电子病历质量评价标准
电子病历5级评审细则最新
电子病历5级评审细则最新1.系统安全性评审要点：-身份认证与访问控制：系统需要提供强大的身份认证和访问控制机制，确保只有授权人员才能访问和修改病历数据。
该机制应该支持多层次的用户权限管理，并且有明确的日志记录功能。
-数据备份与恢复：系统需要定期备份病历数据，并能够在数据丢失时进行快速恢复。
备份过程应该是自动化的，并且备份的数据应该存储在可靠的介质上，以防止数据丢失。
-审计与监控：系统应该具备审计和监控功能，能够记录用户的操作行为，并能够及时发现和报告可疑活动。
此外，系统还应该具备异常检测和阻止功能，防止未经授权的访问和篡改。
-断电保护与连续性计划：系统应该具备断电保护机制，以防止因断电导致的数据损失。
此外，系统还应该有连续性计划，以确保在紧急情况下能够继续提供病历服务。
-数据加密与安全传输：系统需要使用安全的加密算法对病历数据进行加密，并在数据传输过程中使用SSL/TLS等安全协议，确保数据在传输中不被窃取或篡改。
2.功能评审要点：-基本功能：系统应该具备完善的基本功能，包括病历数据的录入、查询、修改和打印等。
系统还应该支持多种查询和统计功能，方便医生和管理人员对病历数据进行分析和报告。
-电子病历交换标准：系统需要支持国际通用的电子病历交换标准，如HL7和CDA等，以便与其他医疗系统进行数据交换和共享。
-医嘱管理：系统应该支持医生对患者进行医嘱管理，包括开具、停止和修改医嘱等。
医嘱应该能够与患者病历数据进行关联，方便医生进行病情判断和治疗决策。
-病历模板和自定义字段：系统应该提供丰富的病历模板和自定义字段功能，方便医生根据具体门诊科室的需求进行病例信息录入。
模板和字段的设计应该简单易用，并具备良好的扩展性。
-数据分析和报告：系统应该具备强大的数据分析和报告功能，方便医生对病历数据进行深入分析和挖掘。
分析和报告的结果应该直观易懂，并能够根据医生的需求进行定制化。
每个评审要点的评分标准如下：-系统安全性评分标准：满分10分，按照评审要点逐项评分，满足要求则给予相应分数。
电子病历质量评价标准
入 院 记 录 二十五 分
入院记录
入院记录（或再次入院记录）由主管医师在24小时内完成。
入院记录未在患者入院后24小时内完成；（以电子病历时限统计报表）
1分
未按模板规定书写再次或多次入院记录
单项否决
一般项
目一分
一般项目填写齐全、准确。
填写不规范或有缺陷
0.5分/项
主诉 二分
1.简明扼要，不超过20字，能导出第一诊断。
5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（‘’‘’）以示区别。
6.一般情况（饮食、睡眠、二便、体重等)。
主诉与现病史不相关、不符合
2分
现病史发病诱因描述不准确或未写有无诱因
1分
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述还不清楚
1分/项
缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
1分/项
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果。
2分
病 程 记 录 四十 分
首 次 病 程 五 分
1.首次病程记录有经治或值班医师在患者入院八小时内完成。
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼、写出病历特点。要求重点突出，逻辑性强。
3.拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
4.针对病情制定具体明确的诊治计划。
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
电子病历分级评价的关键指标与准则
电子病历分级评价的关键指标与准则电子病历是当今医疗信息化的重要组成部分，为医务人员提供了方便快捷的电子化记录方式。
然而，由于电子病历的多样性和复杂性，需要对其进行分级评价，以判断电子病历的质量和可用性。
本文将讨论电子病历分级评价的关键指标与准则，以此为基础提供准确的回复。
一、数据完整性数据完整性是评价电子病历质量的重要指标之一。
完整的电子病历包含了患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等关键数据。
对于评价数据完整性，可以采用以下准则：1. 是否包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等；2. 是否记录了患者的病史、既往病史和家族病史等；3. 是否记录了患者的主诉、症状、体征等；4. 是否包含对患者进行的检查、检验、手术等详细记录；5. 是否记录了患者的诊断结果和治疗方案。
二、信息准确性信息准确性是评价电子病历质量的另一个重要指标。
准确的电子病历应能正确反映医务人员的诊断和治疗决策。
以下是评价信息准确性的准则：1. 诊断结果是否与医务人员的实际判断一致；2. 治疗方案是否合理和科学；3. 实验室检查结果是否准确无误；4. 治疗过程中是否记录了患者的状况变化；5. 病程记录中是否包含了患者的住院时间、手术过程、用药情况等。
三、数据可追溯性数据可追溯性是评价电子病历质量的另一个重要指标。
可追溯的电子病历应能够追溯每一条数据的来源和修改记录。
以下是评价数据可追溯性的准则：1. 每一条数据是否有明确的记录时间和修改时间；2. 修改记录中是否包含了修改人员的信息；3. 电子病历是否有防篡改的措施，以保证数据的完整性；4. 是否能够追溯每一条数据的来源，如检验报告、影像资料等。
四、界面友好性界面友好性是评价电子病历质量的另一个重要指标。
友好的界面设计可以提高医务人员使用电子病历的效率和舒适度。
以下是评价界面友好性的准则：1. 界面布局是否清晰简洁，能够快速找到所需信息；2. 页面加载速度是否快，操作是否流畅；3. 是否提供了搜索和筛选功能，方便查找特定信息；4. 是否支持自定义界面设置，以满足不同用户的需求；5. 是否提供了适应不同终端设备的响应式设计。
电子病历分级评价标准的制定与实施方案
电子病历分级评价标准的制定与实施方案一、引言电子病历是医疗信息化的关键组成部分，对于提高医疗质量、优化医疗服务起着重要作用。
为了统一电子病历的质量标准，制定和实施电子病历分级评价标准是必要的。
本文将介绍电子病历分级评价标准的制定与实施方案。
二、制定电子病历分级评价标准的必要性1. 促进医疗质量提高：通过制定电子病历分级评价标准，可以推动医疗机构对电子病历进行规范化管理，提高医疗记录的准确性和完整性，进而提高医疗质量。
2. 保护患者隐私：电子病历中包含大量敏感信息，制定分级评价标准可以帮助保护患者隐私，防止未经授权的访问和滥用。
3. 促进医疗信息的流通与共享：不同医疗机构的电子病历采用不同的格式和标准，制定统一的评价标准有助于促进电子病历的互通互认。
三、电子病历分级评价标准的制定1. 召开专家会议：邀请医疗信息化领域的专家进行讨论和交流，共同制定电子病历分级评价标准。
2. 针对不同层级制定标准：根据电子病历的重要性和敏感性，将其分为不同的层级，分别制定相应的评价标准。
3. 考虑法律法规和标准要求：制定电子病历分级评价标准时，应充分考虑国家相关的法律法规和标准要求，确保合规性和可操作性。
4. 审查和修订：定期对制定的评价标准进行审查和修订，保持标准的更新性和有效性。
四、电子病历分级评价标准的实施方案1. 培训与宣传：向医疗机构的医务人员进行培训，提高其对电子病历分级评价标准的认识和运用能力。
同时，通过宣传活动提高患者对电子病历隐私保护的意识。
2. 监督与检查：建立相应的监督与检查机制，对医疗机构的电子病历进行定期检查和评估，发现问题及时进行整改和改进。
3. 技术支持：提供相应的技术支持，帮助医疗机构实施和使用符合评价标准的电子病历系统，确保其安全性和可用性。
4. 数据安全保护：建立完善的电子病历数据安全保护措施，包括数据备份、权限控制、加密传输等，防止数据泄露和滥用事件的发生。
五、电子病历分级评价标准的效果评估1. 数据收集和分析：收集医疗机构的电子病历相关数据，进行分析和比较，评估评价标准的效果。
电子病历质量评价标准
缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或
与首页不一致
0.5分
入
院
记
录
二
五
分
个 人 史
分
1.记录岀生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条 件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史、有无冶游史。
2.婚育史；婚姻、月经、生育史。
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现、 或遗漏与诊治相关的个人史
二
五
分
入院记录
入院记录（或再次入院记录）由主管医师 在24小时内完成。
入院记录未在患者入院后 24小时内完成；（以 电子病历时限统计报表）
1分
未按模板规定书写再次或多次入院记录
单项否决
一般 项 目一分
一般项目填写齐全、准确。
填写不规范或有缺陷
0.5分/项
主诉 二分
1.简明扼要，不超过20字，能导岀第一诊 断。
5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效 果，对患者提供的药名、诊断和手术名称 需加（’’’’）以示区别。
6.—般情况（饮食、睡眠、二便、体重 等）。
主诉与现病史不相关、不符合
2分
现病史发病诱因描述不准确或未写有无诱因
1分
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述还不
清楚
1分/项
缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1分
诊
断
分
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序。
2.对待查病历应列岀可能性较大的诊断。
3.有医师签名。
诊断依据复制未修改，存在明显的复制、粘贴 痕迹；
仅以症状或体征待查代替诊断，未列岀可能性 大的诊断
电子病历质量评价标准
15.出院前应有上级医师同意出院的记录。
未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等
1分/次
日常病程记录未按时限完成
1分/次
未记录异常的检查结果，或无分析判断、处理的记录。
1分/次
未记录重要诊疗措施；对更改的药物、治疗方案未进行说明。
1分/次
3分
日常上级医师查房记录5分
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确确诊措施，评价诊疗效果。
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。
3.对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员进行疑难病历讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
0.5分
婚育、月经、生育史不规范
0.5分
家族史一分
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现。
1分
体 格 检 查 五 分
1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝大等）必要时用图表示。
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。
2分
术后病程记录缺项或不规范
0.5分/次
术后连续三天病程记录未在规定时限内完成
1分/次
术后三天内无术者查看患者的记录
1分
麻醉单无签字或未记录麻醉中的病情变化、处理措施
1分/次
麻醉单不完整或不规范
0.5分/次
手术安全审核表项目填写不完整
0.5分/次
手术医师、麻醉医师、巡回护士未签名
电子病历系统应用水平分级评价标准
电子病历系统应用水平分级评价标准电子病历系统是现代医疗信息化建设的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。
为了评价不同医疗机构电子病历系统的应用水平，制定科学、合理的评价标准是至关重要的。
一、基本信息记录。
电子病历系统应能够准确、完整地记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，同时还应包括患者的病史、过敏史等重要信息。
对于长期就诊的患者，系统应能够自动更新患者的基本信息，确保信息的及时性和准确性。
二、临床诊断支持。
电子病历系统应具备临床诊断支持功能，包括病历模板、临床路径、诊疗规范等，以帮助医生进行准确诊断和治疗。
系统还应能够提供临床决策支持，包括辅助诊断、用药提醒等功能，提高医疗决策的科学性和准确性。
三、医嘱管理。
电子病历系统应能够实现医嘱的电子化管理，包括医生开具医嘱、护士执行医嘱、药品、检查、检验等医嘱的管理和执行情况跟踪等功能。
系统还应能够提供医嘱审核、提醒等功能，减少医疗差错，提高医疗安全。
四、隐私和安全保护。
电子病历系统应能够保障患者的隐私和信息安全，包括患者信息的加密存储、权限管理、操作日志记录等功能，确保患者信息不被泄露和篡改。
五、信息交互与共享。
电子病历系统应能够实现与其他医疗信息系统的信息交互与共享，包括与医院信息系统、社区卫生服务系统、公共卫生信息系统等的数据互通，实现医疗信息的共享和协同工作。
六、系统稳定性与可靠性。
电子病历系统应具备良好的稳定性和可靠性，保证系统24小时不间断运行，数据不丢失、不损坏，系统故障能够及时修复，确保医疗服务的连续性和安全性。
七、用户培训与支持。
电子病历系统应提供用户培训和技术支持，包括对医生、护士等医务人员进行系统操作培训，解决用户在使用过程中遇到的问题，提高系统的有效使用率。
综上所述，电子病历系统应用水平分级评价标准应包括基本信息记录、临床诊断支持、医嘱管理、隐私和安全保护、信息交互与共享、系统稳定性与可靠性、用户培训与支持等方面的内容。
电子病历分级评价的重要指标与标准
电子病历分级评价的重要指标与标准电子病历是指医疗机构在患者就诊过程中所产生的各类电子医疗记录，包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案等。
为了有效管理、利用和保护这些庞大的电子病历数据，在目前普遍推行的电子化医疗系统中，引入了电子病历分级评价。
电子病历分级评价是指根据患者的病情、疾病种类、病程等因素，将电子病历按照一定的标准进行分级评估。
通过分级评价，可以帮助医生和医疗机构更好地管理和利用电子病历，提高医疗质量，优化医疗资源配置。
在进行电子病历分级评价时，需要考虑一系列指标与标准。
以下是电子病历分级评价的重要指标与标准：1. 完整性：评价电子病历是否包含了必要的信息，如患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等。
评价标准可以包括是否缺失重要信息、信息是否准确完整等。
2. 规范性：评价电子病历是否符合医学规范和标准，如诊断和治疗方案是否符合临床指南、医学准则等。
评价标准可以包括是否存在不规范的用词、是否存在不规范的操作、是否符合医疗机构的内部制度等。
3. 可读性：评价电子病历是否易于阅读和理解。
评价标准可以包括是否存在错误的语法拼写、是否存在不易理解的缩写术语等。
此外，还可以考虑电子病历的排版和组织结构是否合理，是否易于浏览、搜索和导航。
4. 安全性：评价电子病历是否符合信息安全和隐私保护的要求。
评价标准可以包括是否存在未经授权的访问、修改或泄露，是否存在身份认证和访问控制的漏洞等。
此外，还可以考虑电子病历的备份和灾难恢复机制是否健全。
5. 一致性：评价电子病历内部的一致性和相关性。
评价标准可以包括电子病历中的不同信息之间是否一致，如实验室检查结果是否与诊断相符。
此外，还可以考虑电子病历与其他医疗记录（如纸质病历、影像学报告等）之间的一致性。
6. 可信度：评价电子病历中的信息是否可信。
评价标准可以包括信息来源的可靠性、信息采集和录入过程的可靠性等。
此外，还可以考虑电子病历中的信息是否经过验证和审核。
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14.住院超过30天无大查房记录
15.出院前应有上级医师同意出院的记录。
交班与接班记录，转岀与转入记录雷同
2分
缺上级医师同意岀院记录
2分
缺岀院前一天病程记录
2分
病程记录四十分
围
手 术 期 记 录 十 分
1.术前小结是经管医师手术前对患者病情 所做的总结。包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟麻醉 方式、注意事项，并记录手术者术前查看 患者相关情况等
分
入院记录
入院记录（或再次入院记录）由主管医师 在24小时内完成。
入院记录未在患者入院后 24小时内完成；（以 电子病历时限统计报表）
1分
未按模板规定书写再次或多次入院记录
单项否决
一般项
目一分
一般项目填写齐全、准确。
填写不规范或有缺陷
0.5分/项
主诉 二分
1.简明扼要，不超过20字，能导岀第一诊 断。
10.手术安全核查记录，应有手术医师、麻 醉医师和巡回护士三方核对、确认并签 字。
岀 院
?
死 亡 记 录 十 分
岀 院
?
死 亡 记 录 十 分
1.于患者岀院（死亡）24小时内完成，记 录内容包括；主诉、入院情况、入院诊
断、诊疗经过、岀院情况、岀院（死亡） 诊断、岀院医嘱、死亡记录同上述要求 夕卜，应记录病情演变，抢救经过、死亡原 因、死亡时间具体到分。
3.拟诊讨论应紧扣病历特点，写岀对诊断 的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊 断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
4.针对病情制定具体明确的诊治计划。
首次病程记录未在患者入院 8小时内完成
单项否决
病历特点照搬病史、体格检查及辅助检查，未 归纳、提炼，条理不清
2分
诊断依据存在明显’’复制、粘贴’’痕迹
1分/项
缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或
0.5分
入
院
记
录
十
五
分
3.药物过敏及食物过敏史。
与首页不一致
个 人 史
分
1.记录岀生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条 件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史、有无冶游史。
2•婚育史；婚姻、月经、生育史。
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现、
或遗漏与诊治相关的个人史
0.5分
婚育、月经、生育史不规范
0.5分
家族史一分
1.记录与疾ห้องสมุดไป่ตู้有关的遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病史。
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现。
1分
体
格 检 查
五
分
1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某 些阳性体征（如肝大等）必要时用图表 示。
2分/次
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2分
交、接班记录，转科记录、阶段小结未在规定 时限内完成
2分
住院超过30天患者无大查房记录或记录不完整
1分
12.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6
小时内完成，抢救记录应书写记录时间， 病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢
救医务人员姓名及职称，开具的抢救医嘱 与抢救记录内容相一致。
2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面；
3.住院期间诊断，治疗方案的合理，符合 诊疗规范要求；
4.死亡病历讨论记录内容符合规范，在患 者死亡一周内完成，内容包括讨论日期、 主持人及参加人员姓名、专业技术职称、 讨论意见及主持人小结意见等。
岀院（或死亡）记录未在患者岀院（或死亡） 后24小时内完成
单项否决
围 手 术 期 十 分
8.应有术后连续三天，每天至少一次的病 程记录；术后三天内应有手术者查看患者 的记录。
9.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。 包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术 中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各 项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、 特殊或突发情况及处理、手术起止时间、 麻醉医师签名等。
诊断依据复制未修改，存在明显的复制、粘贴 痕迹；
仅以症状或体征待查代替诊断，未列岀可能性 大的诊断
1分
诊断不合理、不规范、排序有缺陷。
1分
诊疗计划不具体，无医师的电子签名或手写签 名
2分
病程记录四十分
首 次 病 程 五 分
1.首次病程记录有经治或值班医师在患者 入院八小时内完成。
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提 炼、写岀病历特点。要求重点突岀，逻辑 性强。
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱 更改的理由及效果。
5.记录住院期间向患者及其亲属告知的重 要事项及其意愿，特别是危重患者，必要 时请患者签名。
6.普通会诊意见应在申请发岀后48小时内
元成。
7.会诊记录单填写应元整并记录会诊申请 理由及目的，会诊意见要具体。
8.病程记录中应记录会诊医师意见及执行 情况。
岀院（或死亡）记录内容缺陷
1分/项
岀院记录缺医师签名
2分
出院诊断不全面
1分
岀院医嘱不具体
1分
死亡病历讨论记录未按规定时限完成
2分
死亡病历讨论记录缺陷
1分
知 情 同
.->v.意
书 十 分
知 情 同 意
书 十
分
1.麻醉、输血及有创操作病历应有患者签 署意见并签名的知情同意书；
2.麻醉、输血及有创操作知情同意记录规 范，内容包括项目名称、目的、可能岀现 的并发症、风险、患者签名、医师签名 等；
2.择期中等以上手术应有有手术者参加的 术前讨论记录，讨论内容包括术前准备情 况、手术指征、手术方案、可能岀现的意 外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业 技术职务、具体讨论意见及主持人小结意 见、讨论日期、记录着的签名等。
3.应有手术者术前查看患者的记录。
4.有手术前一天的病程记录。
5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记 录。
有药物过敏但首页选’’无’’
2分
科主任未审签或打印病历未手签字
3分
副主任医师未审签或打印病历未手签字
2分
主治医师未审签或打印病历未手签字
2分
住院医师打印病历未手签字
2分
手术名称栏未填写
1分
手术名称栏填写有缺陷
0.5分
手术级别选择不准确
0.5分
除单列项目以外的某项填写有缺陷
0.2分/项
入
院 记 录
十
五
电子病历质量评价标准
项目 分值
书写
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病 案 首 页 五 分
病 案 首 页
各项目填写完整、正确、规范
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5分
出院诊断填写有缺陷
0.5分
主要诊断选择不正确
3分
其他诊断未填写或填写不全或有缺陷
1分
损伤中毒的外部原因填写简单
0.5分
有病理报告但病理诊断未填
1分
3.对确诊困难或疗效不确切的病历要召集 有关人员进行疑难病历讨论，内容包括讨 论日期、主持人及参加人员姓名、专业技 术职务、讨论意见等。
主治医师日常查房无分析、无处理意见或存在 其他缺陷
3分
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3分
对确诊困难或疗效不确切的病历未进行疑难病 历讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有 明显缺陷
3分
日常 病程 记录
（手 术病 历25 分）
（非 手术 病历
15
分）
1.记录患者自觉症状、体征，分析其原 因，有针对性地观察并记录所采取的处理 措施及效果。
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少 每天一次，病重至少每两天一次，病情稳 定至少每三天一次）。
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义， 有分析、处理意见及效果。
择期3级以上手术无术前讨论
单项否决
患者术后24小时内未完成手术记录
单项否决
术前小结有缺项、漏项等
1分
无术者术前查看患者的记录
3分
手术前、后麻醉师查看患者的记录未在规定时 限内完成，或记录内容缺陷
2分
手术记录缺项或不规范
0.5分/次
手术记录无手术医生签字
2分
术后首次病程记录未在规定时限内完成或术后 注意事项无针对性。
1分/次
病程中未记录会诊意见、执行情况
1分/次
有创造操作记录未在规定时限内完成
5分
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录内 容缺陷或不完整。
1分/次
输血或使用血制品前无评估记录、当天病程中 无输血过程记录或记录有缺陷、输血后无输血 效果评价记录。
1分/次
抢救记录未在规定时限内完成
3分
抢救记录内容有缺陷
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名 的知情同意书；
4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签 署意见并签名的医疗文书。
5.非患者签名的应签署授权委托书。
6.手术同意书内容摆阔术前诊断、手术名 称、手术风险、患者签署意见并签名、经 治医师和书签签名等
6.手术记录于手术者在术后 24小时内完 成，内容包括一般项目、手术日期、术前 诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手名称、麻醉方法、术后应注意事项。
7.术后病程记录有参加手术者在术后即刻 书写完成，内容包括手术时间、术中诊 断、麻醉方式、手术方式、手术简要经 过、术后处理措施、术后应当特别注意观 察的事项等。
3分
鉴别诊断无针对性、不全面
2分
诊疗计划无针对性、内容不具体
2分
录记
上级 程 程医师