第六章功能性健康型态
护理程序 (2)
定义
于正常范围的状态。
诊断依据
相关因素
是指引发服务对象健康问题的原因或 情境。 常见因素包括病理、生理、治疗、情 境、心理、年龄等方面。
（二）护理诊断的陈述
护理诊断的陈述结构要素有 健康问题（problem） 症状或体征（symptoms or signs） 原因（etiology）
护理诊断主要有以下三种陈述方式 （1）三部分陈述 即PES公式或PSE公式
护理学导论
第七章
教学目标 教学内容
护理程序
教学小结 课堂练习 阅读建议
教学目标
掌握护理程序及护理诊断的概念。 掌握护理程序的步骤。 掌握护理评估、护理诊断、护理计划的内容；能 够正确书写护理诊断、护理目标。 掌握护理实施、护理评价的工作内容；能够正确 实施护理措施。 熟悉护理诊断与医疗诊断的区别；熟悉护理程序 的特点。 熟悉护理诊断、护理目标的正误判断。 了解护理程序的发展史。
一、收集资料
（五）核实资料
1. 核实主观资料 主观资料常来源于服务对象 的主观感受，不可避免地会出现一定偏差，需要 用客观资料对主观资料进行核实。 2. 澄清含糊资料 如果在资料收集整理过程中， 发现有些资料内容不够完整或不够确切，应进一 步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确 性。
二、整理资料
情景导入
李女士，32岁。主因怕热、多汗、心 悸、消瘦6个月，加重2周，于8时30分入院。 患者6个月前无明显诱因出现体重下降、怕 热、多汗、心慌、脾气暴躁，食量增加， 大便2～4/d，近2周来心慌加重，写字时出 现手抖。门诊以“甲状腺功能亢进”收住 院。护士小张接诊。
情景导入
护士小张接诊后收集到病人哪些有价值的 资料? 上述情景中病人存在的主要护理问题是什 么？ 请根据上述资料，针对病人存在的健康问 题列出相应的护理诊断。 请针对首优问题制定护理计划
健康评估护理诊断及护理病历书写
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
诊断的侧 诊断者 重点 医疗诊断 健康状态 医师 及疾病的 本质 护理诊断 健康问题 护士 的反应
诊断对象 服务手段
个体
医疗
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家 护理 庭、社区
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
问题思考：
①该病人首选的护理诊断是什么？ ②用PES公式陈述该项诊断
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
• 三部分陈述法
• 二部分陈述法
• 一部分陈述法
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
一、三部分陈述法
第 章
9
• PES公式 • P：护理诊断的名称(Problem) • E：相关因素(Etiology) 第 • S：临床表现(Symptom) 4 • 多用于现存的护理诊断 节 护 • 举例： 理 诊 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热： 断 与肺部感染有关 的
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
案例9－3：李先生，75岁。慢肺气肿病史30年，近一周来受凉 后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘， 护理体检:体温 37.7 ℃ 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面 颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
《健康评估》课件第九章 功能性健康型态评估
Part 1 健康感知与健康管理型态
7
概述
健康感知 健康感知涉及人们对健康的认识。事实上，健康的概念是不断发展并难以
确切定义的。
健康维护 健康维护是指个体为维持理想的健康状态所采取的规则锻炼、控制压力、
失调。
概述
体液
体内的Байду номын сангаас和溶解在其中的电解质统称为体液。
组织完整性 皮肤黏膜构成人体与外环境之间的屏障，皮肤黏膜作用在于保护
内部器官不受外界伤害、防止微生物侵入体内，并在一定程度上 抵御化学品和紫外线的伤害。
体温调节 体温来自物质代谢过程中所释放的热能。
Part 2 营养与代谢型态
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知识链接
成人每日水摄入量包括：饮水1000～1500ml；食 物含水700ml；食物代谢内生水300ml。
2.健康咨询资源 3.健康状态
Part 1 健康感知与健康管理型态
8
知识链接
一级预防包括健康促进与健康保护，又称初始预防 ，健康促进的措施包括合理营养、锻炼、食盐加碘等， 旨在促进环境的改变，保证人们的生活和工作环境符合 卫生安全标准。
健康保护是针对某个病因明确并具备特异预防手段 的疾病，或对暴露于某种危险因素的高危人群采取干预 措施，以防止疾病的发生，如免疫接种、食盐加碘。
成人每日水排出量：尿液1000～1500ml；皮肤蒸 发500ml；肺呼出350ml；粪便150ml。
Part 2 营养与代谢型态
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营养与代谢型态评估的重点为：食物与液体摄入的合理性、营养失调与体液失衡的危险因素、 营养与体液平衡状态、营养失调或体液失衡的类型、体温以及皮肤黏膜的完整性。
护理诊断
一、护理诊断的发展现状简介
NANDA
北美护理诊断协会
North American Nursing Diagnosis Association
二、护理诊断的定义、类型
定义： 护理诊断(nursing diagnosis)： 是关于个人、家庭或社区现存或潜 在的健康问题或生命过程的反应的 一种临床判断。
护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。
现存的诊断
心理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外 处于深昏迷状态，出现大小便失禁。
护理诊断：有皮肤完整性受损的危险： 与昏迷、大小便失禁、肥胖有关
危险的诊断
生理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
静脉输液的病人，因为处在输液状态， 病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有 所不便。
思考讨论
患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广 州人，某公司部门经理，因左乳房无痛 性肿快5月余，于1998年6月21日经门诊 入院。 患者当年1月初洗澡时无意中发现左乳房 有一个蚕豆大小的无痛性肿快，未与重 视。肿快进行性增大，至6月时约核桃 大小。来我院门诊，拟诊为“左乳癌” 收治。
第九章
护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大， 被照顾者需照顾时间长有关 现存的诊断
家庭方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切 除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时 询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、 抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有 些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增 快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。
护理诊断（1）
戈登11种健康功能型态
戈登11种健康功能型态
1、健康认知——健康管理型态：患者既往史
2、营养——代谢型态：住院前食欲，有无偏食习惯，体型
3、排泄型态：大小便情况
4、睡眠——休息型态：睡眠质量
5、活动——运动型态：工作之外其他活动
6、认知——感知型态：各种感觉是否想了解自己的疾病
7、自我感知——自我概念型态：患者担心疾病的愈后和发展
8、角色——关系型态：患者与他人的沟通，与家人的关系，与病
友的关系
9、性——生殖型态：结婚否，有无子女
10、应付——应激型态：遇到问题能自行解决
11、价值——信仰型态：无宗教信仰，认为金钱最重要。
功能性健康形态评估
日常生活活动能力 (activities of daily living,ADL)
• 是指个体在独立生活中反复进行的 最基本的活动。
活动耐力
• 是指个体对活动与运动的生理或 心理的耐受力。
心脏功能是影响活动耐力的重要因 素
日常生活活动能力分级评定
根据完成动作的自理程度将相应的自理能 力分为5级
2.影响排便排尿因素的有哪些？ 3.对排泄的重点评估该从哪几个方
面进行？如何评估？ 4.与排泄相关的常见疾病有哪些？
第七章 人体功能性健康评估 第四节 活动与运动
上海交通大学护理学院 徐云
教学目标
识记 1.能正确复述下列定义：活动耐力、
日常生活活动能力、代谢当量 （METs) 2.能准确写出活动与运动的评估重点 理解 能用自己的语言解释活动与运动评估 的方法 (问诊、观察和体格检查)
• 母乳喂养（有效、不当/无效、中断） • 有感染的危险 • 乳胶过敏反应 • 有乳胶过敏反应的危险 • 保护能力改变 • 组织完整性受损 • 有皮肤完整性受损的危险
举例：营养失调-低于机体需要量
• 定义 非禁食的个体，处于或者可能处于， 不一定有体重减轻，但是有营养摄 入不足或代谢需要不足的状态。
胨状
气味 来自食物残渣和 酸臭、腥臭、腐臭
细菌发酵腐败
影响排便因素的评估
• 心理因素 • 年龄 • 习惯 • 饮食和液体
• 活动和肌张力 • 药物 • 治疗、诊断检查 • 疾病
排尿
• 正常成人： 日间排尿4-5次 夜间0-1次 每次尿量300ml
排尿异常
• 膀胱刺激症状 • 排尿困难 • 尿潴留 • 尿失禁
• 粪便与尿液检查 • 辅助检查
排便异常检查 上尿路功能检查 下尿路功 Nhomakorabea检查相关护理诊断
第六章：整体护理与护理程序
章节内容
第一节 概述 第二节 护理评估 第三节 护理诊断 第四节 护理计划 第五节 实施 第六节 评价
第一节
概述
一、护理程序的概念
1、程序
指一系列朝向某个 特定目标的步骤或行 动
2、护理程序
护理程序(nursing process)是一 种系统地、科学地为护理对象确 认问题和解决问题的工作方法。 是一个持续的、循环的、动态的 过程。
思考题
病历分析：急性心肌梗死病人的护理 患者，男性， 48 岁，某厂厂长，大学文化。 * 年 * 月*日*时因搬家，劳累后出现心前区疼痛，程度剧 烈，有濒死感，并向左肩放射，伴大汗，休息并舌含 服消心痛 10mg ，疼痛仍不缓解，急呼 120 ，由急救中 心救护车接回，查体： T36.9℃， P108 次/分，R20次/ 分， BP95/70mmHg, 表情痛苦，呻吟不止。心脏听 诊：心率 108 次 / 分，心律不齐，心尖部心音低钝，各 瓣膜听诊区未闻及杂音。肺脏与腹部无异常体征。心 电图报告：广泛前壁心肌梗死。
评价 •目标实现与否 •重审护理计划
实施 •实施护理措施 •继续收集资料
五、护理程序的理论基础
一 般 系 统 论
基 本 需 要 层 次 论
沟 通 理 论
应 激 与 适 应 理 论
护理程序是一个开放系统
输入
护理对象原先 的健康状况
处理转换
评估、诊断、 计划、实施
反 馈
未达目标或 出现新问题
评价
护理介入后护 理对象的健康 状况
二、护理程序的发展历史
1955年（Lydia Hall):首先提出，按程 序进行工作； 1961(Olanda):三步骤护理程序； 1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序； 1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序； 1973（ANA): 护理程序＝评估、诊断计划、实施、评价
第六章 人体保健化学
我国修订居民膳食指南
卫生部委托中国营养学会新修订的 《中国居民膳食指南（2007）》，以谷 类薯类、蔬果类、肉蛋类、奶豆类和油 盐五大类食物构建成“中国居民平衡膳 食 宝塔”，指导中国人合理膳食。
－－摘自《金羊网》 2008-03-06
“中国居民平衡膳食宝塔”共分五层， 利 用各层位置和面积的不同，反映各类食物在 每日膳食中的地位和比重。膳食宝塔塔基为 谷类薯类及杂豆250-400克、水1200毫升； 第4层为蔬菜类300-500克、水果类200-400 克；第3层为畜禽肉类50-75克、鱼虾类50100克、蛋类25-50克；第2层为奶类及奶制 品300克、大豆类及坚果30-50克；塔尖为 油25-30克、盐6克。
一方面加强身体排毒能力，另一方面也要主 动拒绝毒素的产生。这样排毒才能更彻底。是什 么在增加体内毒素的积聚？以下几点与排毒也有 莫大关系。 1、大鱼大肉或油腻的食物、脂肪和蛋白质摄入太 多，会使身体的消化功能下降，从而在体内 产生毒素积淀。 2、熬夜或睡眠不足，会使身体的新陈代谢减慢， 增加毒素的积聚。 3、烟酒过多和压力过大也会导致毒素的产生，因 此不碰烟酒和保持轻松愉快的心情，有利于 减少毒素产生。
钟南山列出“健康五大基石”：
心 理平衡，合理饮食，戒烟限酒，适当 运动，早防早治。
钟南山还说。“要想做到心理平衡， 先 要有一个明确的生活目标，并执著地去追 求。调查显示，有明确的生活目标的人长 寿几率相对要高。但这个目标不能太过苛 求，以至以牺牲自己的健康为代 价。”“若想 身心松，三乐在其中：知足常乐，自得其
排 毒
自
测
由于人们平日食用大量脂肪、肉 类及加工食品，会导致毒素难以从体 内排走。如果发现自己有以下身体症 状，就代表身体内已积存了一定程度 的毒素，是时候进行排毒工作了！
《健康评估》教学大纲(理论、实验)
健康评估理论课教学大纲前言随着健康观念和现代护理模式的转变, 为护理对象提供高质量的以人为中心的、以护理程序为指导的系统化整体护理已在国内广为开展。
护理程序始于健康评估, 健康评估课程的教学任务不是培养学生诊断与鉴别诊断疾病的能力, 而是培养学生从护理角度提出护理诊断及监测和判断病情变化的能力, 具有很强的护理特征。
本大纲根据全国高等医学院校护理学专业本科教学计划要求制定, 为本科生该课程教学的指导性纲要。
按照本校四年制教学计划, 该课程共设72学时, 其中理论课48学时, 实践课（实验）24学时, 教学内容分三级要求。
第一级是学生必须掌握的内容, 为考试重点；第二级是熟悉内容, 为次重点, 教师可选择性讲授, 未讲授部分由学生自学；第三级是了解内容, 供学生自学, 教师亦可选择性讲解。
健康评估是护理学专业的基础课程和必修课程。
该课程将从人的身体、心理社会、家庭文化等层次全面讲授健康评估的原理、方法和技能, 体现现代护理实践以人为中心的要求。
该课程的讲授应既能体现基础理论、基本知识和基本技能, 又能充分反映新思路和新概念, 尤其是护理专业方面的发展。
通过该课程的学习, 学生应掌握健康评估的方法和技能, 为今后独立从事护理工作奠定良好的基础。
第一章绪论一、目的要求1.了解健康评估的定义、目的及其在护理实践中的发展简史。
2.掌握健康评估的内容。
3.熟悉健康评估的学习方法和要求。
二、教学内容1.护理实践中的健康评估。
2.健康评估的内容: 症状评估, 检体评估, 辅助检查, 护理病历书写, 护理诊断的步骤和思维方法。
3.健康评估的学习方法和要求: 教学方法和基本要求。
三、教学时数1学时第二章健康评估方法一、目的要求1.了解问诊的目的。
2.掌握问诊的方法与技巧。
3.熟悉问诊的内容。
4.了解常见症状的发生机制。
5.掌握常见症状的病因、临床表现、护理评估要点和相关护理诊断。
二、教学内容1.概述: 健康资料的来源、健康资料的类型。
功能性健康型态
教案教师学年第_4_学期时间节次—4.活动，运动型态：描述运动活动休闲以及娱乐之型态.5.睡眠，休息型态：描述睡眠，休息松弛之型态.6.认知，感知型态：描述知觉，感受，认知之型态.7.自我概念型态：描述自我概念，自我认知之型态.8.角色，人际关系型态：描述各人的角色扮演及与他人之人际关系.9.性，生殖型态：描述各人对性的态度与生殖功能.10.压力-应对型态：描述一般的应对及耐受压力型态（包括对改变的适应，处理危机之态度，找寻协助之方法等）.11.价值，信念型态：描述各人的价值信念（包括宗教）及指引选择或决策目标之型态. [Gordon十一项健康功能型态在临床之应用】〖健康认知,健康管理评估重点〗一、询问提纲1.收集个案对本身健康或疾病之了解状况2.个案对本身健康或疾病之处理情形3.个案对本身健康或疾病有无采用预防措施4.对於本身健康或疾病有无不切实的认知5.有无不遵从行为或可能会危害健康之行为6.有无病识感，服用药物的情形7.住院的原因及对住院的期望8.对医师及护理人员的期望9.此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈现状况如何解释：（1）学理上呈现对个案最好的疾病处置为何，而个案实际执行处置的状况如何；（2）依健康信念模式评估个案的遵从行为评估结果是否有效。
二、常用诊断:健康维护能力改变；个人治疗计划处理不当；社区治疗计划处理不当不遵从（特定的）；高危险性感染；高危险性伤害〖自我概念〗一、自我概念的特点自我概念有相当强的主观性，有时并不一定能正确的评价和反映自我。
这就提示我们在采集社会心理资料进行护理诊断时，不能单纯凭借病人的主诉，而要综合其他观察结果进行分析判断，透过现象看事物本质。
自我概念并非天生就有，社会学家库利认为，自我概念形成于“镜映过程”，其理论强调别人的态度、评价对自我概念形成的重要作用；美国社会心理学家菲斯汀格提出了社会比较理论，认为个体对自己价值判断是通过与他人的条件、能力和成就的相比较而形成的。