对利尿剂治疗高血压中国专家共识的认识王志翔

*宁夏中卫市第二人民医院（755000）**宁夏中卫市镇罗卫生院（750000）2012年1月8日收稿关键词：利尿剂；高血压；中国专家共识中图分类号：R972+.4文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）06-0137-02浅谈对《利尿剂治疗高血压中国专家共识》的认识王志翔*黄丽**利尿剂主要通过抑制肾脏钠的重吸收，促进体内钠、水的排出。

按其在肾脏的作用部位进行分类，噻嗪类利尿剂主要抑制远端肾小管的钠转运；袢利尿剂主要作用于髓袢升肢的钠钾转运，产生显著的排钠作用。

噻嗪类利尿剂和袢利尿剂在排钠的同时有排钾的作用。

醛固酮拮抗剂能竞争性抑制醛固酮敏感性的肾集合小管钠通道，促进钠水的排出，但保留钾离子。

1利尿剂应用的循证医学证据1.1世界卫生组织推荐的每人每天盐的摄入量是6克的标准。

但是据调查我国城乡居民平均每人每天盐的摄入量为12克，远远超过6克的标准。

而且个体之间对盐的遗传易感性存在很大的差异，而利尿剂的缩容机制特别适宜于高盐摄入患者的血压控制，因此尤其适用于我国高血压患者，对提高治疗率和控制率所发挥的作用是不可低估的。

1.2文献表明中国专家一致认为利尿剂是对于老年高血压、单纯收缩期高血压及血压控制不佳、难治性高血压患者的最佳选择。

1.3研究提示老年人与年轻人相比对盐比较敏感且血肾素水平较低，RAAS 系统不如年轻人的反应强烈，故利尿剂用于这类患者效果会更好。

上世纪90年代初期MRC\SHEP\STOP3向大规模的老年患者及降压研究证实了利尿剂显著降低心血管疾病引起并发症的风险。

ADVANCE 研究结果显示对于2型糖尿病患者接受单独吲达帕胺缓释片或必要时联合配朵普利的治疗方案可使各种致死性和非致死性心血管事件及死亡率均显著下降。

1.4容量负荷增加是高血压患者高血压难以控制的常见病理改变。

如慢性肾病、糖尿病患者、高血压合并心衰患者等都具有容量依赖性的病理特征改变。

由此看来利尿剂的正确用药是关键，是重中之重。

资料表明对于大多数患者而言长效噻嗪样利尿剂优于噻嗪型利尿剂，较重的患者必要时需联合应用袢利尿剂来有效减少容量和降低血压。

1.5研究显示利尿剂能够加强其他降压药物的降压治疗效果，形成优势互补、相得益彰的效果。

这种效果源于利尿剂能够有效缩容量和预防其他药物的液体潴留的副作用。

噻嗪类利尿剂与A －CEI 或ARB 联合是目前各个指南公认的联合降压最可优先选择的方案。

RALES 试验表明：小剂量螺内酯25MG/D 与ACEI 及袢利尿剂合用是安全的。

1.6联合应用ACEI 或给予保K +利尿剂醛固酮受体拮抗剂常能预防K +、Mg 2+的丢失，比补K +、Mg 2+更为有效和易耐受。

1.7高血压合并心力衰竭，利尿剂是唯一能控制液体潴留的药。

2认识我个人认为“共识”所指的利尿剂主要是指噻嗪类利尿剂（袢利尿剂主要用于高血压急症）。

噻嗪类利尿剂是一类重要的降压药物，循证医学的证据最充分。

可以经常单用或与其他降压药联合应用产生协同降压作用。

它的降压作用分为三阶段：急性、亚急性和慢性，分别产生于用药后1～2周、数周和数月。

急性阶段主要通过排钠利尿使细胞外容量减少，心排血量减少；亚急性期，降压作用逐渐由血浆容量减少向外周血管阻力降低转变，后者因小动脉管壁钠负荷降低所致；慢性阶段，降压作用的机制以降低外周血管阻力为主。

噻嗪类药物，如氢氯噻嗪的量效关系曲线在剂量超过25毫克每天后趋于平稳，但许多不良反应则与大剂量应用有关，如对代谢的影响包括低钾血症、低镁血症、糖耐量异常等，在小剂量应用（氢氯噻嗪12.5～25/天）时少见。

大量研究表明，小剂量利尿剂能有效防止高血压患者的靶器官损害、预防心血管事件的发生，且耐受性良好，因此美国JNC7将其列为高血压I 或II 级的初始药物选择。

利尿剂和其他降压药物合用，能发挥更有效的协同降压作用，现被广泛用于各种高血压治疗的复方制剂中。

近年来螺内酯也被逐渐用于原发高血压的治疗，单用或与氢氯噻嗪类联合应用。

它起效慢，首剂后的峰效应在48小时或其后，递加疗效常常在几周后出现，持续多月，不受人种和尿醛固酮分泌率的影响。

螺内酯可作为难治性高血压的联合用药之一。

3讨论噻嗪类利尿剂是抗高血压药物中循证医学证据最丰富成员，也是治疗高血压最常用和最经济、安全的药物之一，但据观察统计显示我国三甲医院中医生使用和中国高血压患者的服用率仅为9.98%。

那么我国二甲医院和更基层医院使用和服用的情况会内蒙古中医药更加让人堪忧，更加令人担心的是随着我国经济生活水平的日益提高和老年社会的到来，高血压患者的发病人数会越来越多；而与之形成鲜明对比的是治疗率和控制率还很低。

这种情况不得不引起我们广大医务工作者的思考和关注。

临床医生对利尿剂认识不足并且存在诸多误区：①许多医生认为利尿剂的降压机制就是利尿，这是不准确的；不可否认，利尿剂的初期作用就是通过利尿缩容而达到降压的，但是我们不要忘记它们长期的降压机制是降低血管平滑肌内Na +的浓度，并通过Na +-Ca 2+交换机制使细胞内Ca 2+减少，从而起到扩张血管的作用而降压。

②无庸质疑利尿剂具有能使电解质紊乱的风险，这是临床医生不愿广泛使用利尿剂主要原因。

③临床医生习惯于应用成品药、好药、贵药。

④长期应用利尿剂可激活神经和内源性内分泌系统，特别是RAS 系统的激活。

但这恰恰也是如无禁忌症时利尿剂与ACEI 和ARB 及β-受体阻断剂联合应用的依据。

⑤因大量利尿剂致低血压和氮质血症。

⑥高尿酸血症、高脂血症、糖耐量降低。

⑦大剂量袢利尿剂可致大多可逆的耳聋。

⑧螺内酯可致女性型乳房发育、阳痿、性欲减退、女子月经失调。

2011年3月《中华高血压杂志》发表了由中华医学会心血管病分会组织撰写的《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》这无疑如雨后春笋般对正确认识和合理使用利尿剂治疗高血压具有十分重要的建设和指导意义。

*天津市武清区中医医院（301700）2012年1月22日收稿关键词：脾胃病；情志因素；相关性中图分类号：R256.3文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）06-0138-02浅析脾胃病与情志因素相关性魏瑞芳*随着人们生活节奏的加快，工作压力的加大，脾胃病已成为临床中的常见病、多发病。

脾胃病的发生多与外感寒邪、饮食不节、情志失调、素体脾胃虚弱等密切相关，而其中情志因素已成为不可忽视的重要致病因素。

祖国医学认为，情志活动和脏腑机能密切相关，情志的产生、活动是脏腑的生理功能之一，脏腑对情志的活动起着调节控制作用，相应地情志的异常活动也会影响脏腑的正常生理功能。

深入探讨情志因素对脾胃病的影响与治疗，具有重要的理论价值和临床指导意义。

1脾胃与情志因素的关系情志因素包括喜，怒，忧，思，悲，恐，惊七种情志变化，是机体的精神状态。

《素问·阴阳应象大论》说:“人有五脏化生五气，以生喜怒悲忧恐。

”另外还有心“在志为喜”，肝“在志为怒”的记载，说明人体的情志活动与内脏有密切关系，必须以五脏精气作为物质基础。

所以脏腑气血的变化会影响情志的变化，而反之，不同的情志变化对各脏腑也有不同的影响。

《三因及病证方论·三因篇》说“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体。

”说明七情内伤是直接影响相应的内脏，使脏腑气机逆乱，气血不调，导致种种病变的发生。

肝主疏泄，其生理特点是主升，主动，故可以调畅气机，使气机疏通，畅达，升发，气血调和，经络通利，脏腑器官的活动维持正常调和，从而使心情开朗，情志活动维持正常状态，所以肝可以调畅情志。

反之，情志异常亦会影响肝的疏泄功能。

如《素问·阴阳应象大论》说“怒则伤肝。

”《素问·举痛论》说“怒则气上。

”均说明暴怒可以使肝气横逆上冲，疏泄太过，气机失调，影响肝及其他脏腑的功能。

另外，在长期反复的忧、思、悲、恐、惊等情志因素作用下，亦会使肝气郁结，气机不畅，肝失疏泄。

脾胃为后天之本，气血生化之源。

脾主运化，主升，胃主受纳，主降。

脾胃功能调和时，胃受纳水谷在脾的运化作用下转化为精微等营养物质，并通过脾之升清作用而上输于心、肺、头目，从而化生气血以营养全身。

所以叶天士认为“脾宜升则健，胃宜降则和。

”否则，胃气不降，只入不出或少出，则胃无法再纳，传化无由，壅滞成病。

脾气不升，水谷精微不能运化和输布，人体缺乏元气之充沛则缺乏生生之机，同时亦会影响胃之降浊及受纳功能。

所以维持脾之升清与胃之降浊功能正常进行，是人体健康的根本保证。

而维持脾之升清，胃之降浊是与肝之疏泄功能密不可分的，肝疏泄正常，则气机畅达，上下畅通无阻，当升则升，当降则降，脾胃之出入有序，运化正常。

综上所述，由于情志因素与肝，肝与脾胃均有密切的关系，因此情志改变可以导致肝之疏泄失常，从而引起脾胃升降异常。

所以情志因素与脾胃的关系亦很密切，是引起脾胃病的常见病因之一。

2情志因素致脾胃病的辨证论治2.1肝气犯胃型：此型患者平素急躁易怒，或情志抑郁不舒，每因情志不和而胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频繁，大便不畅，苔多薄白，脉沉弦。

肝主疏泄而喜条达，若情志不舒，则肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃而作痛。

胁乃肝之分野，而气多走窜游移，故疼痛攻撑连胁。

气机不利，肝胃气逆，故脘胀嗳气。

如情志不和，则肝郁更甚，气结复加，故每因情志而作痛。

病在气分而湿浊不甚，故苔多薄白。

病在里而属肝主痛，故见脉沉弦。

诊病时要详问是否有情志不遂或精神刺激的病史。

治宜疏肝理气为主，用柴胡疏肝散加味。

若疼痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强利气止痛，并可加入郁金、绿萼梅、白蒺藜以增强疏肝理气之功。

嗳气较频者，可加沉香、旋复花以顺气降逆。

若平素多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，治以抑肝扶脾，可选痛泻要方。

2.2脾虚肝郁型：此型患者平素工作压力大，思虑过度，“思则伤脾”，“思则气结”，日久易导致脾虚。

脾虚运化无力，则气血生化无源，肝体失养。

肝为刚脏，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。

肝阴不足，则肝阳偏亢，疏泄失常，气机不畅，肝气郁结。

另外，土虚木乘，脾虚则肝气更易犯之。

此型多患者性情忧郁，神疲食少，倦怠懒言，口燥咽干，胁肋胀痛，头痛目眩，大便溏泄，舌质淡，有齿痕，苔薄白，脉弦细而弱。

治宜疏肝解郁，健脾和营，用逍遥散加减。

2.3肝胃郁热型：肝气郁结，久而化热，邪热犯胃，则为胃脘灼痛，痛势急迫。

肝胃郁热，逆而上冲，则烦躁易怒，泛酸嘈杂。

肝胆互为表里，肝热挟胆火上乘，则口苦口干。

舌红苔黄为里热之象，脉见弦数乃肝胃郁热之征。

治宜疏肝泄热和胃，用大柴胡汤加减。

若泛酸较重者，可加入乌贼骨、瓦楞子以制酸。

内热最易伤阴。

治此型投药慎用香燥，可选香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴之药。

2.4心脾两虚型：此型患者多思虑过度，暗耗心血，或素体脾胃虚弱，运化失职，则气血生化无源，导致血虚而心无所主。