社保与商保——陆雪飞
论商业保险与社会保险的关系
论商业保险与社会保险的关系胡军【摘要】社会保障体系是经济社会发展的"安全网"和"稳定器",社会保险和商业保险都是社会保障体系的重要组成部分,二者之间既有联系又有区别,商业保险虽与社会保险之间虽然存在着差异,但它们在保障人民生活安定、使社会再生产得以顺利进行、促进社会经济的发展上具有相同的作用,从二者的社会分工上看,它们之间既有明确的分工又有不可替代的互补作用.必须强调的是:商业保险是对社会保险的必要补充,在社会保障中发挥着重要的辅助作用,如果没有商业保险在养老和医疗方面对社会保险作出必要补充,我国就不可能建立起政府、企业、个人三个支柱的多方位、多层次的社会保障体系.建立一个完善的社会保障体系,必须大力推进社会保险,同时重视发挥商业保险的作用.【期刊名称】《湖南工业职业技术学院学报》【年(卷),期】2018(018)001【总页数】4页(P25-28)【关键词】社会保险;商业保险;相容性;差异性;社会保障体系;补充;发展;完善【作者】胡军【作者单位】湖南华菱保险经纪有限公司,湖南长沙,410007【正文语种】中文【中图分类】D912.28;D912.1为了促进商业保险及社会保险的发展，保护保险活动当事人的合法权益，我国于一九九五年颁布了第一部《保险法》，自二00一年年七月一日起又开始实施《社会保险法》，现行商业保险及社会保险法律体系已基本完备。
社会保障体系是经济社会发展的“安全网”和“稳定器”。
[1]在十二五规划中，我国明确提出了加強社会建设与管理，切实保障和改善民生，加大公共财政的社会保障投入，充分发挥商业保险的补充作用，提高社会保障覆盖面和统筹层次,以进一歩完善社会保险制度的规划目标。
目前我国城镇职工居民的基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险以及生育保险俗称“五险”，是我国社会保险的重要组成部分。
商业保险同样是社会的“稳定器”，同时也是经济的“助推器”,还是社会运行的润滑剂和防灾减震器。
浅谈商业保险与社会保险的融合
浅谈商业保险与社会保险的融合作者：刘恒璐周韵婕来源：《时代金融》2011年第36期【摘要】本文以新农合制度为例，通过“江阴模式”的成就，分析了商业保险公司参与社会保险的可行性；通过了解目前商业保险参与新农合的现状，分析了商业保险参与社会保险的困难与阻力，并结合所学提出了改进的意见和建议。
【关键词】新农合江阴模式商业保险社会保险我国是人口大国，而13亿人口中绝大部分都居住在农村。
自二十世纪六七十年代起，我国就开始了对农村医疗保障的探索。
曾经的合作医疗制度被世界银行在1994年誉为成功的“卫生革命”，然而到了八十年代，这种合作医疗在大多数地区迅速解体，之后就基本销声匿迹了。
2000年，在世界卫生组织进行的医疗卫生公平性评价中，中国排在倒数第四名，究其原因，就是我国的农村医疗保障制度的有严重的缺陷。
2003年，我国发布了《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，正式开始了该制度的试点工作，至此，新农合制度拉开了序幕。
一、江阴模式——商保社保有机结合，企业人民双边受惠2001年，太平洋保险主动表达了与江阴市政府合作，开展江阴市的新型农村合作医疗制度，被业界广泛关注的“江阴模式”应运而生。
太平洋保险方面具体行使业务管理职责，按专业化管理原则，对全市农保基金进行统筹管理。
而江阴市政府等有关部门组成领导小组，负责制定农村住院医疗保险管理办法，组织实施和监督及监督检查农村住院医疗保险工作，确定年度收费标准、补偿标准、征缴办法等。
此外，江阴市还设立了农村住院医疗保险业务管理中心，同时推行农保专管员制。
有了保险，农民看病能报销，不必再像从前那样因看不起病而不敢就医，延误治疗，加重病情。
现在，到医院及时就医的人越来越多。
江阴市卫生局办公室的一位工作人员说，商业保险参与新农合制度后，医疗单位每年的新增收入均与政府支付的医保基金大体相当，说明新农合基金基本都转化为医疗单位的收入。
从“江阴模式”取得的成就来看，商业保险与社会保险并不是不可调和的矛盾双方，而是可以有效地融合在一起的，商业保险参与新农合制度的建设和发展，不仅保证了新农合制度的公平进行，而且提高了农保基金的运营效率，有效解决了部分地区社保基金空账运营的问题，从而更好地保障了农民的利益，提高了农民的生活水平和农村地区的医疗卫生水平。
厘清基本医保与商保的职责与边界
厘清基本医保与商保的职责与边界许飞琼【期刊名称】《中国医疗保险》【年(卷),期】2015(000)012【总页数】1页(P27)【作者】许飞琼【作者单位】中央财经大学【正文语种】中文“十二五”期间，我国医疗保障体系建设的一个重要特征，就是对市场机制的超前重视，对商业保险公司的充分利用。
医改“十二五”规划明确，“积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平”，这一规定为商业保险公司介入医疗保障体系并发挥作用提供了依据。
特别是今年，国务院明确全面实施城乡居民大病保险，其运行机制就是从城镇居民基本医保和新型农村合作医疗（新农合）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，并明确要求要在今年底之前，使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保的参保人，到2017年，建立比较完善的大病保险制度。
不过，虽然让商业保险公司介入医疗保障体系属于必要之举，但现行做法并未真正理清社会保险与商业保险的职责与边界。
如大病保险实际是社会保障与商业保险的结合，它只是由保险公司来为参保的患者提供“二次报销”机会，投保商业保险的资金来源于医保基金，大病保险的支付标准和政策也是由政府制定的，只是由商业保险公司来经办。
毫无疑问，此种保险并非真正意义上的商业保险。
展望“十三五”，我国医疗保障体系将由医疗救助、社会医疗保险与商业健康保险组成，其中的关键是要厘清社会医疗保险与商业健康保险的界限。
合理的取向应当是在尊重社会保险与商业保险各自规律的基础上，发挥出各自的优势，真正做到职责互补，而继续完善社会医疗保险无疑是整个医疗保障体系的基石。
对商业保险而言，承担超过基本医疗保险水平、超越基本药物目录等的风险保障应当成为其基本业务来源，而重构能够自主的筹资机制与风险管控机制则属于必要举措，当前相互混淆的做法显然值得改进。
医保与商保融合的健康管理组织模式探
‘中国卫生质量管理“第30卷 第8期(总第189期)2023年8月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .30N o .8(S N189) A U G .2023 ㊃71 ㊃D O I :10.13912/j .c n k i .c h qm.2023.30.8.15*基金项目:上海申康医院发展中心市级医院诊疗技术推广及优化管理项目(编号:S H D C 12022623);上海交通大学中国医院发展研究院医疗服务管理研究所课题(编号:Y J G L -2022-06)陈 烨1,2 沈颖洁1 彭 红1* 通信作者:彭 红1 上海市胸科医院/上海交通大学医学院附属胸科医院 上海 2000302 上海交通大学中国医院发展研究院医疗服务管理研究所 上海 200030医保与商保融合的健康管理组织模式探讨*陈 烨1,2沈颖洁1 彭 红1*ʌ摘 要ɔ 商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分㊂上海市胸科医院通过与商业保险公司合作,建立互联互通合作机制,构建 医疗+商保 联合体,打造 医疗+健康管理+商保 生态圈,使基本医疗保险与商业健康保险逐步融合,提升了医疗服务品牌影响力,推动了医疗机构服务转型㊂ʌ关键词ɔ 医疗保障;医疗保险;商业保险;健康管理组织中图分类号:R 197.3;F 840.684 文献标识码:BH e a l t hM a i n t e n a n c eO r g a n i z a t i o n M o d e l o f t h e I n t e g r a t i o no fM e d i c a l I n s u r a n c e a n dC o m m e r c i a l I n s u r a n c e /C H E N Y e ,S H E N Y i n g j i e ,P E N G H o n g .//C h i n e s eH e a l t h Q u a l i t y M a n a ge m e n t ,2023,30(8):71-74A b s t r a c t C o mm e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c ei sa ni m p o r t a n t p a r to fC h i n a 's m u l t i -l e v e l m e d i c a ls e c u r i t y s y s t e m.T h r o u g h c o o p e r a t i o nw i t h c o mm e r c i a l i n s u r a n c e c o m p a n i e s ,S h a n g h a i C h e s tH o s pi t a l h a s e s t a b l i s h e d a n i n t e r c o n n e c t i o n c o o p e r a t i o nm e c h a n i s m ,b u i l t a "m e d i c a l+c o mm e r c i a l i n s u r a n c e "c o n s o r t i u m ,a n d c r e a t e da "m e d i c a l+h e a l t h m a n -a g e m e n t+c o mm e r c i a l i n s u r a n c e "e c o s y s t e m.I t r e a l i z e s t h e c o n t i n u o u s i n t e g r a t i o no f b a s i cm e d i c a l i n s u r a n c e a n dc o m -m e r c i a l h e a l t h i n s u r a n c e ,e n h a n c e s t h e i n f l u e n c e o f s e r v i c eb r a n d s ,a n d p r o m o t e s t h e t r a n s f o r m a t i o no fm e d i c a l i n s t i t u -t i o n s 's e r v i c e s .K e y w o r d s M e d i c a l S e c u r i t y ;H e a l t h I n s u r a n c e ;C o m m e r c i a l I n s u r a n c e ;H e a l t hM a i n t e n a n c eO r ga n i z a t i o n F i r s t -a u t h o r 's a d d r e s s S h a n g h a iC h e s t H o s p i t a l ,S h a n g h a i J i a o T o n g U n i v e r s i t y S c h o o lo f M e d i c i n e ,S h a n gh a i ,200030,C h i n a商业健康保险(以下简称 商保 )是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分[1]㊂2020年,中共中央国务院‘关于深化医疗保障制度改革的意见“明确了商保在国家多层次医疗保障体系中的定位,即基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,商保为补充[2]㊂‘ 健康中国2030 规划纲要“明确指出,要促进商保公司与医疗机构的合作,发展健康管理组织(H e a l t h M a i n t e n a n c eO r ga n i z a t i o n ,HMO )等新型组织形式[3]㊂HMO 模式是20世纪70年代在美国兴起的一种管理型保健模式,为 保险+医疗 联合体,被认为是控费模式的典范[4]㊂构建HMO 模式的目的是加强对医院㊁医生等的有效管控,在对患者进行健康管理的同时,实现整个健康服务体系的降本㊁增效[5]㊂因此,如何促进商保与基本医疗保险有效衔接,并开展深层次合作,成为医疗机构深化医改㊁持续改善医疗服务的新命题㊂上海市胸科医院积极响应 健康中国 战略要求,建立了与商保之间的互联互通合作机制,构建了覆盖商保患者健康筛查㊁健康管理㊁疾病诊治㊁就医理赔全过程的服务模式㊂1 研究背景1.1 商保快速发展我国基本医疗保险已实现了全覆盖,但罹患重大疾病需自己承担的费用仍较高,基本医疗保险不能Copyright ©博看网. All Rights Reserved.医保与商保融合的健康管理组织模式探讨陈 烨 沈颖洁 彭 红‘中国卫生质量管理“第30卷 第8期(总第189期)2023年8月㊃72 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .30N o .8(S N189) A U G .2023完全满足人民群众日益增长的多样化高层次医疗需求㊂在国家政策推动㊁国民健康意识提升㊁健康险行业创新㊁人口结构转变等系列因素推动下,商保迎来快速发展期[6]㊂根据中国银保监会数据[7]显示,近10年我国健康险保费快速增长,2021年健康保险保费规模达8803.6亿元,同比增长7.7%,占整体商保市场的19%,健康商保在满足人民群众多层次多样化健康保障需求方面发挥了积极作用㊂1.2 医保与商保逐步融合医保与商保公私合作是完善医疗保障体系的重要方向㊂目前,国内医保与商保融合主要有两种方式:一是政府主导的紧密合作型业务,表现为商保公司以经办管理或风险共担等形式承办各类公共医疗保险业务,如大病保险,其中城乡居民大病保险政策要求必须委托商保公司承办;二是商保公司自主经营的与公共医疗保险业务补充衔接的医疗费用保险业务,这类业务一般受相关政府部门鼓励,主要是对公共医保范围之外需要个人承担的费用提供保障,如企业补充医疗保险㊁个人税收优惠型健康保险㊁医疗救助㊁各地政府或医保部门推动开发的 惠民保 产品[8],参保人通过商保获得除基本医保外的服务[9]㊂上海市政府于2017年印发‘关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险有关事项的通知“(沪府发 2016 106号),允许职工使用个人医保账户结余资金购买商保产品,如 沪惠保 ,2021年 沪惠保 合计逾739万人参保,参保率接近40%,进一步推动了医保与商保的融合[10]㊂1.3 商保普遍报销难商保的快速发展以及与医保的不断融合,使得医疗机构面临越来越多的商保报销患者,但商保与医疗机构业务不相通,商保患者就医后的报销材料多㊁报销难㊁理赔体验差等问题愈发突出㊂同时,医疗机构作为医疗服务提供者,需要配合商保患者出具各种理赔材料,甚至接待商保公司来院调取资料,工作量倍增㊂因此,简化商保理赔程序,改善理赔体验,是医疗机构与商保患者的共同愿望㊂2 上海市胸科医院HM O 模式探索该院统计数据显示:2021年,商保患者涉及20多家商保公司,其中门诊商保患者约5万人次,占门诊总患者的5.8%,住院商保患者约4000人次,占住院总患者的3.1%㊂2021年,该院病案室共接待商保机构调阅复制病历近2300人次㊂在所有商保机构中,中国人寿在该院就诊达4000人次,报销发票金额近3000万元㊂商保患者就医与费用报销问题加重了医院相关职能部门的工作负担,亟需改进㊂2.1 建设医疗+商保 联合体在20多家商保公司中,该院选择业内口碑好㊁信誉度高㊁实力雄厚㊁就诊患者人次多的中国人寿进行 医疗+商保 合作模式探索㊂2022年6月,该院从院前㊁院中㊁院后3个环节入手,与中国人寿共同试点建立 医疗+商保 联合体,该院作为中国人寿商保患者医疗保障点,为中国人寿上海地区300多万用户提供心胸疾病就诊绿色通道[11],实现了商保患者医疗服务的闭环管理㊂2.2 搭建互联互通信息平台搭建医疗机构与商保公司之间互联互通信息平台是实现商保直付的前提㊂该院打破信息壁垒,与商保公司进行信息平台对接,通过结算网络共享,确保商保患者就医时可享受到 医保+商保+自费 一站式综合支付服务,即在门诊缴费和出院结算时,系统自动计算医保㊁商保㊁自费部分,患者只需支付自费部分,理赔资金由商保公司提前垫付并与医院进行日对账,全面提升患者就医体验㊂2.3 设立商保就医+理赔 服务点在该院门诊设立商保 就医+理赔 服务点,由商保公司安排志愿者服务队伍定点驻扎,服务时间与门诊一致,主要提供商保㊁城乡大病医保的问题咨询㊁业务办理㊁费用结算㊁就医指导帮扶等服务,改善商保患者的就医理赔体验㊂2.4 打造 医疗+健康管理+商保 生态圈该院联合上海市卫生健康委㊁对口社区推行 肺癌早筛 公益项目,使肺癌早筛对象长期享受医疗保障㊂HMO 模式强调预防保健,注重早发现㊁早诊断㊁早治疗,与 肺癌早筛 项目理念不谋而合㊂该院与商保公司合作后,将商保公司客户纳入 肺癌早筛 项目,提供健康科普㊁健康咨询㊁健康体检㊁健康评估㊁肿瘤筛查㊁疾病风险提示㊁检后诊疗㊁就医指导等全方位综合服务,以实现客户群体整体健康水平提升㊂2.5 开发定制化单病种商保产品根据国家癌症中心数据[12],肺癌不仅是发病率第一也是死亡率第一的恶性肿瘤㊂目前,全国肺结节人群约为1.2亿人[13],对于这些人群,传统健康保险大多拒保㊂该院根据自身专业优势特色,联合商保公司推出单病种定制化保险产Copyright ©博看网. All Rights Reserved.医保与商保融合的健康管理组织模式探讨陈 烨 沈颖洁 彭 红‘中国卫生质量管理“第30卷 第8期(总第189期)2023年8月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .30N o .8(S N189) A U G .2023 ㊃73 ㊃品 肺安保 ㊂ 肺安保 作为专病产品,已经列入 上海市医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险项目产品目录 ,上海市职工基本医疗保险参保人可使用个人医保卡历年结余资金进行投保,进一步减轻患者就医负担㊂3 运行效果该院联合商保机构开展HMO模式,取得了初步成效㊂调取2022年6月-12月数据发现,该院共组织开展6场健康科普讲座直播,为近20万人次传播了肿瘤预防与早诊早治健康生活理念;组织肺部肿瘤筛查服务2000余人次,其中检出肺结节人数占比为21%,使疾病得以早发现㊁早诊断; 肺安保 上市后,得到了公众的广泛关注,商保公司官网已有近21万人次访问量,目前有近200人参保㊂HMO 模式在深化医改㊁满足人民群众日益增长的医疗需求㊁减轻患者医疗负担等方面发挥了重要作用㊂4 讨论既往医疗机构对于商保患者就医体验的研究主要集中于高端医疗中商保合作㊁商保直赔,如北京协和医院国际医疗部㊁中日友好医院国际医疗部㊁复旦大学附属华山医院国际医疗中心㊁中国中医科学院广安门医院国际医疗部等已与多家商保公司签订医疗费用直付协议[14]㊂北京协和医院[15]㊁南京市第一医院[16]也对高端医疗服务中商保与社保的融合现状进行了探讨;北京同仁医院提出了商保统一结算平台㊁进一步丰富商保产品种类等建议[17],武汉市中心医院推出了 互联网+健康商保 在线直赔系统[18]㊂裴晨阳等[19]根据平台性质,将当前我国HMO 模式主要分为4种:第一是医院端,如罗湖医院集团,实行 总额管理㊁结余奖励 支付方式改革,与社区卫生服务中心合作建立集团医院;第二是互联网创业平台,如微医集团,推出微医责任医疗组织;第三是险资企业,如平安集团旗下的平安好医生,与深圳公立医院合作,打造 互联网+保险+医院 模式;第四是第三方医疗服务,如美年大健康,利用自身体检及医疗服务中心,构建线上线下健康管理平台㊂本研究探索了医疗机构通过与商保公司签订合作协议,开展商保理赔直付,推出个性化商保产品,并为保险公司客户提供健康筛查㊁健康计划㊁疾病诊治服务,形成覆盖客户全生命周期的 健康+保险 生态圈,实现了保险医疗闭环,为HMO 模式本土化提供了可借鉴的思路㊂4.1 改善就医理赔体验HMO 模式强调预防保健,医院在与商保公司合作过程中,不断推动医疗服务理念由 以治病为中心 向 以健康为中心 转变,通过强化突出健康科普㊁健康教育㊁健康体检和筛查的重要性,不断加大该领域工作投入,将心胸领域疾病防治知识传递给群众,帮助提升肺部疾病认知和自身健康素养,让更多患者实现了肺部疾病的早发现㊁早诊断㊁早治疗㊂医院在转变理念的同时,为保持或提升对商保患者的吸引力,也在努力提高医疗服务水平与质量,扩大医院品牌影响力,推动医院向高水平高质量转型发展㊂同时,传统理赔流程下,商保患者就医诊疗费用需自行垫付,就医结束后再进行理赔,过程繁琐,效率低下㊂商保直付开通后,商保患者在门诊缴费和出院结算时可享受在线直赔,患者无需自费垫付,极大地改善了就医理赔体验,提升了整体支付能力㊂便捷的商保理赔,也提高了患者对商保参保的积极性,使医院商保患者增多,提升了医院社会效益㊂4.2 完善医疗保障体系商保患者在医院就医时通过医保+商保+自费 一站式综合支付,丰富了医保支付方式,降低了患者以及基本医疗保险资金负担,有利于医疗保障体系完善和医改进一步深化㊂医保与商保的融合,既有利于维护医患和谐,缓解 看病难㊁看病贵 的社会矛盾,又有利于政府转变职能,降低基本医疗保险成本[16]㊂有效筛查与早诊早治是降低人群肺癌死亡率的有效措施[20]㊂医院在HMO 模式实践过程中,积极主动履行 肺癌早筛 健康公益社会责任,通过健康科普直播㊁健康咨询㊁健康体检筛查㊁检后诊疗等,为商保公司客户建立起肺癌 筛 防 治 网络体系,提高了广大居民肺癌筛查参与率和早诊率,为改善肺癌预后,降低肺癌死亡率,推动肺癌 慢病化 管理贡献了力量㊂4.3 不足与展望实践发现,我国以公立医疗机构㊁社保为主体的医疗服务保障体系决定着商保公司无法参与和干预公立医院诊疗行为,HMO 模式难以建立对医疗服务的控费降本机制;医院与商保公司的合作范围与深度不够,时间较短,成效成果尚不突出,能直接商保直付理赔的患者数量不多㊂后续,该院将进一步整合资源,与更多商保公司合作,完善信息系统平台,不断拓宽合作层次和范围,从而使 一站式就医+理赔 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.医保与商保融合的健康管理组织模式探讨陈 烨 沈颖洁 彭 红‘中国卫生质量管理“第30卷 第8期(总第189期)2023年8月㊃74 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .30N o .8(S N189) A U G .2023服务惠及更多商保患者㊂参考文献[1] 张璐莹,陈 文.我国普惠型商业医疗保险亟待治理创新[J ].中国卫生资源,2021,24(5):492-494.[2] 蔺 淼,李佳明,丁锦希,等.澳大利亚私人健康保险医用耗材目录制定研究与启示[J ].中国医院,2022,26(7):64-67.[3] 中共中央 国务院.健康中国2030 规划纲要[E B /O L ].(2016-10-25)[2022-09-10].h t t p ://w w w.go v .c n /z h e n gc e /2016-10/25/c o n t e n t _5124174.h t m.[4] 宫芳芳,孙喜琢,李文海.罗湖医保支付方式改革模式与HMO 医疗服务模式比较研究[J ].中国医院,2017,21(11):7-9.[5] 王方琪.打造中国版 联合健康 [N ].中国银行保险报,2022-03-22(05).[6] 王昱祺.河北省商业健康保险影响因素研究[D ].石家庄:河北经贸大学,2022.[7] 郭婧婷.2022年理赔报告透视:商业健康保险成主战场[N ].中国经营报,2023-01-16(B 01).[8] 范娟娟.促进商保与医保衔接融合[J ].中国金融,2021(11):76-77.[9] 邱英鹏,赵羽西,赵 翔,等.澳大利亚假体类高值医用耗材医保准入管理经验及启示[J ].中国卫生质量管理,2021,28(5):12-15.[10] 夏科家. 沪惠保 火热背后的数据赋能[J ].上海人大月刊,2021(5):37.[11] 于保荣,田 畅,柳雯馨.我国商业健康保险的现状及发展战略研究[J ].卫生经济研究,2018(8):11-14.[12] S U N G H ,F E R L A YJ ,S I E G E LR L ,e t a l .G l o b a l c a n c e r s t a t i s t i c s 2020:G L O B O C A Ne s t i m a t e s o f i n c i d e n c e a n dm o r -t a l i t y w o r l d w i d e f o r 36c a n c e r s i n185c o u n -t r i e s [J ].C A C a n c e r JC l i n ,2021,71(3):209-249.[13] 房 峻.带病体保险:肺结节保险产品的医学解析[J ].保险理论与实践,2022(6):77-89.[14] 魏国珍.大型综合三甲医院国际医疗服务模式研究[J ].中华医学教育探索杂志,2018,17(3):321-324.[15] 马盼盼,李 君,赵冬旭,等.北京市某医院国际医疗部商业健康保险服务现状分析[J ].医学与社会,2019,32(6):96-98.[16] 罗 洋.高端医疗服务背景下的商业保险与社会保险融合研究[J ].广东药科大学学报,2020,36(1):102-107.[17] 唐佳骥,张彤彦,许欣悦,等.公立医院开展商业健康保险合作实践与探索[J ].中国医院,2020,24(11):59-61.[18] 彭明毅,左秀然,杨国良. 互联网+健康商保 在线直赔应用模式实践[J ].中国数字医学,2017,12(12):7-9,60.[19] 裴晨阳,龚韩湘,肖 瑶,等.美国管理型医疗模式对中国健康维护组织发展的启示[J ].医学与哲学(A ),2018,39(7):56-59.[20] 赫 捷,李 霓,陈万青,等.中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021,北京)[J ].中国肿瘤,2021,30(2):81-111. 163收稿日期:2022-09-18修回日期:2022-12-15责任编辑:吴小红(上接第70页)实时监督,实现资金合理配置,保证医保基金的合理使用㊂医院医保管理人员也应实时跟踪医保基金和病组分布情况,及时发现涉嫌违规行为,提升监管水平㊂2.4.2 实行奖惩机制,保障基金合理使用 由于医保工作专业性强㊁内容复杂,医院应通过制定相关医保服务行为管理办法,考核机制㊁办法及奖惩标准规范工作人员医疗行为㊂将奖惩考核指标融入日常审核相关工作,引导相关人员规范操作㊂例如,建立D R G 奖惩办法,奖励改革成效好的科室,促使临床科室形成节约成本㊁自主控费的意识㊂同时,对D R G 付费后可能出现的医疗服务不到位㊁推诿患者㊁费用转嫁等异常行为实施惩罚,以保障医保基金安全合理使用[12]㊂参考文献[1] 国家医保局.2021年全国医疗保障事业发展统计公报[Z ].2022-06-08.[2] 国务院.医疗保障基金使用监督管理条例[Z ].2021-02-19.[3] 王 宇,郑丹桂,蔡月桃,等.医保智能审核在医院管理中的实践和思考[J ].现代医院管理,2020,18(6):72-75.[4] 罗碧眉,蒋 南,刘建明.限制性用药政策下医院医保用药管理对策探讨[J ].医药前沿,2018,8(24):371.[5] 理查德㊃L .达夫特.组织理论与设计[M ].10版.北京:清华大学出版社,2011:15.[6] 童雪君,杨 帆,金华岭,等.医院医保管理面临挑战与对策探讨[J ].江苏卫生事业管理,2021,32(12):1616-1618.[7] 吴镝娅,张丽华,刘 艳,等.基于D R G 的公立医院精细化成本管控实践探讨[J ].中国卫生质量管理,2023,30(1):39-43.[8] 张光耀,朱公建.医院医保基金监管工作的思考[J ].甘肃医药,2021,40(8):753-754,768.[9] 李 琦,张雨晴,俞 乔.北京市海淀区社区医院的医保拒付原因分析及对策建议[J ].中国卫生经济,2022,41(6):22-25.[10] 滕世伟,李天俊,杨 华,等.某三级医院住院医保药品拒付现状分析和管理[J ].医药导报,2022,41(12):1767-1771.[11] 丁 宁,许 栋,夏家红,等.D R G支付方式改革下公立医院高质量发展路径探讨[J ].中国医院管理,2023,43(3):81-85.[12] 孟朝琳,蔡源益,吴华章,等.D R G s 实施效果评价研究与思考[J ].中国卫生质量管理,2021,28(2):35-38.66163收稿日期:2023-04-14修回日期:2023-05-15责任编辑:黄海凤Copyright ©博看网. 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商业保险在完善社会保障体系建设中的补充作用
目的； 商保 经营与管理并重 ， 以追求效益最大化为
目的 。
２ ． 建立基础不同 ： 社保直接建立在以劳动关 系
为前提 的基础上 ， 只要形成劳动关系 ， 任何用人单 位就必须为其办理社保 ；商保则遵循 自 愿原则 ， 以 合同形式确立双方的权利义务关系。 ３ ． 经管体制不同： 社保属于政府的行政职能部门；
补充性功能等问题的研究 ， 阐述商保在构建社会保障体系中发挥的重要作用和意义。
【 关键词】 保险 社会保险 商业保险 补充作用 【 中图分类号】Ｆ ８ ４ ０ ． ６ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号 】 １ ０ ０ ８ — ８ ８ ８ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ４ — ０ ０ ６ ８ － ０ ２
属于抵御风险的活动， 所 以他们预测风险的方法和 技术 ， 对于工作人员在知识 、 技能等方面 ， 甚至专业 术语也很 近似 。
５ ． 损 失补偿 的 目的不 同性 。 二、 商保 在社 会保 障体 系建设 中 的现状 及 问题
而商保是由具备企业性质的专业化公司 的是 劳 动者 ， 范 围 由 法律规定 ， 条件受资格限制 ； 商保的对象是 自然人 ，
第２ ６ 卷
第４ 期
Ｖ０ １ ． ２ ６ Ｎｏ ． ４
・
社 会科学论坛 ・
商业保险在完善社会保障体系建设中的补充作用
董丽芳
（ 山西广播电视大学 阳泉分校 ， 山西 阳泉 Ｏ ４ ５ Ｏ Ｏ Ｏ ）
【 摘 要】本文通过对社保存在的问题与不足、 社保各项制度的现状、 当前社会保障制度面临的主要问题和商保
收 稿 日期 ： ２ ｏ １ ３ — ０ ８ — １ ２
社会医疗保险与商业保险融合发展模式探讨——以乌鲁木齐市为例
社会医疗保险与商业保险融合发展模式探讨——以乌鲁木齐市为例赵明月【摘要】本文在保险业“新国十条”出台背景下,通过实地调研乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的现状并结合国内外国家医改的经验,提出了乌市在基本医疗服务方面采用购买服务的模式,同时在大额医疗方面采用保险合同模式,并对此提出了乌市未来两险融合发展进程图,最后从政府和保险公司两个方面提出了几点保障措施.【期刊名称】《青海金融》【年(卷),期】2016(000)004【总页数】4页(P33-36)【关键词】社会医疗保险;商业医疗保险;乌鲁木齐【作者】赵明月【作者单位】新疆财经大学金融学院新疆乌鲁木齐 830012【正文语种】中文【中图分类】F830.22自改革开放以来，在国家相关政策大力支持和社会保险与商业保险融合发展的大趋势下，乌鲁木齐市通过借鉴国内外成熟地区的医疗保障体制改革经验，将商业医疗保险引入社会医疗保险体系。
经过多年对两险融合的努力探索，乌市人社局不仅为参保群众提供了更加高效便捷的医药卫生服务，大大减轻参保群众的费用负担，并提高了保险公司的品牌声誉达到了三方共赢的效果。
然而由于经济发展水平、地域、文化风俗等方面的限制，这种探索仍然停留在初级阶段，政府与商业保险机构合作深度较浅、服务种类单一。
在“新国十条”相关政策的指导下，本文通过深入了解乌鲁木齐市两险融合的现状，积极探索未来两险融合的发展模式及机制设置，对提高乌市人均保障水平、减轻乌市政府财政负担具有重要意义。
在国家医药卫生体制改革相关政策的指导下，乌市社会保险经办机构经过一系列的改革和创新，逐渐建立起了多层次的社会保障体系。
目前，政府对乌市职工开展了城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗救助保险、商业医疗补充保险，对城镇居民开展了城镇居民基本医疗保险和城乡居民大病保险，对乌市农牧民开展了新农合基本医疗保险、新农合基本补充医疗保险和城乡居民大病保险。
同时，乌市政府为了给参保群众提供更加高效便捷的医药卫生服务和进一步减轻参保群众的费用负担，近年来也不断探索社会医疗保险与商业保险融合发展的新模式。
补充医疗保险与主体医疗保险的衔接研究
补充医疗保险与主体医疗保险的衔接研究
欧水生
【期刊名称】《卫生软科学》
【年(卷),期】2001(015)006
【摘要】对我国补充医疗保险与主体医疗保险(城镇职工基本医疗保险)衔接的基础,衔接的空间,衔接的态势三个方面进行研究论述.
【总页数】5页(P22-26)
【作者】欧水生
【作者单位】深圳市社会保险管理局,广东,深圳,518026
【正文语种】中文
【中图分类】R1
【相关文献】
1.补充医疗保险与主体医疗保险的衔接研究 [J], 欧水生
2.补充医疗保险与主体医疗保险的衔接研究 [J], 欧水生
3.关于基本医疗保险及企业补充医疗保险的研究 [J], 张华芝
4.关于基本医疗保险及企业补充医疗保险的研究 [J], 张华芝;
5.我国商业医疗保险与基本医疗保险衔接问题研究 [J], 王朔阳;冯巍;
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商业保险不能代替社会保险
商业保险不能代替社会保险
佚名
【期刊名称】《《劳动和社会保障法规政策专刊》》
【年(卷),期】2006(000)006
【摘要】编辑同志: 我在一私企工作了半年多,可是老板到现在也没与我们签订劳动合同,也没有上保险。
前不久在多数员工一再要求下。
【总页数】2页(P40-41)
【正文语种】中文
【中图分类】D922.5
【相关文献】
1.商业保险不能代替社会保险 [J], 本刊编辑部;
2.高薪不能代替社会保险费的缴纳 [J],
3.商业保险不能代替工伤保险 [J], 杨承慧;杨维松
4.农民工保险:商业保险不能代替社会保险 [J], 王金涛; 陆裕良
5.商业保险在农民工保险保障中的作用及政策分析——商业保险与社会保险的互替效用研究 [J], 曹明;丁江萍
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浅谈我国的社会保险
浅谈我国的社会保险
陈锋;蒲永斌
【期刊名称】《内蒙古煤炭经济》
【年(卷),期】2001(000)0S1
【总页数】1页(P)
【作者】陈锋;蒲永斌
【作者单位】内蒙古平庄煤业（集团）有限责任公司风水沟煤矿劳动保险部;内蒙古平庄煤业（集团）有限责任公司风水沟煤矿劳动保险部;主任经济师
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【中图分类】F842.6
【相关文献】
1.浅谈我国社会保险基金中的财务管理 [J], 樊荣
2.浅谈我国社会保险和商业保险的竞争与合作 [J], 杨瑷源
3.费改税:我国社会保险筹资模式的理性选择——我国社会保险费改税的时机、条件与方案设计 [J], 湖北省地方税务局课题组
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5.浅谈我国社会保险基金的管理 [J], 尹传柏
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商业保险与社会保障关系的演进与重构
中国人民大学学报2010 年第2 期J OU RNAL O F R E NM I N U N IV ERSIT Y O F C H INA No1 2 2010商业保险与社会保障关系的演进与重构许飞琼[ 摘要] 商业保险与社会保障都是应对人类自身风险的管理机制,但又分属于市场机制与社会机制。
改革开放以来,商业保险与社会保障之间的关系一直处于争议之中,这种争议甚至直接影响了制度安排与政策实践。
因此,迫切需要理清二者之间的关系。
商业保险独立于社会保障制度之外,又对社会保障制度形成必要的补充。
商业保险虽然可以纳入广义的社会保障体系,但不宜改变其补充地位,即社会保障必须承担起维护社会公帄并解除国民后顾之忧的职责,而商业保险则应当适应市场规则,并在寻求自身发展的同时,发挥弥补社会保障不足的作用,二者应当在尊重各自规律的基础上分工协作、有机结合,相得益彰地共同发展。
[ 关键词] 商业保险;社会保障;相互关系[ 作者简介] 许飞琼:中国人民大学财政金融学院副教授,保险系主任(北京100872)经过20 多年的试点探索与渐进发展,我国的社会保障制度迫切需要进入定型、稳定、可持续的发展阶段。
[ 1 ] ( P5) 在社会保障制度定型的过程中, 如何发挥市场机制尤其是商业保险的作用,已经成为一项重要课题。
从实践出发,商业保险指的是保险企业按商业化或市场化原则经营风险保障,其目的是为了盈利;社会保障指的是政府按公帄原则提供风险保障,其目的是为了社会公帄与社会稳定。
二者作为人类自身风险的管理机制, 既有相通之处,又有实质性区别。
二者实质性的区别在于:商业保险经营的主体是企业,而社会保障经营的主体是政府或由政府指定的机构; 商业保险追求的是企业利润与投资者的收益,而社会保障追求的则是公帄正义与整个社会的和谐稳定。
然而,在理论与实务界,本质相异的商业保险与社会保障的关系一直未能得到妥善处理,更多的时候表现出来的是它们之间关系的紊乱,这既不利于社会保障安全网的建立,也不利于商业保险的健康发展。
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贰
第 二 章 社 保 与 商 保
一 、 社 保 切 入 商 保 V 字 图
V字分解图1/3
①王先生您好，社保住院报销就好比这
个图（画“V”字）。
②这是住院的起付线，起付线以下需要 我们自己负担（画“起付线”）。 起付线
①
②
新人特训营·社保与商保
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第 二 章 社 保 与 商 保
一 、 社 保 切 入 商 保 V 字 图
社保与商保
-新兵特训营
新人特训营·社保与商保
讲师介绍
我将毕业后的第一个十年称之为“黄金十
年”，第二个十年称之为“白金十年”，第三
个十年称之为“钻石十年”，以此来形容人生 当中最青春蓬勃、年富力强和激情满怀的宝贵
三十年。
“我的黄金十年”写的就是毕业后，第一 个十年所发生的职场的那些事儿……
新人特训营·社保与商保
10年新闻从业经历 1年办公室主任及人事经理 英语、新闻双学历、双学位 2008年6月11日加盟新华 NFC财富规划师认证 龙城38月全明星会员 2014年成都IDA入围
2014年“3.15诚信服务明星”
西南片区区域级优秀企业训练师
人生格言: 慈善是短暂的保险，保险是永恒的慈善！
新人特训营·社保与商保
壹
第 一 章 认 识 社 保
1. 社 保 分 类 之 社 会 医 疗
社会统筹
用人单位缴纳的基本医 疗保险费的一部分 主要支付大额和住院医
基本医疗保险制度管理模式
疗费用，有起付标准和最
高支付限额
个人账户
用人单位缴纳的基本医疗保险费
的剩余部分 + 职工个人缴纳的基
本医疗保险费 主要支付小额和门诊医疗费用
新人特训营·社保与商保
…connecting them at any place…
新人特训营·社保与商保
社保只能是低水平的保，而不是“包”，实 际上，我们是包不起的！商业保险是社会保险的 有利补充！
——朱镕基
新人特训营·社保与商保
第一章 认识社保 第二章名称
第二章 社保与商保
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3.讲师点评
4.时间：10分钟
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训 练 六
一对一演练
要求： 1.全班学员共同参与演练 2.两个学员为一组，分别扮演营销员和客户，并交换角色
3.演练后相互点评
4.时间：10分钟
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训 练 七
通关
要求： 1.全班学员共同参与通关 2.通关形式灵活掌握
3.时间：根据需要确定（尽量控制在30分钟之内）
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壹
1
社会医疗
2
第 一 章 认 识 社 保 二
、 社 保 分 类
社会养老
3
社保 分类
4 5
社会工伤
社会失业 社会生育
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壹
第 一 章 认 识 社 保
1. 社 保 分 类 之 社 会 医 疗
社会医疗保险构成
基本医疗保险
社会医疗
养老
企业补充医疗保险
个人补充医疗保险
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END
第一章
认识社保
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壹
第 一 章 认 识 社 保 一
、 社 保 概 念
1.社保概念
社会保险是国家通过立法手段，由用人单位
、劳动者和国家三方面共同筹资，建立社会保险
基金。当劳动者年老、患病、生育、伤残、死亡
、失业时，国家从社会保险基金中向劳动者支付
社会保险待遇，为劳动者提供物质帮助和补偿。
第二章
社保与商保
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贰
第 二 章 社 保 与 商 保
社会保险与商业保险
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贰
第 二 章 社 保 与 商 保
一 、 社 保 切 入 商 保 V 字 图
社保切入商 保V字图：
封顶线
③
⑥
①
⑤
自费比例
可 报 部 分
可报部分⑥Biblioteka 自付比例 ④ 起付线②
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新人特训营·社保与商保
壹
第 一 章 认 识 社 保
2. 社 保 分 类 之 社 会 养 老
社会养老保险构成
基本养老保险
社会养老
企业补充养老保险
个人储蓄性养老保险
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壹
第 一 章 认 识 社 保
2. 社 保 分 类 之 社 会 养 老
社会统筹
用人单位缴纳的基本
养老保险费的一部分
基本养老保险制度管理模式
个人账户
用人单位缴纳的基本养老保
险费的剩余部分 + 职工个 人缴纳的基本养老保险费
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壹
第 一 章 认 识 社 保
2. 社 保 分 类 之 社 会 养 老
基本养老保险金的领取公式
基本养老保险金 = 基础养老金 + 个人账户养老金
案例：王先生大学毕业后22岁参加工作，工资是4000元，单位每月按照
基本工资的20％缴存养老保险，而自己每月缴存基本工资的8％。假设王先
生的缴费工资、“省基”(按照2012年全省在岗职工月平均工资2182元计算 ) 不变，王先生60岁每月可领取的基本养老金额度是多少？ 2224.36
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壹
第 一 章 认 识 社 三 保 、
社 保 现 状
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2.示范后再次强调话术重点
3.时间：5分钟
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训 练 三
话术背诵
要求： 1.学员背诵话术
2.时间：15分钟
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训 练 四
上台演练
要求： 1.邀请2名学员上台，分别扮演营销员和客户，进行话术演练
2.时间：5分钟
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训 练 五
点评
要求： 1.由参与演练的学员自评 2.请其他学员点评
V字分解图2/3
③起付线以上的部分也并不是都可以 报的，因为社保还规定了一条封
顶线，封顶线以上的部分同样要
自己负担（画封顶线）。 ④起付线以上，封顶线以下部分是不 是都可以报呢？也不是，因为社 保一般都规定了10%的自付比例 （画自付比例）
封顶线
③
①
自付比例 起付线
④
②
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第 二 章 社 保 与 商 保
一 、 社 保 切 入 商 保 V 字 图
V字分解图3/3
⑤我们都知道，在社保报销中有一部分自费的药物、医 疗设备、医疗服务项目，这部分也需要自己承担（ 画自费部分）。 ⑥您看我们所发生的医疗费用中，起付线以下，封顶线 封顶线 以上、自付部分和自费部分都需要自己掏腰包（图 阴影），我把它涂成阴影，那白色部分就是可报部
起付线
④
②
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选择性多 自主性强 覆盖面广
商 业 保 险 是 社 会 保 险 的 有 利 补充！
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训 练 一
画V字图
解析与记录
要求： 1.讲师对V字图解析
讲解V字图
2.学员记录
3.时间：50分钟
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训 练 二
讲师示范
要求： 1.由讲师扮演营销员，请一位学员扮演客户，进行示范演练
⑥
③
①
分，您看，这张图的阴影部分明显大于可报部分。
通过这个图您也可以看到，我们庞大的医疗费⑤ 用仅靠社保是远远不够的，而且随着医疗费用的增
自费比例
可 报 部 分
可报部分
⑥
自付比例
加，这个缺口会越来越大，这正像朱镕基总理说的
那样“社保只是低水平的保，而不是包”。因此购 买一部分商业保险作为补充是很有必要的。