慢性阻塞性肺疾病诊治指南2018
大纲 中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南 2024
中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）慢阻肺的定义慢阻肺是一种慢性气道疾病，特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。
慢阻肺的流行病学高患病率、高死亡率和高疾病负担：慢阻肺在我国具有流行病学特征，表现为患病率高、死亡率高和疾病负担重。
患病率：2007年调查显示，40岁及以上人群中慢阻肺的患病率为8.2%。
2018年调查显示，20岁及以上成年人的慢阻肺患病率为8.6%，40岁及以上则高达13.7%。
患者人数：估算我国慢阻肺患者人数近1亿。
死亡原因：2017年，慢阻肺是我国第三大死亡原因。
慢阻肺的分期稳定期急性加重期：以呼吸困难和/或咳嗽、咳痰加重<14 d为特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心动过速。
慢阻肺的病因、危险因素与发病机制病因和危险因素慢阻肺的发生、发展取决于个体易感因素与环境因素的交互作用，通常涉及多个因素。
吸烟是最重要的环境危险因素，其他包括室内外空气污染、职业暴露、早年事件（如低出生体重、儿童期感染等）。
发病机制慢阻肺的发病机制尚未完全明确，涉及氧化应激、炎症反应、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等因素。
这些因素导致组织重构，进而发生慢性呼吸系统症状和气流受限。
近年研究显示自身免疫调控机制、遗传因素以及肺发育相关因素可能在疾病的发生、发展中起到重要作用。
病理表现特征性病理改变表现为气道、肺实质及肺血管的慢性炎症、气道壁重构、肺实质破坏。
病理生理主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭、动态过度充气和气体交换异常。
可伴有黏液高分泌，随着疾病进展，可出现低氧血症和/或高碳酸血症。
疾病晚期可能发展为肺动脉高压，导致慢性肺源性心脏病及右心衰竭。
慢阻肺的筛查、诊断与综合评估筛查和病例发现筛查是在普通人群中进行，基于人口学信息对无症状个体进行检查。
病例发现是评估个体呼吸系统症状及慢阻肺相关危险因素暴露情况。
通过量表和简单的生理学测量能够识别既往未确诊的慢阻肺患者。
临床表现及辅助检查慢阻肺症状包括呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸痛和乏力等。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018版
WEIYUAN COUNTY PEOPLE’S HOSPITAL
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肺血栓栓塞症诊治与预防指南 2018版
威远县人民医院 呼吸内科
威 远 县 人 民 医 院
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第一部分 概述 第二部分 诊断
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第一部分 概述
• 四、危险因素 • 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（ Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。
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第二部分 诊 断
• 一、急性PTE的临床表现 • 急性PTE临床表现多种多 样，均缺乏特异性，容易 被忽视或误诊，其严重程 度亦有很大差别，从轻者 无症状到重者出现血流动 力学不稳走，甚或猝死。 • 在PTE的诊断过程中，要 注意是否存在DVT，特别 是下肢DVT。急性PTE的 临床表现见表4．
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第二部分 诊 断
• 急性PTE的临床表现缺乏特异性，容易被漏诊和误诊。应根据临床可 能性评估结果对疑诊患者进行检查，一旦确诊PTE，应进一步探寻潜 在的其他危险因素。
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慢性阻塞性肺疾病的诊治研究进展
·287·患有慢性阻塞性肺疾病的患者，具备明显的气流受限、肺部炎症特点，包括慢性支气管炎以及肺气肿症状等情况，在不能及时的采取针对性治疗模式情况下，就会加快疾病进展，产生呼吸衰竭、肺心病等，危及患者生命安全[1-2]。
在世界范围内，慢性阻塞性肺疾病都属于一种公共健康问题，具有较高的致残率、死亡率。
这种疾病在我国的发病率逐渐提升，是我国排名第三的疾病负担和死因。
随着危害性程度不断增加，临床研究慢性阻塞性肺疾病的力度在不断加大，提供给临床实践治疗和诊治工作有价值的指导[3-4]。
1慢性阻塞性肺疾病的发病危险因素和发病机制1.1…多元化的发病危险因素很多因素都可以导致慢性阻塞性肺疾病，比较关键的就是环境因素、基因的易感性之间产生的互相的作用。
有研究显示，关于呼出气一氧化氮在慢性阻塞性肺疾病管理中的研究，结果显示导致慢性阻塞性肺疾病的关键性原因就是环境因素，其中涉及到了空气污染、吸烟、生物燃料污染等[5-6]。
其中的生物燃料污染会主要影响到农村地区人群，特别是对于长期的在厨房里面接触厨房油烟，使得吸收空气中的一氧化碳和二氧化氮、小颗粒物等污染物等，随之提升此疾病的发病率。
而且接触到理化刺激因子、粉尘，同样也为危险因素，从事采石工作、铸造工作或者长时间的接触谷尘等人员，比较容易由此因素导致慢性阻塞性肺疾病。
另外，导致慢性阻塞性肺疾病危险因素中，也涉及到了雾霾等空气因素、汽车尾气、工厂排放物等等。
1.2…发病机制关于慢性阻塞性肺疾病的研究，明确其发病机制尤为关键。
慢性阻塞性肺疾病具有多样化的发病机制，属于众多因素合成的复杂过程，其中就包括了结合机体的损害与修复过程、环境因素以及变态反应等等相互作用而成。
我国研究慢性阻塞性肺疾病发病机制期间，通常是着手于基因的层面，对于此病跟α1-抗胰蛋白酶之间存在的因果关系进行分析。
在研究慢性阻塞性肺疾病的血清标志物方面显示，因吸烟引发的肺气肿易感基因，属于CHRNA3/CHRNA5/ IREB2…家族基因、Hedgehog…交联蛋白[7-8]。
中国县域慢性阻塞性肺疾病筛查专家共识2020(全文版)
中国县域慢性阻塞性肺疾病筛查专家共识2020（全文版）慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是我国常见的慢性呼吸系统疾病，2018年发表的流行病学调查结果显示，我国≥20岁成人慢阻肺患病率为8.6%，≥40岁则高达13.7%，估算我国慢阻肺患病人数约9 990万，慢阻肺导致的死亡率和疾病负担单病种排名均居第三位［1, 2］，成为与高血压和糖尿病疾病负担相当的重大慢病之一。
在农村地区慢阻肺的患病率为9.6%，显著高于城市的7.4%，估计农村地区慢阻肺患病人口达5 970万［1］。
近年来，我国政府陆续出台了慢阻肺防控相关卫生政策，以推动慢阻肺的筛查和早期诊治。
2016年，基层肺功能测定的开展和慢阻肺筛查与早期诊断纳入国家慢病防控示范区要求。
2017年，慢阻肺进入国家第二批分级诊疗试点疾病，发布了慢阻肺分级诊疗服务技术方案。
2018年，由中国医师协会呼吸医师分会、全科医师分会，中华医学会呼吸病学分会和全科医学分会联合发起基层医疗机构呼吸疾病防诊治体系和能力建设项目，旨在通过设备、药品、疾病管理、人才培养四个方面全面提升基层医疗机构的呼吸疾病诊治能力。
2019年，国家发布《健康中国行动（2019—2030年）》，其中慢性呼吸疾病防治行动计划中明确提出将肺功能筛查纳入≥40岁人群常规体检项目，并提出基层要为慢阻肺患者提供筛查、诊断、治疗、随访管理、功能康复的全程防治管理服务，以提高基层慢阻肺的早诊早治率和规范管理率。
2020年，国家财政专项支持全国50%的基层医疗机构配备肺功能仪，以提高基层呼吸系统疾病早期筛查和干预能力。
县域是指广大农村地区，其医疗照护的主体承担单位包括县级医院（通常为二级或三级医院）和乡镇卫生院（基层医疗机构，下含村医室）。
县级医院要实现国家“大病不出县”的目标，以规范诊治呼吸常见病、多发病和部分疑难病为主，发挥承上启下的关键作用；乡镇卫生院承担着农村地区居民呼吸健康“守门人”的职责。
然而，我国县域医院目前在硬件和软件方面仍有较大欠缺，50%的县级医院不具备独立的呼吸科，没有设置呼吸病房和呼吸门诊，未配备标准肺功能仪；乡镇卫生院几乎没有肺功能检查设备，缺乏慢阻肺的长期管理用药，基层医务人员慢阻肺防治知识不足，慢阻肺患者的规范管理不到位［3, 4］。
慢性阻塞性肺疾病-赵芹峰
慢阻肺的病理生理的新概念
• 2018GOLD报告更新和修改关于慢阻肺的病理生理 的概念和信息 • 慢阻肺的发生和发展是随着时间而改变的强调了宿 主对于慢阻肺的发生作用
病因学 吸烟 宿主因素 病理生物学 肺脏发育受损 加速老化 肺部全身炎症 病理学 小气道疾病或异常 肺气肿 全身效应
气流受限 持续存在的气流受 限
• 尽管有争议，甚至还有一些研究提示，女性较男性对烟草的作用更加敏感，相同吸 烟量会导致女性患上更严重的疾病。这种观点已经在动物研究和人的病理标本中证 实，显示在相同的吸烟暴露下，与男性慢阻肺患者相比，女性慢阻肺患者的小气道 病变更重
肺脏生长与发育
• 妊娠和出生的过程、童年及青春期的危险因素暴露史影响肺脏生长
茶碱
磷酸二脂酶-4抑制剂 糖皮质激素 肺炎疫苗 流感疫苗
氨茶碱，多索茶碱
罗氟司特 泼尼松，甲强龙
Β2受体激动剂
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
我一直咳嗽 我有很多很多痰
○1
○2
○3
○4
○5
我一点也没有胸闷的感觉
○1
○2
○3
○4
○5
我有很重的胸闷的感觉
我爬坡或爬一层楼时，我不感到○1 喘不过气 我在家里的任何劳动都不受慢阻○1 肺影响
○2
○3
○4
○5
○2
○3
○4
○5
我爬坡或一层楼时，感觉非常喘 不过气 我在家里任何活动都很受慢阻肺 影响
• 肺功能的最大测定值降低（通过肺功能检查），可识别出那些可能发展成为慢阻肺 的高危人群
• 在胚胎及童年时期，任何可影响肺脏生长的因素均具有潜在的增加慢阻肺风险的作 用。
颗粒物暴露
• 吸烟是目前最常见的导致慢阻肺的危险因素。与不吸烟者相比，吸烟者出现呼吸症 状和肺功能异常的比例更高，每年FEV 1 下降的速度更快，慢阻肺相关的死亡率更 高被动吸烟（又称为环境性吸烟，ETS）也会导致呼吸症状和慢阻肺 ，这是由于吸 入的颗粒物和气体增加了肺脏总负担。怀孕期间吸烟，可能会影响宫内胎儿的肺脏 生长发育及免疫系统的形成，进而使胎儿面临日后患病的风险
2022年GOLD慢阻肺诊治指南
Impact 研究1 & Ethos研究2,3
这些结果共同表明，固定装置三联吸入治疗与固定剂量双支扩剂治疗相比，对有频繁和/或严重急性加重史的症状型慢阻肺患者显示出降低死亡率的益处，这些 患者之前已接受三联疗法、LABA/ICS或单/双长效支扩剂的维持治疗。进一步的分析或研究可能有助于确定其他特定患者亚组是否表现出更大的生存获益。
作为预测ICS可作为急性加重疗效的生物标志物。 ❖ 2020 不再认为ACO是一个疾病，而是强调哮喘和慢阻肺是两个不同疾病
2022总体来说和2021年版内容基本保持一致，最主要变化：
1.定义早期COPD，轻度COPD，年轻人COPD和COPD前期 2.采用DLco（肺一氧化碳弥散量）进行COPD评估 3.积极的药物治疗延缓肺功能下降速率 4.高外周血EOS于COPD发病率和进展的关联 5.急性加重入院后康复时机的影响
❖ 一项在中国15个研究中心进行的随机、三组、双盲双模拟、安慰剂对照研究，纳入中度至极重度COPD患者1670例，按照1:1:1的比例随机分为三组，观 察治疗48周各组的COPD年急性加重发生率
安慰剂
茶碱
茶碱+ 泼尼松龙
COPD年急性加重率 在各组患者之间
均无差异
❖ 治疗干预，三组分别为 ▪ 安慰剂 ▪ 茶碱 100mg bid ▪ 茶碱100mg bid+ 泼尼松龙5mg qd
6.远程康复的有效性 7.低剂量CT用于肺癌筛查 8.ICS的使用和肺癌风险 9.新冠疫苗在慢阻肺中的功效
慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的疾病
定义中依旧保留疾病表现和致病因素，典型特征： ❖ 持续的呼吸道症状，包括呼吸困难、咳嗽、咳痰等 ❖ 气道和/或肺泡异常导致的气流受限，诱发/影响因素包括环境因素（明显
慢性阻塞性肺疾病中西医诊疗
COPD的危险因素
营养 感染 社会经济状态
肺脏生长与发育
基因
病因和发病机制
（一）危险因素 1.遗传因素 2.吸烟 3.空气污染 4.职业性粉尘和化学物质 5.感染 （二）发病机制 1.慢性炎症反应 2.氧化应激 3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 4.细支气管周围和间质纤维化
COPD的诊断
具有慢性咳嗽、咯痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷者，应 该考虑C0PD的诊断。 如何确诊？
COPD病情评估
COPD病情评估
（1）肺功能评估 ：以FEV1占预机计值%为分级标准。 （2）症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷 （mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估 （3）急性加重风险评估 （4）慢性合并症的评估 （5）多维评估工具：如BODE指数
COPD病情评估
FEV1：反映气流阻塞（obstruction）的指标； 呼吸困难（Dyspnea）分级：作为症状的指标； BMI（体重指数）：作为反映营养状况的指标； 6分钟步行距离：运动耐力（exercise）的指标； 四方面综合起来建立一个多因素分级系统（BODE）。 －－可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准。
体征： 1、视诊 桶状胸 2、触诊 双侧语颤减弱 3、叩诊 肺部过轻音，心浊音界缩小，肺下界下降，肝浊音界下降。 4、听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分可闻及湿啰音或干啰音。
触诊 叩诊 听诊
COPD的诊断
肺功能检查是 COPD 诊断与评估的金标准
特点：标准化，可重复和较客观 FEV1（第一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）＜ 70%， FEV1 均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。 哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于COPD *不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为COPD *已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、 DPB、闭塞性细支气管炎不属于COPD
【诊疗方案】慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）：慢阻肺急性加重的治疗
【诊疗方案】慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）：慢阻肺急性加重的治疗慢阻肺急性加重管理慢阻肺急性加重的治疗慢阻肺急性加重的治疗目标是最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生［10］。
1.治疗的场所选择和分级治疗原则：根据慢阻肺急性加重和合并症的严重程度，可选择在门诊或住院治疗（表8）。
多数急性加重患者可在门诊接受支气管舒张剂、糖皮质激素及抗菌药物等治疗；病情较重者，应住院治疗；若病情危及生命需尽快收住ICU［5， 211］，相应处置原则见表9［218］。
急诊处理时，应首先治疗低氧血症，并尽快评估本次加重是否危及生命而决定后续治疗场所（表9）。
2.药物治疗。
支气管舒张剂：是慢阻肺急性加重的一线基础治疗，用于改善临床症状和肺功能；推荐优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗。
住院患者首选雾化吸入给药，而门诊家庭治疗可采用经储物罐吸入定量气雾剂的方法或家庭雾化治疗。
需要使用机械通气［219, 220］的患者可以通过专用的接头连接定量气雾剂吸入药物，或者根据呼吸机的说明书使用雾化治疗。
对于存在明显高碳酸血症的患者，需要注意压缩纯氧气体驱动的雾化吸入治疗时对CO2潴留的影响，必要时可以在常规控制性氧疗前提下采用压缩空气驱动雾化治疗［221, 222］。
近年来，快速起效的长效支气管舒张剂逐渐应用于临床，但其用于治疗慢阻肺急性加重尚缺乏证据，目前建议在病情趋向稳定时恢复长效支气管舒张剂维持治疗。
茶碱类药物不推荐作为一线的支气管舒张剂，但在β2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12~24 h后，病情改善不佳时可考虑联合应用［211， 223-225］，但需要监测和避免不良反应。
抗感染治疗：（1）抗菌治疗指征：下呼吸道细菌感染是慢阻肺急性加重最常见的原因，占1/3~1/2［226］。
因此，对于所有慢阻肺急性加重患者，均应评估感染相关的指标和是否有抗菌治疗的指征［227, 228］。
对于具备抗菌药物应用指征的患者，抗菌治疗可以缩短恢复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败风险和缩短住院时间［5］。
慢性阻塞性肺疾病常见表型、亚型分型及临床意义_
㊃综 述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2018.02.013作者单位:200433上海,第二军医大学附属长海医院呼吸与危重症医学科(张鑫);200080上海交通大学附属上海市第一人民医院呼吸科(李强)通信作者:李强,E m a i l :l i qr e s @163.c o m 慢性阻塞性肺疾病常见表型㊁亚型分型及临床意义张鑫 李强ʌ摘要ɔ 慢性阻塞性肺疾病(C O P D )是一种复杂性和异质性的疾病,单纯依靠肺功能并不能客观反映出C O P D 的特性㊂因此有人提出了表型和亚型的概念,来帮助我们进一步理解C O P D ㊂目前报道C O P D 表型有很多,但被写入国家指南的较常见的主要有:慢性支气管炎㊁肺气肿㊁频繁急性加重及哮喘-C O P D 重叠综合征表型㊂关于亚型目前研究较多的是中性粒细胞㊁细菌定植及T h 2亚型㊂目前我们对C O P D 分型的认识尚处于初步阶段,未来C O P D 的分型可能会越来越精准,最终目的是达到对C O PD 的精准治疗㊂ʌ关键词ɔ 慢性阻塞性肺疾病;表型;亚型基金项目:国家自然科学基金(81470265)P h e n o t p e ,e n d o t y p e a n d c l i n i c a l v a l u e o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y di s e a s e c l a s s i f i c a t i o n Z h a n g X i n *,L i Q i a n g .*D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y a n d C r i t i c a lC a r e M e d i c i n e ,C h a n g h a i H o s pi t a l ,t h eS e c o n d M i l i t a r y M e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h a n g h a i 200433,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L iQ i a n g ,E m a i l :l i qr e s @163.c o m ʌA b s t r a c t ɔ C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e (C O P D )i s a c o m p l e x a n d h e t e r o ge n e o u s d i s e a s e .S i m p l y r e l y i n g o n l u n gf u n c t i o nc a nn o to b j e c t i v e l y re f l e c t t h ec h a r a c t e r i s t i c so fC O P D.T h e r e f o r e ,s o m e p e o p l eh a v e p r o p o s e d t h e c o n c e p t o f p h e n o t y p e a n d e n d o t y p e t oh e l p us t ou n d e r s t a n dC O P D.A t p r e s e n t ,t h e r e a r em a n yp h e n o t y p e s o fC O P D,b u t t h em o s t c o mm o no n e sw r i t t e n i n t o t h en a t i o n a l g u i d e l i n e sa r e c h r o n i c b r o n c h i t i s ,e m p h y s e m a ,f r e q u e n t a c u t e e x a c e r b a t i o n a n d a s t h m a -C O P D o v e r l a p s y n d r o m e p h e n o t y p e .R e c e n t l y m o r e s t u d i e s a r e n e u t r o p h i l s ,b a c t e r i a l c o l o n i z a t i o n a n dT h 2e n d o t y pe s .W e a r e s t i l l i n t h e i n i t i a l s t a g e of t h eu n d e r s t a n d i ng o fC O P D.Th e f u t u r e c l a s si f i c a t i o no fC O P D m a y b em o r e a n dm o r e a c c u r a t e ,t h eu l t i m a t e g o a l i s t o a c h i e v e t h e p e r s o n a l i z e dm e d i c i n e o fC O P D.ʌK e y wo r d s ɔ C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e ;P h e n o t p e ;E n d o t y p e F u n d p r o g r a m:N a t i o n a lN a t u r a l S c i e n c eF o u n d a t i o no fC h i n a (81470265)众所周知C O P D 是一种复杂性和异质性的疾病㊂其复杂性在于C O P D 包含许多肺内和肺外的机制,它们的相互作用在不同时间和地域并不相同㊂其异质性在于不是所有的机制都会同时出现在患者中[1]㊂以往C O P D 诊断㊁治疗均是以肺功能,特别是以F E V 1为核心,但后来的研究显示F E V 1并不能客观反映C O P D 的复杂性和异质性,也不能反映病理生理机制,比如慢性支气管炎㊁肺气肿或两者同时存在时均会导致F E V 1下降[2]㊂另外依据肺功能诊断C O P D 可能在年轻患者中会被低估,而在老年患者中会被高估,肺功能正常值下限需要流行病学进一步研究[3]㊂因此有人提出了表型和亚型的概念,来帮助我们进一步理解C O PD 的复杂性和异质性㊂本文将对目前临床上常见的C O P D 表型㊁亚型分型及临床意义作一综述㊂1 C O P D 常见临床表型及临床意义C O PD 表型是描述C O P D 患者个体差异间的疾病属性(单个或多个),它们与临床预后(症状㊁急性加重㊁对治疗的反应㊁疾病进展速率或死亡)密切相关[4]㊂这个定义有2层含义:①不像肺功能指标(如F E V 1)那样普遍存在于个体之中;②和未来临床预后密切相关㊂目前关于C O PD 表型分型的研究探讨有很多,但被真正写入各国指南的并不多见㊂1.1 慢性支气管炎表型 在捷克㊁英格兰㊁威尔士㊁波兰㊁俄罗斯㊁西班牙和瑞典的指南中均提到了慢性支气管炎表型和肺气肿表型[5]㊂以捷克为例慢性支气管炎表型的诊断标准与美国A T S 的临床标准是一致的:持续至少3个月连续2年以上的慢性产痰性咳嗽㊂慢性支气管炎表型与患者预后相关,与非慢性支气管炎型患者相比,慢性支气管炎型患者更年轻,多为男性,呼吸困难更严重,急性加重发作次数更多,气道阻塞更严重和气道壁增厚更加明显㊂㊃831㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2018,V o l .38,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.这种表型与肺气肿表型相比合并心血管系统疾病和睡眠呼吸暂停综合征的概率更高[5]㊂2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(G l o b a lI n i t i a t i v ef o r C h r o n i c O b s t r u c t i v e L u n g D i s e a s e,G O L D)中建议在G r o u p D组中如果F E V1%p r e d< 50%,患者有慢性支气管炎,考虑给予罗氟司特治疗[6]㊂1.2肺气肿表型关于肺气肿表型目前各国指南标准并不一致㊂捷克的肺气肿诊断标准是指没有产痰性的咳嗽伴有体征及影像学肺气肿的征象㊂而俄罗斯诊断肺气肿型(洪喘型)主要依据临床表现:消瘦,呼吸困难,肺过度充气,寂静胸等症状及体征;这与他们对慢性支气管炎型(紫肿型:依据主要有超重,皮肤弥漫性青紫,四肢温暖,产痰性咳嗽,发热,喘息,右心衰竭等)的诊断标准相一致㊂目前针对肺气肿表型的研究显示肺气肿严重程度与患者健康状况和病死率[7-8]相关,以上叶为主的肺气肿和肺康复后运动能力不佳的患者会在肺减容外科手术(l u n g v o l u m e r e d u c t i o n s u r g e r y,L V R S)中获益[9]㊂虽然在欧洲一些国家指南中有自己的关于慢性支气管炎型和肺气肿型诊断标准,但在2017年G O L D中并没有对C O P D进行明确的慢性支气管炎型和肺气肿型分型㊂1.3频繁急性加重表型西班牙指南中将频繁急性加重表型进一步分为频繁急性加重伴肺气肿为主型和频繁急性加重伴慢性支气管炎为主型㊂在欧洲的一些国家(包括捷克㊁英格兰㊁威尔士㊁芬兰㊁波兰㊁葡萄牙㊁俄罗斯和瑞典)的指南建议中也确认了频繁急性加重表型㊂各国C O P D频繁急性加重表型的定义相似,均定义为每年具有2次或2次以上的急性加重㊂2017年G O L D中也提到了频繁急性加重(定义同前)患者会表现出一种相对稳定的表型[6]㊂C O P D急性加重表型往往意味着患者预后差㊂与非频繁急性加重表型相比,频繁急性加重表型患者生活质量差,病死率增加,肺功能下降明显[10]㊂西班牙指南认为频繁急性加重伴慢性支气管炎表型支气管呈高分泌状态,与气道炎症㊁支气管细菌定植和呼吸道感染风险增加相关,这些患者可以用支气管扩张剂或吸入激素治疗,并且对罗氟司特的治疗有反应㊂频繁急性加重者可能对大环内酯或喹诺酮的长期治疗有反应,当不能使用吸入激素时,黏液溶解剂可有效减少恶化症状[11]㊂当频繁急性加重患者没有明显的咳嗽㊁咳痰症状,而是存在肺气肿的临床表现,影像学同时存在肺气肿征象时,则可诊断为频繁急性加重伴肺气肿为主型㊂此型患者治疗基础为长效支气管扩张剂,在一些特定情况下吸入激素治疗[12]㊂1.4哮喘-C O P D重叠综合征(a s t h m a C O P D o v e r l a p s y n d r o m e,A C O S)表型据报道有超过一半的老年C O P D患者(ȡ65周岁)有A C O S[13]㊂A C O S表型在捷克㊁芬兰㊁俄罗斯㊁西班牙和瑞典的指南建议中得到了认可㊂各国的诊断标准相似,以捷克为例,在捷克的指南中,诊断A C O S的主要标准是:首先在符合C O P D诊断标准的基础上,支气管扩张剂试验阳性(F E V1%p r e d>15%和> 400m l),F e N O>45~50p p b和/或痰嗜酸粒细胞比升高ȡ3%,以及哮喘病史[5]㊂A C O S在2015年支气管哮喘全球防治倡议中并没有明确的定义及诊断标准,只是描述A C O S的特点是持续的气流受限,同时具有哮喘与C O P D 的特征[14]㊂C O P D发病率流行病学调查显示,A C O S患者与非A C O S患者具有不同的疾病特征,前者鼻炎㊁气道高反应性㊁喘鸣和血清免疫球蛋白E升高更常见[15]㊂R o o t m e n s e n等[16]研究显示A C O S患者更容易出现气急喘息的症状㊁肺部呼气相哮鸣音的体征及急性加重发生的风险更高,患者的生活质量相对更差㊂这类表型的患者对吸入型激素的疗效较好,但是吸入糖皮质激素(i n h a l e d c o r t i c o s t e r o i d,I C S)的剂量应根据患者的具体情况调整,如病情变化,肺功能的严重程度等,同时注意停用激素需谨慎,以免引起病情反跳,增加C O P D急性加重的发作次数[17]㊂除了上述几种被不同国家写入指南的表型外,还有一些正在被研究可能会有潜在应用价值的表型㊂如F E V1快速下降表型,存在合并症的表型(心脏病㊁全身性㊁血管性疾病以及焦虑和抑郁性疾病),C O P D伴有严重的肺动脉高压表型等,这些表型都与患者预后相关[18-20]㊂2C O P D常见亚型分型及临床意义有人认为,C O P D的临床表型并不能反映疾病内在的病理生理机制,也不能提示对潜在治疗方案会有反应,因此提出了亚型的概念,与表型相对应㊂亚型的定义是由不同的功能或病理生理机制界定的疾病型[21]㊂亚型分型应具备3个特点:①易于识别(使用无创或微创测试);②能预测有意义的临床结果(症状㊁急性加重㊁病死率等);③定义病理生理机制,这样我们就可以准确的预测特定药物的治疗反应[22]㊂亚型和表型的关系是:亚型可以产生一种或多种临床表型,而临床表型是多种亚型的综合结果㊂C O P D精准治疗的目的就在于兼顾亚型和表型,以达到受益/风险比最大化㊂2.1中性粒细胞亚型近期的研究表明,罗氟司特在慢性支气管炎表型中是有治疗作用的,而罗氟司特主要作用是调节中性粒细胞炎症,于是有人提出对罗氟米特治疗反应组可能是由中性粒细胞炎症为主介导的一个亚型[23]㊂而在肺气肿过程中组织修复和损伤失衡会导致细胞外基质过度的消化,这个过程有许多细胞参与其中,中性粒细胞亦是参与之一,在C O P D患者肺组织局部和血清中I L-8水平均增高[24]㊂在小鼠动物实验中给予抑制中性粒细胞浸入的药物,可明显减轻小鼠肺气肿的严重程度[25]㊂2.2肺部菌群亚型目前已发现慢性细菌 定植 会发生在一些处于稳定期的C O P D患者肺部㊂慢性细菌 定植 可能会增加临床症状(慢性咳嗽和咳痰)㊁增加F E V1下降速率,增加气道和全身炎症水平,对临床进程产生负面影响[26]㊂与非慢性细菌定植患者相比,此类患者合并心血管疾病的几率更高[27]㊂当前关于肺部菌群没有任何指南提及如何诊断㊁监测或治疗㊂使用现代测序技术(而不是传统的培养技术)已经发现,健康的肺含有复杂的 微生物组 ,并且这在许多疾病包括C O P D中存在显著的变化[28]㊂C O P D患者肺部菌群的改变会对疾病的临床特征产生影响,㊃931㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2018,V o l.38,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.例如症状,急性加重,F E V1下降速率,肺癌易感性,同时也会影响肺局部与系统炎症之间的关系[29]㊂因此,肺部菌群可能也会被最终纳入到患者的临床评估和管理中㊂2.3 T h2亚型或嗜酸粒细胞增多亚型 T h2亚型或嗜酸粒细胞增多亚型也是近期人们关注比较多的一种亚型,以此型为主的肺气肿患者,在临床上与嗜酸粒细胞增多性哮喘有许多共同的特征㊂此亚型对激素治疗有更明显的效果,而针对用于哮喘的T h2靶向治疗也可能对此型有临床意义[30]㊂稳定期C O P D患者痰液中嗜酸粒细胞增多,给予激素治疗后患者6分钟步行试验㊁喘息症状和F E V1都有显著改善,因此痰液嗜酸粒细胞有可能作为一种对激素治疗反应的标志物[31]㊂而血液嗜酸粒细胞与痰嗜酸粒细胞有很好的相关性,在纵向评估C O P D的预测替代终点研究中,在37%的C O P D患者中存在持续性血液嗜酸粒细胞增多(>2%)[32]㊂有研究显示联合激素治疗,对C O P D急性加重伴有血液嗜酸粒细胞增多的患者更为有效[33]㊂3C O P D分型存在的问题虽然表型或亚型可以帮助我们进一步理解C O P D,并根据不同的类型趋向选择不同的治疗方案,但也有人提出质疑:这些分型是理解C O P D的最佳策略吗?分型可以区分异质性,但在现实生活中,C O P D患者不仅是异质的而且是复杂的,不同的临床表型特征可以在患者中以不同比例发生㊂A g u s tí[34]认为分型其实有它本身的局限性,它其实只是通向精准医疗的一个中间步骤,当人们在这一领域进一步发展后,分型的概念就会被抛弃㊂分型概念的局限性可以通过2方面来理解:①一个精准的分型(可以通过标志物等方法从疾病中明显的鉴别出来,并给予相应的治疗有效)最终的结局可能是变成一种独立的疾病,如α抗胰蛋白酶缺乏症;②其他欠精准的分型则不会单独而是同时几个存在于同一个体内,它们不是独立的㊁明确定义的分型㊂这时就需要在认识和治疗一个分型的同时,继续寻找另一个分型,直到最终的治疗方案㊂总之,不管是临床表型分型还是亚型分型,亦或是两者相结合,都可以帮助我们进一步理解C O P D,在治疗上可以倾向性的选择某种治疗方案[35]㊂目前我们对C O P D分型的认识尚处于初步阶段,还需要更多的研究来探讨各分型间的复杂联系,在未来C O P D的分型可能会越来越精准,最终目的是达到对C O P D的精准医疗㊂参考文献[1] A g u s t iA.T h e p a t ht o p e r s o n a l i s e d m e d i c i n e i n C O P D[J].T h o r a x,2014,69(9):857-864.D O I:10.1136/t h o r a x j n l-2014-205507.[2] C a m i c i o t t o l i G,B i g a z z i F,P a o l e t t i M,e t a l.P u l m o n a r yf u n c t i o n a n d s p u t u m c h a r a c t e r i s t i c s p r e d i c t c o m p u t e dt o m o g r a p h yp h e n o t y p e a n d s e v e r i t y o fC O P D[J].E u rR e s p i rJ,2013,42(3):626-635.D O I:10.1183/09031936.00133112.[3] L a n g e P,H a l p i n D M,OᶄD o n n e l l D E,e t a l.D i a g n o s i s,a s s e s s m e n t,a n d p h e n o t y p i n g o fC O P D:b e y o n dF E V1[J].I n tJC h r o nO b s t r u c tP u l m o nD i s,2016,11S p e c I s s:3-12.D O I:10.2147/C O P D.S85976.[4] H a n MK,A g u s t iA,C a l v e r l e y P M,e t a l.C h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e p h e n o t y p e s:t h e f u t u r e o fC O P D[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2010,182(5):598-604.D O I:10.1164/r c c m.200912-1843C C.[5] M i r a v i t l l e s M,V o g e l m e i e r C,R o c h e N,e ta l.A r e v i e w o fn a t i o n a l g u i d e l i n e s f o rm a n a g e m e n t o fC O P Di nE u r o p e[J].E u rR e s p i r J,2016,47(2):625-637.D O I:10.1183/13993003.01170-2015.[6] V o g e l m e i e rC F,C r i n e rG J,M a r t i n e zF J,e t a l.G l o b a l s t r a t e g yf o rt h e d i ag n o s i s,m a n a g e m e n t,a n d p r e v e n t i o n o fch r o ni co b s t r u c t i v e l u n g d i s e a s e2017r e p o r t:G O L D e x e c u t i v es u mm a r y[J].E u rR e s p i rJ,2017,49(3).p i i:1700214.D O I:10.1183/13993003.00214-2017.[7] H a n MK,B a r t h o l m a i B,L i uL X,e t a l.C l i n i c a l s i g n i f i c a n c eo fr a d i o l o g i c c h a r a c t e r i z a t i o n s i nC O P D[J].C O P D,2009,6(6):459-467.D O I:10.3109/15412550903341513.[8] M a r t i n e zF J,F o s t e rG,C u r t i s J L,e t a l.P r e d i c t o r s o fm o r t a l i t yi n p a t i e n t s w i t he m p h y s e m aa n ds e v e r ea i r f l o w o b s t r u c t i o n[J].A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d,2006,173(12):1326-1334.D O I:10.1164/r c c m.200510-1677O C.[9] F i s h m a n A,M a r t i n e zF,N a u n h e i m K,e ta l.A r a n d o m i z e dt r i a l c o m p a r i n g l u n g-v o l u m e-r e d u c t i o ns u r g e r y w i t h m e d i c a lt h e r a p y f o r s e v e r ee m p h y s e m a[J].N E n g l J M e d,2003,348(21):2059-2073.D O I:10.1056/N E J M o a030287. [10] L e e S J,L e eS H,K i m Y E,e t a l.C l i n i c a l f e a t u r e sa c c o r d i n g t ot h e f r e q u e n c y o fa c u t ee x a c e r b a t i o ni n C O P D[J].T u b e r cR e s p i rD i s(S e o u l),2012,72(4):367-373.D O I:10.4046/t r d.2012.72.4.367.[11] K i m V,H a n MK,V a n c e G B,e ta l.T h ec h r o n i cb r o n c h i t i cp h e n o t y p e o f C O P D:a n a n a l y s i s o f t h eC O P D G e n e S t u d y[J].C h e s t,2011,140(3):626-633.D O I:10.1378/c h e s t.10-2948.[12] H a nMK,K a z e r o o n i E A,L y n c hD A,e t a l.C h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s ee x a c e r b a t i o n si nt h e C O P D G e n es t u d y:a s s o c i a t e dr a d i o l o g i c p h e n o t y p e s[J].R a d i o l o g y,2011,261(1):274-282.D O I:10.1148/r a d i o l.11110173. [13]S o r i a n oJ B,D a v i s K J,C o l e m a n B,e ta l.T h e p r o p o r t i o n a lV e n n d i a g r a m o f o b s t r u c t i v e l u n g d i s e a s e:t w oa p p r o x i m a t i o n s f r o m t h e U n i t e d S t a t e s a n d t h e U n i t e dK i n g d o m[J].C h e s t,2003,124(2):474-481.[14] H o r a kF,D o b e r e rD,E b e r E,e t a l.D i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n to f a s t h m a-s t a t e m e n t o n t h e2015G I N A G u i d e l i n e s[J].W i e nK l i n W o c h e n s c h r,2016,128(15/16):541-554.D O I:10.1007/s00508-016-1019-4.[15] F u J J,G i b s o nP G,S i m p s o nJ L,e t a l.L o n g i t u d i n a l c h a n g e s i nc l i n i c a l o u t c o m e si no lde r p a t i e n t s w i t ha s t h m a,C O P D a n da s t h m a-C O P Do v e r l a p s y n d r o m e[J].R e s p i r a t i o n,2014,87(1):63-74.D O I:10.1159/000352053.[16] R o o t m e n s e n G,v a n K e i m p e m a A,Z w i n d e r m a n A,e ta l.㊃041㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2018,V o l.38,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.C l i n i c a l p h e n o t y p e s o f o b s t r u c t i v e a i r w a y d i s e a s e si n a no u t p a t i e n t p o p u l a t i o n[J].J A s t h m a,2016,53(10):1026-1032.D O I:10.3109/02770903.2016.1174258. [17] W o o d r u f f P G,A g u s t iA,R o c h eN,e ta l.C u r r e n t c o n c e p t s i nt a r g e t i n g c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s ep h a r m a c o t h e r a p y:m a k i n g p r o g r e s s t o w a r d s p e r s o n a l i s e dm a n a g e m e n t[J].L a n c e t,2015,385(9979):1789-1798.D O I:10.1016/S0140-6736(15)60693-6.[18] N i s h i m u r a M,M a k i t a H,N a g a iK,e ta l.A n n u a lc h a n g ei np u l m o n a r y f u n c t i o n a n d c l i n i c a l p h e n o t y p e i n c h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].A m J R e s p i r C r i t C a r eM e d,2012,185(1):44-52.D O I:10.1164/r c c m.201106-0992O C.[19] K i r iV A,S o r i a n oJ,V i s i c k G,e ta l.R e c e n tt r e n d si nl u n gc a n c e ra nd i t sa s s o c i a t i o n w i t hC O P D:a na n a l y s i su s i n g t h eU K G PR e s e a r c hD a t a b a s e[J].P r i m C a r eR e s p i r J,2010,19(1):57-61.D O I:10.4104/p c r j.2009.00048.[20] H u r d m a n J,C o n d l i f f e R,E l l i o t C A,e t a l.P u l m o n a r yh y p e r t e n s i o n i nC O P D:r e s u l t s f r o mt h eA S P I R E r e g i s t r y[J].E u rR e s p i r J,2013,41(6):1292-1301.D O I:10.1183/09031936.00079512.[21] A n d e r s o n G P.E n d o t y p i n g a s t h m a:n e w i n s i g h t si n t o k e yp a t h o g e n i cm e c h a n i s m s i nac o m p l e x,h e t e r o g e n e o u sd i s e a s e[J].L a n c e t,2008,372(9643):1107-1119.D O I:10.1016/S0140-6736(08)61452-X.[22]S p e i z e r F E,W a r e J H.E x p l o r i n g d i f f e r e n t p h e n o t y p e s o fC O P D[J].N E n g l J M e d,2015,373(2):185-186.D O I:10.1056/N E J M e1503888.[23] G a r n o c k-J o n e sK P.R o f l u m i l a s t:ar e v i e wi n C O P D[J].I n tA r c h A l l e r g y I mm u n o l,2014,165(3):152-164.D O I:10.1159/000368800.[24] D j e k i cU V,G a g g a rA,W e a t h i n g t o nNM.A t t a c k i n g t h em u l t i-t i e r e d p r o t e o l y t i c p a t h o l o g y o f C O P D:n e w i n s i g h t s f r o mb a s i ca n d t r a n s l a t i o n a l s t u d i e s[J].P h a r m a c o lT h e r,2009,121(2):132-146.D O I:10.1016/j.p h a r m t h e r a.2008.09.008.[25]v a n H o u w e l i n g e n A H,W e a t h i n g t o n NM,V e r w e i j V,e ta l.I n d u c t i o no fl u n g e m p h y s e m ai s p r e v e n t e d b y L-a r g i n i n e-t h r e o n i n e-a r g i n i n e[J].F A S E BJ,2008,22(9):3403-3408.D O I:10.1096/f j.07-096230.[26] M u r p h y T F,B r a u e r A L,S c h i f f m a c h e r A T,e ta l.P e r s i s t e n tc o l o n i z a t i o nb y H a e m o p h i l u s i n f l u e n z a e i n c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2004,170(3):266-272.D O I:10.1164/r c c m.200403-354O C.[27] D e s a iH,E s c h b e r g e rK,W r o n aC,e t a l.B a c t e r i a l c o l o n i z a t i o ni n c r e a s e s d a i l y s y m p t o m s i n p a t i e n t sw i t h c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e[J].A n n A m T h o r a cS o c,2014,11(3):303-309.D O I:10.1513/A n n a l s A T S.201310-350O C. [28] D i c k s o n R P,E r b-D o w n w a r d J R,M a r t i n e z F J,e t a l.T h em i c r o b i o m e a n d t h e r e s p i r a t o r y t r a c t[J].A n n uR e vP h y s i o l,2016,78:481-504.D O I:10.1146/a n n u r e v-p h y s i o l-021115-105238.[29] D y R,S e t h iS.T h el u n g m i c r o b i o m ea n de x a c e r b a t i o n so fC O P D[J].C u r rO p i nP u l m M e d,2016,22(3):196-202.D O I:10.1097/M C P.0000000000000268.[30] A l-K a s s i m i F A,A l h a m a d E H.A c h a l l e n g e t o t h e s e v e nw i d e l y b e l i e v e d c o n c e p t so fC O P D[J].I n tJC h r o n O b s t r u c tP u l m o nD i s,2013,8:21-30.[31]S i n g hD,R o c h e N,H a l p i n D,e ta l.C u r r e n tc o n t r o v e r s i e s i nt h e p h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t o f c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2016,194(5):541-549.D O I:10.1164/r c c m.201606-1179P P.[32]S i n g h D,K o l s u m U,B r i g h t l i n g C E,e t a l.E o s i n o p h i l i ci n f l a mm a t i o n i nC O P D:p r e v a l e n c e a n dc l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s[J].E u rR e s p i rJ,2014,44(6):1697-1700.D O I:10.1183/09031936.00162414.[33]S i d d i q u i S H,G u a s c o n iA,V e s t b o J,e t a l.B l o o de o s i n o p h i l s:ab i o m a r k e r o f r e s p o n s e t o e x t r a f i n e B ec l o m e t h a s o n e/F o r m o t e r o l i nc h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d,2015,192(4):523-525.D O I:10.1164/r c c m.201502-0235L E.[34] A g u s tíA.P h e n o t y p e sa n dd i s e a s ec h a r a c t e r i z a t i o n i nc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e.T o w a r d t h e e x t i n c t i o n o fp h e n o t y p e s?[J].A n nA m T h o r a cS o c,2013,10S u p p l:S125-S130.D O I:10.1513/A n n a l s A T S.201303-055AW. [35]郭雨平,潘海燕.慢性阻塞性肺疾病表型对评估病情及预后价值的研究进展[J].国际呼吸杂志,2012,32(17):1340-1344.D O I:10.3760/c m a.j.i s s n.1673-436X.2012.017.015.(收稿日期:2017-06-22)㊃141㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2018,V o l.38,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读
流行病学
新近国际注册登记研究显示，其7d全因病死率为1.9％-2.9 ％，30d全因病死率为4.9％-6.6％1,尽管有下降趋势，但死 亡率仍较高
随访研究数据提示，VTE全因病死率高峰期发生于初始治 疗6个月内，随后呈明显下降趋势2。其中PTE患者病死率 显著>单纯DVT患者3
中(B) 对观察值有中等程度信心:真实值有可能接近观察值,但仍存在两者不同的可能性
低(C) 对观察值的确信程度有限:真实值可能与观察值不同
极低(D) 对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
指南作出如下更新，更适合我国临床现状
1
•首次将欧美指南的格式和 表述方法与国人临床实际 情况结合起来
呼吸急促(52％)
体征
哮鸣音(5％~9％)；细湿哕音 (18％-51％)；血管杂音 发绀(11％～35％)
发热(24％～43％)，多为低热，少数患者可有中度以 上的发热(11％)
颈静脉充盈或搏动(12％一20％)
心动过速(28％一40％)
血压变化，血压下降甚至休克
胸腔积液体征(24％～30％)
肺动脉瓣区第二心音亢进(P2>A2)或分裂(23％-42％)
1 Heit JA，et a1．Thmmb Haemost，2001，86(1)：452_463． 2 Ende-Verhaar YM,et a1.Eur Respir J,2017，49(2)：pii：1601792．DOI：10．1183/13993003．017922016．
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程 度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。
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定义 (GOLD2018)
危险因素:
最主要的危险因素：吸烟 环境暴露因素：生物燃料暴露和空气污染 宿主因素：遗传异常、肺部发育异常和加 速老化
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
COPD的定义
COPD 患者常会出现呼吸系统症状的急 性恶化，称为急性加重。
ICS（吸入糖皮质激素）
GOLD2016： 对FEV1%<60%，常 规吸入ICS 可以改善 症状、肺功能、生活 质量，降低慢阻肺急 性加重频率
GOLD2017： 常规给予ICS单药，不 能改善FEV1下降程度 或降低患者死亡风险； 停药会导致FEV1下降
推荐
停药
三联疗法
吸入激素联合双支气管扩张剂三联治疗 GOLD 在慢阻肺稳定期管理中指出，对于 症状多、 高风险的慢阻肺患者，当使用双 支气管扩张剂或吸 入糖皮质激素（ICS）/ 长效 β2 受体激动剂，LABA）仍然不能改 善临床症状和其他结局指标时， 推荐应用 吸入激素联合双支气管扩张剂三联治疗。
第四 稳定期的管理
指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢 阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。 用药方案更加的个体化，包括升级和降级 的药物治疗等。
COPD起始药物治疗推荐
慢阻肺稳定期非药物治疗
1.戒烟作为慢阻肺的一级预防和二 级预防，除个体主动戒烟外，GOLD 2018 引用了 发表于 Cochrane Database Syst Rev 的研究，指出 立法戒烟可有效增加戒烟率 和减少二手烟暴露。 2.肺康复 慢阻肺肺康复在国内逐渐受到重 视。 不同国家出版了相应的肺康复指南。 GOLD 2018指 出：肺康复可在很多场所进 行。
一、定义和概述 二、诊断与评估 三、预防和维持治疗证据支持 四、稳定期管理 五、急性加重期管理 六、COPD与合并症
一、COPD的定义和概述
--定义(GOLD2018)
GOLD2016是一种可预防 GOLD 2018将 COPD 定义为一 和治疗的常见疾病，以渐 种常见、可预防、可治疗的疾病。 进性持续气流受限为特点，COPD 主要是因为显著暴露于有 通常与气道或肺对有毒颗 毒颗粒或气体导致气道和/或肺 粒或气体的慢性炎症反应 泡异常，典型的临床表现为持续 增强有关。 性呼吸系统症状和气流受限。
治疗药物：支气管舒张剂→LAMA, LABA, ICS, PDEVi, …; 联合治疗
（ 糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂） 其他：戒烟、康复治疗
第二 诊断与评估—评估
评估目的:
是明确气流受限的程度、疾病对患者的影
响程度和未来的危险因素（如：急性加重、
住院或死亡），以此来指导治疗。
COPD综合评估
慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (GOLD2018) 解读
GOLD 的目标
提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认
知
提高诊断、管理及预防 减少发病和死亡 促进科研
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Байду номын сангаас
2018GOLD更新概要
2016GOLD：
2018GOLD：
A B C D 分 组
1.症状评估 2. 急性加重风险评估
1.症状评估 2. 急性加重风险评估
3.肺功能
3.肺功能评估
在慢阻肺管理中的地位
慢阻肺的评估--症状
• 最新版GOLD推荐使用：
mMRC问卷
仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响 更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和 身心健康的影响
症状
呼吸困难 •进行性加重, •常活动时加重, •持续存在 慢性咳嗽： •间歇性或无症状, •任何类型慢性咳嗽 •咳嗽合并咳痰
危险因素
•吸烟和被动吸烟 •空气污染 •吸水烟、生物燃料 •职业粉尘和化学物质
•宿主因素：遗传异 • •
肺功能检查
吸入支气管扩 张剂后， FEV1/FVC<0.70
常、肺部异常发育 和加速老化
抗生素
与常规治疗相比，阿奇霉素（每 次 250 mg， 每天 1 次，或每次 500 mg，每天 1 次， 每 周服用 3 天）或红霉素（每次 250 mg，每 天 2 次） 治疗 1 年，可降低易发生急性加 重患者的急性发作 风险。阿奇霉素与细菌 耐药性增加和听力受损增加 相关。事后分 析表明主动吸烟者获益较小。没有数 据显 示阿奇霉素长期治疗 1 年以上用于预防慢 阻肺 急性加重的有效性或安全性。
支气管扩张症
结核病
闭塞性 细支气管炎
弥漫性泛 细支气管炎
大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分
辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征
对COPD认识的发展
病生特征：气道阻塞→气流受限
可逆性：不可逆→部分可逆→不完全可逆→持续 气道炎症：不重视→强调 病变部位：肺部→全身 严重度分级：FEV1 →综合性（肺功能、急性发作、生活质量） 治疗反应：无希望→可防可治 疗效指标：FEV1→综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）
COPD 急性加重后，应采取积极治疗措施 避免将来再次出现 COPD 急性加重。
心血管事件
Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, and Rabe KF - Eur Respir J 2008;31:204-212
中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、 痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能
有吸烟嗜好者 咳嗽、咳痰 上楼梯时气促 明显
COPD病因、病生、病理
第二 诊断与评估--诊断
GOLD 2 GOLD 3 中度 重度 FEV1/FVC ＜70%, 50%≤FEV1%预测值＜79% FEV1/FVC ＜70%, 30%≤FEV1%预测值＜79%
GOLD 4
极重度
FEV1/FVC ＜70%, FEV1%预测值＜30%
第三 预防和维持治疗
一、吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（GOLD 2016）改为常规基础治疗。 二、GOLD 2018 增加了 药物临床研究证据，包括双 支气管扩张剂、吸入激素联合双支气管扩张剂、罗 氟司特、大环内酯类抗 生素。
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定义 (GOLD2018)
最常见的症状： 呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。
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GOLD2016： 短期内患者的呼吸道症状加重，超 出了其日常的波动范围，需要更改 药物治疗。 SABA±SAMA被推荐为AECOPD 的优选支气管舒张剂。 甲基黄嘌呤可考虑作为ACOPD的 二线治疗，仅用于对短效支气管舒 张剂反应不佳的患者
GOLD2018： AECOPD定义为：患者呼吸道症状的 急性恶化，导致额外治疗。 SABA±SAMA被推荐为AECOPD的起 始支气管舒张剂。 应在患者出院前尽快开始长效支气管扩 张剂的维持治疗。 甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反 应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。
(C) (A)
CAT<10 mMRC,0-1
(D) (B)
CAT ≥ 10 mMRC ≥ 2
2
1
分 类
> 1 次导 致住院的急 每 年高 性加重 急 性危 加 1次（未 重因 导致住院） 次素 数 ( )
0
GOLD
)
症状 呼吸困难
2017 GOLD 22
COPD的肺功能评估
COPD患者气流受限严重程度分级 评估疾病严重程度 (2001~2014) （建立在吸入支气管扩张剂后 FEV1的基础上） GOLD 1 轻度 FEV1/FVC ＜70%, FEV1%预测值≥80%
COPD
吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险 咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关
2017 GOLD
肺功能在慢阻肺诊断中的价值
1.肺功能 是诊断慢阻肺的金标准，但不能仅依赖一次肺功能 检 查，需要动态随访 加拿大阻塞性肺疾病研究队列（Canadian cohort of obstructive lung disease，CanCOLD） ，1561 例，随访 4 年 ] 观察到慢阻肺诊断存在不稳定性 （包括 2 种情况 ：患者初 始诊断为慢阻肺，随访肺 功能正常，然后又出现肺功能下降 ； 或患者初始正 常，随访肺功能下降达到慢阻肺诊断标准，然后 肺 功能又正常）和逆转性（患者初始诊断为慢阻肺，随 访结束 后恢复正常）[11]。该研究发现，轻 - 中度慢阻 肺患者经常会出 现诊断波动。 GOLD 2018 指出，评估是否存在气流 受限时，单次使用支气 管扩张剂后 FEV1/FVC 为 0.6～0.8时，应在另一场所重复肺功 能检查以确诊。
COPD 患者常合并慢性疾病，这也增加 了 发病率和死亡率。
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
慢阻肺属于全身性疾病
吸烟 污染物
肌肉无力 或萎缩
TNF-α 及 IL-6 局部及全身 性炎症
代谢性症状 2型糖尿病
骨质疏松
CAT问卷
19
急性加重风险评估
以下为高风险: 一年中≥2次急性加重 一年中≥1次需住院的急性加重
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