学生健康登记卡
学生健康登记卡
体温检测登记
（自2020年3月14日开始登记，每日上、下午各一次）
说明：
1.根据上级要求，请家长配合做好孩子返校之前的健康监测，如实填写好返校前孩子的健康状况，为开学返校做好准备。
2.返校报名注册时将此表交班主任，学校保健室统一存档。
3.由于目前开学时间未定，因此，请家长自2020年3月14日起持续监测孩子健康状况，依序填表，直到正式开学为止。
4.建议家长双面打印，便于保存。
我们（学生和家长/监护人）承诺：
以上居住地、人员接触、健康状况等信息完全真实
学生签字: 家长（监护人）签字:
2020年月日。
学生健康情况登记卡
与本人关系
何时由何地来陕
健康状况
联系电话
家长确认签字
年 月 日
联系电话
村委会
(盖章) 年 月 日
意见
班主任签字
年级主任签字
年 月 日
注：学生一人一卡，要求之日起如实、及时记录身体状况。报到时由班主任、年级主任审核（体温无异常、14日内无重疫区人员接触史、签字盖章完备）签字后，方可入校。
学生健康状家庭住址
寒假期间何时去过何地
开学前14天身体状况（体温、症状等情况）自查登记。毕业班自3月22日起至4月4日，其他年级可推后4-7天填写
日期
健康状况
温度℃
日期
健康状况
温度℃
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
本人或家属有无接触湖北、南阳、温州等疫情重点地区人员情况（没有不填）
《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表)
初三 得分
附4
《国家学生体质健康标准》登记卡
姓 班 名 级 单项指标 体重指数（BMI)(千克/米2） 肺活量（毫升） 50米跑（秒） 坐位体前屈（厘米） 立定跳远（厘米） 引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐(女)（次） 1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分•秒） 标准分 加分指标 引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐(女)（次） 1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分•秒） 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 成绩 附加分 成绩 附加分 成绩 附加分 邓明晖 八（2） 初一 成绩 得分 等级 成绩 性 民 别 族 男 汉 初二 得分 等级 学校： 学 号 出生日期 成绩 深圳市龙岗区弘文学校 2002.02.02 毕业成绩 等级 得分 等级
中小学(幼儿园)师生健康登记卡样表(打印版)
居家
无
居家
无
居家
无
居家
无
居家
无
居家
无
居家
无
居家
无
情况说明
自放暑假以来，一直在家，从未外出，也从未接触外来人员。体温正常、身体健康。
1.体温测试要真实、准确，如因数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任（幼儿园及小学低年级由家长代填）； 2.如有发热、诊疗、隔离等在情况说明栏目填写； 3.本表开学前三天拍照上传班主任，到校时交班主任审核，由学校留存； 4.本表可以打印、复印、手工绘制。
班级：
姓名：
家人身 体状况
行踪去向
接触外 来人员
日期
本人身体状况 上午体 下午体
温
温
家人身 体状况
健康 居家
无 8月24日 36.5℃ 36.5℃ 健康
健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康
居家 居家 居家 居家 居家 居家 居家
无 8月25日 36.5℃ 36.2℃ 健康 无 8月26日 36.3℃ 36.6℃ 健康 无 8月27日 36.6℃ 36.5℃ 健康 无 8月28日 36.5℃ 36.5℃ 健康 无 8月29日 36.3℃ 36.2℃ 健康 无 8月30日 36.6℃ 36.6℃ 健康 无 8月31日 36.5℃ 36.5℃ 健康
中小学（幼儿园）师生健康登记卡
学校：
日期
本人身体状况 上午体 下午体
温
温
8月15日 36.5℃ 36.2℃
8月16日 36.2℃ 8月17日 36.6℃ 8月18日 36.5℃ 8月19日 36.6℃ 8月21日 36.3℃ 8月22日 36.5℃ 8月23日 36.2℃
《国家学生体质健康标准》登记卡全
39
1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分·秒）
标准分 加分指标
引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐(女)（次）
3′49″ 成绩
1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分·秒）
学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字
《国家学生体质健康标准》登记卡
学校
性别
女
学号
初一 得分
民族 等级
成绩
汉
初二 得分
等级
出生日期 成绩
初三 得分
100
正常
79
及格
80
良好
77
及格
81
良好
79
及格
90
优秀
XX中学
10002
2002-04-03
等级
毕业成绩
得分
等级
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
84 良好
李 张
学校签章：
年
月
附表4
姓名
罗
班级
701
单项指标 体重指数（BMI）（千克/米2）
成绩 19.1
肺活量（毫升） 50米跑（秒） 坐位体前屈(厘米） 立定跳远（厘米）
《国家学生体质健康标准》登记卡
学校
性别
男
学号
初一 得分
民族 等级
成绩
汉
初二 得分
等级
出生日期 成绩
初三 得分
100
正常
100
优秀
100
优秀
83
良好
100
优秀
100
优秀
95
优秀
XX中学
10003
国家学生身心健康标准》登记卡
国家学生身心健康标准》登记卡国家学生身心健康标准登记卡
一、个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 学校名称：
- 班级：
- 联系方式：
- 是否患有慢性病或患病史：
二、身体状况
1. 身高体重
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
2. 视力
- 左眼裸眼视力：
- 右眼裸眼视力：
3. 听力
- 左耳听力：
- 右耳听力：
4. 牙齿
- 牙齿情况（含龋齿、拔牙情况等）：
5. 皮肤
- 皮肤状况（含疤痕、过敏等）：
6. 其他身体状况
- 寄生虫情况：
- 骨骼情况（含畸形等）：
- 运动能力：
- 健康问题备注：
三、心理健康状况
1. 情绪状态
- 心情：
- 焦虑程度：
- 抑郁程度：
2. 研究与人际关系
- 研究状态：
- 人际关系状况：
3. 压力与适应能力
- 压力来源：
- 压力反应：
- 适应能力：
4. 心理问题备注：
四、饮食与生活惯
1. 饮食情况
- 早餐：
- 午餐：
- 晚餐：
- 零食：
2. 睡眠情况
- 睡眠时长：
- 睡眠质量：
3. 运动情况
- 运动频率：
- 运动项目：
4. 生活惯备注：
以上信息将被用于学生身心健康评估，请如实填写，确保准确性和保密性。
《国家学生体质健康标准》登记卡
（单位：厘米）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
家长签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
附表3
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级样表）
学 校：伊宁县阿乌利亚乡克孜布拉克学校
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
五年级
六年级
毕业成绩
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
坐位体前屈
（单位：厘米）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
小学《国家学生体质健康标准》登记卡
姓名
性别
学号
班级
民族
出生日期
单项指标
五年级六年级毕业来自绩成绩得分等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
50米×8往返跑
（单位：分·秒）
标准分
加分指标
成绩
附加分
成绩
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
家长签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
附表3
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级样表）
（单位：厘米）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
小学学生健康信息登记卡
2020.8.30
2020.8.31
填表说明
1.假期学生如未离青填无。如有外出请如实填写。2.应核酸检测项目四类情况如无请填无。若有请告知班主任并填写情况类型，在备注说明情况。3.同住家庭成员情况：请如实填写。4.所在位置：测体温时所在地。
所在位置
应核酸检测情形（有无）
备注（有应核酸检测情况的请说明）
2020.8.14
2020.8.15
2020.8.16
2020.8.17
2020.8.18
2020.8.19
2020.8.20
2020.8.21
2020.8.22
2020.8.23
2020.8.24
2020.8.25
2020.8.26
2020.8.27
城阳区第实验小学学生健康信息登记卡学生姓名性别班级班主任家长姓名联系电话家庭住址假期离青外出目的地离青日期回青日期假期离青外出目的地离青日期回青日期假期离青外出目的地离青日期回青日期应核酸检测项目1
城阳区第 实验小学学生健康信息登记卡
学生姓名
性别
班级
班主任
家长姓名
联系电话
家庭住址
假期离青外出目的地
离青日期
回青日期
假期离青外出目的地
离青日期
回青日期
假期离青外出目的地
离青日期
回青日期
应核酸检测项目
1.有发热、咳嗽等可疑症状的。
2.本人或家庭成员为密切接触者
3.14天内本人及家庭成员有疫情中高风险等地区（境外)旅居史。接触史
4.21天内所居住的社区发生疫情的
健康信身体状况
同住家庭成员健康及其他情况
学生健康登记卡(含承诺书)
附件1：
学生健康登记卡
建卡学校：填卡时间：2020年月日学生姓名：性别：出生年月：
班级：户籍地：家长电话：
现居住地址：
说明：1.开学入校时，请将此表（或电子表格）交给班主任；
2.上表中，如填“是”，请说明具体情况；
3.重点疫情防控地区：国内中高风险地区以及境外（具体情况随防控形势变化）。
承诺书
为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生的健康平安，我和我的孩子作出如下说明，并承诺提供的信息真实：
我们全体家庭成员已于月日于省市起居家观察，至开学报道日向前推算，已连续居家时间达到14天未前往异地（若有家人外出旅行或工作的，请据实填写），此前没有去过国内中高风险地区或与此类地区人员接触。
全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。
（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域，若有家人复工上班，将复工上班情况，包括复工日期，工作有无接触重点防控人员的风险等情况，如实补充在横线上。
）
承诺人签名：
学生签名:
日期：。
学生健康监测登记卡
是否心理健康 (对应选项打√）
是否接种过新冠病毒疫苗 (对应选项打√）
是否感染过新冠病毒 (对应选项打√） 是否转运就诊 (对应选项打√）
学生近一周是否有发热、 干咳、乏力、咽痛等症状
(对应选项打√）
是 否Βιβλιοθήκη 否一针（）
是 否
是 否
是 否
两针
加强针 其他
姓名
性别 与学生关系 目前是否感染新冠病毒
学生共同居住人情况 家长签字
学生健康监测登记卡
填写时间： 年 月 日
尊敬的家长： 为了学生身心健康，根据上级文件精神，现开展针对学生的健康调查，学
校将全面摸排，实时掌握，为学生分类建立基础疾病、新冠病毒疫苗接种等方 面的台账，请您根据学生实际情况认真填写，谢谢您的配合！
学生姓名
性别
班级
是否有基础疾病 (对应选项打√）
是 否 疾病名称
联系方式
是 否 是 否 是 否