医院病历自查报告3篇
病例自查报告
病例自查报告尊敬的领导、同事们：为了提高医疗质量，保障患者安全，加强医疗服务的规范化管理，我院近期对部分病例进行了全面深入的自查工作。
现将自查情况报告如下：一、自查背景与目的医疗质量是医院生存和发展的基石，而病例作为医疗活动的重要记录，不仅反映了医疗过程的真实性和完整性，也是评估医疗质量的重要依据。
本次自查旨在发现病例书写与管理中存在的问题，及时采取措施加以整改，以提高病例质量，防范医疗风险，促进医疗服务水平的持续提升。
二、自查范围与方法本次自查涵盖了我院近_____个月内的_____份病例，涉及内科、外科、妇产科、儿科等多个科室。
自查工作采用了随机抽样的方法，确保样本具有代表性。
自查过程中，我们依据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》以及我院制定的病例质量管理制度，对病例的完整性、准确性、规范性等方面进行了详细的审查。
三、自查结果（一）病例完整性方面1、部分病例存在首页信息填写不完整的情况，如患者的联系电话、住址等信息缺失。
2、入院记录中的既往病史、家族病史等内容记录不够详细。
3、部分手术病例的手术同意书、麻醉同意书等签字不齐全。
（二）病例准确性方面1、病程记录中的症状描述与诊断结果存在不一致的情况。
2、医嘱的执行时间与记录时间存在偏差。
3、检验、检查结果的记录与实际报告不符。
（三）病例规范性方面1、字体潦草，难以辨认，影响了病例的阅读和理解。
2、标点符号使用不规范，存在错用、漏用的情况。
3、语言表述不清晰，逻辑混乱，存在歧义。
四、原因分析（一）医务人员方面1、部分医务人员对病例书写的重要性认识不足，责任心不强，存在敷衍了事的情况。
2、部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗缺乏准确的判断和记录能力。
3、工作繁忙，导致在病例书写时匆忙了事，未能认真核对和修改。
（二）医院管理方面1、医院对病例质量的监管力度不够，缺乏有效的考核和奖惩机制。
2、对医务人员的培训不够系统和全面，未能及时更新病例书写的规范和要求。
每月病历自查报告(临床科室)
每月病历自查报告（临床科室）为了确保医疗质量和病历记录的准确性，本报告旨在对临床科室的病历进行每月自查。
以下为本次自查的详细结果：一、病历完整性检查1.1 病历资料归档情况- 检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历资料应在患者出院后 7 个工作日内归档。
检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历资料应在患者出院后 7 个工作日内归档。
- 自查结果：95% 的病历资料均在规定时间内归档，归档及时性良好。
仍有 5% 的病历资料归档延迟，需加强管理。
自查结果：95% 的病历资料均在规定时间内归档，归档及时性良好。
仍有 5% 的病历资料归档延迟，需加强管理。
1.2 病历资料完整性- 检查标准：病历资料应包括患者基本信息、诊断、治疗方案、用药记录、检查结果、手术记录、护理记录等。
检查标准：病历资料应包括患者基本信息、诊断、治疗方案、用药记录、检查结果、手术记录、护理记录等。
- 自查结果：90% 的病历资料完整性达到要求，信息记录全面。
但仍有 10% 的病历资料存在缺失，需加强医护人员对病历记录的重视。
自查结果：90% 的病历资料完整性达到要求，信息记录全面。
但仍有 10% 的病历资料存在缺失，需加强医护人员对病历记录的重视。
二、病历规范性检查2.1 病历书写规范- 检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历书写应规范、清晰、完整，字迹应清楚，不得随意涂改。
检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历书写应规范、清晰、完整，字迹应清楚，不得随意涂改。
- 自查结果：85% 的病历书写符合规范要求，但仍存在 15% 的病历书写不规范，需加强培训和监管。
自查结果：85% 的病历书写符合规范要求，但仍存在 15% 的病历书写不规范，需加强培训和监管。
2.2 医嘱规范性- 检查标准：医嘱应清晰、明确，无需修改。
检查标准：医嘱应清晰、明确，无需修改。
- 自查结果：80% 的医嘱符合规范要求，但仍有 20% 的医嘱存在不清晰或歧义，需加强医生对医嘱规范性的重视。
医院病历自查报告
医院病历自查报告为了确保医疗安全和提高医疗质量，本医院制定了病历自查报告制度。
本报告是我院医生进行病历自查后所填写的一份汇报，旨在发现和纠正在病历记录中存在的问题，以便提供更好的健康服务。
一、患者信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 就诊科室：XXX二、病历记录问题在对患者病历进行自查过程中，发现了以下问题：1. 诊断不明确：患者主诉明确，但医生在病历记录中未能准确描述患者的主要症状和疾病诊断。
对于这种情况，我们将向相关医生提供培训和指导，以确保病历记录的准确性和完整性。
2. 病程记录不完整：在某些关键时间点，医生未能记录患者的病情变化、治疗效果、护理措施等相关信息。
为确保病程记录的完整性，我们将强调医疗团队对患者的全程观察和记录。
3. 用药记录不准确：在部分病历中，医生未能详细记录患者的用药情况，包括药物的剂量、频次和用药途径等。
我们会加强医生对用药记录的规范，确保患者用药的安全性和合理性。
4. 医嘱执行不及时：部分医嘱在病历记录中显示为已执行，但实际上医生或护士未按照医嘱要求及时执行。
为了提高医嘱执行的质量，我们将加强对医务人员的培训和管理，确保医嘱的及时有效执行。
三、改进措施为了解决以上问题，我们将采取以下改进措施：1. 建立病历规范：制定和优化病历书写规范和模板，明确各部分内容要求，确保病历记录规范一致。
2. 加强培训和指导：定期开展病历记录的培训和指导，提高医生对病历记录重要性的认识，提升医生的病历记录技能。
3. 强化内部审核：定期开展病历自查和内部审核，发现问题及时进行纠正，并将问题整改情况进行追踪和评估。
4. 建立医疗风险管理机制：建立医疗风险管理体系，对重大医疗事故进行风险评估和控制，确保医疗过程的安全性和稳定性。
四、总结病历自查报告是对医院内部病历质量进行全面评估的一项重要工作。
通过自查和整改措施的实施，我们相信医院的病历质量将得到进一步提高，为患者提供更加安全和优质的医疗服务。
医院病历自查报告(热门14篇)
医院病历自查报告（热门14篇）医院自查报告纠正医疗服务中不正之风、治理商业贿赂工作，是党中央、国务院、省委省政府和市委市政府反腐倡廉的一项重要任务。
我科按照医院具体部署和要求，从提升医务人员的思想认识入手，采取教育、监督、处罚等有效措施，纠正医疗服务中不正之风，切断可能发生的商业贿赂链条。
现将我科自查报告如下：首先，我科多次在晨会上组织学习了党中央、国务院、省委省政府、市委市政府和我院有关纠正医疗服务中不正之风文件精神，通过组织观看电教片及治理商业贿赂专题图片展等方式进行警示教育。
同时也通过业务学习时间，认真学习了相关的法律法规及和我院关于纠正医疗服务中不正之风的要求。
其次，通过学习，认真总结，我们认为医疗服务中不正之风、商业贿赂有很大危害性：一是商业贿赂背离了市场经济运行规则，破坏了正常的市场交易秩序。
二是商业贿赂增加了交易成本，损害了广大医药消费者和经营者的合法权益。
三是商业贿赂是滋生腐败和诱发经济犯罪的温床。
最后，结合本系统、本科室的实际，自查自纠牢筑拒腐防变的思想防线，牢记全心全意为人民服务的宗旨，以理以法约束自己。
通过前面一阶段的自查发现科室防治医疗服务中不正之风工作虽然总体进展顺利，无一例收受患者红包，索要回扣或其他受贿情况，但仍存在着一些问题：个别医务人员存在思想认识偏差。
一是认为治理商业贿赂工作是领导及某些部门的事情，与己无关。
二是认为法不责众，别人能过关，我也不会有事。
三是认为行贿方是主动的，不解决行贿问题，受贿也解决不了。
四是认为虚高定价的源头不是医院，反之也不能增加科室的收入。
为此，科室积极整改，制定了下一步工作打算：1、进一步提高思想认识。
结合医药行业特点，继续组织全体人员加强学习，不断提高思想认识、认识到对收受回扣存在侥幸心理，其后果是严重的。
无论谁收受回扣，都是违纪违法，必定会受到法律、纪律的制裁。
2、开展职业道德教育，教育广大医务人员正确认识职业生涯价值取向，进一步加强医德医风的建设，进一步增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从医的责任感和自觉性。
医院病历自查报告与整改措施
医院病历自查报告与整改措施病历是医疗活动的真实记录，不仅反映了患者的病情和诊疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了提高病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，我院对病历进行了全面自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。
一、自查情况（一）病历书写规范方面1、部分病历存在字迹潦草、涂改不清的情况，影响病历的可读性和准确性。
2、病历首页填写不完整，如患者的联系方式、过敏史等信息缺失。
3、入院记录中主诉、现病史、既往史等内容描述不够详细、准确，存在遗漏重要信息的现象。
4、病程记录不及时、不完整，未能反映患者病情的变化及治疗方案的调整。
（二）医疗核心制度执行方面1、三级医师查房制度执行不到位，上级医师查房记录简单，缺乏对下级医师的指导意见。
2、会诊制度执行不规范，会诊申请单填写不完整，会诊记录不及时。
3、术前讨论制度执行不严格，讨论内容简单，缺乏对手术风险的充分评估。
（三）知情同意书签署方面1、部分知情同意书告知内容不详细，患者或家属对治疗方案、风险等了解不够充分。
2、知情同意书签署不规范，存在代签、漏签等现象。
（四）病历归档管理方面1、病历归档不及时，存在延迟归档的情况。
2、归档病历的整理不规范，顺序混乱，影响查阅。
二、原因分析（一）医务人员对病历书写规范和医疗核心制度的重视程度不够，缺乏责任心和法律意识。
（二）部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗能力不足，导致病历书写质量不高。
（三）医院对病历质量管理的培训和监督力度不够，缺乏有效的奖惩机制。
（四）医院信息化建设相对滞后，病历书写系统存在一些缺陷，影响了病历书写的效率和质量。
三、整改措施（一）加强培训教育1、组织医务人员学习病历书写规范、医疗核心制度等相关法律法规和规章制度，提高医务人员的法律意识和责任意识。
2、开展病历书写培训，邀请专家进行讲座，讲解病历书写的要点和技巧，提高医务人员的病历书写水平。
3、定期进行业务培训，加强医务人员的业务学习，不断提高诊疗水平。
病例自查报告
病例自查报告尊敬的领导和同事们：为了进一步提高医疗质量，保障患者安全，我部门对近期的病例进行了全面深入的自查。
现将自查情况报告如下：一、自查目的本次病例自查旨在发现和解决医疗过程中存在的问题，规范医疗行为，提高医疗服务水平，确保医疗安全和质量。
二、自查范围本次自查涵盖了具体时间段内的具体病例数量份病例，涉及了各个科室和医疗专业。
三、自查内容1、病历书写规范病历书写的完整性、准确性和及时性是医疗质量的重要体现。
在自查中发现，部分病历存在以下问题：首页信息填写不完整，如患者的联系方式、住址等缺失。
病程记录不及时，未能在规定时间内完成记录。
病历中的错别字和语法错误时有出现。
2、诊断与治疗合理性诊断的准确性和治疗方案的合理性直接关系到患者的治疗效果。
自查中发现：部分病例的诊断依据不够充分，未能结合患者的临床表现、检查结果进行综合分析。
治疗方案的选择未能充分考虑患者的个体差异和病情的特殊性，存在一定的盲目性。
3、医疗知情同意患者的知情同意是医疗过程中的重要环节。
但在自查中发现：部分知情同意书的签署不规范，患者或家属的签名不清晰。
对治疗风险和并发症的告知不够详细，导致患者对治疗的理解不足。
4、医嘱与处方医嘱和处方的准确性和合理性对患者的治疗至关重要。
自查中发现：医嘱存在涂改现象，且未按规定进行签名和注明修改时间。
处方的用药剂量、用法不符合规范，存在用药不合理的情况。
5、护理记录护理记录是反映患者护理过程的重要资料。
自查中发现：护理记录不完整，如生命体征的测量时间、护理措施的执行情况等记录不全。
护理记录与医疗记录存在不一致的情况，影响了病历的真实性和连贯性。
四、原因分析1、医务人员责任心不强部分医务人员对病历书写和医疗操作的规范重视不够，工作中存在敷衍了事的情况，导致病历质量不高，医疗行为不规范。
2、业务知识不足一些医务人员对疾病的诊断和治疗知识掌握不够扎实，对最新的诊疗指南和规范了解不足，影响了诊断和治疗的合理性。
医生病历自查报告范文
医生病历自查报告范文
根据病历自查报告，对病人进行全面的体格检查和详细病史记录。
患者，女性，35岁，来诊原因为咳嗽和发热已经一周。
下面是对病人状况的进一步分析：
主诉：咳嗽和发热一周。
病史：患者没有其他相关病史，也没有既往疾病或手术史。
她否认过敏史。
体格检查：
一般情况：患者意识清醒，表情痛苦，面色苍白。
体温：38.5℃
呼吸：20次/分钟
脉搏：105次/分钟，有力
血压：120/80 mmHg
呼吸系统：听诊肺部可闻及湿啰音，并有明显干咳。
心脏：心率105次/分钟，心律齐。
腹部：无明显压痛或包块。
初步诊断：急性上呼吸道感染（URTI）
推断诊断：由于已经出现咳嗽和发热已经一周，加上听诊肺部湿啰音，可初步判断为急性上呼吸道感染。
进一步病史询问和实验室检查可能需要进行以进一步确认。
治疗：根据推断诊断，建议病人休息并补充足够的水分。
推荐使用退热药物，如布洛芬等。
如果咳嗽严重，建议使用咳嗽药物来缓解咳嗽症状。
随访：建议病人回诊2-3天后，以评估症状和病情是否好转。
如症状继续存在或加重，进一步检查和治疗可能会需要。
注意事项：应避免接触其他患者，做好手卫生，善于咳嗽礼仪，避免传播疾病。
如有需要，可以根据病人的要求和临床症状，考虑其他检查和治疗方案。
以上是对病人状况的初步评估和建议，如有进一步发现或变化，将及时进行调整和处理。
病历书写自查报告
病历书写自查报告自查时间：2022年10月25日自查人员：XXX自查目的：改善病历书写质量，准确记录患者病情，提高医疗服务质量。
一、病历书写的重要性病历是医生记录患者病情和医疗过程的重要文书，对医患双方具有重要意义。
良好的病历书写能够准确记录患者症状、体征、诊断和治疗等信息，不仅为患者提供个性化的医疗服务，还有助于医生之间的交流与沟通，避免医疗纠纷产生。
二、病历书写自查内容1. 基本信息的准确性在病历书写过程中，首先需要核对患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、电话号码等，确保记录的准确性。
对于复诊患者，应及时更新其个人信息。
2. 病史描述的详尽性在病史描述中，应细致记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
需要注意的是，对于主诉应详细询问患者的症状表现，包括起病时间、症状的持续时间、出现频率等，以便做出准确的诊断。
3. 体征记录的全面性在体征记录中，应准确、全面地描述患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，同时应对重要体征进行重点强调，如疼痛程度、肿块大小等。
此外，需要详细描述患者的查体结果，如肺部音响、心脏杂音等。
4. 诊断与治疗方案的明确性在诊断与治疗方案的书写中，应采用明确、简洁的表述方式。
对于每一个诊断都应标明明确的病名，并给出针对性的治疗方案。
治疗方案的书写要尽可能规范，包括药物名称、用量、给药途径等细节。
5. 医嘱与交代事项的细致性在医嘱与交代事项的书写中，应详细说明医生给患者的指导意见，如需要做的检查、需遵循的生活方式以及用药注意事项等。
特别是在出院的病历书写中，应详细说明患者的康复护理等内容。
三、自查发现与改进措施通过对自身病历书写进行自查，我发现以下问题：1. 病历书写中存在的字迹模糊现象，影响了病历的可读性。
我将改进这一问题，提高书写的清晰度。
2. 病历中某些部分的描述不够详尽，例如对于诊断和治疗方案的表述较为简略，我将在以后的书写过程中补充更完整的信息。
3. 在医嘱和交代事项的书写中，存在着表述不够明确的情况。
科室病历质控自查报告范文
科室病历质控自查报告范文一、前言病历质量是医疗质量和安全的重要保障，是医院管理的重要组成部分。
为了提高我科室病历质量，确保医疗质量和安全，我们依据国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和相关法律法规，结合我科室实际情况，开展了一系列病历质量控制工作。
现将我科室病历质控自查情况报告如下。
二、自查基本情况本次自查范围覆盖了我科室2021年1月至2021年6月的所有病历，共计XX份。
自查内容包括病历格式、病历内涵、病历管理等方面。
自查过程严格按照我科室制定的病历质控标准进行，对发现的问题进行了认真分析和总结。
三、自查发现的主要问题1.病历格式不规范：部分病历首页未填写完整，如患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息不完整；部分病历页码不连续，造成病历资料不完整。
2.病历内涵不规范：部分病历中，病史采集不详细，如患者主诉、现病史、既往史等记载不详细；部分病历中，诊断不明确，缺乏诊断依据；部分病历中，治疗方案不具体，缺乏治疗效果评估。
3.病历管理不规范：部分病历未按时归档，影响患者就诊和医疗质量安全；部分病历未按要求进行质控，质控记录不完整。
四、问题原因分析1.病历格式不规范：部分医务人员对病历格式要求不熟悉，对病历填写缺乏重视；病历管理人员对病历归档管理不严格，导致病历资料不完整。
2.病历内涵不规范：部分医务人员对病历内涵要求不熟悉，对病史采集和诊断缺乏认真思考；临床医师对治疗方案的制定和评估不够严谨。
3.病历管理不规范：部分医务人员对病历管理要求不熟悉，对病历归档和质控缺乏重视；病历管理人员对病历管理不够严格，导致病历质控不完善。
五、整改措施及成效1.加强病历质量管理培训：组织全科室医务人员学习病历质量管理相关知识，提高病历质量意识，强化病历规范填写和内涵要求。
2.完善病历管理制度：修订我科室病历管理制度，明确病历格式、内涵和管理要求，加强对病历归档和质控的管理。
3.加强病历质控力度：设立病历质控小组，定期对病历进行质控检查，对发现的问题进行及时整改，对质控结果进行通报和奖惩。
电子病历自查报告
电子病历自查报告根据本人在医院就诊所留存的电子病历信息，特进行自查报告如下：一、个人基本信息姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX就诊医院：XXX医院就诊科室：XXX科室就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主要诊断根据电子病历显示，本次就诊的主要诊断为：1. 疾病名称：XXXX疾病2. 诊断时间：XXXX年XX月XX日3. 主要症状：XXXX症状三、主要治疗方案根据医生建议和处方，本人进行了以下治疗方案：1. 用药情况：XXX药物，每日X次，每次Xmg2. 检查项目：XXX检查，结果如下：- XXX检查项目：正常/异常- XXX检查项目：正常/异常四、复查及随访情况根据医嘱，本人有进行复查及随访，情况如下：1. 复查时间：XXXX年XX月XX日2. 复查结果：XXX指标正常/异常3. 随访时间：XXXX年XX月XX日4. 随访情况：医生指导良好五、自我健康管理根据医生建议，本人进行了以下自我健康管理：1. 每日XXX：如按时用药、饮食调理等2. 定期复查：每月/季度/半年进行一次复查六、其他注意事项根据医生指导，本人需注意以下事项：1. 饮食调理：XXX2. 运动锻炼：XXX3. 注意事项：XXX七、医嘱根据医生的医嘱，本人需注意以下事项：1. 保持良好作息：XXX2. 定期复查：每XX时间进行一次复查以上即为本人根据电子病历内容进行的自查报告，仅供参考。
如有疑问或需要进一步诊疗，请及时向医生咨询。
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医院病历自查报告3篇医院病历自查报告1病历书写自查报告与病历质量整改措施病历书写自查报告2023年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“__县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下：（1）书写基本要求：1）A6字据潦草，难以辨认7份；2）A8不规范书写，内容有缺陷6份。
（2）入院记录：1）C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）C4主诉描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。
（3）病程记录：1）D2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）D9病情告知缺家属签字1份；3）D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）D25缺术者术前查看患者记录4份。
（4）辅助检查及医嘱：F1缺大便或小便常规5份。
2023年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：__年1月份病历书写质量检查的具体情况：（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇2：运行病历检查情况总结。
现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。
两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。
请全院临床医师予以重视并引以为戒。
本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。
为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。
医务科2023年篇3：病例质量评比自查整改汇报。
《医疗单位的病历书写与病历质量管理工作检查活动》自查整改汇报*卫生局：为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展《2023年三级综合医院病历质量评比活动》的通知精神，落实党的十N大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于医疗卫生体制改革》的意见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，*二级医疗机构对病历书写的进行了自检自查。
现将有关情况汇报如下：一是不及时完成病历的情况。
个别科室医生由于接诊病人太多，存在不能在24小时内完成病历的情况。
在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚。
二是病历内涵质量还需提高。
⑴病历首页填写不全，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。
一般资料栏不应只写“工人”、“干部”，应具体填写到工种。
如司机、电焊工、教师等。
在个人史中有职业病接触史的应加以描述，比如粉尘作业工应缀述接触时间，相关症状及有关病变。
⑵病历小结中主诉、现病史、查体、辅助检查都应该详细得当，字数不超过300字为宜。
⑶辅助检查一栏只写见“门诊资料”或“上述描述”而无具体缀述。
⑷关于数字的写法，新书上没有要求，继续延续以前的写法，十以内写一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上写数字。
⑸住院医师查房记录不全，内容过于简单。
术前小结内容简单。
⑹病情描述部分不可以写“二便正常”，而应写大、小便正常。
⑺病史叙述前后矛盾、医嘱与报告单不符，输血后反应情况不记录等。
三是病例首程不完整。
（1）病历特点和诊断依据有的有主诉，没有主要的现病史描述。
（2）有的有现病史描述，体现不出主诉来。
（3）诊疗计划中没有级别护理和饮食。
各单位对自查中发现的各类问题立即进行整改，具体规范整改内容如下：1、加强对2023版《*省历书写规范》、《处方管理办法》和《抗生素使用规范》等医疗文件的学习，并以上述医疗文件为标准，严格病历、处方书写规范，合理用药，提高医疗质量。
2、带领和督促临床科室医生学习和自学《*省病案书写规范》，提高医生病案书写水平。
3、建立病历月检查通报制度，每月抽查在院病历和出院病历，检查情况下发病案质量检查通报，及时发现和解决问题科主任、护士长要加强对本科室医疗文书书写的督促和检查，以便进一步提高书写质量5、加强全体医护人员医疗安全观念，工作严肃、认真，加强与患者的沟通，沟通记录书写要求及时，认真负责任，科主任及责任主治医全程监督，并做好记录。
6、医院各相关科室的医务人员要加强医疗质量的提高意识，严格遵守医疗相关制度和操作常规，查找医疗隐患，杜绝医疗纠纷的发生。
通过此次自查，各医疗机构发现了医疗工作存在许多不足之处，今后将加强此方面专业人员的培训，更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平，持续改进医疗质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷，保证医疗安全。
2023年11月25日病历质量整改措施2023年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施2023年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象。
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；(转载于:.zaIdian.在点网)5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
整改措施：1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
篇2：2023年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施2023年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施2023年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：1、应标识页码部分空项多。
2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；3、主诉不规范，不精练；4、皮试结果阳性未在体温单上标示；5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。
6、医患沟通不到位。
医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
整改措施：1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。
各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。
进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。
要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
篇3：医务科对病历质量整改措施进行追踪与成效评价四子王旗人民医务科对外科病历质量整改措施追踪与评价医院病历自查报告2病案管理制度一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。