宫颈癌筛查指南知多少？.
宫颈癌筛查指南知多少?
导读:上周一同行好友笑着问小编,国外宫颈癌筛查指南这么多,你知道都有哪些版本吗?这些指南都是基于什么推出来的呢,咱们国内临床应该如何采纳,能否直接进行“拿来主义”?当时竟无言以对。这几天小编殚精竭虑的搜集了众多版本宫颈癌筛查指南,汇总分析各版本指南的要点,今天和大家简单分享一下。
宫颈癌筛查史:HPV筛查地位“与时俱进”
宫颈癌是目前筛查最有效的一种恶性肿瘤,19世纪40年代至80年代,通过每年一度的巴氏涂片(pap筛查,死亡率已从38/10万下降至8.3/10万,遗憾的是局限于方法学的灵敏度和特异性,此后的20年间宫颈癌的发病率和死亡率不再下降。为了进一步降低宫颈癌的发病率和死亡率,各大权威医疗机构开始致力于探讨宫颈癌的发病机制,寻求灵敏度和特异性更好的筛查方法,并在各大临床研究的基础上不断完善宫颈癌筛查指南。
•19世纪80年代前:巴氏涂片已用于临床宫颈癌筛查,但具体筛查模式并未界定。
•1980年到1987年:巴氏涂片的临床应用开始有明确指导:建议对于20岁以上及20岁之前有性生活的女性,每年进行巴氏涂片检测,如果连续两次均为阴性结果,可将筛查间隔延长至3年。
•1987年筛查再次翻新:建议18岁以上女性每年检测一次巴氏涂片,但筛查间隔可由受检者自由决定。
•1983年:德国豪森教授发现可致癌的HPV16型病毒,次年从宫颈癌患者中克隆出了HPV16和HPV18,HPV开始进入临床视野。
•20世纪90年代:灵敏度和特异性更佳的液基薄层细胞学检测开始取代传统的巴氏涂片细胞学,其中典型代表为LCT和TCT检测。
•1999年:第一个HPV检测试剂被FDA批准进入临床,HPV检测开始登上宫颈癌筛查舞台
•2002年版宫颈癌筛查指南:增加HPV检测作为鉴别异常细胞学结果(ASCUS-LSIL风险大小的方法,但是否检测由受检者自由决定
•2004年-2012年各大指南:建议30岁以上女性进行细胞学与HPV联合检测。•2015过渡版指南:HPV可作为25岁以上女性宫颈癌初筛的重要方法,筛查间隔为3年。
图1 宫颈癌筛查史示意图
指南这么多,你中意哪款?
从19世纪40年代开始宫颈癌筛查已经启动,但各国筛查政策差异很大,少有统一的筛查指导意见。随着对宫颈癌机制研究的不断深入,尤其是近几年,不断有大规模临床验证成果报道,各大妇科肿瘤相关的权威机构开始推出各自的宫颈癌筛查指
南。表1是全球10大权威专业机构(ASCCP:美国阴道镜及宫颈病理学会;ASCP:美国临床病理学会;ACS:美国癌症学会;ACOG:美国妇产科学会;SGO:美国妇科肿瘤学会;AMA:美国医学协会;NCCN:国家综合癌症网络;USPSTF:美国预防服务工作组;ACP:美国内科医师学会;WHO:世界卫生组织近4年间颁布的宫颈癌筛查指南。
宫颈癌筛查指南大集合
组织发
布
初
始
筛查模式筛查停止时间
机构时
间
筛
查
年
龄
ASC
CP/ ASC P/A CS 20
12
年
21
岁
21-2
9岁
细胞学,筛查间隔3年
65:须有足够的阴性结果
30-6
5岁
1细胞学与HPV联合筛查,筛查间隔5年
2细胞学,筛查间隔3年ACO G-P B13 120
12
年
21
岁
21-2
9岁
细胞学,筛查间隔3年
65:须有足够的阴性结果
30-6
5岁
1优先选择细胞学与HPV联合
筛查筛查,间隔5年
2细胞学,筛查间隔3年可作
为备选项
NCC N 20
12
年
21
岁
21-2
9岁
细胞学,筛查间隔3年,增加HP
V检测作为ASCUS分流:HPV阳
性转诊阴道镜;HPV阴性3年后
复查细胞学65:须有足够的阴性结果(如果出现高风险症状,需继续
筛查
30-6
5岁
1优先细胞学与HPV联合筛查,筛查间隔5年
2细胞学,筛查间隔3年可作
为备选项
3不推荐HPV单独筛查
USP STF 20
12
年
21
岁
21-6
5岁
1建议3年一次的细胞学筛查2如果30岁以上女性需要延长筛查间隔,可选择5年一次联合筛查
3反对30岁以下女性进行HPV 初筛或者联合检测
65岁
警告:之前筛查史不明确或高危患者需在65岁之后继续筛查AMA 20
14
年
21
岁
21-2
9岁
细胞学,筛查间隔3年
65:须有足够的阴性结果
30-6
5岁
1优先:细胞学与HPV联合筛查,筛查间隔5年
2备选:细胞学,筛查间隔3年
WHO 20
14
年
30
岁
30
岁前
注射HPV疫苗和教育为主
49岁或国家规定标准
30-4
9岁
至少选择如下任何一种方式筛查:
1HPV检测,如果阳性进行治疗,阴性则5年后再次筛查
2对有明显症状的女性进行醋酸白试验
3细胞学检测
4若醋酸白或细胞学均为阴
性,则3-5年后再次筛查
5可在HIV感染严重地区进行筛查
ACP 20
15
年
21
岁
21-6
5岁
3年一次细胞学(21岁开始或5年一次联合检测(30岁开始65:须有足够的阴性结果ACO G P B62 420
15
年
未
注
明
对资源匮乏区域有多种筛查选择:
1VIA试验,若不正常则进行细胞学检测
2HPV检测,若阳性则进行冷冻疗法未注明
SGO /AS CC
P 过渡板指南20
15
年
21
岁
21-2
5岁
3年一次细胞学
65:须有足够的阴性结果
25-6
5岁
1、3年一次HPV检测,检测结果
解读如下:
1HPV16/18阳性转诊阴道镜
2其他高危HPV阳性,进行细
胞学检测,如果ASCUS或以上,
转诊阴道镜,如果阴性则一年后
复查
2、对于30-65岁女性,还可选
择5年一次的联合检测或3年一
次的细胞学检测,HPV初筛优先
足够阴性筛查结果:近10年间连续3次的细胞学阴性或2次HPV阴性,且距离最后一次筛查不得超过5年
表1 十大权威机构指南重点详解表
如此多的指南,是不是有点眼花缭乱呢?没关系,我们可以发现大部分指南筛查节点基本分为:什么时候开始筛查?各个年龄段的筛查模式是什么?什么时间可
以停止筛查?下文咱们就各指南最关键的几个节点和筛查模式进行讨论,一一探讨其背后存在的研究证据。
什么时候开始筛查?
宫颈癌的普筛应该从什么年龄开始?近年来临床基本形成了共识,目前除了WHO的其他9大机构均认为21岁是最合适的筛查初始年龄,无论是否有过性生活。多数机构尤其是美国预防工作小组(USPSTF及美国内科意识协会(ACP认为对20岁及以下女性进行筛查会有过度治疗的风险,如疼痛、焦虑、治疗花费及流产风险。且USPSTF认为21岁以下女性CIN3的发病率仅为0.2%,而细胞学的假阳性率
为3.1%,会增加额外的筛查风险。因此,对于21岁以下青少年女性宫颈防护应以教育及疫苗预防为主。支持该论点的主要论据如下:
▪SEER研究(1998-2003、2007-2011:20岁及以下女性宫颈癌发病率非常低,100万女性中仅有1-2位患者,筛查得不偿失。一项美国统计研究
(SEER,1970s至今发现,对20岁以下女性进行筛查并不能减少该年龄段浸润癌的发病率。而21岁以上女性可通过筛查减少60%以上的发病率。
▪20岁以下有过性生活的女性HPV感染率非常高(32.9%,高危为28.3%,但90%以上在2年内均可自然清除。
21-29岁女性筛查方式与间隔
30岁是宫颈癌筛查的一道风水岭,绝大多数指南30岁前后的筛查模式均有所区别。目前除WHO之外的所有机构针对21-29岁女性的筛查建议为:每3年进行一次的细胞学检测(传统或液基薄层细胞学均可。2012版ASCCP等机构的统一指南强调21-29岁年龄段人群不应该增加HPV检测,无论是作为初始筛查亦或是联合检测。该年龄段指南建议主要有以下论据支持:
▪该年龄段宫颈癌发病率较低:21-24岁为1.2-1.4/10万;25-29岁为5.1/10万▪美国一项模型研究:研究对比分析了筛查间隔为1年、2年和3年这3种筛查方式下受检者的宫颈癌发病风险,发现3种筛查方式的发病率差异并不显著(3/1000 VS 4-6/1000 VS 5-8/1000,且死亡率几乎没有什么不同
(0.03/1000 vs 0.05/1000 vs 0.05/1000,但每年一度相对3年一次的筛查
方式其阴道镜检测数几乎翻了一倍。
▪如果细胞学检测为阴性,2年或3年再次进行检测,其浸润癌的发病风险并无多大差异(OR 1.2, CI 0.65-2.21;但是如果筛查间隔超过3年,宫颈癌发病风险将大大增加(12.2 VS 1.5/10万,相对风险为1.3。因此,3年一次的筛查间隔是该年龄段宫颈癌筛查的最佳选择。
30-65岁女性筛查方式与间隔
30岁以后宫颈癌发病率明显升高,约为为24/10万(30-39岁,各大机构对该年龄段女性的筛查建议差异最大。ACS、ASCCP、ASP、ACOG、SGO、NCCN以及AMA等机构推荐30-65岁女性优先选择每5年进行一次细胞学和HPV的联合检测, 3年一度的细胞学检测作为备选项。该建议主要支撑论据来自越来越多的临床实验结果:增加HPV检测可提高筛查的灵敏度,虽然特异性会有所降低,但可大大提高CIN3+的检出率,降低宫颈癌的发病风险。
▪欧洲4大随机控制试验对比分析了联合检测与单独细胞学检测,发现增加了HPV检测后,CIN3+的检测率得到了绝对性的提高,且第二轮筛查时宫颈癌的检出率大大降低。
▪ARTISTIC试验:对招募的宫颈癌筛查人群随访3轮(第一轮结束开始后的6年时间内,发现细胞学阴性的累积发病率为1.41%而HPV阴性的累积发病率为
0.87%。不仅如此,研究发现5年一次的联合检测相对细胞学筛查可提高宫颈腺
癌的检出率,还能有效的监督腺癌的术后治疗情况,证实HPV检测是有大价值的。
▪模型研究:10年的研究期间发现每3年的细胞学筛查和5年一次的联合筛查的终生风险相差不大(0.39% VS 0.61%,但阴道镜及筛查次数却大大增加。
▪欧洲7大研究汇总分析:第一次HPV阴性结果之后的6年间CIN3+的累积发
病率非常低,仅为0.27%,而细胞学阴性的累积发病率为0.51%。
▪美国大规模人群宫颈癌筛查随访调查(33万女性:发现联合筛查双阴性与细胞学单独阴性之后5年的宫颈癌累积发病率分别3.2/10万和7.5/10万。
▪汇总分析:研究超过20万人,进行多种HPV检测实验,与传统细胞学筛查做对比,发现可显著提高原位腺癌的检出率,腺癌检出占比提高至15-25%。
对此USPSTF似乎有其他观点,建议受检者优先选择3年一次的细胞学检测,除非受试者自己要求延长筛查间隔。USPSTF指南认为两种筛查方案都各有利弊,但联合筛查会增加对结果不统一受检者的随访检测时间,如HPV阳性而细胞学阴性。研究发现11%年龄段为30-34岁和2.6%年龄段为60-65的女性常出现该种情况,此时要求1年后进行重复检测,间接增加了筛查时间和次数。
此外,美国内科医师协会ACP则认为上述两种筛查方案均可适用于30-65岁女性,可由受试者自己决定。
什么时候停止筛查?
什么年龄该停止筛查,这一点大家基本都形成了共识。所有的美国机构都建议,只要有足够的阴性筛查结果,鼓励在65岁时停止筛查。这里足够的阴性筛查结果是指:近10年间连续3次的细胞学阴性或2次HPV阴性,且距离最后一次筛查不得超过5年。但美国权威机构均认为有CIN2+患病史的人群,即使超过65岁,亦需继续常规筛查,直至有20年连续筛查为阴性结果。该建议论据主要来自:
▪一项模型研究:研究将宫颈癌筛查延续至90岁,发现即使增加筛查年限,每1000女性中也仅仅降低1.6的发病率和0.5的死亡率,却增加了127例阴道镜检测,得不偿失。
▪65岁以上女性阴道萎缩加剧,ACOG认为阴道萎缩会增加细胞学检测的假阳性率,Sawaya等人报道110位绝经后细胞学异常的女性,只有1位组织活检异常,阳性预测值仅为0.9%。
最新研究支持宫颈癌筛查首选HPV检测,HPV筛查地位再上新高
在2012版指南中,并不推荐HPV检测作为宫颈癌初筛方案,因为缺乏长期随访和癌症预防效果的研究数据,对异常检测结果如何进行分类解读也没有明确指示。如果需要对HPV阳性检测结果都一一明确风险和病情,至少会增加4%的阴道镜数目,因此拒绝HPV进入初筛行列。
随着研究的深入,已有研究可以证实相对于细胞学检测,HPV检测的灵敏度更高(95% VS 40-70%,且HPV阴性结果之后的CIN3发病率要低一些,但相对的,HPV检测的特异性要低一些(94% VS 97%。2015年SGO和ASCCP出台的过渡版宫颈癌筛查指南终于将HPV检测推上了宫颈癌初筛的舞台,建议25-65岁女性首选3年一次的HPV检测,如果高危HPV检测阴性则3年后再次检测,若结果为阳性则按照下述方案分流:
上述过渡板指南建议背后的支撑性研究主要来自欧洲几大大型临床试验和2015年美国ATHENA试验:
▪Dillner等人总结了7项欧洲筛查试验随访数据,比较分析细胞学,HPV阴性结果3年间的累积CIN3+发病率,发现细胞学阴性的累积发病率为0.5%而HPV阴性时只有0.11%。
▪Katki等人在对北加利福利亚的凯萨医疗机构中超过30万的妇女宫颈癌筛查随访发现HPV阴性时3年间累积CIN3+发病率更低。
▪2015年美国ATHENA试验:在该试验研究中,Wright及其同事对4万名25岁以上女性进行宫颈癌筛查,分别采用两种宫颈癌筛查方法——HPV初筛和细胞学检
测。研究发现:1 10.5%的女性检测HPV阳性,6.4%为细胞学异常;2阴性结果3年的累积CIN3+发病率中联合检测最低(0.3%,其次为HPV初筛
(0.38%,细胞学最高(0.8%;3细胞学检测CIN2+的灵敏度最低,而HPV
初筛则高达80%,但要求更多的阴道镜检测。联合检测的灵敏度与HPV类似,但检测次数更多;425-29岁中HPV的感染率高,采用HPV作为初筛比细胞学检
测,CIN3+的检出率大约高出50%。研究发现该年龄段发现的CIN3+患者,一半以上的细胞学检测正常。因此HPV作为宫颈癌初筛方案似乎可以降低CIN3+的发病率;5HPV作为初筛可提高宫颈腺癌的检出率,而细胞学检测很难检测出宫颈腺癌。
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参考文献:
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20007NCCN子宫颈癌筛查指南解读(1)
20007NCCN子宫颈癌筛查指南解读 重庆市肿瘤医院肿瘤研究所周琦唐郢 NCCN是美国国家癌症协作网National Comprehensive Cancer Network 的英文缩写，NCCN作为21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。 由于存在患者特点、医疗水平与体制等方面的差异，在中国直接应用该指南仍存在一定困难。鉴于此，NCCN与中国肿瘤专家进行了密切的合作，已开始着手制订符合中国人群的NCCN指南中国版，目前已有肺癌、乳腺癌、子宫颈癌、大肠癌等肿瘤的中国版。 本子宫颈癌筛查指南是NCCN2007年发布的，学习本指南，对我们开展子宫颈癌早诊早治有很好的借鉴作用。 一、前言 尽管在美国子宫颈癌的发病率、死亡率显著下降，但2007年仍有11150人发病，3670人死亡。自从宫颈细胞学作为当前宫颈癌早期筛查的手段来，NCCN 子宫颈癌筛查指南的主要目的是更好的评估、管理、指导早期筛查。 指南包括推荐的筛查技术，筛查间隔，异常筛查结果及阴道镜检查结果的下一步处理。宫颈细胞学包括巴氏涂片及TCT，除非特别说明，本稿所指的宫颈细胞学技术均指上述两种。高危型HPVDNA检测可联合用于子宫颈癌的初步筛查及宫颈筛查有异常细胞学结果后的进一步检查。 阴道镜及阴道镜下宫颈活检已成为评价患者是否有异常宫颈细胞的主要方法。通过聚光解剖显微镜放大10-16倍观察宫颈。阴道镜检查前应先用4％的醋酸宫颈染色，可以通过宫颈醋酸的染色及阴道镜下宫颈血管的形态进行宫颈活检以排除宫颈浸润癌及判断宫颈癌前病变的范围，如果能够完整看见宫颈鳞柱交界区（即宫颈移行区），则为满意的阴道镜检查，不必行颈管搔刮，否则应该进行颈管刮术。并讨论孕期阴道镜检查。 对于宫颈异常的确切处理方法包括LEEP，宫冷刀锥切，激光、冷冻及全
2022NCCN宫颈癌筛查指南
2022NCCN宫颈癌筛查指南 与2006年ASCCP(美国阴道镜与子宫颈病理学会)区别 对ASC-US、LSIL处理变动小，二者阴道镜检查后的处理基本一致对于特殊人群、如<21岁妇女采用包括细胞学确诊2年的更为保守的途径对于HSIL和AGC的处理强调了即看即治HPV检测列入了阴道镜活检后对AGC的处理HPV检测作为宫颈细胞学检查的补充，正式作为30岁以上妇女的筛查项目 筛查开始的时间 筛查应该从21岁开始对于21岁以前有性生活的少女，应该进行有关性传播疾病的告知的检测，应告知性安全和避孕液基和传统的宫颈细胞学检查方法都可用于筛查 筛查的频率 推荐对于21-29岁的妇女每二年一次对于30岁以上的妇女可以采用细胞学和HPVDNA相结合的方法。对低危的30岁以上、两项检查均阴性的妇女，每3年一次。连续3年细胞学筛查阴性的低危妇女，每3年一次接种HPV16和18者与未接种者策略相同无论宫颈细胞学筛查的频率如何，医生应告知病人每年仍应行妇科检查 高危的人群 有多个性伴侣、性生活过早CIN2、3的病史HIV、HPV感染免疫功能低下、乙烯雌酚暴露史卫生条件差、性保健知识缺乏 筛查终止的时间
65-70岁妇女，连续3次以上细胞学正常，过去10年无不正常史全子宫切除术后，无高度宫颈病变者因宫颈病变切除全子宫者，治疗后应该持续筛查，间隔可适当延长有CIN2、3和宫颈癌病史者，治疗后应该持续每年筛查至少20年 不正常筛查结果的处理 采用三级描述法：CIN1,CIN2,CIN3分年龄处理：<21岁，≥21岁 ≥30岁的患者细胞学检测阴性，HPV阳性时的处理肉眼可见的病变——直接活检细胞学涂片不满意——6-12周内复查，治疗感染细胞学检查阴性——正常筛查 ASC-US处理细胞学如果为ASC-US时，要注意以下因素检查结果重复性差宫颈浸润癌及癌前病变在该组妇女中检出率低HPV阳性率40-51% ASC-US处理对普通人群、绝经期后、免疫功能低下的妇女ASC-US(包括绝经期后LSIL)时以下三种方法任选其一直接阴道镜检查一年内每6月一次重复宫颈细胞学检查，如结果≥ASCUS,行阴道镜检查；如结果正常，6月后重复细胞学检查HPV检测，结果阳性即做阴道镜，结果阴性12月后重复细胞学检查对妊娠期妇女ASC-US或LSIL,首选将阴道镜检查推迟至产后6月。 <21岁不正常筛查结果的处理青春期妇女ASC-US或LSIL的处理选择12月以后重复宫颈细胞学检查，若结果 宫颈癌筛查最全攻略 （汉源县中医医院四川汉源 625302） 对于广大女性来说，宫颈癌可谓是第一大杀手，是最为常见的女性恶性肿瘤之一。近年来，宫颈癌的发病几率正在呈逐年上升趋势，而且低年龄化越来越明显。就 宫颈癌而言，其由癌前病变直至宫颈癌需要经历十几甚至二十年左右的时间，而 且在宫颈癌早期并不会出现较为明显的临床表现，通常都会直至出现阴道排液、 接触性出血、尿频、下腹部疼痛等症状时，女性才会逐渐引起警觉，但此时的宫 颈癌往往已经处于病晚期。如今的女性往往由于多种原因就将妇科检查忽略掉， 即使已经出现了相关症状也往往是硬抗。有关数据显示，有30%的宫颈癌病人在 确诊时都声称自身从未进行过宫颈防癌检查。就目前阶段来看，预防以及发现宫 颈癌的最有效方式就是定期进行宫颈癌筛查。 1 宫颈筛查“三阶梯”程序宫颈筛查 主要包括三个阶梯式程序，第一种为细胞学检查，也被称为TCT检查，属于一种 薄层液基细胞技术；第二种为病毒学检查，也就是所谓的HPV病毒检查；第三种 为阴道镜+活检，如果情况必要还需进行宫颈锥切操作，从而将病变明确。 1.1 细 胞学检查 TCT属于宫颈癌筛查中的最基本办法，同时也是进行诊断的必须操作。 其就是对宫颈细胞在显微镜下进行观测，查看宫颈细胞是否出现任何异常情况。 通常情况下，TCT能够确保对细胞的宫颈癌检查率为100%，同时还能够对部分癌 前病变进行发现，比如病毒、滴虫、衣原体以及霉菌等等。就细胞学检查来说， 其重点就是要定期进行复查。 1.2 病毒学检查与细胞学检查相比，病毒学检查的 敏感性较高且特异性较低，因此可以联合TCT一同应用于子宫癌筛查中。想要数 一数究竟含有多少HPV病毒即可进行HC2检查，如果想要看看一共有多少种HPV 病毒，即可进行HPV的分型检查。 1.3 阴道镜下宫颈活检若进行TCT检查过后呈 现为低度鳞状上皮内病变，或者不典型的鳞状细胞，同时HPV DNA检测也呈阳性，这时就需要进行阴道镜检查。通过电子阴道镜，能够将观测到的图像进行放大，10-60倍都是可以放大的范围内，通过大屏幕的显示，医生可以清楚的看到检查 者生殖器表皮、子宫颈表皮中极为微小的病灶，目前诊断宫颈鳞状上皮内瘤变最 可靠方式就是阴道镜下活检。 1.4 终极筛查——宫颈锥切该检测方式指的是在宫 颈内向内呈圆锥形的形状将部分组织切除，切除的组织一方面可以用来进行病理 检查，将宫颈产生病变的范围及程度进行确诊。另一方面，将病灶切除也属于一 种治疗方式。 2 美国妇产医学会即AGOG推荐的筛查流程 2.1 原则上，21岁为宫 颈癌筛查的起始年龄。这时的女性除非确认已经感染艾滋，否则无论是否有性生 活史，都需要定期进行宫颈癌筛查，那些在21岁以下的女性没有进行筛查的必要。 2.2 如果女性在21-29岁之间，推荐每隔三年就进行一次TCT检查，如果在 30岁以下，不建议进行HPV与TCT的联合检测，同时宫颈癌筛查也不推荐每年 都做。 2.3 如果女性在30-63岁，优先推荐使用HPV与TCT的联合筛查，可以每 隔五年进行一次。此外，也可以单独每隔3年进行一次细胞学筛查，依然不推荐 每年都进行宫颈癌细胞筛查。 2.4 如果连续筛查也依然未发现任何病变，直至65 岁即可停止任何形式的筛查，但要求此前的近10年内有进行连续3次的细胞学 检查且结果均呈阴性，或是连续2次进行联合筛查且结果均呈阴性。除此之外， 还要求最近的一次筛查是在近5年进行。 2.5 如果女性已经将子宫完全切除，且 之前也并不存在CIN2甚至更高级别的病变史，可以终止进行TCT以及HPV检测，也不存在任何因素需要重新开始筛查。 2.6 如果女性具备以下几种危险因素，需 要结合实际情况制定更为频繁的筛查计划，其中包括：1.出生前与乙烯雌酚接触 ACOG(美国妇产科学会)临床指南——宫颈癌筛查(2012年11月) 建议和结论小结 以下建议基于好的同一的科学证据（Level A）： ►宫颈癌筛查应从21岁开始。无论性活动开始的年龄或是否有其他行为相关的危险因素，对21岁以前的人群不应行筛查。 ►21-29岁女性应用单独细胞学检测，筛查应每3年一次。联合筛查不应用于年龄小于30岁的女性。 ►对于30-65岁女性，应行每5年一次的细胞学和HPV联合筛查。 ►对于30-65岁女性，每3年一次的单独细胞学检查也是可取的。不应进行每年筛查。 ►对于既往有宫颈癌病史、HIV感染、免疫抑制或宫内乙烯雌酚暴露的女性，不应依照常规的筛查指南。 ►液基细胞和传统宫颈细胞的采集方法，用于筛查都是可行的。 ►切除子宫及宫颈（全子宫切除术后）且无CIN2及以上病变病史者，不用继续行细胞学和HPV筛查，也不因任何原因重新开始。 ►对于既往筛查充分阴性且无CIN2级以上病变病史者，65岁以后无需继续各种形式的筛查。既往筛查充分阴性指在既往10年间连续3次细胞学检查阴性，或连续2次联合检查阴性，最近的一次检查在过去的5年之内。 以下建议基于有限的不完全一致的科学证据（B级） ►联合筛查中细胞学ASCUS、HPV阴性女性CIN3的风险非常低，继续其所在年龄段的常规筛查即可。 ►有CIN2、CIN3或AIS既往病史的女性应在最初治疗后监测之后的20年内，持续进行相应年龄段的常规筛查，即使年龄已过65岁，仍应继续进行筛查。 ►全子宫切除术后、但在过去20年间有CIN2或以上病变病史或曾患宫颈癌的患者，应继续进行筛查。对于保留宫颈和既往有CIN2或以上病变病史患者，应继续筛查20年。因此，对于已行全子宫切除的患者在最初术后监测之后的20年中，进行每3年一次的单独细胞学筛查应该是合理的。 ►年龄30岁或以上、联合筛查中细胞学阴性、HPV阳性的患者应依以下两种途径之一进行处理： 1.12个月时重复联合筛查。如果重复的细胞学检查为LSIL或更高，或HPV 检测仍阳性，应建议患者行阴道镜。否则，患者重回常规筛查程序（图1）。 宫颈癌筛查及预防指南要点解读主要内容 过去30 年中，由于子宫颈癌筛查的广泛开展，美国子宫颈癌的发病率下降了50% 以上，死亡率也随之同步下降。然而，在世界范围内，宫颈癌仍很常见，特别是在没有设立规范化宫颈癌筛查程序的国家。近年随着宫颈癌筛查技术和筛查结果管理建议的不断更新，以及根据不同年龄女性筛查利益和风险的平衡制定了分年龄的筛查方案，宫颈癌的筛查指南已进行了多次修正。2016 年1 月美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）发布了最新的子宫颈癌筛查和预防实践指南，本文就此综述和解读。 宫颈病变的自然病程 人类乳头状病毒感染（human paillomavirus infection，HPV infection）是宫颈癌发病的主要原因。HPV 感染可分为两类：即致癌型和非致癌型感染。大多数HPV 感染是暂时的，且引起疾病进展的风险很小，只有很少一部分感染具有持续性。任何年龄患者，如初次感染后仍持续感染1～2 年，则预示有进展为宫颈上皮内瘤变3（cervical intraepithelial neoplasia 3，CIN3）或宫颈癌的风险。 HPV 感染持续存在的因素尚不明确。HPV 基因型似乎是感染持续及进展最重要的决定因素。其中HPV16 亚型致癌风险最高，约占全球宫颈癌病例的55%～60%。其次是HPV18 亚型，约占10%～15%。另有其他12 个亚型与其余病例相关。 HPV 感染最常见于青少年和20 多岁女性，随着妇女年龄增加，HPV 感染率呈下降趋势。大多数年轻女性，尤其是21 岁以下女性，机体具有良好和有效的免疫反应，平均能在8 个月内清除相关的 HPV 病毒感染，或在8～24 个月降低HPV 病毒数量至无法检测的水平。随着HPV 感染消退，大多数宫颈病变也会自行消退。 30～65 岁妇女中，新获得的HPV 感染持续存在的机会均很低。然而，30 岁以上女性发现的HPV 感染更可能代表HPV 的持续感染，随着年龄增加，高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial Lesions，HSILs）发生率呈上升趋势。 CIN1 是急性HPV 感染的一种表现，病变消退至正常组织学结果的概率很高，故目前的处理建议是定期随访，而不是治疗。对CIN2 的临床处理尚有争议。CIN2 的诊断存在高度观察者间差异，此外CIN2 似乎代表了一个低级别病变和高级别病变共同存在的混合类别，而不是一个特定的中间病变，不易通过组织病理学来区分。 为此，美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）和美国病理学家协会采用了修订后的两级组织学分类（低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial Lesions，LSILs）和HSILs），取消CIN2 作为一个单独病理类别。CIN3 具有发展为宫颈浸润癌的重大风险，一组未经治疗的CIN3 队列研究报道，宫颈浸润癌30 年累计发病率为30.1%。但病变进展非常缓慢，普查得到的CIN3 和宫颈癌的平均发病年龄差异为10 年，表明癌前状态持续时间非常长。这种相当缓慢的病程适用不太频繁的筛查测试（即间隔时间超过1 年）。 宫颈癌筛查(TCT)全攻略 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。在全球范围内,平均每分钟即检查出一例新发病例，每两分钟就有一名女性死于宫颈癌。每年,中国的宫颈癌病例占全球的28%以上，高发年龄为50—55岁。HPV病毒的感染在宫颈癌的发生中扮演重要角色，我们可以通过进行宫颈筛查和接种疫苗来抵抗HPV病毒感染从而降低罹患宫颈癌的风险。 宫颈筛查“三阶梯”程序： 细胞学检查：TCT（薄层液基细胞技术） 病毒学检查：HPV病毒检查 阴道镜+活检，必要时宫颈锥切明确病变 Stage1.细胞学检查 TCT是宫颈癌筛查的基本方法，也是诊断的必须步骤。 指在显微镜下观测宫颈细胞，查看宫颈细胞是否有异常。TCT对细胞的宫颈癌检出率为100%，同时还能发现部分癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、病毒、衣原体等。 细胞学检查的重点是：注意复查。 Stage2.病毒学检查 相对于细胞学检查敏感性高，特异性低，可与TCT联合应用于子宫颈癌筛查。数一数有多少HPV病毒----HC2检查；看一看有多少种HPV病毒----HPV分型检查。 Stage3.阴道镜下宫颈活检 若TCT检查为不典型鳞状细胞（ASCUS）并高危HPVDNA检测阳性，或低度鳞状上皮内病变（LSIL）及以上者，应做阴道镜检查。 电子阴道镜能将观测到的图像放大10～60倍，医生可以通过大屏幕显示器清楚地看到子宫颈表皮和生殖器表皮上极其微小的病灶细节，阴道镜下活检是确诊宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠的方法。 Stage4.筛查的终点----宫颈锥切 宫颈锥切指向内呈圆锥形的形状切下一部分宫颈组织，它一方面是为了作病理检查，确诊宫颈的病变的程度和范围；另一方面也是切除病变的一种治疗方法。 美国妇产医师学会（AGOG）推荐的筛查流程 1、宫颈癌筛查起始年龄为21岁，无论是否有性生活史，除非是确诊感染了艾滋病，小于21岁女性没必要筛查。 2、21—29岁，推荐每3年做一次TCT检查，30岁以下不推荐进行TCT和HPV联合检测。不推荐每年进行宫颈癌筛查。 3、30—63岁，优先推荐TCT和HPV联合检测，每5年1次；也可采用每3年单独细胞学筛查。不推荐每年进行筛查。 4、连续筛查未发现病变，65岁后应停止任何方式的筛查，此前筛查结果为明确阴性定义指在近10年内有连续3次细胞学阴性或连续2次联合检测结果均阴性，且最近一次筛查在过去5年内进行。 5、已行全子宫切除术的妇女，如既往无CIN2或更高级别病变病史，应该停止常规细胞学筛查和HPV检测，也无需因任何原因重新开始筛查。 宫颈癌筛查常识普及 在妇科中，最常见的一种恶性肿瘤就是宫颈癌，其发病率和致死率位于恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌，严重危害患者生命健康。如今，宫颈癌的发病率呈逐年增高趋势，且还存在年轻化趋势，故广大女性应给予高度重视，加之此疾病在早期诊断后及时采取有效治疗措施，可明显提高治愈率及降低致死率。因此，宫颈癌的有效筛查是至关重要。 一、宫颈癌的三阶梯筛查 1、此时期为宫颈癌的初筛阶段，主要通过HPV检测、TCT检测或者两者联合进行筛查。在医疗资源欠发达的地区还会通过醋酸/复方碘染色在肉眼下进行筛查。第一阶段初筛结果异常的，提示其可能是宫颈癌的高危人群，并不是最终确诊结果，应由专科医生进行进一步的随访，并需行阴道镜确诊。 2、此时期为助诊阶段，主要是行阴道镜检查。此阶段主要是对第一阶梯检查结果异常的患者进行进一步检查。利用阴道镜的放大原理，在醋酸等染色液的作用下察看宫颈上皮细胞、血管有无异常以及其异常程度等，再根据实际检查结果决定是否需要进行病理活检。 3、此期为确诊阶段，即行组织学病理活检。病理科医生根据阴道镜的检查结果，取适量宫颈疑似病灶组织进行病理活检，判断其是否存有宫颈病变及病变程度，最后临床医师根据病理结果确诊疾病，并制定下一步治疗方案。为临床医师提供细胞病理学指导，但漏检率高达10%左右。 二、宫颈癌筛查方法 1、TCT检查：用于宫颈癌的初级筛查，主要是利用宫颈毛刷将宫颈管周围的 黏液和脱落的细胞刷下，然后进行液基薄膜细胞学检查。诊断结果按病变程度分 正常细胞、不典型鳞状细胞、低度鳞状上皮内病变、高度鳞状上皮内病变癌。 2、阴道镜检查：适用于宫颈早期病变，在阴道镜下可以观察到宫颈病变的 程度。如果存在息肉或者其他占位性病变，可以在阴道镜下取组织进行活检，送 病理检查，为手术治疗提供依据。 3、HPV筛查：HPV病毒学检测中有几种常见的检测方法，其一是HC-2DNA检测，其二是HPV分型检测，其三是careHPV检测。其中，HC-2DNA检测利用化学 发光法捕获抗体信号，放大信号并进行检测，以筛查3种高危型的HPV亚型。该 方法对早期宫颈癌敏感性较高，阴性预测值接近100%，故目前主要用于定量检测。值得注意的是，HC-2DNA检测对癌前病变CINII具有90%左右的敏感度与特异性，可用于宫颈癌的大规模筛查，是现阶段全球范围内应用最为广泛的宫颈癌检测方 法 4、MSF1基因甲基化筛查：研究发现宫颈癌变之前其抑癌基因MSF1基因就出 现了甲基化失衡现象，我们可以通过检测这种失衡现象来提前预知宫颈癌变情况。通过荧光探测法检测宫颈脱落细胞中的基因甲基化情况，检测出抑癌基因活性， 判断宫颈健康状态。 5、肿瘤标志物：癌细胞或身体其他细胞会产生一系列的反应性产物，如糖链、脂质、蛋白质、多种基因产物等，实验室可以从尿液、血液或组织细胞中检 出这些肿瘤标志物，但大多数肿瘤标志物对宫颈癌缺乏特异性，对早期宫颈癌也 没有足够的敏感性，有一定参考价值的肿瘤标志物金瓯CA15、SCC或CEA。 最新：《中国子宫颈癌筛查指南(一) 》（2023）要点 【摘要】结合我国子宫颈上皮内病变和子宫颈癌发病情况，以及全球筛查策略，为实现消除子宫颈癌的目标，我国七个学(协) 会专家共同制定了子宫颈癌筛查指南。本指南推荐高危型HPV 核酸检测作为子宫颈癌的初筛方法，并采用经国内外权威机构认可、经临床验证可用于初筛的HPV 核酸检测方法和试剂。子宫颈细胞学筛查用于不具备HPV 核酸检测条件的地区，当条件成熟后，采用基于HPV 核酸检测的筛查方法。联合筛查用于医疗卫生资源充足地区、机会性筛查人群以及部分特殊人群女性的子宫颈癌筛查。25 岁女性为筛查起始年龄，25～64岁女性，采用每5 年一次的HPV 核酸单独检测/联合筛查；或每3 年一次细胞学检查。65 岁以上女性，如既往有充分的阴性筛查记录，可终止筛查。对不同特殊人群提出相应的筛查方案。 子宫颈癌是严重威胁女性健康的常见恶性肿瘤，已成为全球重大公共卫生问题。2020年11月世界卫生组织(WHO) 官方发布了《加速消除子宫颈癌全球战略》，得到了全球，包括中国在内的194 个国家的积极响应和承诺。我国先后发布多个文件，积极推动全国的子宫颈癌防治工作。2023 年1月国家卫生健康委员会等十部门印发《加速消除子宫颈癌行动计划( 2023-2030 年)》，要求进一步完善子宫颈癌防治服务体系，提高综合防治能力，加快我国子宫颈癌的消除进程。在子宫颈癌防治的二级预防中，开展子宫颈癌筛查和对筛查异常者进行分流，是重要的管理环节。我国 子宫颈癌筛查率不高，不同地区筛查率差异较大。 1 概述 目前已经明确高危型人乳头瘤病毒(hr-HPV)持续感染是引起子宫颈癌及子宫颈上皮内病变的主要病因。子宫颈上皮内病变包括低级别鳞状上皮内病变(LSIL)，即子宫颈上皮内瘤变1级(CIN1)；高级别鳞状上皮内病变(HSIL)，包括子宫颈上皮内瘤变2级和3级( CIN2，CIN3)。原位腺癌(AIS)，也称高级别腺上皮内病变(HG-CGIN)。HSIL及AIS为子宫颈癌前病变。 1.1 中国HPV感染率 以医院为基础的全国多中心研究显示，子宫颈鳞状细胞癌和子宫颈腺癌中高危型HPV感染率分别为97.6%和74.5%。 1.2 中国子宫颈上皮内病变和子宫颈癌的疾病负担 2 子宫颈癌筛查方法 子宫颈癌筛查( 本指南中特指子宫颈癌初筛) 的目标人群是有性生活史的适龄女性，目的是早发现、早诊断和早治疗子宫颈癌前病变及早期子宫颈癌。筛查方式包括：(1)有组织的群体筛查：有组织、有计划地对适龄女 2021宫颈癌筛查：指南最新建议（全文） 美国癌症协会（ACS）于2020 年7 月30 日更新了普通风险人群的子宫颈癌筛查建议。自20世纪中期以来，得益于广泛的子宫颈癌筛查，目前美国子宫颈癌的发病率和死亡率已显著下降。子宫颈癌筛查策略也在不断发展中。ACS指南变化主要体现在初始筛查年龄推后、排除首次性生活年龄作为早期筛查因素等，并将主要HPV检测纳入了筛查方案。本更新指南适用于初始筛查或过去子宫颈癌筛查阴性，或根据风险管理共识已建议回归常规子宫颈癌筛查的普通风险人群。 2020 ACS指南建议 25岁进行初始子宫颈癌筛查，强烈建议25~65 岁女性首选每5年1次主要HPV检测；如果不能进行主要HPV检测，则建议每5年1次联合检测，或每3年1次仅细胞学检查（可接受）。若不能进行FDA 批准的两种主要HPV 筛查（CO⁃BAS®HPV 2014 批准或Onclarity HPV 2018年批准，包含HPV类型16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和68），则可以选择联合检测或仅细胞学检查。随着主要HPV检测的逐渐普及，未来的指南中将不再把联合检测和仅细胞学检查用于子宫颈癌筛查。 此子宫颈癌筛查的建议仅适用于无症状的普通风险人群，无论其性生活史或HPV疫苗接种状况如何。基于＜25岁妇女子宫颈癌的发病率和死亡率低，而一过性HPV感染的高发率，且过度治疗导致产科不良后果的风险高，建议延迟至25岁时开始子宫颈癌筛查，并强烈建议首选主要HPV检测；或采用每5年1次联合检测或每3年1次仅细胞学检查（可接受），且个体筛查间隔时间不应超出建议范围。 ＜30 岁人群基于HPV 的子宫颈癌筛查策略 在ACS 2020 年的新建议中，推荐25 岁以上首选主要HPV检测，而联合检测和仅细胞学检查都可以作为可接受的过渡性筛查策略。由于主要HPV检测比仅细胞学检查更敏感，而联合检测可能导致25~29岁人群如前所述的筛查相关危害，因此快速过渡至主要HPV检测显得尤为重要。 宫颈癌筛查知多少 宫颈癌是危害我国女性健康和生命的主要恶性肿瘤之一。研究表明宫颈癌30 岁前发病率较低，30岁及以上年龄发病率迅速上升，约45岁时达到高峰，以后 又逐渐下降。随着宫颈癌筛查的推广，宫颈癌和癌前病变得到了早发现、早诊断、早治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已明显下降。宫颈癌筛查如此重要，那么我们 应该怎么做呢，今天一起来科普一下。 一、宫颈癌是如何发生的 研究表明绝大部分宫颈癌和生殖器系统的高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）持 续感染（一般定义为二年）有关。HR-HPV感染后持续存在，首先会导致宫颈癌前 病变，如果癌前病变没有及时发现和治疗，一般经过10-20年的时间可发展为宫 颈癌。多个性伴侣、初次性生活<16岁、早年分娩、多产、性传播疾病、经济状 况低下、免疫抑制与宫颈癌发生有关。青春期子宫颈发育尚未成熟，对致癌物质 敏感。分娩次数增多，子宫颈创伤几率也增加，分娩及妊娠内分泌及营养也有改变，抵抗力降低患宫颈癌的危险增加。另外与有阴茎癌、前列腺癌或者其性伴侣 曾患子宫颈癌的高危男子性接触的女性，也容易患宫颈癌。 二、什么是宫颈癌筛查 宫颈癌筛查是宫颈癌的二级预防，是指将无症状的或者有潜在宫颈癌的高危 女性筛查出来，对筛查出结果异常的女性，进一步检查、诊断及治疗，将宫颈癌 前病变阻断在癌前期或者早期癌，这样可以减少晚期宫颈癌，降低宫颈癌的死亡率。目前宫颈癌筛查的方法主要有：细胞学检测、HPV检测及阴道镜检查（醋酸 白-碘试验）。其中细胞学检测包块：传统的巴氏涂片法和液基细胞学检测（TCT），目前多采用TCT检测。 TCT检测是指医生用专门的一次性宫颈采样拭子通过阴道在宫颈上刷取一定 的宫颈脱落细胞（注意这里是刷取宫颈细胞，并不是一部分人理解的夹一块肉），放入特定的细胞保存液中，实验室通过一系列仪器检查，判断所取细胞有无病变， 最新宫颈癌筛查指南 引言： 宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，它通常起源于宫颈表面的鳞状上 皮细胞。据统计，全球每年有超过50万女性死于宫颈癌。然而，通过宫 颈癌的筛查和早期治疗，可以明显降低患者的死亡率。近年来，宫颈癌筛 查的指南也有了一些调整和改进，下面将以最新的宫颈癌筛查指南为基础，详细介绍相关内容。 1.宫颈癌筛查的目的和重要性 宫颈癌筛查的目的是早期发现和治疗宫颈癌前病变，以便提高患者的 生存率和生活质量。宫颈癌可以分为宫颈上皮内瘤变（CIN）和浸润性宫 颈癌两类。CIN是一种可逆的病变，及早发现和治疗可以防止其发展为宫 颈癌。因此，通过定期进行宫颈癌筛查，可以早期发现CIN，提供及时的 干预治疗机会。 2.筛查方法和频率 目前，宫颈癌筛查通常包括宫颈细胞学检查（Pap试验）和人乳头瘤 病毒（HPV）检测。Pap试验是通过收集宫颈颈管和外口的细胞标本，然 后进行细胞学分析。HPV检测是通过检测宫颈细胞中的HPV感染病毒，以 评估其潜在的癌变风险。 根据最新的指南，推荐的宫颈癌筛查方案如下： -21岁以下的女性不建议进行宫颈癌筛查。 - 21-29岁的女性应每三年进行一次Pap试验。 - 30-65岁的女性可以选择每三年进行一次Pap试验或每五年进行一 次HPV检测，或每五年进行一次联合Pap试验和HPV检测。 -65岁以上的女性，如果之前的筛查结果都正常，则不再需要继续进 行宫颈癌筛查。 3.高危人群的筛查策略 对于有高宫颈癌风险的人群，如HIV感染者、器官移植受者和免疫抑 制剂治疗者等，宫颈癌筛查策略有所不同。这些人群通常建议更频繁地进 行宫颈癌筛查，以及使用其他筛查方法，如宫颈组织检查（宫颈活检）。 4.宫颈癌疫苗接种 宫颈癌疫苗是预防宫颈癌的一种有效手段，目前已经有多种疫苗上市。根据最新指南，建议九价HPV疫苗在9-45岁范围内的女性接种，以便预 防HPV感染和相关病变的发生。 5.筛查结果和处理方案 宫颈癌筛查的结果通常分为阴性、异常可疑和阳性。阴性结果意味着 没有发现异常细胞，建议继续按照规定的筛查频率进行检查。异常可疑可 能意味着存在CIN或其他异常变化，需要进一步进行宫颈组织检查以确诊。阳性结果表示可能存在宫颈癌前病变或早期宫颈癌，需要进一步进行相关 治疗和随访。 结论： 宫颈癌筛查对于早期发现和治疗宫颈前病变以及宫颈癌具有重要意义。根据最新的宫颈癌筛查指南，通过定期进行Pap试验和HPV检测，可以提 高早期诊断和治疗的机会。此外，高风险人群的筛查策略有所不同，需要 宫颈癌筛查的权威指南 宫颈癌作为女性最常见的恶性肿瘤之一，给女性的身体健康带来了巨 大的威胁。为了能够早期发现和治疗宫颈癌，许多国际和国内机构发布了 权威的宫颈癌筛查指南，旨在为医生和大众提供准确的筛查建议和引导。 世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的《宫颈癌 筛查指南》被认为是全球范围内最广泛接受的权威指南之一、该指南强调 了宫颈癌高风险因素包括HPV感染、晚婚、多个性伴侣、长期口服避孕药、烟草使用等等。根据WHO的建议，针对不同年龄和风险因素的女性，宫颈 癌筛查的频率和方法也有所不同。对于20-29岁的女性，WHO建议每三年 进行一次HPV检测。对于30-49岁的女性，建议每三年进行一次HPV检测 或每五年进行一次HPV联合细胞学（Pap smear）检测。对于50-65岁的 女性，建议每五年进行一次HPV联合细胞学检测或每十年进行一次HPV DNA检测。此外，该指南还提到了宫颈创伤的修复和预防方法，以及宫颈 癌的疫苗接种信息。 美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）也发布了详尽的 《宫颈癌筛查指南》。该指南将年龄段划分为21-29岁、30-65岁、65岁 以上三个阶段，针对不同年龄段的女性提供了具体的筛查建议。对于21- 29岁的女性，ACS建议每三年进行一次宫颈细胞学（Pap smear）检测。 对于30-65岁的女性，建议每五年进行一次HPV联合宫颈细胞学检测或每 三年进行一次宫颈细胞学检测。对于65岁以上的女性，如果之前的筛查 结果都正常，则不需要继续筛查。此外，ACS还建议在高风险人群中进行 更频繁和早期的筛查。 中国抗癌协会（Chinese Anti-Cancer Association，CACA）也发布 了《宫颈癌防治指南》。该指南基于中国自身情况，从宫颈癌流行病学特 2021年世界卫生组织《宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第二版）》重点 内容 2021年7月6日，世界卫生组织更新发布了第二版《宫颈癌前病变筛查和治疗指南》，公众号团队将为大家翻译、连载指南相关内容。 背景 宫颈癌是女性死亡的主要原因。2020年，全世界估计有60.4万名女性诊断宫颈癌，约34.2万名女性因宫颈癌死亡。宫颈癌是23个国家最常见的癌症，也是36个国家主要的癌症死亡原因。这些国家绝大多数分布在非洲撒哈拉以南、美拉尼西亚、南美和东南亚。 2018年5月，世界卫生组织（WHO）总干事Tedros Adhanom Ghebreyesus博士发表了一份在全球消除宫颈癌的行动呼吁。2020年11月，总干事启动了加速消除宫颈癌的全球战略，其中提到了2030年三大主要目标，即适龄女性HPV疫苗接种率达到90%，高质量宫颈癌筛查覆盖率达到70%和90%的筛查阳性或宫颈病变的女性得到适当治疗。在全球战略启动后，一个大型专家小组会议确定了关键点，即增加女性获得筛查和治疗的机会，以实现2030年的目标。商定的关键点之一是更新WHO关于预防宫颈癌筛查和治疗的现有建议，并简化程序。 方法： 这一更新版预防宫颈癌筛查和治疗指南制定过程分以下三步： 1. 回顾当前指南，并确定需要更新或重新制定的建议。 2. 根据基于研究对象（P）、干预措施（I）、对照组（C）和结果（O）（PICO）形成建议，进行新的系统评价或更新以前的指南，并在没有初步研究的情况下模拟结果。 3. 应用对建议分级评估、开发和评价（GRADE）的方法来评估证据的可靠性，由“证据导向决策”来制定建议。 本指南的指南制定小组（GDG）于2019年初成立。该小组以及WHO秘书处、方法学家和技术小组举行了若干次会议，确定了PICO 问题、方法和时间表。WHO秘书处领导并协调了整个过程，以确保制定的建议符合世界卫生组织指南制定手册第二版（2014年）。上一版WHO预防宫颈癌前病变筛查和治疗指南采用了证据综合和数学模型的方法。基于临床专业知识、研究和开发中的测试结果，该指南制定小组初步确定可评估的筛查试验和临床算法以用于疾病筛查和治疗。该小组优先考虑了七种评估算法，这些都为系统回顾提供了信息。2020年，系统评价小组对每个PICO问题进行了系统评价，同时为国际癌症研究机构IARC《癌症预防手册：宫颈癌筛查》第18卷（2021年）编写的系统评价也被纳入这些建议的制定过程。 当初级研究中没有相关证据时，使用一个数学模型来估计采用不同的筛查和治疗策略的重要结果（例如高级别上皮内瘤变[CIN]、宫颈癌的复发）。此外，成立了一个模型组来评估不同筛查和治疗算法的效 2021年世界卫生组织：宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第二版）筛查方法 女性宫颈癌筛查的传统方法是细胞学检查（巴氏涂片或涂片检查）。当细胞学检查阳性时，通过阴道镜检查明确诊断，对可疑病变进行活检以进行组织学诊断，并给予适当的治疗。在过去50年中，那些有基于细胞学的有效宫颈癌筛查和治疗方案的国家，宫颈癌死亡率降低了五倍。但这种筛查方法在中低收入国家并不成功。 过去15年中引入的较新的筛查试验包括醋酸染色后肉眼检查（VIA）和分子检测（主要是基于高危HPV DNA的检测）适用于所有情况。最近，甚至开发出来了更新的检测和技术手段：1. 其他分子检测，如基于HPV mRNA、癌蛋白检测或DNA甲基化的检测。2. 对细胞学样本进行更客观的检测，如p16/Ki-67双重染色。3. 基于人工智能/机器学习平台的更高级视觉检测（例如数字图像的自动视觉评估）。 筛查和治疗方法 本文区分为两种筛查和治疗方法：筛查和治疗方法以及筛查、检测和治疗方法。 在“筛选和治疗方法”中，治疗的决定仅基于阳性的初步筛选试验。 在“筛选、检测和治疗方法”中，治疗的决定是基于一次阳性筛选试验，加上第二次阳性试验（“检测”试验），无论是否有组织学确诊。 在筛查和治疗方法中，仅基于阳性的初步筛查试验提供治疗，而不进行检测（即无第二次筛查试验和组织病理学诊断）。 当患者有接受消融治疗指征时，理想情况下应立即进行，与筛查试验同时进行（单次侵入法）。而某些设备不支持，需要进行第二次侵入手段（多次侵入方法）。 不符合消融条件的女性可以在同一天接受切除治疗，前提是该诊所有能力进行转化区环形切除术（LLETZ）。如果不具备LLETZ，则需要将其转诊进行切除治疗或进一步评估。 在筛选、检测和治疗方法中，如果初步筛选试验为阳性，则进行分诊试验，当初步试验和分诊试验均为阳性时，作出治疗决定。 检测试验阳性可进一步进行阴道镜检查、活检和组织病理学检查，以进行诊断，以确定适当的治疗方法。然而，阴道镜检查和活检的实施可能具有挑战性，因此本指南还考虑了不依赖于阴道镜检查可用性的分诊策略。 《中国子宫颈癌筛查指南》要点 中国子宫颈癌筛查指南是为了提高我国女性子宫颈癌筛查覆盖率和诊断能力，早发现、早治疗并降低子宫颈癌发病率和死亡率而制定的一套标准。下面是《中国子宫颈癌筛查指南》的要点： 一、筛查人群和时间： 1.中国女性年龄在25至65岁的所有未做过子宫颈癌筛查的人群均应进行筛查。 2.筛查首次开始年龄以及筛查频率的选择应根据人群的感染风险、维持种群减负和经济效益等综合考虑。 二、筛查方法： 1.刮片液基细胞学检测：目前是子宫颈癌筛查的首选方法，可以通过对颈管和外阴的刮取物进行涂片检测，提高细胞学阳性发现率。 2.HPV-DNA检测：适用于特定人群，如30岁以上有一次以上HPV感染史的妇女、宫颈上皮内病变（CIN）手术治疗后的随访等。 3.由专业医生或技师进行的宫颈镜检查：适用于液基细胞学检测和HPV-DNA检测结果阳性者。 三、筛查结果和管理： 1.阳性筛查结果的处理：根据液基细胞学或HPV-DNA检测结果分为低度异常、高度异常和直接治疗（如子宫颈癌临床对症），接受进一步治疗和管理。 2.阴性筛查结果的处理：定期进行重复筛查，或延迟筛查间隔。 四、随访和治疗： 1.筛查阳性者需要进行宫颈镜检查和活检，根据结果进行进一步的治 疗或随访。 2.子宫颈上皮内病变（CIN）的治疗：包括冷冻、电切、激光等手术 治疗方法。 3.子宫颈癌的治疗：根据分期和个体化情况选择手术、放疗、化疗等 综合治疗方案。 五、筛查覆盖率和质量保障： 1.提高筛查覆盖率：通过开展宣传教育活动、提供免费或低价筛查项目、建立便捷的筛查门诊等方式鼓励女性参加筛查。 2.提高筛查质量：注重筛查设备、技术和人员的培训，建立运行规范，开展质量监控和质量评估。 综上所述，《中国子宫颈癌筛查指南》明确了筛查人群、筛查方法、 筛查结果、随访和治疗以及筛查覆盖率等方面的要点，并提出了提高筛查 质量和覆盖率的建议，旨在降低我国子宫颈癌的发病率和死亡率，保障妇 女健康。 WHO发布宫颈癌筛查最新指南 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，近些年来，宫颈癌的发病率逐渐上涨，患者也越来越趋于年轻化，2020年宫颈癌发病率在所有恶性肿瘤中高居第七位，在女性恶性肿瘤中高居第四位，中国约有11万女性被诊断出宫颈癌。但是值得庆幸的是，宫颈癌是一种可预防，可治疗的疾病，制定有效的筛查策略有助于宫颈癌的预防和早期发现。 2021年7月6日，世界卫生组织（WHO）发布了最新的宫颈癌前病变筛查和治疗指南，新指南推荐HPV-DNA检测作为宫颈癌筛查的首选筛查方法，而不是目前被广泛应用的酸染色目视观察（VIA）或细胞学检查（“巴氏涂片”或TCT检查）。 图源：参考文献1 世界卫生组织（WHO）指出，HPV-DNA检测可检测出高危型HPV，这些型别导致了几乎所有宫颈癌。 注：HPV检查通常是指高危HPV检查（hrHPV test），即观察宫颈脱落细胞中是否存在高危HPV亚型的感染，通常采用HPV-DNA检查。2014年，HPV DNA检测获得美国食品与药物管理局（FDA）批准成为主要的宫颈癌筛查方法。 一般女性的检查策略 本次指南中，建议一般女性从30岁起进行HPV-DNA检测，每 5-10年定期筛查一次，具体的筛查频率，可以由专科医生根据检查结果确定。 指南的具体建议如下： 1、建议在筛查和治疗方法中使用HPV-DNA检测作为主要筛查方法，每隔5-10年定期筛查； 2、一般女性从30岁开始定期进行宫颈癌筛查； 3、50岁以后，如按WHO建议的筛查间隔定期筛查且连续两次均为阴性，则可停止筛查； 4、建议对HPV-DNA检测呈阳性的女性进行治疗；如HPV-DNA 检查结果为阳性，后续分诊检测中为阴性，应在24个月后重新进行HPV-DNA检测，结果为阴性可定期筛查，无需治疗；如细胞学检查结果呈阳性，阴道镜检查结果正常，应在12个月时重新进行HPV-DNA检测，结果为阴性可定期筛查，无需治疗； 5、进行HPV-DNA检测时，建议由医疗卫生专业人员采样或由女性自行采样。自行采样可能让患者更自在，但需得到专业指导； 6、如采用VIA或细胞学作为主要筛查方法，应每3年定期检查一次。 HIV感染者的筛查 根据相关研究统计，感染艾滋病毒（HIV）的女性罹患宫颈癌的概率比常人高6倍，因此需要重点筛查。本次WHO发布的新指南，针对感染HIV的女性也给出了筛查建议： 1、建议感染HIV的女性在25岁开始筛查，每3-5年定期筛查一次； 2、感染HIV的女性筛查结果为阳性和治疗后，应缩短筛查时间间隔，具体筛查时间应与专科医生讨论确定。 定期筛查对于预防宫颈癌具有重要作用。健康从来不是小事，定期进行宫颈癌的筛查可以帮助人们将宫颈癌杜绝在摇篮中，因此遵从权威机构的建议，定期进行筛查十分关键。健康从来不是小事，千万不要等到最后追悔莫及！ 参考文献： 宫颈癌筛查知识2024 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，在发展中国家更是被列为妇科癌症之首。 世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）2020年发表数据显示，我国2020年有11.0万例宫颈癌新发病例和5.9万例死亡病例，因此，规范宫颈癌预防与妇女健康水平息息相关。近日，国家卫健委发布“关于印发加速消除宫颈癌行动计划（2023年-2030年）的通知”，再次强调宫颈癌早筛查、早诊断、早治疗。 那么，什么是宫颈癌？如何做到“三早”？需不需要注射HPV疫苗？在国际三八妇女节到来之际，我们一起关注女性健康，详细了解宫颈癌及HPV疫苗。 宫颈癌的病因 宫颈癌最大的元凶是人乳头瘤状病毒（human papilloma virus，HPV)，主要由高危型HPV持续感染引起，目前已知HPV共有160多个亚型，其中13～15种与宫颈癌发病密切相关。 HPV感染传播途径分为三种：直接性接触传播、间接接触传播、母婴传播。 性行为是最主要的传播方式，尤其是有多个性伴侣，初次性生活＜16岁，与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患宫颈癌的高危男性接触的妇女。间接接触传染，是指通过使用带有病毒的衣服或器具（如不洁的内裤、浴缸、澡堂等）传染。幼童本身抵抗力较差，有可能通过间接接触被传染。 宫颈癌的预防 一级预防：需要对适龄男女进行安全性行为教育（推迟初次性行为、减少高危性行为、使用安全套、包皮环切、控烟）和咨询，以及预防性接种HPV疫苗（9~45岁女性）。 二级预防：定期规范的宫颈癌筛查。 宫颈癌的筛查 宫颈癌筛查分为TCT和HPV两种检查方式，经常有仙女产生疑问，同为宫颈癌筛查，TCT和HPV检查有什么区别呢？ 其实，TCT检查是宫颈脱落细胞检测的简称，是目前国际上较先进的一种宫颈脱落细胞学检查技术。TCT检查主要看取材细胞有没有异常（看结果）。 而HPV是人乳头瘤状病毒的英文缩写，是取宫颈表面分泌物进行HPV-DNA检测，判断是否有人乳头瘤病毒感染。HPV检宫颈癌筛查最全攻略
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