病历高血压
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（Subjective，S）# （一）患者基本信息。
患者名叫老王，男，55岁，是个出租车司机。
这人啊，平时就风风火火的，性子有点急。
# （二）现病史。
老王说他大概从半年前开始，就老是觉得脑袋昏昏沉沉的，就像脑袋里装了团棉花似的。
特别是在拉活儿忙了一天之后，或者是遇到堵车心里着急的时候，那头晕就更明显了。
有时候还感觉后脑勺那儿“砰砰”地跳，像是有个小鼓在里面敲呢。
他自己寻思着可能是累着了，就没太在意。
可是最近这一个月，头晕的次数越来越多了，甚至早上起来刚睁眼就晕乎乎的。
而且啊，他发现自己看东西有时候会有点模糊，就像眼前蒙了层雾似的。
这可把他吓坏了，觉得不能再这么拖着了，就来咱这儿看病了。
# （三）既往史。
# （四）家族史。
刚刚也提到了，他老爸老妈都有高血压，他叔叔也是因为高血压引发的脑溢血去世的。
这家族病史可真是给他敲响了警钟啊。
# （五）社会心理史。
老王每天的工作就是开出租车，从早到晚的，在车里一坐就是十几个小时。
拉活儿的时候还经常遇到各种奇葩乘客，难免会着急上火。
他说他平时也没啥爱好，下了班就想躺着休息，也不怎么运动。
而且啊，他家里经济条件一般，上有老下有小的，压力也不小呢。
二、客观资料（Objective，O）# （一）体格检查。
1. 血压：一量血压，乖乖，160/100 mmHg呢。
老王看着这个数字直摇头，说早知道就早点来检查了。
2. 心率：心率85次/分，节律还算整齐。
3. 心肺听诊：肺部听诊呼吸音清晰，没听到啥干湿啰音。
心脏听诊呢，心音有力，但是在主动脉瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音，不过不是很明显。
4. 眼底检查：眼底镜一看，发现视网膜动脉有点变细、反光增强，这可能是长期高血压对眼底血管造成的影响啊。
5. 其他：身高170cm，体重75kg，有点超重了。
肚子圆滚滚的，典型的中心性肥胖啊。
# （二）实验室检查。
1. 血常规：基本正常，白细胞、红细胞、血小板啥的都在正常范围内。
高血压门诊病历范文30份
高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。
下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。
一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。
症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。
患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。
**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。
患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。
患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。
**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。
**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。
4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。
5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“今天来了个挺典型的患者。
这是一位55岁的大叔，姓李，人还挺热情的，一进来就跟我唠上了。
”# （二）现病史。
“大叔说啊，他这高血压已经有个小几年了。
最近感觉脑袋晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
特别是早上刚起来或者累着的时候，晕得更厉害。
他还说偶尔会觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面乱蹦跶。
问他血压控制得咋样，他挠挠头说，之前吃着药呢，但最近工作忙，药也没按时吃，想起来就吃一粒，这可不行啊。
”# （三）既往史。
“大叔以前身体还可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽半包呢，不过现在已经慢慢减少了。
喝酒也是，偶尔和朋友聚会会喝一点。
另外，他还有点高血脂，这高血压加上高血脂，就像两个调皮的小鬼，凑一块儿可就更麻烦了。
家族史呢，他老爸就是高血压患者，看来这高血压还有点家族遗传的倾向。
”# （四）生活习惯。
“这大叔的生活习惯啊，有点让人操心。
他平时工作压力大，经常坐在办公室一忙就是好几个小时，很少起来活动活动。
饮食方面呢，偏爱重口味，咸的辣的来者不拒。
睡眠也不太好，晚上经常翻来覆去的，只能睡个五六个小时。
”二、客观资料（O Objective）“我给大叔做了个体格检查。
先量了量血压，好家伙，这一量吓一跳，高压都到160mmHg了，低压也有100mmHg。
心率倒是还可以，85次/分。
看他的脸，有点红扑扑的，像个熟透的苹果。
眼睛呢，眼底动脉有点细，这可能和他长期高血压有关。
再听听心脏，有点轻微的杂音，不过不太严重。
腹部检查倒是没发现什么异常。
”# （二）实验室检查。
“给他开了些检查单。
血常规显示基本正常，没有贫血之类的情况。
血脂呢，胆固醇和甘油三酯都有点高，这和他之前说的高血脂相符。
肾功能检查，肌酐和尿素氮在正常范围偏高一点的位置，得引起重视了。
还有心电图，有点心肌缺血的表现，虽然不严重，但也是个信号啊。
高血压患者病历模板
高血压患者病历模板咱今儿就来瞧瞧这份高血压患者的病历，就当是给大家唠唠这高血压的那些事儿，让咱心里都有点数。
一、基本信息。
姓名：老王（这名字接地气吧，就像咱身边那个大大咧咧但又有点小固执的老邻居）性别：男。
年龄：55岁。
职业：出租车司机（成天在那马路上风驰电掣的，压力可不小啊）联系方式：138xxxxxxxx（咱得留个能找着他的方式不是）二、病史。
1. 现病史。
老王啊，是在半年前的一次体检中偶然发现血压有点高。
当时测出来收缩压160mmHg，舒张压100mmHg（这数字可有点吓人呐）。
他自己倒是没觉得有啥特别不舒服的，就是有时候干活累了，会觉得脑袋有点昏昏沉沉的，还以为是自己没休息好。
可这血压高的事儿，就像个定时炸弹，不能不当回事儿啊。
后来啊，他这症状慢慢有点明显了。
偶尔会心慌，就像心里头有只小兔子在乱蹦跶似的。
还有啊，晚上睡觉的时候，老是睡不踏实，翻来覆去的，感觉胸口像压了块大石头。
2. 既往史。
老王以前身体还算不错，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟喝酒没个节制，落下了点胃炎。
不过一直也没太当回事儿，疼了就吃点药对付对付。
这高血压一来，可让他有点措手不及了。
三、家族史。
老王的父亲就是高血压患者，据说年轻的时候也是拼命干活，不注意身体，后来高血压引发了一系列的并发症。
所以啊，这高血压说不定还有点遗传的因素在里头呢。
这老王啊，还得更加小心才是。
四、体格检查。
身高：175cm。
体重：85kg（这体重啊，稍微有点超标了，得减减肥咯，不然这血压也不好控制啊）体温：36.8℃（正常，说明没发烧，这是个好消息）心率：80次/分钟（也还在正常范围，不过得时刻盯着点，别让它乱了节奏）血压：多次测量，收缩压基本在150 160mmHg之间，舒张压在90 100mmHg之间。
其他检查基本没啥大问题，就是眼底有点轻微的动脉硬化的迹象。
这可不能小瞧了，高血压要是不控制好，眼睛也会跟着遭殃啊。
五、诊断。
根据老王的症状、检查结果以及家族史，诊断为原发性高血压2级（这级别可不算低了，得好好治疗）。
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soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。
# （二）现病史。
老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。
特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。
一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。
可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。
而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。
他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。
# （三）既往史。
老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。
喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。
既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
# （四）家族史。
这一问啊，还真发现点问题。
老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。
老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。
# （五）社会心理史。
老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。
但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。
平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。
心率：85次/分，节律还算整齐。
体温：36.8℃，正常范围。
呼吸：18次/分，也比较平稳。
2. 一般状况。
高血压soap病历范例
高血压soap病历范例高血压 SOAP 病历范例主观资料（S）：患者，＿____，男，58 岁，因“发现血压升高 5 年，头晕 1 周”就诊。
患者 5 年前体检时发现血压升高，当时测量血压为 160/100 mmHg，无头晕、头痛、心悸、胸闷等不适，未予重视及治疗。
近 1 周来无明显诱因出现头晕，呈持续性，无恶心、呕吐，无视物旋转，休息后无明显缓解，遂来我院就诊。
患者既往有高血脂病史 3 年，未规律服药治疗。
否认糖尿病、冠心病病史，否认吸烟、饮酒史。
家族中有高血压病史，其父亲患有高血压。
客观资料（O）：体格检查：体温 365℃，脉搏 78 次/分，呼吸 18 次/分，血压170/110 mmHg。
神志清楚，精神尚可，体型肥胖，BMI 为 30 kg/m²。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质等均未见明显异常。
心电图检查提示窦性心律，大致正常心电图。
评估（A）：1、高血压诊断明确：患者多次测量血压均高于正常，收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，可诊断为高血压 2 级（中危）。
2、危险因素：患者有高血脂病史、家族遗传史、肥胖等危险因素，增加了心脑血管疾病的发生风险。
3、靶器官损害评估：目前暂未发现心、脑、肾等靶器官损害的证据，但需要进一步完善相关检查，如心脏彩超、颈动脉超声、头颅 CT 等，以评估有无早期的靶器官损害。
计划（P）：1、生活方式干预：减少钠盐摄入，每天不超过 6 g。
增加钾的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果。
控制体重，通过合理饮食和适量运动，将 BMI 控制在 24 kg/m²以下。
适量运动，每周至少进行 150 分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。
戒烟限酒，避免熬夜，保持良好的心态。
高血压护理病历讨论
高血压护理病历讨论一、病历摘要患者张先生，男性，52岁，因高血压病入住我医院。
患者自述有长期高血压病史，一直服用降压药物治疗。
最近，患者感到头晕、头痛，并伴有胸闷和心悸的症状。
入院检查发现，患者血压波动较大，最高时达到180/110mmHg。
其他实验室检查包括心电图、血常规、尿常规等未见明显异常。
二、护理诊断根据患者的病史、症状和检查结果，我们可以提出以下几个护理诊断：1. 高血压：患者血压高于正常范围，最高时达到180/110mmHg。
2. 焦虑：由于长期患病和对疾病的担忧，患者可能存在焦虑情绪。
3. 知识缺乏：患者对高血压的认知和自我管理知识不足。
三、护理措施针对以上护理诊断，我们提出以下护理措施：1. 监测血压：定时记录患者血压情况，评估血压波动情况，为医生调整治疗方案提供依据。
2. 心理支持：与患者进行沟通，了解其焦虑情绪的原因，给予适当的心理疏导和支持。
3. 健康教育：向患者介绍高血压的基本知识、自我管理方法、饮食和运动等方面的注意事项。
4. 药物治疗：遵医嘱给予患者药物治疗，确保按时按量服药，并注意观察药物不良反应。
5. 生活指导：指导患者保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
四、讨论高血压是一种常见的慢性疾病，其护理涉及多个方面，包括药物治疗、心理支持、健康教育和生活指导等。
对于高血压患者，护理的目标是控制血压、减少并发症、提高生活质量。
在护理过程中，我们需要关注患者的心理状态和生活习惯，提供个性化的护理方案。
同时，我们也应该重视患者的自我管理和健康教育，提高患者的遵医行为和自我保健能力。
在今后的工作中，我们需要进一步加强对高血压的预防和治疗研究，探索更为有效的护理方法和管理模式，为高血压患者提供更加全面和专业的护理服务。
高血压病历模板
高血压病历模板一、患者基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：•主诉：二、既往病史•既往病史：•家族病史：•过敏史：•饮食习惯：•生活习惯：三、主要症状描述•高血压症状：•持续时间：•高血压的诱因：四、体格检查1. 血压测量•初次测量：–收缩压：–舒张压：•复查测量：–收缩压：–舒张压：2. 心血管系统检查•心率：•心律：•心脏听诊：•杂音：3. 神经系统检查•神经系统症状描述：•神经系统检查结果：4. 体重和身高测量•体重：•身高：5. 体质指数（BMI）•BMI计算结果：五、辅助检查结果1. 血常规•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：2. 尿常规•尿蛋白：•尿糖：•尿酮体：3. 肾功能相关指标•尿素氮：•肌酐：•尿酸：4. 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：•高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：5. 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：•糖化血红蛋白：6. 心电图（ECG）•心电图结果：7. 超声心动图（Echocardiogram）•超声心动图结果：六、诊断•高血压病程：•并发症：•其他诊断：七、治疗方案1. 药物治疗•药物名称：•用药剂量：•用药频次：•用药途径：2. 非药物治疗•饮食调整：•锻炼计划：•减压方法：3. 随访计划•随访时间：•随访内容：八、就诊医生意见•治疗建议：•注意事项：•随访计划：以上为高血压病历模板，仅供参考。
请根据患者具体情况填写并完善相关内容。
高血压病历书写模板范文
高血压病历书写模板范文# 高血压病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业，如教师、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉“大夫啊，我这脑袋啊，老是晕乎乎的，就像里面有个小漩涡在转似的，而且有时候感觉心跳得特别快，就像打鼓一样，砰砰直响呢。
这种情况都有一阵子了，我就寻思着是不是血压又高了，以前就有点血压高的毛病。
”三、现病史患者自述在[具体时间，如几个月前或几年前]体检时发现血压偏高，但当时并无明显不适症状，未规律服药治疗。
近期，大约从[开始出现症状的时间]开始，无明显诱因出现头晕症状，呈间断性发作，程度时轻时重。
轻的时候就像喝了点小酒，有点晕乎乎的；重的时候感觉自己都站不稳，像在船上晃悠似的。
同时，伴有心悸症状，发作时能明显感觉到自己的心跳，心里慌慌的。
患者自述在头晕、心悸发作时，没有眼前发黑、肢体活动障碍或者胸痛等其他症状。
日常活动轻度受限，像爬楼梯、快走的时候，这些症状就会明显一些。
休息后症状可稍有缓解，但还是会时不时地发作。
患者发病以来，精神状态尚可，但是因为这个病啊，老是担心自己身体出啥大问题，睡眠质量也不太好，容易醒。
食欲倒是没受太大影响，大小便也正常。
四、既往史1. 高血压病史：患者于[首次发现高血压的时间]体检时发现血压升高，血压最高可达[具体血压数值，如160/100 mmHg]，间断服用过[降压药物名称，如果有]降压药，但未规律监测血压。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。
3. 无重大手术及外伤史。
4. 预防接种史不详。
五、个人史1. 吸烟史：患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，目前仍在吸烟。
患者自己也知道吸烟不好，说“我这烟啊，就像个老伙计，想戒但是不好戒啊，现在生病了，也得想办法慢慢戒了。
”2. 饮酒史：有[X]年饮酒史，每周饮酒[X]次，每次饮酒量约为[具体量，如白酒[X]两或啤酒[X]瓶]。
3. 生活习惯：饮食偏咸，爱吃咸菜、腊肉这些腌制食品。
高血压大病历模板
高血压大病历模板病历号：******患者信息：姓名：**性别：**年龄：**联系方式：**主诉：患者主诉长期头痛、头晕，血压升高，精神疲劳，食欲减退等不适症状，持续时间约**个月。
现病史：患者**年前开始出现上述不适症状，前期偶有头痛、头晕，但多为自行缓解。
近**个月症状逐渐加重，头痛频繁发作，时有头晕、耳鸣等症状，近期血压测量结果显示高于正常范围。
既往史：1. 糖尿病：否（如有，请注明）家族史：父亲患高血压个人史：吸烟史：无饮酒史：每周饮酒1-2次，饮酒量为每次**两体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神状态一般2. 血压：收缩压** mmHg，舒张压** mmHg3. 心率：**次/分钟4. 体重：**kg5. 身高：**cm7. 体表面积：**m^2辅助检查：1. 完整血常规：血红蛋白**g/dL, 红细胞比容**%，白细胞计数**个/μL, 血小板计数**个/μL2. 尿常规：（未见异常结果可不填写）5. 肾功能：尿素氮**mmol/L，肌酐**umol/L6. 血脂水平：总胆固醇**mmol/L，甘油三酯**mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇**mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇**mmol/L初步诊断：高血压，待进一步检查评估及确诊治疗计划：1. 适当休息，避免剧烈活动。
2. 调整饮食结构，摄入低盐低脂饮食。
3. 增加体育锻炼，有氧运动为主。
4. 药物治疗：开具XX药物，按**用法用量使用。
5. 随访：约定下次随访时间为**，如有不适或血压异常，请及时就诊。
6. 健康宣教：向患者及家属详细介绍高血压的预防及日常护理知识。
备注：1. 肾功能、心电图等常规检查结果正常。
2. 患者需定期测量血压并记录，注意观察可能出现的不适症状。
签名：医生姓名日期：年月日。
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北京协和医院住院病案首页科别：内科住院号:姓名：王海荣籍贯：性别：女出生：1971年6月年龄：43岁民族：汉现住址：婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好，否认吸毒史。
婚育史: 已婚，家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查一般情况：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：160/110mmHg。
发育正常，营养良好，体型偏胖型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。
皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染，皮肤干裂、弹性差，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发稀少。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。
头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。
眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。
鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。
胸部胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。
弹性差，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：双肺呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。
听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。
触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。
叩诊：心浊音界正常。
锁骨中线距离前正中线8cm。
听诊：心率75次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。
血管桡动脉：脉搏频率75次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。
周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。
腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动。
触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。
叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
脊柱及四肢脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿。
无畸形及运动障碍。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。
辅助检查：1. 血糖餐后11.7 mmoL /L2. 心电图示：冠状动脉供血不足病例摘要：（专科情况）１．反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天２．血压：160/110mmHg。
诊断：1. 原发性高血压病期Ⅲ2. 腔隙性脑梗塞稳定劳力型心绞痛3.Ⅱ型糖尿病诊断依据：１．反复头晕、头闷、胸闷五年，加重一天2．血压：160/110mmHg3.既往高血压、脑梗塞，糖尿病四年处理原则：１．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞２．抗凝3. 平稳血压、血糖３．完善相关检查医师：李明喜2014-11-5首次病程记录科别：内科住院号：入院时间：2012年11月28日9时0分姓名：XXX 性别：女年龄：69岁主诉：反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天现病史:该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在临河人民医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
查体：T 36.5℃P75次/分R 18次/分BP 160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。
浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形及肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。
口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。
颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率75次／分，律齐。
心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。
腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。
胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。
脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。
无压痛及叩击痛。
四肢发育正常，无肢体活动障碍。
诊断：1. 原发性高血压病期Ⅲ2. 冠心病_稳定劳力型心绞痛3.Ⅱ型糖尿病诊断依据：１．反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天2．血压：160/95mmHg3.既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。
处理原则：１．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞２．抗凝3. 平稳血压、血糖4．完善相关检查医师：xxx2012-11-28病程记录2012年11月29日8时xxx主任医师查房患者晨起精神可，BP150/80mmHg，诉仍感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，化验回报示血糖，肝功、肾功血脂：未见明显异常，XXX主任医师查房指示：嘱其继续口服降压药物配合治疗，注意饮食控制，治疗不变，观察。
医师：xxx2012年11月30日8时患者晨起精神可，BP：140/80mmHg,诉头晕、头闷、胸闷明显好转，查体未见明显异常，继续目前活血化瘀改善心脑供血治疗，观察。
医师：xxx2012年12月5日8时xxx主治医师查房患者晨起精神可，饮食可，BP:140/80mmHg,诉偶感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，查体：未见明显异常，XXX主治医师查房指示：目前患者病情控制平稳，继续目前治疗方案，观察。
医师：xxx2012年12月8日8时xxx主任医师查房：患者晨起精神可，饮食可，BP：130/80mmHg,诉偶有头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，查体未见明显异常，XXX主任医生查房指示：患者诊断明确，对症治疗，患者目前病情平稳，可以出院继续口服药物治疗。
出院小结患者xxx，女，69岁。
主因：“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院。
现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在临河人民医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
经扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞，抗凝，平稳血压、血糖，完善相关检查，对症治疗12 天后，患者症状改善较好，可以出院。
住院日期2012-11-28---2012-12-10出院诊断： 1. 原发性高血压病期Ⅲ2. 冠心病稳定劳力型心绞痛3.Ⅱ型糖尿病出院医嘱：继续口服药物治疗，随诊。
医师：xxx2012-12-10 入院病人病情交待第 1次出院总结姓名：xxx 性别女年龄 69岁科别内科病室入院日期：2012 年 11月 28日出院日期 2012 年12月 10 日共住院 12 日入院病情摘要及入院诊断：主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院，现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。