专家视角丨林仲秋、邓敏端教授解读ACS2020年宫颈癌筛查指南
老年女性子宫颈病变筛查及异常管理中国专家共识(2023年版)解读ppt课件
数据分析
• 年龄、地区、城乡分布、经济发达程度等因素对子宫颈病变 患病率的影响分析结果显示，老年女性的子宫颈病变患病率 与年龄、地区、城乡分布、经济发达程度等密切相关。
04
筛查和异常管理临床策略及实践经验 分享
筛查间隔时间和频率
筛查间隔时间
对于老年女性，建议每年进行一次子宫颈病变筛查。根据具体情况，可以适 当缩短筛查间隔时间，以提高早期发现病变的可能性。
。
药物治疗的优化
探索新的药物作用机制和药物联 合治疗策略，提高疗效和减少耐 药性。
个性化治疗方案
根据患者的病情、年龄、生育需求 等因素，制定适合的治疗方案。
针对不同年龄段女性的个性化管理
年轻女性
注重预防和早期筛查，制定适合的 筛查计划和管理方案。
中年女性
关注子宫颈病变的监测和治疗，同 时关注其他妇科疾病的筛查和管理 。
段。
中国老年女性群体日益庞大， 但其子宫颈病变筛查存在不足 ，缺乏规范化的管理和指导。
基于此背景，中国专家共识制 定组制定了本共识，以规范老 年女性子宫颈病变筛查及异常
管理。
意义
本共识的制定为老年女性子宫颈病变筛查及异常管理提供了科学、实用的指导建 议，有助于提高筛查质量和效果，降低子宫颈癌的发病率和死亡率。
筛查方法包括细胞学检查、HPV检测、阴道镜检查和组织学 检查等。细胞学检查和HPV检测是筛查子宫颈病变的常用方 法，而阴道镜检查和组织学检查是确诊子宫颈病变的金标准 。
筛查方法及比较
细胞学检查具有较高的特异性和阴性 预测值，但灵敏度较低，因此不能单 独作为子宫颈病变的诊断方法。
HPV检测具有较高的灵敏度和阴性预 测值，但特异性和阳性预测值较低， 因此需要结合细胞学检查或阴道镜检 查。
2020CSCO胆道系统肿瘤诊疗指南
中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道恶性肿瘤诊疗指南GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY （CSCO）BILIARY TRACT CANCER2020.V1.0中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写人民卫生出版社中国临床肿瘤学会指南工作委员会组长梁后杰沈锋秦叔逵副组长（以姓氏汉语拼音为序）毕锋戴广海李恩孝刘基巍刘秀峰钦伦秀王理伟朱陵君中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道恶性肿瘤诊疗指南2020. V1.0组长梁后杰沈锋秦叔逵副组长毕锋戴广海李恩孝刘基巍刘秀峰钦伦秀王理伟朱陵君秘书组郭婧谢赣丰郑怡专家组成员（以姓氏汉语拼音为序）（*主要执笔人）白苇空军军医大学西京医院毕锋*四川大学华西医院陈骏*南京大学医学院附属鼓楼医院陈小兵河南省肿瘤医院陈志宇陆军军医大学西南医院仇金荣海军军医大学东方肝胆外科医院戴广海*解放军总医院邓薇首都医科大学附属北京友谊医院方维佳*浙江大学附属第一医院顾康生安徽医科大学第一附属医院顾艳宏*江苏省人民医院郭婧*青岛大学附属医院郭增清福建省肿瘤医院何宇陆军军医大学西南医院何义富安徽省肿瘤医院黄云中南大学湘雅医院焦洋安徽医科大学第一附属医院李俊海军军医大学东方肝胆外科医院李勇南昌大学第一附属医院李恩孝*西安交通大学第一附属医院李富宇四川大学华西医院梁后杰*陆军军医大学西南医院廖峰*解放军东部战区总医院刘波山东省肿瘤医院刘宏鸣陆军军医大学特色医学中心刘基巍*大连医科大学附属第一医院刘先领中南大学湘雅二医院刘秀峰*解放军东部战区总医院柳江新疆自治区人民医院娄长杰哈尔滨医科大学附属肿瘤医院卢进四川省肿瘤医院陆明北京大学肿瘤医院陆菁菁*北京和睦家医院栾巍内蒙古自治区人民医院罗嘉湖南省肿瘤医院吕红英青岛大学附属医院马虹*华中科技大学协和医院马惠文重庆市肿瘤医院欧娟娟陆军军医大学西南医院彭永海*解放军联勤保障部队第九〇〇医院钦伦秀*复旦大学附属华山医院秦宝丽辽宁省肿瘤医院秦叔逵南京金陵医院秦艳茹郑州大学第一附属医院邱文生*青岛大学附属医院尚培中陆军第八十一集团军医院沈丽达云南省肿瘤医院石焕山东省肿瘤医院寿佳威浙江大学医学院附属邵逸夫医院滕赞中国医科大学附属第一医院田伟军天津医科大学总医院王斌吉林省肿瘤医院王坚上海交通大学附属第六人民医院王欣云南省第一人民医院王馨厦门大学附属中山医院王阿曼大连医科大学附属第一医院王理伟*上海交通大学医学院附属仁济医院王文玲贵州医科大学附属肿瘤医院吴田田北京大学国际医院吴胤瑛西安交通大学第一附属医院谢赣丰*陆军军医大学西南医院许瑞莲深圳市人民医院殷保兵*复旦大学附属华山医院殷先利湖南省肿瘤医院应杰儿浙江省肿瘤医院臧远胜海军医科大学附属长征医院张倜天津医科大学肿瘤医院张翠英内蒙古自治区人民医院张永杰淮安市第二人民医院赵达兰州大学第一医院郑璐陆军军医大学新桥医院郑怡*浙江大学医学院附属第一医院郑振东解放军北部战区总医院周航遵义医学院附属医院周军*北京大学肿瘤医院周俊同济大学附属东方医院周琪重庆市涪陵中心医院周云河南省人民医院周福祥武汉大学中南医院周建炜河南省人民医院朱青四川大学华西医院朱陵君*江苏省人民医院前言基于循证医学证据，兼顾诊疗产品的可及性，积极吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。
两癌筛查中宫颈癌筛查结果分析
·84·两癌筛查中宫颈癌筛查结果分析李 丹 北京市顺义区妇幼保健院 北京儿童医院顺义妇儿医院 北京 101300摘 要：目的：探讨两癌筛查中宫颈癌筛查结果。
方法：抽取本院2019年1月-2019年12月本市3500例宫颈癌筛查患者，均施行宫颈细胞学检查、阴道检查和病理组织检查等，针对已存在宫颈病变患者做好治疗、随访等工作。
结果：3500例报告中，宫颈细胞学检出异常者173例、阴道镜检查呈结果异常或可疑者63例、病理检查异常者41例；生殖道感染共420例、生殖系统良性病症共86例、确诊宫颈病变且采取对症治疗共19例。
结论：做好宫颈癌筛查，可及时发现宫颈病变、宫颈癌等病症，辅之针对性治疗措施的施行，保证患者生命安全，增强生活质量。
关键词：两癌筛查 宫颈癌 宫颈病变 治疗宫颈癌是现代女性群体生殖系统恶性肿瘤的代表，具有发生率高的特点，做好疾病早期诊断和治疗，既可降低癌变概率，还可预防患者死亡风险，即女性宫颈癌筛查的意义不容小觑。
抽取本院2019年1月-2019年12月本市3500例宫颈癌筛查患者，报告如下：1资料与方法1.1…基本资料抽取本院2019年1月-2019年12月本市3500例宫颈癌筛查患者，均为20-68岁已婚或存在性行为女性；取样前，阴道上药时间为48h，禁止性交。
1.2…方法（1）宫颈细胞学检查。
借助TCT法施行检验，具体为：取棉签对宫颈内分泌物予以擦拭，再选择TCT宫颈细胞毛刷，采集宫颈脱落细胞，但在采集期间可对采集部位施加压力，保证样品数量充足。
随后，将样品送至具有检测资格的病理检测中心，联合液基薄层细胞涂片机（TKY-B6E型号）完成制片、染色等工作，再取流式细胞仪（Cyto…FLEX型号）予以观察[1]。
（2）阴道镜检查。
取生理盐水、5%醋酸溶液和复方碘溶液，对宫颈施行影像化处理，再通过转化区观察和评估等操作，做好宫颈活检。
若患者宫颈细胞检查为阳性，但阴道镜检查不满意，可施行宫颈管内膜刮取术，再对标本施行病理检查。
2020 CSCO食管癌诊疗指南(1)
中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY(CSCO) ESOPHAGEAL CANCER2020中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写人民卫生出版社中国临床肿瘤学会指南工作委员会组长李进副组长（按姓氏汉语拼音排序）程颖郭军赫捷江泽飞梁军马军秦叔逵王绿化吴一龙徐瑞华中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2020组长王绿化副组长黄镜韩泳涛李印傅剑华毛伟敏秘书王鑫执笔专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）陈克能北京大学肿瘤医院胸外科方文涛上海市胸科医院胸外科樊青霞郑州大学第一附属医院肿瘤科傅剑华中山大学肿瘤防治中心胸外科韩泳涛四川省肿瘤医院胸外科胡兵四川大学华西医院消化内科黄镜中国医学科学院肿瘤医院内科梁军中国医学科学院肿瘤医院放疗科李印中国医学科学院肿瘤医院胸外科刘慧中山大学肿瘤防治中心放疗科毛伟敏浙江省肿瘤医院胸外科牟巨伟中国医学科学院肿瘤医院深圳医院胸外科束永前江苏省人民医院肿瘤科王贵齐中国医学科学院肿瘤医院内镜科王绿化中国医学科学院肿瘤医院深圳医院放疗科王鑫中国医学科学院肿瘤医院放疗科吴式琇杭州市肿瘤医院放疗科薛丽燕中国医学科学院肿瘤医院病理科袁响林华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科张述山东省肿瘤医院内科赵快乐复旦大学附属肿瘤医院放疗科祝淑钗河北医科大学第四医院放疗科庄武福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科顾问专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）白玉贤哈尔滨医科大学附属肿瘤医院消化内科包永星新疆医科大学第一附属医院肿瘤中心曹国春江苏省肿瘤医院内科曹建中山西省肿瘤医院放疗科陈椿福建医科大学附属协和医院胸外科陈俊强福建省肿瘤医院放疗科陈龙奇四川大学华西医院胸外科戴广海中国人民解放军总医院肿瘤内科邓艳红中山大学附属第六医院肿瘤内科樊祥山南京鼓楼医院病理科高树庚中国医学科学院肿瘤医院胸外科葛红河南省肿瘤医院放疗科龚新雷中国人民解放军东部战区总医院全军肿瘤中心肿瘤内科郭石平山西省肿瘤医院胸外科韩春河北医科大学第四医院放疗科韩大力山东省肿瘤医院放疗科何义富安徽省立医院肿瘤化疗科侯英勇复旦大学附属中山医院病理科胡春宏中南大学湘雅二医院肿瘤科黄晓俊兰州大学第二医院消化内科惠周光中国医学科学院肿瘤医院放疗科姬发祥青海大学附属医院肿瘤内科贾军北京大学肿瘤医院消化内科江浩蚌埠医学院第一附属医院放疗科姜宏景天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科姜慧卿河北医科大学第二医院消化内科康明强福建医科大学附属协和医院胸外科康晓征北京大学肿瘤医院胸外科李宝生山东省肿瘤医院放疗科李鹤成上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科李涛四川省肿瘤医院放疗科李媛复旦大学附属肿瘤医院病理科李志刚上海市胸科医院胸外科梁玮福建省立医院消化内科刘波山东省肿瘤医院内科刘俊峰河北医科大学第四医院胸心外科刘琳东南大学附属中大医院肿瘤科刘思德南方医科大学南方医院消化内科刘莺河南省肿瘤医院内科刘勇中国医学科学院肿瘤医院内镜科刘月平河北医科大学第四医院病理科柳硕岩福建省肿瘤医院胸部肿瘤外科路平新乡医学院第一附属医院肿瘤科罗素霞河南省肿瘤医院内科骆金华江苏省人民医院胸外科吕宁中国医学科学院肿瘤医院病理科马建群哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胸外科马锴青岛大学附属医院胸外科毛友生中国医学科学院肿瘤医院胸外科庞青松天津医科大学肿瘤医院放疗科彭贵勇陆军军医大学第一附属医院消化内科彭林四川省肿瘤医院胸外科钱晓萍南京鼓楼医院肿瘤科秦建军中国医学科学院肿瘤医院胸外科屈东中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科盛剑秋中国人民解放军陆军总医院消化内科宋岩中国医学科学院肿瘤医院内科隋红哈尔滨医科大学附属肿瘤医院消化内科孙明军中国医科大学附属第一医院消化内科孙新臣江苏省人民医院放疗科孙益峰上海市胸科医院胸外科谭锋维中国医学科学院肿瘤医院胸外科谭黎杰复旦大学附属中山医院胸外科田辉山东大学齐鲁医院胸外科王大力中国医学科学院肿瘤医院胸外科王峰郑州大学第一附属医院肿瘤科王晖湖南省肿瘤医院放疗科王澜河北医科大学第四医院放疗科王奇峰四川省肿瘤医院放疗科王实浙江省肿瘤医院内镜中心王维虎北京大学肿瘤医院放疗科王维威北京协和医院胸外科王哲中国医学科学院肿瘤医院深圳医院胸外科王铸中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科郗彦凤山西省肿瘤医院病理科相加庆复旦大学附属肿瘤医院胸外科向锦中山大学肿瘤防治中心病理科肖菊香西安交通大学第一附属医院肿瘤内科肖泽芬中国医学科学院肿瘤医院放疗科徐红吉林大学白求恩第一医院内镜中心许洪伟山东省立医院消化内科许建萍中国医学科学院肿瘤医院内科于振涛天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科张百江山东省肿瘤医院胸外科张鹏天津医科大学总医院心胸外科张仁泉安徽医科大学第一附属医院胸外科张小田北京大学肿瘤医院消化内科张艳桥哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科赵林北京协和医院肿瘤内科周平红复旦大学附属中山医院内镜中心周谦君上海市胸科医院肿瘤外科周炜洵北京协和医院病理科朱向帜江苏省肿瘤医院放疗科前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。
2019NCCN子宫肿瘤临床实践指南13页word文档
《2019 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲李晶林仲秋（通讯作者：林仲秋lin-zhongqiu@163）近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2019 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第一版）》。
新版指南更新内容较多，现对新版指南进行简要解读。
一、2019年指南（第一版）主要更新1.增加子宫内膜癌手术分期及评估原则。
2.增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。
3.增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。
4.对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。
（一）子宫内膜癌手术分期及评估原则新版指南推荐的子宫内膜癌评估和手术分期原则如下：1.除了保留生育功能者，对于病灶局限于子宫的子宫内膜癌患者，全子宫+双附件切除术是最基本的手术方式，许多局部晚期子宫内膜癌患者也适合行该术式。
该手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。
2.术中肉眼评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，并在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变非常重要。
3.虽然FIGO分期已删除了腹水细胞学这一项，但FIGO及AJCC仍推荐取腹水细胞学并单独报告。
4.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤患者常进行大网膜活检。
5.切除可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结对排除淋巴结转移是重要的。
6.对于病变局限于子宫的内膜癌患者，盆腔淋巴结切除术及病理学评估仍然是手术分期中的一个重要步骤，因为它能提供重要的预后信息，有助于确定术后的治疗策略。
7.盆腔淋巴结包括髂外、髂内及闭孔和髂总淋巴结。
8.有深肌层浸润、高级别病变、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤等高危因素的患者，需切除肠系膜下和肾静脉下水平以下的腹主动脉旁淋巴结。
9.前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者（证据等级为2B）。
10.部分患者可能不适合行淋巴结切除术。
（二）子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法（特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）1.分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，高分化（G1级）。
宫颈癌科普：医生怎样通过检查来保护女性健康？
宫颈癌科普：医生怎样通过检查来保护女性健康？宫颈癌是全球范围内女性健康面临的主要威胁之一。
由于早期宫颈癌往往无明显症状，因此预防和早期发现显得尤为重要。
这不仅涉及到广泛的健康教育，提高女性对宫颈癌风险因素的认识，也包括鼓励女性定期进行宫颈癌筛查。
医生通过宫颈涂片检查（Pap Test）和HPV DNA检测等方法，可以有效地筛查和诊断宫颈癌及其前期病变。
1.宫颈癌的基本知识宫颈癌是全球女性中常见的恶性肿瘤之一，对女性健康构成了严重威胁。
其发病率和死亡率在不同地区有所差异，但在发展中国家尤其高，这与筛查和预防措施的可获得性有关。
了解宫颈癌的基本知识对于女性至关重要，因为这有助于采取有效的预防措施和及时接受治疗。
宫颈癌大多数是由人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染引起的。
虽然大多数HPV感染会在无症状的情况下自行消退，但某些高危型HPV感染可能持续存在，并导致宫颈细胞的癌变。
因此，预防HPV感染是预防宫颈癌的关键。
接种HPV疫苗是预防这些高危型HPV感染的有效方法，尤其是在青少年女孩中。
1.1 宫颈癌的成因与危险因素宫颈癌的主要成因是人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染，尤其是其高危型别，如HPV16和HPV18。
这些病毒型别能导致宫颈细胞的异常增生，从而增加癌变的风险。
值得注意的是，并非所有的HPV感染都会导致宫颈癌，大多数HPV 感染在一定时间内可以自愈。
然而，长期的、未经治疗的高危HPV感染则大大增加了宫颈癌的风险。
还有其他一些因素可能增加宫颈癌的风险，包括吸烟、免疫系统抑制（例如HIV感染或免疫抑制药物的使用）、多次生育、长期使用口服避孕药等。
吸烟可以导致宫颈组织的DNA损伤，增加癌变风险。
免疫系统抑制则减少了机体清除HPV的能力。
多次生育和长期使用口服避孕药可能会改变宫颈细胞，使其更容易受到HPV的影响。
1.2 宫颈癌的症状与早期征兆宫颈癌在早期往往没有明显的症状，这也是为什么定期筛查非常重要的原因。
宫颈癌前病变诊治
癌前病变，不允许观察，一定处理
治疗后20年内有部分可能发展为癌，多数在2年内
04
CIN2，3处理特点
阴道镜检查满意，完全排除浸润癌后--宫颈锥性切除，消融治疗都可接受。消融仅用于病灶小，位于表浅病变，能严格随访的病人
1
复发的CIN2,3—推荐诊断性切除
2
阴道镜检查不满意，不完全除外浸润癌--消融不可接受，推荐行诊断性宫颈锥形切除
宫颈涂片细胞学,HR-HPV---初筛
宫颈活检组织病理学---确诊
阴道镜检查---帮助诊断，提高活检准确率
01
02
03
宫颈病变规范化筛查--三阶梯
2
采用TBS分类法
3
处理：细胞学异常处理指南
1
细胞学：巴氏涂片和液基细胞学
6
CIN处理指南
5
组织学确诊
4
阴道镜检查，活检
宫颈细胞学筛查方法
结合临床特征：肉眼宫颈可疑癌，直接活检。如细胞涂片阴性，也不能放过病人.宫颈光滑，细胞学阳性，警惕经管病变
CINⅡ，Ⅲ治疗后随访
组织学诊断为宫颈上皮内瘤变2、3级（CIN2、3）女性的处理
治疗后可行的随访方案
妊娠期CIN2-3
筛查目的识别浸润癌，CIN3对妊娠无风险，对母亲尚未构成立即风险 无浸润癌或非妊娠晚期，可以12周为间隔行细胞学和阴道镜检查可接受，检查升级，可再次活检 怀疑浸润癌时，诊断性锥切才是推荐的程序 除非确诊浸润癌，否则治疗是不可接受的 排除浸润癌后，产后6周细胞学和阴道镜检查重新评估，主要是期待疗法 孕期锥切并发症：流产 早产 感染 出血 孕期锥切选择孕14-20周，深度在10mm内，孕前四周不宜做 原则上孕期避免做
03
国内调查：标准化年龄妇女农村和城市CIN2发病率1.5%和0.7%，CIN3发病率1.2%和0.6%
2022 NCCN子宫颈癌临床实践指南第一版解读(完整版)
2022 NCCN子宫颈癌临床实践指南第一版解读(完整版)文章没有格式错误，但是有一些段落没有明显的信息或者重复了已经提到的内容，因此删除了这些段落。
同时，对每段话进行了小幅度的改写。
2022年NCCN子宫颈癌临床实践指南第一版解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，对女性健康构成了严重威胁。
为了更好地指导临床实践，美国国立综合癌症网络（NCCN）于2021年10月26日公布了“2022NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）”。
该指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌、腺鳞癌、腺癌以及小细胞神经内分泌癌。
主要更新新版指南主要更新了以下内容：1.持续性或复发转移子宫颈癌的监测方法为针对可疑部位进行影像学检查或选择性活检。
在此基础上新增：可采用有效的或经XXX（XXX）批准的基因组分析（CGP），如转移部位的组织活检难以获取可考虑血浆ctDNA检测进行CGP。
2.子宫颈神经内分泌癌组织形态学上类似于肺神经内分泌癌。
子宫颈小细胞神经内分泌癌免疫组化通常表现为染色粒素、CD56、突触素呈阳性。
3.影像学检查原则进行了较大修改：FIGOⅠB1～ⅠB3期不保留生育功能的患者首选盆腔增强MRI评估局部病灶；首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI评估全身情况。
保留生育功能患者首选盆腔MRI评估局部病灶和肿瘤与子宫颈内口的距离；MRI有禁忌者可行经超声检查进行评估。
全子宫切除术后意外发现的子宫颈癌患者，建议行颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT评估转移性疾病和盆腔MRI评估盆腔残留病灶。
Ⅱ～ⅣA期患者亦首选盆腔增强MRI评估局部病灶。
小细胞神经内分泌癌首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT+脑部MRI进行评估。
4.复发转移性子宫颈癌（鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌）一线联合治疗更新：PD- L1阳性患者首选帕博利珠单抗+顺铂/紫杉醇±贝伐珠单抗或帕博利珠单抗+卡铂/紫杉醇±贝伐珠单抗方案（1类证据）；二线治疗药物新增纳武单抗用于PD-L1阳性患者（2A类证据）；其他药物新增Tisotumab vedotin-tftv （抗体药物偶联物）（2A类推荐）。
宫颈癌的筛查及早诊治研究进展
宫颈癌的筛查及早诊治研究进展【摘要】宫颈癌是妇科恶性肿瘤之一，其严重地威胁着妇女的健康。
宫颈癌的发生往往要经历从癌前病变到宫颈癌这样一个相对缓慢的过程，如能及早发现宫颈癌前病变并予以适当的干预措施，对降低其发病率和提高宫颈癌治愈率非常关键。
相关筛查是早期发现宫颈癌及其癌前病变的重要手段。
许多临床医生在利用细胞学、阴道镜及组织病理学等诊断宫颈疾病方面做了大量工作。
因而重视并选择筛查方法对宫颈癌及其癌前病变的防治有着重要价值。
【关键词】宫颈癌；癌前病变；筛查效果宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率在女性恶性肿瘤中居第2位，仅次于乳腺癌。
我国政府重视宫颈癌的普查普治，自50年代末期就积极开展了宫颈癌的防治工作，上世纪90年代的死亡率较70年代下降了69％。
但我国人口众多，经济、文化、医疗卫生发展不平衡，官颈癌依然严重地威胁着妇女的健康和生命。
宫颈癌的发生往往要经历从癌前病变到宫颈癌这样一个相对缓慢的过程，如能及早发现宫颈癌前病变并予以适当的干预措施，对降低其发病率、提高治愈率非常关键。
如何遴选出有效的筛查方法阻断这一过程，无疑是预防癌前病变及宫颈癌的主要途径。
1巴氏涂片作为一种宫颈癌的筛查方法已应用了半个多世纪，对宫颈癌的防治做出了重要贡献1941年，Papanicolaou首先发明了宫颈巴氏涂片来筛查宫颈异常细胞，后在全世界推广应用，从此大大降低了世界范围内宫颈癌的发病率。
自引人巴氏涂片以来，筛查人群宫颈浸润癌的发病率降低了70％-90％。
由于巴氏涂片简单易行、费用低廉，在过去的多年我国大多数医疗单位均采用巴氏涂片进行宫颈癌的筛查。
虽然巴氏涂片使宫颈癌的发病率和死亡率明显下降，但因其敏感性较低，假阴性率高达20％-45％，其筛查结果并不令人满意。
随着细胞学技术的改进，1996年薄层液基细胞学技术(TCT)获得美国食品药物管理局(FDA)通过，被批准用于宫颈癌的筛查。
这一技术在细胞采集及玻片制备上采用了更先进的技术，可以说是临床筛查宫颈异常细胞的又一次重大革命。
宫颈病变的筛查方法HC
关于HPV感染
❖HPV感染是一种性生活传播的疾病，多 数不开展成为宫颈癌，可以在9-16〔810〕个月消失。
❖HPV持续感染：间隔半年2次HPV〔＋〕 ❖HPV〔＋〕者，28% 2年内开展为CIN；
60－70% 4年内开展为CIN。 ❖HPV〔－〕者，3%开展为CIN。
广东省人民医院CIN发病年龄趋势图
TRANSIENT HPV Infection
Immune Response Primary Infection
30-50% of infection will result in some form of cellular changes to the cervix , but most will resolve once HPV is cleared
CIN II 〔10%〕
15-30% CIN III Progress
CIN I 〔30%〕
10-15% CIN I Progress 50-70% resolve
TIME 9-25 years
三、HPV DNA检测的临床应用
• HPV DNA 检测可用于宫颈癌的初筛 • 作为细胞学的补充，分流ASCUS、指导
• 如果不治疗，约有1%最后开展成宫颈癌。 从感染HPV到开展成宫颈癌需要9-25年的 时间。
PERSISTANT
HPV infection
CIS & Cancer 〔1%〕 CIN III 〔10%〕
Persistent infection results in 5-10% of all women
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专家视角丨林仲秋、邓敏端教授解读ACS2020年宫颈癌筛查指南编者按近日，美国癌症协会（ACS）发布了最新的宫颈癌筛查指南。
新版指南中最大的变化莫过于推荐筛查年龄由21岁延后至25岁，并将HPV检测作为首选推荐。
如何在现有循证医学证据上理解该指南的变化，以及临床医生应该如何应用好指南建议。
中山大学孙逸仙纪念医院林仲秋教授联合他的第一位毕业硕士研究生，广州市红十字会医院妇产科邓敏端主任，对新版指南进行如下解读。
今年7月30日，美国癌症协会（ACS）在A Cancer Journal for Clinicians杂志上发表了《2020年宫颈癌筛查指南更新》。
首先看一下ACS2020年宫颈癌筛查指南的具体内容：1、开始筛查年龄：25岁（强烈建议）。
2、25～65岁女性：首选5年一次单独HPV检查（首选方案）；如果无法进行HPV一线筛查，可以采用首选5年一次HPV 细胞学联合筛查或3年一次细胞学筛查（可接受的方案）。
3、65岁以上的女性，如果在过去25年内没有CIN2 病史，并且在之前10年内进行了充分的筛查并且结果为正常，可以终止筛查（合理建议）。
充分的筛查是指过去10年内连续2次HPV检测阴性，或者2次联合筛查双阴性，或者3次细胞学阴性，并且最近一次检查是在过去3～5年内进行的。
4、子宫切除术后的女性：没有宫颈，并且在过去25年内没有CIN2及以上病变者不应进行筛查。
5、接种HPV疫苗后的女性，应与未接种者筛查方法相同。
新版指南与上一版（即2012版）ACS指南比较，发生了哪些主要变化？为什么会出现这样的变化呢？这些变化对我们的日常工作什么影响呢？该指南最重要的变化是将开始筛查的年龄推后至25岁，并首次将HPV初筛列为25～65岁女性宫颈癌筛查的首选方案，从而确立了HPV检测在宫颈癌筛查中的地位。
一、开始筛查年龄的变化从ACS发布的各个版本的宫颈癌筛查指南来看，开始筛查的年龄不断推后。
1988年ACS指南要求有性生活的女性或年满18岁的女性，应该开始宫颈癌筛查。
2002年ACS南则改为有性生活3年后开始宫颈癌筛查，筛查不应晚于21岁。
2012年ACS指南将开始筛查的年龄推后至21岁。
2020年ACS指南进一步将开始筛查的年龄推后至25岁。
开始筛查的年龄不断推后的原因是，人们认识到暴露于HPV后的3～5年内遗漏宫颈高级别病变或宫颈癌的风险是很低的。
青少年及年轻女性宫颈癌极为罕见，而且可能不是筛查能避免的。
研究数据发现，20～24岁女性新诊断的宫颈癌仅占全部宫颈癌的0.8%，而因宫颈癌死亡的病例数仅占0.5%；与此同时，25～29岁女性新诊断的宫颈癌占全部宫颈癌的4%，而因宫颈癌死亡的病例数占3%。
而且＜25岁的女性虽然HPV感染率很高，但大多数感染不会持续很长时间，也不会进展为癌前病变；即便发展为癌前病变，自然缓解率也很高，最终只有极少数进展为宫颈癌（Fontham，2020）。
2017年的中国《子宫颈癌筛查方案》中，已经明确指出开始筛查的年龄是25岁。
因此ACS2020年指南这一变化对我们影响不大。
从政府层面组织的筛查（例如“两癌筛查”）基本上是按照这个方案来进行的。
但在临床实践中，仍存在着对无症状的<25岁女性进行筛查的情况，由此导致的过度检查和过度治疗应引起重视。
二、HPV一线筛查的地位宫颈癌筛查方案一直存在争议。
在过去的几十年里，宫颈癌筛查主要采用细胞学方案，并且取得了很好的效果，一些发达国家（例如英国）由于筛查率较高，宫颈癌发病率明显下降。
后来，人们认识到宫颈癌主要是由于HPV感染所致，HPV检测逐渐在临床上应用。
此时，争议主要集中在细胞学与HPV检测哪个更好，以及是否应保留单独细胞学筛查方案；但是后来学术界逐渐认识到整合了HPV检测的联合筛查方案效果比单独细胞学筛查更好。
2012年ACS指南明确提出30～65岁首选联合筛查。
2018年美国预防服务工作组（USPSTF）的筛查指南将细胞学筛查、HPV筛查、联合筛查并列作为30～65岁筛查方案。
不过，近年来将HPV列为一线筛查方案的呼声越来越大。
在2019年美国《下生殖道疾病杂志》关于筛查方案的讨论中，主题已经悄然转为是否将HPV单独检测取代联合筛查方案（Perkins，2019）。
2020年ACS指南更是第一次明确提出25～65岁女性首选5年一次单独HPV检查。
这些变化的原因需要从HPV和细胞学在宫颈癌筛查中的作用谈起。
一般认为，HPV检测具有较高的敏感性，但特异性略低；而细胞学敏感性较差，但特异性稍高。
两者具有互补作用。
因此，在过去相当长的一段时间里，HPV 细胞学联合筛查方案被认为是30～65岁女性最佳的筛查方案。
但是，最近的研究发现HPV在宫颈癌筛查中发挥的作用更大。
与细胞学比较，HPV检测在宫颈癌筛查中的重要性体现在：（1）既往有HPV阳性结果会增加风险，即便现在的筛查结果是阴性的。
而且这种风险的升高不仅体现在紧接其后的筛查结果的处理上，对此后连续几次的筛查结果的处理都存在影响（Egemen，2020）。
例如，联合筛查双阴性者，如果既往筛查史不清楚，5年内CIN3 风险为0.12%，建议5年后复查；如果之前有过一次HPV阳性但细胞学正常的筛查史，其5年内CIN3 风险升高至0.90%，建议1年后复查；即便在连续2次和连续3次联合筛查双阴性时，5年内CIN3 风险虽然有所下降（分别降至0.29%和0.17%），但依然未能达到5年后复查的阈值，只能3年后复查。
（2）HPV阴性结果提示风险很低。
HPV阴性对于筛查女性的保护作用高于细胞学（Egemen，2020）。
单独的HPV阴性结果与联合筛查双阴性对风险预测的效果几乎相同。
唯一例外的是细胞学HSIL 而HPV阴性的情况，不过这种组合非常罕见（在筛查人群中只占0.01%）。
在HPV阴性结果后又出现了阳性结果，往往提示新发的感染或再次感染，其风险比持续性感染要低。
因此，之前如果有一次HPV阴性结果，比既往史不清楚的人风险要低。
北加州凯萨医疗机构（KPNC）2003年到2014年990013名女性多轮的宫颈癌筛查的数据发现，同样是阴性的筛查结果，在每一轮的筛查中，细胞学方案者5年内CIN3 风险都比HPV方案或联合筛查方案高；而单独HPV检测阴性5年内CIN3 风险甚至相近于联合筛查双阴性（Castle，2018）。
（3）接种了HPV疫苗后，采用细胞学筛查方案效率更低（Fontham，2020）。
对于这类人群，异常细胞学结果更多地反映了致癌风险相对较低的HPV亚型感染。
接种了HPV疫苗后，由于高级别病变以及宫颈癌发病率的下降，细胞学筛查结果假阳性比例会明显上升。
因此采用细胞学筛查方案效率更低。
在HPV检测的基础上，增加细胞学检查有多少额外的益处和不足呢？北加州凯萨医疗机构（KPNC）的筛查数据显示，细胞学在筛查中的贡献可以折算为每年每一百万妇女中额外检出最多5例的宫颈癌（Schiffman，2018）。
预防一例宫颈癌，采用HPV初筛需要进行640例的转诊阴道镜，而采用联合筛查则需要进行大约1000例的转诊阴道镜（Perkins，2019）。
在综合考虑了筛查的获益与费用、副作用之后，2020年ACS指南第一次明确提出把单独HPV检测作为一线筛查方案。
三、为什么在25～29岁女性中也首选单独HPV检查？在2015年的HPV初筛中期指引中，只是强调不应该在25岁以前进行HPV初筛，但是25～29岁女性应如何选择？指引提出了一些顾虑。
例如从25岁开始HPV初筛，跟30岁才开始比较，虽然提高了54%的CIN3 诊断率，但却增加一倍的阴道镜转诊数。
指引认为，大多数在此阶段发现的疾病都可以推迟到30岁以后才处理，进展为宫颈癌的情况不太常见；不清楚此阶段发现的CIN3 能否有效降低宫颈癌发病率。
2020年ACS指南则明确25～29岁女性中也首选单独HPV检查。
主要出于以下考虑：（1）25～65岁女性都可以采用相同的筛查方案，而无需像以往多个版本的指南设定30岁的界限，在30岁之前和30岁之后采用不同的筛查方案。
方案更简单，利于医患双方的沟通，增加筛查对象的依从性。
（2）从平衡筛查利弊的角度，25岁以上女性首选单独HPV检查，可以使癌前病变检出率增加，宫颈癌发病率下降幅度更大，获益超过了额外增加的阴道镜转诊数的不利影响。
以上是2020年ACS宫颈癌筛查指南的主要变化。
此外，在关于筛查方案的争论中，需要注意两个问题：（1）在筛查妇女中，大多数可避免的宫颈癌最终出现的原因并不是因为筛查方法敏感性不够，而是因为临床医生没有正确处理异常的筛查结果。
因此，临床医生更应关注如何处理异常的筛查结果，如何对宫颈疾病患者进行长期有效的管理。
（2）ACS2020年宫颈癌筛查指南中提到的HPV一线筛查（又称为HPV初筛）特指经过美国FDA批准用于HPV一线筛查的检测方法，包括2014年批准的Cobas方法以及2018年批准的Onclarity方法。
但是目前国内HPV检测试剂数不胜数，能否都适合用于HPV初筛，仍需要更多的研究去证实其作用。
小结ACS 2020年宫颈癌筛指南最重要的变化是将开始筛查的年龄推后至25岁，并首次将HPV初筛列为25～65岁女性宫颈癌筛查的首选方案，从而确立了HPV检测在宫颈癌筛查中的地位。
参考文献（上下滑动可查看）1.Fontham ETH，Wolf AMD，Church TR，et al. Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society.CA Cancer J Clin.2020VN:2.Perkins RB，Guido RS，Castle PE，et al.2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening T ests and Cancer Precursors.J Low Genit Tract Dis.2020V24N2:102-1313.Egemen D，Cheung LC，Chen X，et al. Risk Estimates Supporting the 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines. J Low Genit Tract Dis.2020V24N2:132-1434.Demarco M，Egemen D，Raine-Bennett TR，et al. A Study of Partial Human Papillomavirus Genotyping in Support of the 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines. J Low Genit Tract Dis.2020V24N2:144-1475.Castle PE，Kinney WK，Xue X. Effect of Several Negative Rounds of Human Papillomavirus and Cytology Co-testing on Safety Against Cervical Cancer: An Observational Cohort Study. Ann Intern Med.2018V168N1:20-296.Perkins RB，Austin RM，Zhao C, et al. What Role Should Cytology Play in Cervical Cancer Screening? J Low Genit Tract Dis.2019V23N3:205-2097.Schiffman M,Kinney WK,Cheung LC,et al.Relative Performance of HPV and Cytology Components of Cotesting in Cervical Screening.J Natl Cancer Inst.2018V110N5:501-5088.Huh WK，Ault KA，Chelmow D,et e of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance.J Low Genit Tract Dis.2015V19N2:91-69.Saslow D，Solomon D，Lawson HW,et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention andearly detection of cervical cancer.CA Cancer J Clin.2012V62N3:147-72专家简介林仲秋中山大学二级教授、一级主任医师博士研究生导师中山大学首届名医中山大学孙逸仙纪念医院妇产科教授澳门医学专科学院院士澳门镜湖医院妇产科顾问医师中国抗癌协会妇科肿瘤专委会副主任委员兼青年委员会主任委员中国抗癌协会腹膜癌专业委员会副主任委员中国医师协会整合医学分会妇产科专业委员会副主任委员中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会副主任委员广东抗癌协会妇瘤专业委员会主任委员中华医学会广东妇产科学会副主任委员广东妇科肿瘤学组副组长广东中西医结合妇产科分会副主任委员国内多种学术杂志常务编委或编委，人卫出版社全国统编教材临床医学第6版《妇产科学》编委、第7-9版副主编，“专升本”、“成人大专”第1、2版《妇产科学》编委和高教出版社成人教育《妇产科学》主编，30多部医学专著主编。