院 记 录 二十五 分
入院记录
入院记录（或再次入院记录）由主管医师在24小时内完成。
入院记录未在患者入院后24小时内完成；（以电子病历时限统计报表）
1分
未按模板规定书写再次或多次入院记录
单项否决
一般项
目一分
一般项目填写齐全、准确。
填写不规范或有缺陷
0.5分/项
主诉 二分
1.简明扼要，不超过20字，能导出第一诊断。
5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（‘’‘’）以示区别。
6.一般情况（饮食、睡眠、二便、体重等)。
主诉与现病史不相关、不符合
2分
现病史发病诱因描述不准确或未写有无诱因
1分
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述还不清楚
1分/项
缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
1分/项
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果。
2分
病 程 记 录 四十 分
首 次 病 程 五 分
1.首次病程记录有经治或值班医师在患者入院八小时内完成。
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼、写出病历特点。要求重点突出，逻辑性强。
3.拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
4.针对病情制定具体明确的诊治计划。
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
电子病历分级评价的关键指标与准则
电子病历分级评价的关键指标与准则电子病历是当今医疗信息化的重要组成部分，为医务人员提供了方便快捷的电子化记录方式。
然而，由于电子病历的多样性和复杂性，需要对其进行分级评价，以判断电子病历的质量和可用性。
本文将讨论电子病历分级评价的关键指标与准则，以此为基础提供准确的回复。
一、数据完整性数据完整性是评价电子病历质量的重要指标之一。
完整的电子病历包含了患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等关键数据。
对于评价数据完整性，可以采用以下准则：1. 是否包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等；2. 是否记录了患者的病史、既往病史和家族病史等；3. 是否记录了患者的主诉、症状、体征等；4. 是否包含对患者进行的检查、检验、手术等详细记录；5. 是否记录了患者的诊断结果和治疗方案。
二、信息准确性信息准确性是评价电子病历质量的另一个重要指标。
准确的电子病历应能正确反映医务人员的诊断和治疗决策。
以下是评价信息准确性的准则：1. 诊断结果是否与医务人员的实际判断一致；2. 治疗方案是否合理和科学；3. 实验室检查结果是否准确无误；4. 治疗过程中是否记录了患者的状况变化；5. 病程记录中是否包含了患者的住院时间、手术过程、用药情况等。
三、数据可追溯性数据可追溯性是评价电子病历质量的另一个重要指标。
可追溯的电子病历应能够追溯每一条数据的来源和修改记录。
以下是评价数据可追溯性的准则：1. 每一条数据是否有明确的记录时间和修改时间；2. 修改记录中是否包含了修改人员的信息；3. 电子病历是否有防篡改的措施，以保证数据的完整性；4. 是否能够追溯每一条数据的来源，如检验报告、影像资料等。
四、界面友好性界面友好性是评价电子病历质量的另一个重要指标。
友好的界面设计可以提高医务人员使用电子病历的效率和舒适度。
以下是评价界面友好性的准则：1. 界面布局是否清晰简洁，能够快速找到所需信息；2. 页面加载速度是否快，操作是否流畅；3. 是否提供了搜索和筛选功能，方便查找特定信息；4. 是否支持自定义界面设置，以满足不同用户的需求；5. 是否提供了适应不同终端设备的响应式设计。
电子病历质量评价标准
缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或
与首页不一致
0.5分
入
院
记
录
二
五
分
个 人 史
分
1.记录岀生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条 件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史、有无冶游史。
2.婚育史；婚姻、月经、生育史。
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现、 或遗漏与诊治相关的个人史
二
五
分
入院记录
入院记录（或再次入院记录）由主管医师 在24小时内完成。
入院记录未在患者入院后 24小时内完成；（以 电子病历时限统计报表）
1分
未按模板规定书写再次或多次入院记录
单项否决
一般 项 目一分
一般项目填写齐全、准确。
填写不规范或有缺陷
0.5分/项
主诉 二分
1.简明扼要，不超过20字，能导岀第一诊 断。
5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效 果，对患者提供的药名、诊断和手术名称 需加（’’’’）以示区别。
6.—般情况（饮食、睡眠、二便、体重 等）。
主诉与现病史不相关、不符合
2分
现病史发病诱因描述不准确或未写有无诱因
1分
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述还不
清楚
1分/项
缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1分
诊
断
分
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序。
2.对待查病历应列岀可能性较大的诊断。
3.有医师签名。
诊断依据复制未修改，存在明显的复制、粘贴 痕迹；
仅以症状或体征待查代替诊断，未列岀可能性 大的诊断
电子病历五级评审规范标准
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
电子病历质量评价标准
15.出院前应有上级医师同意出院的记录。
未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等
1分/次
日常病程记录未按时限完成
1分/次
未记录异常的检查结果，或无分析判断、处理的记录。
1分/次
未记录重要诊疗措施；对更改的药物、治疗方案未进行说明。
1分/次
3分
日常上级医师查房记录5分
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确确诊措施，评价诊疗效果。
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。
3.对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员进行疑难病历讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
0.5分
婚育、月经、生育史不规范
0.5分
家族史一分
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现。
1分
体 格 检 查 五 分
1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝大等）必要时用图表示。
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。
2分
术后病程记录缺项或不规范
0.5分/次
术后连续三天病程记录未在规定时限内完成
1分/次
术后三天内无术者查看患者的记录
1分
麻醉单无签字或未记录麻醉中的病情变化、处理措施
1分/次
麻醉单不完整或不规范
0.5分/次
手术安全审核表项目填写不完整
0.5分/次
手术医师、麻醉医师、巡回护士未签名
电子病历系统应用水平分级评价标准
电子病历系统应用水平分级评价标准电子病历系统是现代医疗信息化建设的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。
为了评价不同医疗机构电子病历系统的应用水平，制定科学、合理的评价标准是至关重要的。
一、基本信息记录。
电子病历系统应能够准确、完整地记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，同时还应包括患者的病史、过敏史等重要信息。
对于长期就诊的患者，系统应能够自动更新患者的基本信息，确保信息的及时性和准确性。
二、临床诊断支持。
电子病历系统应具备临床诊断支持功能，包括病历模板、临床路径、诊疗规范等，以帮助医生进行准确诊断和治疗。
系统还应能够提供临床决策支持，包括辅助诊断、用药提醒等功能，提高医疗决策的科学性和准确性。
三、医嘱管理。
电子病历系统应能够实现医嘱的电子化管理，包括医生开具医嘱、护士执行医嘱、药品、检查、检验等医嘱的管理和执行情况跟踪等功能。
系统还应能够提供医嘱审核、提醒等功能，减少医疗差错，提高医疗安全。
四、隐私和安全保护。
电子病历系统应能够保障患者的隐私和信息安全，包括患者信息的加密存储、权限管理、操作日志记录等功能，确保患者信息不被泄露和篡改。
五、信息交互与共享。
电子病历系统应能够实现与其他医疗信息系统的信息交互与共享，包括与医院信息系统、社区卫生服务系统、公共卫生信息系统等的数据互通，实现医疗信息的共享和协同工作。
六、系统稳定性与可靠性。
电子病历系统应具备良好的稳定性和可靠性，保证系统24小时不间断运行，数据不丢失、不损坏，系统故障能够及时修复，确保医疗服务的连续性和安全性。
七、用户培训与支持。
电子病历系统应提供用户培训和技术支持，包括对医生、护士等医务人员进行系统操作培训，解决用户在使用过程中遇到的问题，提高系统的有效使用率。
综上所述，电子病历系统应用水平分级评价标准应包括基本信息记录、临床诊断支持、医嘱管理、隐私和安全保护、信息交互与共享、系统稳定性与可靠性、用户培训与支持等方面的内容。
电子病历分级评价数据质量评估具体要求-2022年修订
数据质量评估具体要求-2022年修订一、基础数据统计要求说明1、门诊就诊人次：是实际就诊的人次。
包括：挂号就诊人次、不挂号就诊人次、急诊人次；不包括：查体、健康管理、就诊后来院进行检查、治疗人次。
2、住院人次：按照设定时间范围内的出院人次统计，办理住院手续视为一次住院。
不包括：办理住院后取消住院人次3、护理评估数量：按评估单数量计算。
一张评估单项目包含多个项目仍然计为一次评估。
4、检查检验数量：按照检查、检验单数量计算，一张申请单计为一次检查或检验。
应统计所有类型的检查（如放射、超声、内窥镜、核医学、电生理等）和检验（如血液学、生化、免疫、微生物、病理等）。
5、检查检验报告数量：按照检查、检验报告单数量计算，一张报告单计为一次报告。
6、检查检验项目数量：统一按照申请单中的项目数量计算。
如检验申请中的申请项目为“五分类血常规检验”作为1项，“生化20项”也作为1项。
7、一般治疗项目数量：按照一般治疗记录的项目人次计算。
应统计医院中所有的一般治疗类别（如理疗、透析、高压氧、针灸、中医推拿、激光治疗等，不包括静脉输液、肌肉注射等药疗相关的治疗，也不包括手术类治疗）。
8、数据质量评估中的各个项目数据统计的时间范围应该一致。
二、数据质量评估内容说明1、数据质量考察项目的类别（1）数据一致性项目（2）数据完整性项目（3）数据整合性项目（4）数据及时性项目2、具体的评价方法（1）数据一致性项目在评价时，考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。
具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“一致性”对应的项目内容，查看医院信息系统中对应记录的项目内容与医院中相应的字典项目能否进行对照。
记录中有对照的记录为满足要求的记录，项目内容为空或不能与字典内容进行对照为不符合要求。
（2）数据完整性项目在评价时，考察对应项目中必填项、常用项的完整情况。
必填项是记录电子病历数据时必须有的内容；常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。
电子病历分级评价的重要指标与标准
电子病历分级评价的重要指标与标准电子病历是指医疗机构在患者就诊过程中所产生的各类电子医疗记录，包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案等。
为了有效管理、利用和保护这些庞大的电子病历数据，在目前普遍推行的电子化医疗系统中，引入了电子病历分级评价。
电子病历分级评价是指根据患者的病情、疾病种类、病程等因素，将电子病历按照一定的标准进行分级评估。
通过分级评价，可以帮助医生和医疗机构更好地管理和利用电子病历，提高医疗质量，优化医疗资源配置。
在进行电子病历分级评价时，需要考虑一系列指标与标准。
以下是电子病历分级评价的重要指标与标准：1. 完整性：评价电子病历是否包含了必要的信息，如患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等。
评价标准可以包括是否缺失重要信息、信息是否准确完整等。
2. 规范性：评价电子病历是否符合医学规范和标准，如诊断和治疗方案是否符合临床指南、医学准则等。
评价标准可以包括是否存在不规范的用词、是否存在不规范的操作、是否符合医疗机构的内部制度等。
3. 可读性：评价电子病历是否易于阅读和理解。
评价标准可以包括是否存在错误的语法拼写、是否存在不易理解的缩写术语等。
此外，还可以考虑电子病历的排版和组织结构是否合理，是否易于浏览、搜索和导航。
4. 安全性：评价电子病历是否符合信息安全和隐私保护的要求。
评价标准可以包括是否存在未经授权的访问、修改或泄露，是否存在身份认证和访问控制的漏洞等。
此外，还可以考虑电子病历的备份和灾难恢复机制是否健全。
5. 一致性：评价电子病历内部的一致性和相关性。
评价标准可以包括电子病历中的不同信息之间是否一致，如实验室检查结果是否与诊断相符。
此外，还可以考虑电子病历与其他医疗记录（如纸质病历、影像学报告等）之间的一致性。
6. 可信度：评价电子病历中的信息是否可信。
评价标准可以包括信息来源的可靠性、信息采集和录入过程的可靠性等。
此外，还可以考虑电子病历中的信息是否经过验证和审核。
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出 院 、 死 亡 记 录 十 分
出 院 、 死 亡 记 录 十 分
1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括；主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱、死亡记录同上述要求外，应记录病情演变，抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。
2分
术后病程记录缺项或不规范
0.5分/次
术后连续三天病程记录未在规定时限内完成
1分/次
术后三天内无术者查看患者的记录
1分
麻醉单无签字或未记录麻醉中的病情变化、处理措施
1分/次
麻醉单不完整或不规范
0.5分/次
手术安全审核表项目填写不完整
0.5分/次
手术医师、麻醉医师、巡回护士未签名
2分/次
病 程 记 录 四十 分
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
单项否决
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1分
无分析讨论，无鉴别诊断
4分
分析讨论不全面，或与首次病程记录中内容雷同
11.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量，有无输血反应。
12.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间，病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。
13.交接班记录，专科记录，阶段小结应在规定时间内完成。
1分/次
抢救记录未在规定时限内完成
3分
抢救记录内容有缺陷
2分/次
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2分
交、接班记录，转科记录、阶段小结未在规定时限内完成
2分
住院超过30天患者无大查房记录或记录不完整
1分
交班与接班记录，转出与转入记录雷同
2分
缺上级医师同意出院记录
2分
缺出院前一天病程记录
2分
病 程 记 录 四十 分
2.主要诊断、持续时间，原则上不用诊断名称代替。
主诉超过20字，未导出第一诊断
2分
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1分
现 病 史 八 分
1.现病史必须与主诉相关、相符。
2.起病时间与诱因。
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
主治医师日常查房无分析、无处理意见或存在其他缺陷
3分
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3分
对确诊困难或疗效不确切的病历未进行疑难病历讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷
3分
日常病程记录
（手术病历25分）
（非手术病历 15分）
1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记Байду номын сангаас所采取的处理措施及效果。
14.住院超过30天无大查房记录
15.出院前应有上级医师同意出院的记录。
未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等
1分/次
日常病程记录未按时限完成
1分/次
未记录异常的检查结果，或无分析判断、处理的记录。
1分/次
未记录重要诊疗措施；对更改的药物、治疗方案未进行说明。
1分/次
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1分
诊 断 三 分
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序。
2.对待查病历应列出可能性较大的诊断。
3.有医师签名。
诊断依据复制未修改，存在明显的复制、粘贴痕迹；
仅以症状或体征待查代替诊断，未列出可能性大的诊断
1分
诊断不合理、不规范、排序有缺陷。
1分
诊疗计划不具体，无医师的电子签名或手写签名
3分
日常上级医师查房记录5分
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确确诊措施，评价诊疗效果。
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。
3.对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员进行疑难病历讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
2分
病 程 记 录 四十 分
首 次 病 程 五 分
1.首次病程记录有经治或值班医师在患者入院八小时内完成。
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼、写出病历特点。要求重点突出，逻辑性强。
3.拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
4.针对病情制定具体明确的诊治计划。
择期3级以上手术无术前讨论
单项否决
患者术后24小时内未完成手术记录
单项否决
术前小结有缺项、漏项等
1分
无术者术前查看患者的记录
3分
手术前、后麻醉师查看患者的记录未在规定时限内完成，或记录内容缺陷
2分
手术记录缺项或不规范
0.5分/次
手术记录无手术医生签字
2分
术后首次病程记录未在规定时限内完成或术后注意事项无针对性。
围 手 术 期 十 分
8.应有术后连续三天，每天至少一次的病程记录；术后三天内应有手术者查看患者的记录。
9.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
首次病程记录未在患者入院8小时内完成
单项否决
病历特点照搬病史、体格检查及辅助检查，未归纳、提炼，条理不清
2分
诊断依据存在明显‘’复制、粘贴‘’痕迹
3分
鉴别诊断无针对性、不全面
2分
诊疗计划无针对性、内容不具体
2分
病 程 记 录 四十 分
上级医师首次查房记录5分
1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
0.5分
婚育、月经、生育史不规范
0.5分
家族史一分
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现。
1分
体 格 检 查 五 分
1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝大等）必要时用图表示。
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。
5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（‘’‘’）以示区别。
6.一般情况（饮食、睡眠、二便、体重等)。
主诉与现病史不相关、不符合
2分
现病史发病诱因描述不准确或未写有无诱因
1分
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述还不清楚
1分/项
缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
1分/项
0.5分
有病理报告但病理诊断未填
1分
有药物过敏但首页选‘’无‘’
2分
科主任未审签或打印病历未手签字
3分
副主任医师未审签或打印病历未手签字
2分
主治医师未审签或打印病历未手签字
2分
住院医师打印病历未手签字
2分
手术名称栏未填写
1分
手术名称栏填写有缺陷
0.5分
手术级别选择不准确
0.5分
除单列项目以外的某项填写有缺陷
1分/项
出院记录缺医师签名
2分
出院诊断不全面
1分
出院医嘱不具体
1分
死亡病历讨论记录未按规定时限完成
2分
死亡病历讨论记录缺陷
1分
知 情 同 意 书 十 分
知 情 同 意 书 十 分
1.麻醉、输血及有创操作病历应有患者签署意见并签名的知情同意书；
2.麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等；
1分/项
缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或与首页不一致
0.5分
入 院 记 录 二十五 分
个 人 史 一 分
1.记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史。
2.婚育史；婚姻、月经、生育史。
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现、或遗漏与诊治相关的个人史
3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；体格检查默认模板内容未修改、从而遗漏阳性的检查结果。
2分/项
与本次住院疾病相关查体项目不充分
1分/项
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
1分/项
辅助检查一分
记录与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类按检查时间顺序记录结果，如系在其他医疗机构所做检查应当写明该机构名称及检查号
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2分
会诊记录单中，邀请医师未说明申请会诊理由及目的，受邀医师会诊意见记录简略或存在缺陷
1分/次
病程中未记录会诊意见、执行情况
1分/次
有创造操作记录未在规定时限内完成
5分
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录内容缺陷或不完整。
1分/次
输血或使用血制品前无评估记录、当天病程中无输血过程记录或记录有缺陷、输血后无输血效果评价记录。
0.5分项
使用自费项目无患者签名的知情同意书
0.2分/项
入 院 记 录 二十五 分