内痔

内痔生于齿线以上，由粘膜下痔内静脉丛扩大曲张所形成柔软的静脉团，称为内痔。

《外科大成·痔疮》中说：“内痔在肛门之里，大便则出血如箭，解毕用手按，良久方入。

”指出内痔以出血和脱出为主要症状，多为无痛软性肿块，长期反复出血，可引起严重的贫血。

内痔是诸痔中发病率最高的常见病，多发于肛门右前、右后和左侧[ 即截石位3、7、11点]，常称为母痔;在其余部位发生的痔，则称为子痔。

内痔分类根据内痔的病理变化和发展程度的不同，临床上常分为三型和三期。

一、三型分类血管肿型：由毛细血管增殖和扩张而成，外形如杨梅，表面粗糙或光亮，呈鲜红色，粘膜较薄，触之柔软而易出血。

静脉瘤型：为静脉丛屈曲，痔核内可有血栓和扩张成球状的静脉瘤，表面粘膜较厚而带光泽，呈紫红色，不易出血。

纤维肿型：由于反复脱出、擦伤和炎症刺激，使内痔结缔组织增生，表面粘膜纤维化而变硬和富有弹性，呈苍白色，不易出血。

二、三期分类一期内痔：除大便带血、滴血或射血外，无其它自觉症状。

窥镜下可见粘膜呈大小不等的结节状，质软，色红;指检时，按之柔软，粘膜表面很薄，大便时易被擦破而出血，大便常带血或滴血。

因痔核体积小，故不脱出肛外。

二期内痔：有间歇性便后滴血史，感染时则有肛门胀痛、坠胀和里急后重等症状，痔核较大，排便时脱出肛外，但便后能自行复位。

窥镜下可见粘膜变厚，痔核表面呈紫红色，并有少量分泌物。

排便时，因粪便刺激或摩擦，容易出血。

三期内痔：痔核体积增大，有结缔组织增生，粘膜变厚，暗红色，表面粗糙。

脱出后不能自然复位，需用手推回或平卧后始能复位。

若痔核经常脱出，就会引起括约肌松弛，凡是遇到用力、咳嗽、行走和蹲下时，都可能脱出。

如脱出后未能及时复位，由于括约肌痉挛、挤压，以致血液回流受阻，痔核充血肿胀，内有血栓形成，甚者坏死，疼痛剧烈，此为嵌顿性内痔。

如表面发生溃烂坏死，分泌物增多，除引起剧烈疼痛外，还会出现发烧、小便困难，甚至因硬大便擦破溃烂痔核表面而引起大出血等症状。

患者由于反复出血，还会产生继发性贫血，有时血红蛋白可降到20%左右。

因此，凡原因不明的贫血病人，应注意检查有无内痔。

内痔的诊断方法内痔的诊断，主要靠肛管直肠检查。

首先做肛门视诊：用双手将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到。

对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小、数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔，更有意义。

其次做直肠指诊：内痔无血栓形成或纤维化时，不易摸出，但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是对直肠癌及息肉的诊断。

最后做肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位。

内痔的临床表现1.好发于肛门齿线以上，截石位于3、7、11点处。

2.主要症状为大便时出血，或伴痔核脱出。

3.初期(工期)痔核较小，质柔软，痔面鲜红色或青紫色，排便时痔核不脱出肛门外。

排便时出血或便后出血，呈点滴状或喷射状，血色鲜红，不与粪便相混，呈间歇性发作。

中期(Ⅱ期)痔核较大，隆起，便时痔核脱出肛门外，便后自行回纳。

便后出血比初期减少。

后期(Ⅲ期)痔核更大，质地较硬，表面微带灰白色，便时痔核脱出肛门外，甚至行走、咳嗽、喷嚏或站立时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回，或平卧、热敷后方能回纳，便血不多或不再出血。

4.一般无疼痛感觉，中、后期可有肛门坠胀、瘙痒。

如痔核脱出嵌顿，可致肿痛，糜烂、坏死，甚至化脓，继发肛瘘等证。

5.一般无全身症状。

后期有的可继发贫血、大便困难、小便不易排空等症状。

6.本病需与下列肛门病相鉴别。

息肉痔：为直肠下端所生之息肉，质薄嫩，根蒂细，色鲜红。

一般单发，偶有一连串二、三十个之多，状如葡萄。

大便时可能脱出肛门外，多见于儿童。

锁肛痔：肿物不能脱出于肛外，触诊其质坚硬而凹凸不平。

肛门狭窄，大便变细，或大便如痢，次数增多，里急后重，时流臭秽败浆污水。

多见于40岁以上的中老年人。

肛裂：好发于截石位6、12点处，肛门有裂口，出少量鲜血，大便时疼痛，有时便后疼痛可持续数小时。

脱肛：①直肠脱垂性脱肛：脱出物色淡红，形如螺旋而有层次，其质较硬。

多见于体弱的小儿与老年人。

②直肠粘膜脱垂性脱肛：有环状或部分粘膜脱垂，其色鲜红，质柔软，无痔的高突，微有渗血。

多见于老年人，偶见于内痔手术后的患者。

内痔症状内痔初起时，症状不明显，仅在体格检查时，才被发现。

但随着痔核逐渐增大，症状亦会逐渐加重。

常见内痔的症状如下：1.便血：排便中或便后出血，色鲜红，有时大便表面附有少量血液，或将手纸染红，有时为滴血或射血。

由于粪便擦破粘膜，或因排便时过于用力，血管内压力增高，以致曲张静脉血管破裂，便时则有喷射状出血。

如长期反复出血，或多次大量出血者，还可引起贫血。

2.脱出：由于痔核体积增大，排便时受到粪便的挤压，使其逐渐与肌层分离而脱出肛外，有时是1--2痔核同时脱出，有时是全部痔核并带有直肠粘膜一齐脱出。

最初仅在排便时脱出，便后能自行复位。

症状较重者，脱出后需用手推回，或卧床休息，方能复位。

症状严重者，除排便时脱出外，凡用力、行走、咳嗽、喷嚏、下蹲等，都可能脱出。

脱出的痔核，极易受感染，每因发炎、水肿、疼痛而发生嵌顿，以致复位困难。

3.疼痛：单纯内痔，一般无疼痛，有时仅感觉肛门部坠胀或排便困难。

如发炎肿胀者，痔内有血栓形成或嵌顿，则有疼痛;如脱出未及时复位者，则疼痛加重;如发生嵌顿，有溃烂坏死，引起肛缘发炎水肿，则疼痛剧烈，病人坐卧不安。

4.粘液流出：直肠粘膜长期受痔核的刺激，引起分泌物增多;晚期内痔，因肛门括约肌松弛，常有分泌物由肛门流出。

轻者大便时流出，重者不排便时也自然流出，污染内裤，病人极不方便。

在内痔脱出时，分泌物更多。

5.瘙痒：因分泌物或脱出痔核的刺激，使肛门周围潮湿不洁，发生湿疹和瘙痒，搔痒有时是由于内痔脱出因反射作用而引起的。

6.内痔发作：内痔平时症状轻微，无大痛苦，如有便秘或腹泻，或过于劳累，就会忽然加重，称为内痔发作。

在内痔发作时，痔核突然肿胀、突出、灼热，疼痛，有搏动及异物填塞的感觉。

因受干燥粪便的挤压，易破溃出血，里急后重。

发作持续3--5天，如治疗得法，肿胀逐渐消散，血栓被吸收，痔核变软缩小。

有时肿胀不见消散，由于感染、化脓、溃烂或因血循环受阻，痔核也可发生坏死。

内痔的治疗方法：一、内痔外治疗法1、熏洗各期内痔均可以药物加水煮沸，先熏后洗。

常用方为五倍子汤或苦参汤，或选用芒硝、金银花、连翘、苦参、地榆、马齿苋、川椒等1～2味煎水熏洗。

熏洗可起活血消肿，清热止痛，收敛止痒的作用。

2、外敷内痔后期，痔核表面糜烂渗液，暂时不能手术者，可先用上法熏洗患部，然后用五倍子散、消痔散加枯矾粉外敷。

外敷具有清热消肿，止痛收敛止血的作用，可使痔核缩小，溃面愈合。

3、塞药I、Ⅱ、Ⅲ期内痔及内痔手术后不便敷药者，可把药物做成膏或栓，塞人肛内，达到清热消肿，镇痛止血的目的。

塞药可选用九华膏、紫草膏等。

4、枯痔法以药条或药钉插入痔核内，使痔枯干坏死，脱落而愈。

现一般采用无砒药钉如七仙条、二黄枯痔钉等。

适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔，内外痔的内痔部分。

禁忌证：兼有各种急性病、严重的慢性病、肛门直肠急性发炎、腹泻、恶性肿瘤、出血患者，以及对砒剂过敏者。

操作方法：术前清洁灌肠，取侧卧位或截石位，充分暴露肛门。

用生理盐水洗净后。

翻出痔核于肛外，用左手食指、中指固定痔核，作表面消毒。

以右手拇、食指持药钉尾段，于距齿线0.3-0.5厘米处，与肠壁纵轴成250.350的方向旋转插入粘膜下痔核中心，深约l厘米。

一般每核一次插人4～6根，或视痔核大小而定。

间距为0.3～0.5厘米。

然后剪去露在痔核外的多余药钉，钉根外露1毫米左右。

太短易引起插口出血，且不易固定;太长则易损伤对侧肠壁。

而后将痔核推回肛内。

同法处理其他痔核，一次最多处理3个。

每次插钉完毕，同时塞人黄连膏或紫草膏。

一般7日左右痔核萎缩脱落。

注意事项：插钉不能重叠，深浅适宜，太深可使括约肌受损坏死，感染疼痛;太浅药钉容易脱落，造成插口出血，达不到治疗目的。

先插小痔核，后插大痔核，或先插有出血点的痔核，在出血点插钉1个可以止血。

插钉时应正确掌握与齿线的距离，过近可引起疼痛。

一次插钉总数不超过20根。

术后处理：术后24小时内不解大便，以防药钉滑脱引起出血。

若大便后痔核脱出，应即推回，以免水肿嵌顿引起剧痛，并辅以止血消肿润肠药物治疗。

若使用含砒汞药钉，应嘱患者多饮开水，或以银花、绿豆煎汤内服，以利砒毒排泄。

同时注意观察病人有否高热、腹痛、呕吐、口腔破溃等中毒情况，以便及时处理。

5.结扎法以药线或粗丝线，或胶圈结扎痔核根部，阻断痔核血液供应，使之缺血干枯、坏死而脱落，从而达到治愈的目的。

一般较常用的方法有贯穿结扎法，胶圈套扎法等。

(1)贯穿结扎法：用丝线贯穿结扎于痔根部，以阻断病变部位的气血流通，达到使痔核坏死脱落的目的。

适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔，尤其是纤维型内痔更为适宜。

禁忌证：肛周急慢性炎症、急慢性痢疾、腹泻、浸润型肺结核、严重的肝肾疾患、高血压、各种血液病患者以及临产孕妇。

操作方法：常规备皮、清洁灌肠，采用腰俞麻醉或局麻。

取侧卧位或截石位，充分暴露肛门部位，常规消毒铺巾。

术者两手的食指交叉，缓缓进行扩肛，使括约肌松弛，痔核充分暴露。

以弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外轻轻牵引，右手持弯圆针穿10号粗丝线从痔核基底部中央稍偏上方穿过，然后用剪刀沿齿线剪一浅表切口，缝线绕痔核基底“8”字结扎。

结扎后的痔核再注入15%明矾液或消痔灵注射液，或轧压痔核，以加速痔核坏死脱落。

最后剪短扎线，约留3。

5厘米，再把痔核推回肛内。

术毕注入紫草膏，用纱布外盖固定。

一般一次处理3个痔核。

若为环形内痔，可先将痔核分为几个痔块，在痔块之一侧用两把止血钳夹起粘膜。

从中间剪开，同法处理痔块对侧，然后将痔块进行“8”字贯穿结扎，同法一一处理其他痔块。

注意事项：结扎时应先小后大。

缝针穿过痔核基底时，不可穿入肌层，以免引起肌层坏死或并发肛周脓肿。

术后当日禁止排便。

如便后痔核脱出，应立即推回肛内，以免水肿加剧疼痛。

术后7～14日为痔核脱落期，嘱病人尽量减少活动，大便时也不宜用力努责，以防引起大出血。

(2)胶圈套扎法：借助器械将小乳胶圈套入痔核根部，利用胶圈扩张后的紧缩力，阻断痔核血液供应，使之缺血坏死脱落。

适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔及内外痔的内痔部分。

禁忌证：同贯穿结扎法。

操作方法：术前嘱患者排空大便或清洁灌汤，取侧卧位或膝胸位。

先插人斜面肛门镜，确定痔核位置及数目，选定套扎部位;充分暴露痔核区。

以0.1%新洁尔灭棉球消毒。

而后由助手固定肛门镜，术者左手持套扎器套住痔核，右手持麦粒钳，经套扎圈钳住痔核根部，将痔核拉入套扎器内。