第三讲国外医疗保险模式案例

• 三、商业医疗保险模式

商业医疗保险模式是以商业保险公司分担人们医 疗风险为主，参不参加保险完全取决于个人的意 愿，国家不干预或强制要求人们购买医疗保险的 行为，投保人可以根据自身条件选择保险的险种。
特

点
人们自愿投保，国家或政府不干预。 保险责任和权利不是靠国家法律法规强制规定， 而是保险双方通过签订合同来规定责任和权利。 保险公司出售医疗保险是以营利为目的，医疗保 险的价格由市场决定。

3 、卫生系统与医疗保险系统形成一体。 在国家层面上进行医疗保险的全 额预算， 然后下拨到各医疗机构，在这一过程中， 没有单独运行的卫生系统和医疗保险系统， 两者实际被结合到了一套运作体制中。
4、社区卫生服务----“看门人”制度

国家医疗保险模式以英国为代表，根据英国 1964 年通过的《卫生保健法》，规定凡英国居民均可 享受国家医院的免费治疗，卫生服务的经费全部 或大部分从国家财政中支出。国家免费提供的服 务包括初级卫生保健服务、社区服务和专科医院 服务，提供这些服务的机构均国有化。

2、直接体现了互助共济的原则。在这种模式中， 个人、雇主（或单位，但是参保人 员享受的保险服务是一样的，这就调节了不同收 入人群之间的医疗费用负担，体现了互助共济原 则。

德国是该模式的代表 ---- 法定社会医疗保险覆盖 90%以上的人口 1、强制规定在一定收入范围之内的人必须参加社 会医疗保险；

储蓄医疗保险模式较好地解决了社会医疗保险模 式中面临的“代际”之间如何分配保险基金的问 题，特别是老龄化日趋严重、有效劳动力下降的 情况下，这种纵向分配医疗费用负担的方法就显 出了优势。但这种模式缺乏横向的互助共济，强 调个人的责任，而没有形成通过全社会共同分担 风险的机制，个人缴费金额毕竟有限，抵抗风险 的能力不强，因此通常设有这种模式的国家还会 设立一些带有福利性质的医疗救助计划。
public
out-of-pocket
private
The End
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医疗费用的大部分由国家财政支付，个人自负的 比例相当小，据国际经济合作组织（ OECD）的统 计，英国政府承担了医疗费用的84.9%左右，个人 仅负担了2.9%，其余的由商业保险等方式承担。

美丽的北欧国家瑞典也是采用的国家医疗模式。 在瑞典，卫生福利事业由国家统一管理，90%以上 可获得该医生提供的免费医疗服务、健康检查和 预防接种，执业医生的医院或卫生服务机构由国 家开办，凡 16岁以上的、在瑞典长期居住的公民 都必须参加社会保险，并在居住地 10公里范围内 的一位执业医生处登记，就可根据病人病情转到 任何医院。


2、向参保人提供的医疗服务分两种：直接和间接

改革的措施：


限制合同医生的数目，1300/医生
加强医疗保险组织之间的竞争 压缩服务范围 返还保费

素有浪漫之名的法国也是国家管理的社会医疗保 险模式的代表，雇主和个人都需要按月缴纳社会 医疗保险金，国家再补助一部分，参保人员患病 后，先自行支付，然后再向地方疾病保险基金会 做补偿结算；公众也可以通过购买商业医疗保险 来支付在私人诊所看病的费用。保险基金由国家 疾病保险基金会集中管理，而地方基金会无财政 自主权，这是与德国模式不同的地方。
50.00
私营机构为主
11.76
100% 80% 60% 40% 20% 0%
澳 大 利 亚 比 利 时 加 拿 大 捷 爱 克 沙 尼 亚 波 兰 葡 萄 斯 牙 洛 伐 斯 克 洛 文 尼 亚 西 班 牙 智 利 芬 兰 法 国 德 国 冰 岛 爱 尔 兰 以 色 列 意 大 利 日 本 韩 国 卢 森 堡 墨 西 哥 新 西 兰 挪 威 瑞 典 瑞 士 英 国 匈 牙 利 美 国
• 四、储蓄医疗保险模式

储蓄医疗保险模式是一种主要依靠个人积累的模 式，这种模式同前两种模式的区别在于：前两种 是在同一时期的人群中分担风险，是一种横向分 担医疗风险的方法；而该模式是在个人（家庭） 的不同时间段之间转移风险，年轻的时候储蓄以 备年老时因疾病、养老所需的花费，是一种纵向 的风险分担方法。
模式的特点

1 、体现了很强的公平性和福利性。每个 国民都可以享受政府提供的免费或低收费 服务，而且都不需缴纳保险费，表现出了 政府对待国民的一致性，并且提供了高水 平的补贴。

2、政府可以控制医疗总费用。因为医疗保险是卫 生服务的最大付费方，因此通过控制医疗保险预 算，就基本控制了一国的卫生总费用。


在商业医疗保险模式下，医疗保险的险种比社会 医疗保险要丰富，覆盖的风险范围更广更宽，但 是由于商业保险公司的营利性质所在，社会成员 并不是人人都能享受到商业医疗保险，比如收入 低而缴纳不起保费的，另外年龄大、疾病风险高 的人也会被排斥在外，所以商业医疗保险模式缺 乏普遍性、公平性。

美国是商业保险医疗模式的典型代表。在美国， 政府主要负担老年人、穷人、和少数民族的医疗 保险，而普通大众则通过购买各种形式的医疗保 险来分担医疗费用。美国境内的医疗保险组织众 多，约有1800多个，有非营利性的，也有营利性 的，公众有很大的选择范围。
主要医疗保险制度
国家卫生服务制度
国家
英国、爱尔兰、瑞典、挪威、丹麦、芬 兰、意大利、西班牙、葡萄牙、希腊、 澳大利亚、新西兰、加拿大
个数
13
比例 （%） 38.24
社会保险制度
17 德国、法国、奥地利、比利时、荷兰、 捷克、爱沙尼亚、匈牙利、日本、韩国、 卢森堡、波兰、斯洛伐克、斯洛文尼亚、 冰岛、土耳其、以色列 美国、瑞士、墨西哥、智利 4
第三讲 国外医疗保险模式
国际上健康保障体系的形式

国家（政府）医疗保险模式--英国 社会医疗保险模式—德国 商业健康保险模式—美国 其他医疗保险模式




一、国家医疗保险模式

国家医疗保险模式也可以称为政府医疗 保险模式，是由政府直接主办社会医疗 保险，医疗保险基金的筹集完全由政府 财政负担，国民享受由政府提供的免费 或低收费的医疗服务。
面临的问题：
政府负担过重
高度计划性，限制了医疗服务系统的发展
效率低下

解决的措施

引进市场机制---激励医疗服务的提供者高效率地 提供服务
将医疗服务的购买者与提供者分离


二、社会医疗保险模式 社会医疗保险模式是目前全球各国医疗保险模式 中采用的最多的一种模式，国家通过立法或颁布 相关规定强制实施医疗保险。参加社会医疗保险 的个人及其雇主（或单位）必须按规定缴纳一定 比例的保险费作为社会医疗保险基金，用于支付 参保人员（有的国家包含了家属）的医疗费用。
特

点
以纵向分担风险为主，较少有社会成员的互助共 济。

强调个人解决风险的责任，国家起监督和指导的 作用。
医疗费用仍以个人负担为主，可以避免对医疗服 务的过度利用。


储蓄医疗保险模式尽管是以个人（家庭）储蓄为 主，但仍是建立在国家强制规定的基础上的，国 家规定哪些人群必须建立储蓄账户，规定每月纳 入账户的缴费比例（通常雇主和雇员都必须交纳 一定比例），以及如何使用账户中的钱等。
特

点
1、多方筹集医疗保险基金。在社会医疗保险模式 中，医疗保险基金不是单纯依靠某一个团体、部 门来筹集，而是由国家、雇主（或单位）、个人 多方参与筹集的。在大多数国家，是由国家、雇 主（或单位）、个人三方共同承担，在有的国家， 可能是由雇主（或单位）、个人两方承担，或者 是由国家、雇主（或单位）承担，不管以何种方 式，基金的筹集都是多方而非单一的，从筹资的 角度来看，医疗保险的责任不仅仅是某一方的， 而是整个社会的责任。

亚洲“四小龙”之一的新加坡是实行储蓄医疗保险模式的 典型代表，根据1983年颁布的《全民保健计划》，全体劳 动者都必须强制性地参加该保险计划，雇主和雇员每月按 工资收入的比例交纳到专门的保健储蓄账户中，该账户只 负责住院费用而不支付门诊费用。除此之外，新加坡还针 对对大病和重病的治疗推出了：保健庇护计划和保健储蓄 基金计划，三个计划共同构成了新加坡医疗保障体系。