血栓与止血检测

D-二聚体（D-dimer）

是诊断静脉血栓、溶栓监测和DIC的实验指标。 D-二聚体是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异 标志物之一，是确定纤维蛋白形成及继发性纤溶 的指标。
FDPS和DD的生成
内源凝血 外源凝血
FXⅢ
凝血酶 FXⅢa 纤维蛋白原 纤维蛋白的单体 纤维蛋白的单体
FPA、FPB 纤维蛋白原降解产物 FgDPs
（二）血小板检测
１、血小板计数 ２、血块收缩（ CRT） ３、血小板相关免疫球蛋白（pAIg） ４、血小板粘附试验 ５、血小板聚集试验
血小板检测

血小板计数：100—300×109/L
[参考值]; 血小板平均容积(MPV) ：7～11fL 血小板分布宽度(PDW) ：15%～17%
临床意义
血管壁机制 血小板机制 凝血机制 抗凝血系统 纤维蛋白溶解系统
共同完成凝血过程
二、止、凝血功能检测
检查目的

止凝血障碍疾病的诊断； 抗凝治疗监测 溶栓治疗效果判断 术前检查
血管壁检测


1、出血时间（Bleeding Time,BT） 2、束臂试验 3.其他血管性血友病因子（VWD）（ 抗原检测）
活化部份凝血活酶时间（APTT）


是反映内源性 凝 血 途 径 中 VIII 、 IX 、 XI 、 XII 因子水平的 实验。 APTT 只 反 映 因 子水平，并不 反映凝血因子 是否活化。
内源凝血的筛选实验
白陶土（接触因子激活剂） 部分凝血活酶（脑磷脂）
血浆
Ca2+
凝固时间

参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以 上才有意义。
抗凝血作用
分为细胞抗凝和体液抗凝 ① 细胞抗凝作用：单核巨噬细胞系统，肝细胞 和血管内皮细胞 ②体液抗凝作用
抗凝血酶（AT）、蛋白C\蛋白S系统、组织因
子途径抑制物、肝素辅因子Ⅱ等
细胞抗凝机制 细胞抗凝作用：主要通过单核-巨噬细胞系统、肝细胞 及血管内皮细胞来完成。
单核-巨噬细胞
肝细胞
吞 噬 清 除
四、纤维蛋白溶解系统
指纤溶酶原（PLG）转变为纤溶酶(PL) 以及纤溶酶降解纤维蛋白（原）和其它蛋白 质的过程。 它可溶解体内或体外的凝血块，纤溶系统 是维持人体生理功能所必需。 它包括t-PA（组织型纤溶酶原激活物）、 u-PA（尿激酶型纤溶酶原激活物）、PLG、 PL、PAI（纤溶酶原抑制物）。


Ⅸ 抗血友病因子B Ⅹ 自体凝血酶原因子 Ⅺ 血浆凝血活酶前加 速素 Ⅻ 表面因子 ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原

作用：活化的凝血因 子发挥止血功能
四、 抗凝血系统
发挥抗凝血蛋白质（酶）对凝血因子的 灭活。有效的抵抗凝血系统。防止机体 凝血过度，以保证血液畅通。
MPV增加: ①血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者; ②MPV增加是造血功能恢复的首要表现。 MPV减低: ①骨髓造血功能不良，血小板生成减少; MPV随血小板数持续下降，是骨髓造血功能 衰竭的指标之一。 ②有半数白血病患者MPV减低;
PDW增高: 表明血小板大小悬殊，见于AML(急髓)、 巨幼贫、CML（慢粒）、脾切除、 巨大 血小板综合征、血栓性疾病等。 PDW减低： 表明血小板的均一性高，无临床意义。

DVT的诊断程序
Wells评分标准判断DVT临床可能性
低/中 高
CUG
D-D测定 不治疗
+ CUG
无DVT 静脉造影
有DVT 治疗
无DVT 不治疗
有DVT 治疗
（二）排除肺血栓栓塞（PTE)

PTE的临床症状和体征
症状 1、呼吸困难及气促 2、胸痛 3、晕厥 4、咯血、咳嗽 5 、心悸

体征 1、心动过速 2、紫癜 3、发热 4、颈静脉充盈等
PT延长： ①先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子 中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因 子缺陷的筛查。 ②后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化 （大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可 见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的 检测手段。 DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮 抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、 ③口服抗凝药（可密定、华法林， PT 最敏感）、 肝素等。
二、血小板机制
1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性
2) 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 3) 释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4 等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等） 4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质
5) 促使血块收缩（血栓收缩蛋白）形成稳固血栓
血小板的功能
纤溶酶 交联的纤维蛋白降解产物 FbDPs FDPs
DD检测的临床应用
（一）排除深静脉血栓（DVT) ------结合临床排除诊断

DVT的临床症状和体征
1、肢体和腹部疼痛 2、肢体肿胀 3、浅静脉曲张 4、栓塞后综合征等

加压超声显像 (CUG) 标准）
DVT主要影像检查
磁共振
静脉造影（金
DD检测的临床应用


TT缩短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋 白血症可缩短。无特别临床意义 用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用 TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5 倍为宜。
血浆纤维蛋白原测定 (Fg)

参考值：2-4g/L 临床意义： 减少： 1．先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶 2．DIC晚期（消耗过多） 3．严重肝病 增高： 1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等 (Fg是急性时相蛋白) 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期
凝血过程有关 物质和产物
体液抗凝作用
AT-Ⅲ 肝素
（肝和内皮细胞合成）
TFPI
Ca2+
Ⅱa Ⅸa Ⅹa Ⅺa Ⅻa K 肝素辅因子Ⅱ
TFPI —组织因子途径抑制物 AT-Ⅲ—抗凝血酶Ⅲ Pc、Ps TM—血栓调节蛋白
Ⅴa Ⅷa TF/Ⅶa 激活纤溶
APC +PS
Ⅱa/TM
PC
抗凝机制：凝血酶与TM以1:1比例 结合形成复合物，后者使PC释放 出小肽，生成活化蛋白C（APC）。
核素肺通气/灌注扫描
PTE的主要影像检查
螺旋CT
肺动脉造影
（三）监测VTE复发

若D-D持续正常，可排除复发VTE的可能性； 若D-D逐渐升高，应怀疑VTE复发。
（四）下列情况需要特别注意


不推荐使用D-D检测，可用影像学检查。 首发症状>14d的患者 低纤溶活性状态患者 已接受抗凝治疗>24h患者 儿童VTE患者等 特定人群慎用D-D检测！ 恶性肿瘤患者 妊娠期患者 高龄患者（>80岁） 手术/创伤出血<4周的患者等
外凝途径 Ⅲ Ⅶa
Ca2+
Ⅹa
Ⅴa Ca2+ PF3 凝血酶 生成期 ⅩⅢ 共 同 途 径
凝血酶原 （Ⅱ） 纤维蛋 白原(I)
凝血酶 Ⅱa
ⅩⅢa
纤维蛋白 生成期
纤维蛋 白单体 （Ia）
交联纤 维蛋白

ห้องสมุดไป่ตู้
目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的 有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激 肽释放酶原(PK)
止血与血栓检测 及临床应用
山西医科大学第二临床医院 杨 波
一、止血、凝血和纤溶机制
一、血管壁机制
1 止血作用 ①血管收缩； ②激活血小板 内皮细胞表达并释放VWF 导致血小板在损伤部位黏附、聚集 ③激活凝血系统 暴露内皮下胶原，激活 FⅫ，启动内源性凝血；内皮细胞表 达并释放FⅢ，启动外源性凝血； ④局部血粘度的增高 2 血管壁又有抗血栓形成的能力。
1.血小板的粘附功能
依赖于vWF、血小板膜糖蛋白，直接粘附血管内皮下成分
2.血小板聚集功能
血小板
凝血酶、ADP 血小板膜糖蛋白
血小板聚集
Ca2+、Ⅰ
血小板活化
3.血小板释放功能 溶酶体、a-颗粒和致密颗粒内容物参与凝血、溶栓 和组织修复
血小板的功能



4.血小板促凝功能 血小板能与血浆凝血蛋白反应的过程 5.血块收缩功能 释放血小板收缩蛋白 6.维护血管内皮的完整性
内皮下组织暴露 血小板粘附 ADP 血小板聚集
血小板释放 血小板的促凝 纤维蛋白形成 血块收缩 坚固的凝血块
三、 凝血系统
血液由流动状态 变为凝胶状态称血液凝 固。是由一系列凝血因 子参加的、复杂的酶促
反应和分子聚合过程。
凝血因子
内凝途径 Ⅻa 凝血活酶 生成期 Ⅺa Ⅸa Ⅷa Ca2+ PF3
大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合 成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。 正常情况下，所有因子都处于无活性状态




凝血因子及作用

Ⅰ 纤维蛋白原 Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子 Ⅳ 钙离子 Ⅴ 易变因子 Ⅵ Ⅶ 稳定因子 Ⅷ 抗血友病因子A
纤维蛋白溶解系统的作用
最重要的生理性抗凝系统
纤溶酶原激活物t-PA u-PA Ⅻa K Ⅱa
PLG 纤溶酶原
（+） 纤溶酶 PL （+）
（ -）
纤溶酶抑制物
水解
纤维蛋白及 纤维蛋白原
ⅧⅨⅩⅪⅫ XⅢ 纤维蛋白 血小板聚集 降解产物 （ -） D-D等
t-PA u-PA内皮细胞（肾小球）

血管壁的止血作用
1.血管壁的结构与调控 （1）结构： 内层：内皮细胞（肝素、vWF、tPA、TM、 AT-Ⅲ） 中层： 外层： （2）调控：神经、体液、内皮细胞
内皮系统：最初的保护



血管内壁有一层内皮细 胞。 完整的内皮细胞是防御 出血和血栓形成的最初 防线。 内皮细胞一旦损伤，易 引发血栓形成。
INR意义

INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的 临床资料具有可比性 WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围 1．术前2周或口服抗凝药:1.5－3(2.25) 2．原发、继发性静脉血栓的预防: 2.3－3.0(2.5) 3．活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞 预防INR2.0－4.0(3.0) 4．动脉血栓预防INR３－４.5(3.5) 5．INR缩短：表示高凝状态。

不适用INR的三种情况


1.口服抗凝药初期； 2.肝脏病引起的凝血因子缺陷；
3.未接受抗凝治疗而PT延长者。
凝血酶时间(TT)
反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进
血浆
标准凝血酶
凝固时间
参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义
临床意义

TT延长： 1、血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无) 纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。 (FIB减少时TT延长) 2、循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP 存在、高肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。 3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物 质增多。
APTT的临床意义

APTT延长： ① Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一项或几项因子水 平缺乏；血友病甲、血友病乙。 ② 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时， 但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化 ③ DIC后期继发纤溶亢进时;
④ 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高 .


⑤肝素治疗的监护： 一般在肝素治疗期间，APTT维持在 正常对照的1.5-2.5倍适宜。 ⑥溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控 制在正常值的2倍。

抗凝血酶（AT-Ⅲ） 肝、内皮细胞分泌的抑制凝血因子（Ⅻ、Ⅺ、 Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ）及蛋白酶（纤溶酶、激肽释放 酶）. TM（血栓调节蛋白）

组织因子途径抑制物（TFPI） （Tissue Factor Pathway Inhibitor） TFPI作用：抑制“TF-FⅦa”复合物、Ⅹa 蛋白C/蛋白S系统 微循环抗血栓形成的主要血液凝固调节 物质 灭活Va、 VIIIa，激活纤溶系统

PT缩短： 高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓 形成，深静脉血栓形成，口服避孕药， PT时间缩短，但并不常见．

1.凝血酶原时间比值（PTR） PTR = PT受检 /PT对照 参考值：0.85-1.15

2.国际标准化比值（INR） （WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式） INR= PTRISI ，参考值为0.８-1.５

APTT缩短 高凝状态 DIC早期 血栓前状态 血栓性疾病
凝血酶原时间（PT）

反映外源性凝血途 径中II、V、VII、X 因子水平的实验。
原理、参考值
组织凝血活酶（含TF） 血浆 Ca2+ 凝固时间

参考范围 平均值（12±1）s，超过正常对照值3s 为异常
临床意义