《2018年欧洲肝病学会临床实践指南_肝细胞癌的管理》解读 葛宁灵

． 《 ２０１８ 年 葛 宁 灵 ， 等 欧 洲 肝 病 学 会 临 床 实 践 指 南 ： 肝 细 胞 癌 的 管 理 》解 读
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m ２０１８ n$56pijqrs $vwx'Q\|
１复 ２０００３２ ； ２海 ２００４３８ ） （ 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 肝 内 科 ，上 海 军 军 医 大 学 东 方 肝 胆 外 科 医 院 ，上 海
ＧＥ Ｎｉｎｇｌｉｎｇ ＸＵＥ Ｔｏｎｇｃｈｕｎ ＹＥ Ｓｈｅｎｇｌｏｎｇ． Ｃｈｉｎａ
， ； ； ㊀ ㊀ 近 ２０１８ 年 日 ， 欧 洲 肝 病 学 会 （ＥＡＳＬ）发 布 了 版 肝 细 胞 癌 ＨＣＣ） （ 临 床 实 践 指 南 ， 依 据 近 年 来 大 量 最 新 循 证 医 学 证 据 ， 对 ２０１２ 年 ＨＣＣ 与 欧 洲 癌 症 治 疗 研 究 组 织 （ＥＯＲＴＣ）联 合 发 布 的 诊 疗 指 南 进 行 全 面 更 新 和 充 实 。新 版 指 南 内 涵 丰 富 ， 值 得 我 国 临 床 医 生 学 习 和 借 鉴 。 １㊀ 流 行 病 学 ， 危 险 因 素 和 预 防 ＨＣＣ 的 发 病 率 和 病 死 率 在 世 界 范 围 内 仍 然 高 居 不 下 ， 并 且 呈 现 全 球 化 增 长 趋 势 。绝 大 多 数 病 与 慢 性 乙 型 肝 ＨＣＣ 发 炎 、 丙 型 肝 炎 、 酒 精 性 肝 病 以 及 黄 曲 霉 毒 素 暴 露 等 相 关 。值 得 ＮＡＦＬＤ）相 关 注 的 是 ， 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 （ 关 的 代 谢 综 合 征 、 ＨＣＣ 发 糖 尿 病 和 肥 胖 等 成 为 欧 美 等 发 达 国 家 生 的 重 要 病 因 。 ＨＣＣ 方 面 ， 世 界 卫 生 组 织 明 确 推 荐 对 于 在 控 制 病 因 预 防 所 有 新 生 儿 和 高 危 人 群 接 种 乙 型 肝 炎 疫 苗 。多 个 临 床 研 究 已 证 实 核 苷 和 核 苷 酸 类 药 物 长 期 抗 病 毒 治 疗 显 著 降 低 乙 型 肝 炎 ＨＣＣ 的 合 并 肝 硬 化 患 者 发 生 风 险 ， 干 扰 素 以 及 新 的 直 接 抗 病 ＤＡＡ） ＨＣＣ 的 显 著 降 低 丙 型 肝 炎 患 者 发 生 风 险 。ＤＡＡ 毒 药 物 （ ＨＣＣ 术 有 增 加 后 早 期 复 发 的 风 险 ， 其 原 因 尚 未 明 确 。因 此 ， 新 版 指 南 建 议 临 床 对 这 类 患 者 的 密 切 监 测 需 要 权 衡 抗 病 毒 治 疗 获 益 和 潜 在 的 复 发 风 险 。 新 版 指 南 基 于 多 项 西 方 为 主 的 研 究 推 荐 咖 啡 可 以 降 低 慢 ＨＣＣ 发 病 风 险 ， 提 示 从 生 活 方 式 上 进 行 干 预 降 性 肝 病 患 者 的 ＨＣＣ 风 低 险 的 作 用 。 ２㊀ 监 测 ＨＣＣ 发 对 于 有 病 风 险 人 群 进 行 定 期 监 测 有 利 于 早 诊 早
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３４ 卷 ６期 ２０１８ 年 ６月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． ６， Ｊｕｎ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
ＨＣＣ 结 上 缺 乏 典 型 表 现 的 节 以 及 高 度 异 型 增 生 结 节 有 更 高 的 敏 感 性 。因 为 超 声 对 比 剂 分 布 问 题 以 及 胆 管 细 胞 癌 的 类 似 强 化 ， 新 版 指 南 不 推 荐 对 比 增 强 的 超 声 造 影 作 为 首 选 的 影 像 学 诊 ＨＣＣ 影 像 诊 断 断 检 查 。门 静 脉 癌 栓 和 血 栓 之 间 的 鉴 别 仍 然 是 ＨＣＣ 患 的 难 题 ， 尤 其 是 对 于 有 失 代 偿 肝 硬 化 的 者 。新 版 指 南 ＭＲＩ 弥 散 加 未 对 此 提 出 推 荐 意 见 ， 但 指 出 动 脉 后 期 强 化 以 及 权 相 高 信 号 可 能 有 助 于 门 静 脉 癌 栓 的 诊 断 。 ＨＣＣ 较 少 呈 现 肝 硬 化 基 础 上 的 典 型 鉴 于 无 肝 硬 化 背 景 ＨＣＣ 影 像 强 化 特 点 ， 以 及 肝 腺 瘤 、 富 血 供 转 移 性 肝 癌 等 其 他 可 能 诊 断 ， 新 版 指 南 明 确 了 对 不 具 有 肝 硬 化 背 景 的 者 必 ＨＣＣ 患 须 进 行 活 组 织 检 查 。组 织 病 理 学 评 估 有 助 于 判 定 肝 硬 化 基 础 ＨＣＣ、 肝 内 胆 管 癌 、 混 合 性 肝 癌 ； 与 上 结 节 性 病 灶 的 性 质 ， 包 括 转 移 性 肝 癌 的 鉴 别 ， 特 别 是 神 经 内 分 泌 癌 、 转 移 性 鳞 癌 以 及 肺 癌 肝 转 移 。组 织 学 评 估 也 有 助 于 良 性 和 癌 前 病 灶 与 高 分 化 ＨＣＣ 的 鉴 别 。 ４㊀ 复 查 对 策 １ ｃｍ 大 对 于 肝 硬 化 基 础 上 结 节 ， 新 版 指 南 推 荐 以 小 划 定 彩 超 随 访 、 进 一 步 增 强 影 像 检 查 以 及 活 组 织 检 查 等 诊 断 和 监 测 策 略 。１ ｃｍ 以 内 病 灶 多 数 并 非 恶 性 ， 活 组 织 检 查 也 困 难 ， 且 即 ２ ｃｍ 也 能 获 得 完 全 根 治 。该 指 南 依 据 强 循 证 依 据 推 使 增 长 至 １ ｃｍ 以 ＨＣＣ 典 荐 上 病 灶 只 需 一 种 影 像 学 检 查 ， 有 型 表 型 即 可 临 床 诊 断 。 ５㊀ 分 期 体 系 和 治 疗 抉 择 ＢＣＬＣ 分 ＴＮＭ 分 新 版 指 南 在 比 较 了 期 和 期 以 及 包 括 中 国 ＣＵＰＩ 评 ＨＫＬＣ 分 ＪＩＳ 分 ＣＬＩＰ 分 分 、 香 港 期 、 日 本 期 、 欧 洲 期 等 ＢＣＬＣ 分 ＨＣＣ 临 的 基 础 上 ， 仍 然 强 调 推 荐 改 良 的 期 作 为 床 治 多 数 实 体 瘤 不 同 之 处 在 于 同 时 存 在 肿 瘤 疗 抉 择 依 据 。ＨＣＣ 与 ＢＣＬＣ 分 和 肝 硬 化 并 发 症 两 种 威 胁 患 者 生 命 的 情 况 ， 而 期 兼 顾 了 肿 瘤 情 况 、 肝 功 能 储 备 以 及 患 者 体 质 状 态 等 多 个 因 素 。 ＨＣＣ（ ＢＣＬＣ ０ 期 对 于 极 早 期 ） ， 新 版 指 南 强 调 射 频 消 融 可 ＨＣＣ （ ＢＣＬＣ Ａ 期 ）包 括 了 单 个 病 灶 作 为 一 线 治 疗 选 择 。早 期 ＞ ２ ｃｍ 和 ３个 ＜ ３ ｃｍ， 病 灶 而 体 质 状 态 和 肝 功 能 储 备 均 良 好 ５ ｃｍ 的 的 患 者 ， 新 版 指 南 中 特 别 阐 述 了 对 于 单 个 病 灶 直 径 超 过 临 床 争 议 ， 根 据 其 所 具 有 的 手 术 可 切 除 性 仍 推 荐 将 其 归 入 本 期 中 。对 于 中 期 ）一 类 较 少 的 多 发 结 节 病 灶 累 ＨＣＣ（ ＢＣＬＣ Ｂ 期 及 肝 左 右 叶 、 没 有 血 管 侵 犯 或 肝 外 转 移 、 但 通 常 有 病 灶 相 关 症 状 的 亚 群 患 者 ， 指 南 推 荐 将 其 归 到 更 晚 期 的 或 。 ＢＣＬＣ Ｃ 期 Ｄ期 但 有 难 治 性 腹 水 、 自 Ｃｈｉｌｄ － Ｐｕｇｈ Ａ Ｂ 级 类 似 地 ， 对 于 虽 然 为 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 、 低 钠 血 症 或 复 发 的 肝 性 脑 病 ， 表 明 预 后 差 ， 如 果 不 适 合 移 植 则 指 南 也 建 议 归 类 到 。对 于 进 展 期 ＢＣＬＣ Ｄ 期 ＨＣＣ（ ＢＣＬＣ Ｃ 期 ） ， 新 版 指 南 在 全 身 治 疗 中 除 了 标 准 索 拉 非 尼 作 为 一 线 治 疗 外 ， 还 增 加 了 仑 伐 替 尼 为 替 代 的 一 线 药 物 以 及 瑞 戈 ＨＣＣ 局 非 尼 或 纳 武 单 抗 二 线 治 疗 。这 也 标 志 着 部 进 展 期 患 者 的 全 身 治 疗 进 入 了 一 个 多 元 化 的 时 代 。 新 版 指 南 特 别 提 出 了 “治 疗 分 期 迁 移 ”的 概 念 ， 因 为 一 部
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ Ｅｕｒｏｐｅ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ
）
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（ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｉｃ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ， Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００３２ ，
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（ ）
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Ｃｈｉｌｄ － Ｐｕｇｈ Ａ 和 Ｂ 治 。指 南 推 荐 首 要 一 类 监 测 对 象 是 肝 功 能 Ｃｈｉｌｄ － Ｐｕｇｈ Ｃ 级 级 以 及 等 待 肝 移 植 的 的 肝 硬 化 患 者 。慢 性 乙 ＨＣＣ 发 病 风 险 介 于 一 型 肝 炎 但 尚 未 进 展 为 肝 硬 化 的 患 者 ， 其 般 人 群 和 乙 型 肝 炎 肝 硬 化 患 者 之 间 ， 这 类 患 者 更 适 合 外 科 干 预 ， 因 此 需 要 定 期 监 测 。对 于 丙 型 肝 炎 无 法 准 确 界 定 重 度 肝 纤 维 化 和 肝 硬 化 ， 因 此 该 指 南 仍 推 荐 对 慢 性 丙 型 肝 炎 存 在 肝 纤 维 化 的 患 者 进 行 监 测 ， 包 括 瞬 时 弹 性 彩 超 检 查 。对 于 非 病 毒 引 起 ＮＡＦＬＤ， 也 是 潜 在 的 无 肝 硬 化 的 肝 病 患 者 ， 包 括 酒 精 性 肝 病 和 的 监 测 对 象 。 对 于 慢 性 乙 型 肝 炎 和 丙 型 肝 炎 患 者 ， 即 使 抗 病 毒 治 疗 有 效 ＨＣＣ 的 也 无 法 完 全 消 除 发 生 风 险 以 及 有 效 治 疗 后 的 复 发 风 ＨＣＣ 风 险 。因 此 ， 指 南 推 荐 对 于 已 经 治 疗 但 仍 存 在 险 因 素 的 ＨＣＶ 诱 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 或 导 的 重 度 纤 维 化 和 肝 硬 化 的 患 者 即 使 获 得 病 毒 学 应 答 后 仍 应 进 行 监 测 。 超 声 检 查 仍 为 最 广 泛 应 用 的 监 测 手 段 。但 需 注 意 ， 超 声 对 ＨＣＣ 的 检 出 效 率 较 低 ， 且 与 操 作 者 水 平 和 仪 器 质 量 相 于 早 期 关 ， 因 此 指 南 推 荐 对 操 作 者 进 行 特 别 的 培 训 。根 据 现 有 对 于 ＨＣＣ 倍 ６个 增 时 间 的 认 识 ， 仍 推 荐 监 测 时 间 间 隔 为 月 。不 推 荐 增 强 增 强 为 常 规 监 测 手 段 。鉴 于 缺 乏 高 水 平 ＣＴ 和 ＭＲＩ 作 ＡＦＰ、 循 证 依 据 ， 新 版 指 南 仍 未 推 荐 利 用 血 清 学 标 志 物 ， 如 异 常 凝 血 酶 原 等 作 为 联 合 监 测 项 目 ， 尤 其 是 对 于 活 动 性 肝 炎 患 者 。 目 前 对 于 判 定 监 测 效 率 的 随 机 对 照 研 究 很 有 限 ， 且 研 究 间 异 质 性 较 大 。 ３㊀ 诊 断 根 据 患 者 有 无 肝 硬 化 背 景 ， 新 版 指 南 仍 推 荐 选 择 性 采 用 影 像 学 和 病 理 学 为 依 据 的 诊 断 策 略 ， 但 具 体 选 择 和 细 节 方 面 有 所 ｄｏｉ： １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１８． ０６． ０１１ 更 新 。对 于 有 肝 硬 化 背 景 的 患 者 ， 可 以 采 用 增 强 ＣＴ 或 ＭＲＩ 检 收 稿 日 期 ： 修 回 日 期 ： ２０１８ － ０５ － ０２ ； ２０１８ － ０５ － ０２ 。 作 者 简 介 ： 葛 宁 灵 （ 女 ， 博 士 ， 主 任 医 师 ， 主 要 从 事 肝 脏 肿 瘤 查 １９７１ － ）， ＨＣＣ 主 ， 其 诊 断 要 依 据 不 同 的 血 管 时 相 特 点 ， 强 调 动 脉 后 期 男 ， 博 士 ， 副 主 任 的 基 础 与 综 合 治 疗 研 究 ； 薛 同 春 （ １９７６ － ）， 明 显 强 化 、 门 静 脉 期 或 延 迟 期 的 消 退 。多 项 研 究 表 明 钆 塞 酸 医 师 ， 主 要 从 事 肝 脏 肿 瘤 基 础 与 综 合 治 疗 研 究 。二 人 对 本 文 贡 献 相 同 ， 同 为 第 一 作 者 。 ＭＲＩ 比 ＣＴ 有 ＨＣＣ 检 增 强 更 高 的 出 敏 感 性 和 相 似 的 特 异 性 ， 尤 通 信 作 者 ： 叶 胜 龙 ， 电 子 信 箱 ： ｓｌｙｅ＠ ｓｈｍｕ． ｅｄｕ． ｃｎ。 ＜ ２ ｃｍ 的 ＭＲＩ 对 ＭＲＩ 或 ＣＴ 其 对 于 病 灶 。钆 塞 酸 于 常 规 增 强