从《2007 欧洲高血压防治指南》看CCB在肾性高血压
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从《中国高血压防治指南》看CCB在降压治疗中的地位
The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.
高血压的治疗
治疗目的
• 降低血压，使之正常 • 最大限度地降低心血
管事件导致的死亡和病 残的总危险
抗高血压药分类
目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分6大类
群雄争霸
α受体阻滞剂
ARB
β受体阻滞剂
降压 药物
钙通道拮抗剂
倍他乐克betaloc （美托洛尔metoprolol)阿斯利康
康忻Concor （比索洛尔Bisoprolol）德国默克
五. α受体阻断药
❖ (1) 药理作用:选择性阻断α受体，舒张血管， 降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素;
❖ (2) 临床应用：各型高血压； ❖ (3) 不良反应：首剂现象 ❖ α受体阻断药：特拉唑嗪、乌拉地尔 ❖ α、β受体阻断药：拉贝洛尔
<80 80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110 <90
注:⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同 ⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准 ⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级
高血压的并发症
中风
冠心病
心衰
BP
周围血管病变
终末期肾病
死亡率 致残率
多以普利结尾命名
三. ARB
AT1阻断剂
❖血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型: AT1和AT2;
❖AT1--分布于血管平滑肌、心肌组织等 AT2--分布于肾上腺髓质等。
ARB
●作用机制
1. 阻滞血管紧张 素Ⅱ与受体结 合, 降低外周 阻力及血容量 ，使血压下降 。
●用于如下治疗 ● 相关副作用
高血压的治疗
治疗目的
• 降低血压，使之正常 • 最大限度地降低心血
管事件导致的死亡和病 残的总危险
抗高血压药分类
目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分6大类
群雄争霸
α受体阻滞剂
ARB
β受体阻滞剂
降压 药物
钙通道拮抗剂
倍他乐克betaloc （美托洛尔metoprolol)阿斯利康
康忻Concor （比索洛尔Bisoprolol）德国默克
五. α受体阻断药
❖ (1) 药理作用:选择性阻断α受体，舒张血管， 降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素;
❖ (2) 临床应用：各型高血压； ❖ (3) 不良反应：首剂现象 ❖ α受体阻断药：特拉唑嗪、乌拉地尔 ❖ α、β受体阻断药：拉贝洛尔
<80 80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110 <90
注:⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同 ⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准 ⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级
高血压的并发症
中风
冠心病
心衰
BP
周围血管病变
终末期肾病
死亡率 致残率
多以普利结尾命名
三. ARB
AT1阻断剂
❖血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型: AT1和AT2;
❖AT1--分布于血管平滑肌、心肌组织等 AT2--分布于肾上腺髓质等。
ARB
●作用机制
1. 阻滞血管紧张 素Ⅱ与受体结 合, 降低外周 阻力及血容量 ，使血压下降 。
●用于如下治疗 ● 相关副作用
CCB在肾脏保护中的作用
CCB在肾脏保护中的作用
精选ppt课件
1
近年，国内外高血压指南推陈出新
2013
•2013ESH/ESC 高血压管理指南
• 2013ADA糖尿 病指南
2010
2011
2012
•2012加拿大高血压指南 • 2012KDIGO：CKD血压
管理指南
•2011英国NICE指南
2009
•中国高血压防治指南2010版
新指南强调了达标并维持长期达标
肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RAS阻 断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI（中国的 主要问题是卒中）
精选ppt课件
4
精选ppt课件
5
精选ppt课件
6
精选ppt课件
7
美国高血压指南在国际上具有 广泛影响力，该指南的学术观点 与相关推荐建议具有很好的参考 价值
Other
Other
精选ppt课件
17
K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.
主要内容
1 高血压、蛋白尿与肾损伤的关系
11.3
控制住的高血压
15
降压治疗可延缓肾病进展
降压治疗能显著降低蛋白尿，降低患者肾病进展风险
平均动脉血压 (mm Hg)
GFR (ml-min 1-1.73m2
125
115 105 95 105
95 85 75
65 55 45 1250
开始降压治疗
GFR 11.3 (ml.min-1.year-1)
2007
• 2009ESC指南再评价
• 2009日本高血压指南 • ESH/ESC欧洲高血压
精选ppt课件
1
近年，国内外高血压指南推陈出新
2013
•2013ESH/ESC 高血压管理指南
• 2013ADA糖尿 病指南
2010
2011
2012
•2012加拿大高血压指南 • 2012KDIGO：CKD血压
管理指南
•2011英国NICE指南
2009
•中国高血压防治指南2010版
新指南强调了达标并维持长期达标
肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RAS阻 断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI（中国的 主要问题是卒中）
精选ppt课件
4
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6
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7
美国高血压指南在国际上具有 广泛影响力，该指南的学术观点 与相关推荐建议具有很好的参考 价值
Other
Other
精选ppt课件
17
K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.
主要内容
1 高血压、蛋白尿与肾损伤的关系
11.3
控制住的高血压
15
降压治疗可延缓肾病进展
降压治疗能显著降低蛋白尿，降低患者肾病进展风险
平均动脉血压 (mm Hg)
GFR (ml-min 1-1.73m2
125
115 105 95 105
95 85 75
65 55 45 1250
开始降压治疗
GFR 11.3 (ml.min-1.year-1)
2007
• 2009ESC指南再评价
• 2009日本高血压指南 • ESH/ESC欧洲高血压
CCB-肾脏病高血压
CCB联合ACEI治疗糖尿病肾病高血压
前瞻性、随机、开放、对照、多中心研究
309例2型糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患 者，随机接受：
–氨氯地平5-15mg/d
–福辛普利 10-30mg/d
–联合治疗 5/10-15/30mg/d
每6月检查1次Bp、UAE等,共4年
Fogari R, et al. AJH;2002;15:1042-9.
ACEI联合CCB进一步降低血压
• 各组治疗3个月时即出 现明显的血压下降，4 年时血压下降：
– 福辛普利组 17.2/11.8(P<0.001) – 氨氯地平组 19.9/12.8(P<0.001) – 联合治疗组 28.7/17.1(与单药治 疗组相比, P<0.01)
Fogari R, et al. AJH;2002;15:1042-9.
mmHg
200 150 100 50 0
治疗前
6个月
12个月
24个月
应用β受体阻滞剂，卡托普利，利尿剂，肼苯哒嗪等药物后血压未有效 控制的难治性高血压伴肾功能损害患者，加用非洛地平5－10mg/d
Hetlitz H, Kidney International; Vol 4.Suppl.36 (1992).pp.s-110-3
长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂 在慢性肾病高血压中的应用 （专家建议）
目录
控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义 CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势
CCB的使用方法/不良反应/注意事项
高血压：肾脏损伤的关键因素之一
• 高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症
– 50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压 – 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素
正确看待CCB的肾保护作用
心血管和肾脏危险
高血压严重程度
微量白蛋白尿
大量白蛋白尿
ESRD：终末期肾病，既需要血透或肾移植
Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49
高血压肾脏损害机制及后果
高血流动力学负荷
高压力、高灌注、高滤过 肾小血管损伤硬化
肾小球硬化
临床表现 • GFR降低 • 蛋白尿 病理变化 • 肾小球基底膜变化 • 系膜基质增生
平均动脉压、蛋白尿与肾小球滤过率下降的关系
0
Rate of GFR Decline ( ml / min / yr )
3 6 9
Protein Excretion g/d
0~0.25 0.25~1 1.0~3.0 >3.0
86 92 98 107
K/DOQI 2002
12 15 18
Mean Follow-up MAP ( mmHg )
费是10万元，所以每年用在肾衰竭透析方面的花费就超 过60亿元。
C K D 知 晓 率
41.3% 29.4%
10.3%
8.7%
中国香港 中国内地
美国
新加坡
忧虑
中国内地CKD知晓率不到9%
慢性肾脏病进展至ESRD的主要危险因素
血脂异常 酸中毒 高尿酸 钙磷代谢异常 贫血 种族差异
CCB
内分泌
（HGF）
旁分泌
（TGF-α，HGF，IGF-1）
肾小管上皮细胞再生 细胞分化和形态发生
肾功能恢复
CCB纠正促红素所导致的血压升高
肾功能受损的小鼠模型接受不同的治疗后血压的变化
180
*
看CCB在中国高血压患者中的应用(72页)
Paul A. James, et al. JAMA. 2013. E1- E14.
JNC8针对三大降压问题进行推荐： 问题一：何时启动降压治疗
启动降压治疗时机
对于≥60岁的高血压患者，收缩 压≥150mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg即可启动药物降压治 疗；
对于年龄＜60岁的高血压患者无 论其是否合并糖尿病等并发症， 只要收缩压≥140mmHg和/或舒 张压≥90mmHg即可启动药物降 压治疗；
定义 治疗目标 生活方式 推荐 药物治疗
•明确了高血压和高血压前期 •对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病及CKD）的 高血压患者分别制定降压目标 •基于文献回顾和专家意见提出修改建议 •推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为 多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据 •对合并有强适应症的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、 心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类 别的降压药物 •给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂 量范围 •基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方 法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血 压、特殊人群高血压） •由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联 合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完 成
IIb
C
I
B
I
A
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
2013年ESH/ESC高血压指南
药物治疗
•
降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选 择的药物
• 目前指南进一步确认五大类降压药物——利尿剂、 Beta阻滞剂、CCB、ACEI、 ARB，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压 的初始和维持治疗
2007ESC-ESH高血压指南诊断治疗篇(专家版)070809
正常高值血压 SBP 130~139 或 DBP 85~89
1级 级 1/2HT SBP140~159 或DBP 90~99
2级HT 级 SBP 160~179 或DBP 100~109
3级HTSBP 级 ≥180 或DBP ≥110 危险高度增加
- ≥1个下述亚临床器官损害： 个下述亚临床器官损害： 个下述亚临床器官损害 ~ • ECG提示 提示LVH (尤其是负荷 尤其是负荷ECG) 提示 尤其是负荷 或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚 尤其是向心性肥厚) 或超声心动图提示 尤其是向心性肥厚 • 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块 危险高度增加 危险高度增加 危险高度增加 • 动脉硬度增加 • 血清肌酐轻度升高 • GFR估计值或肌酐清除率下降 估计值或肌酐清除率下降 危险极度增加 危险极度增加 危险极度增加 危险极度增 加 • 微量白蛋白尿或蛋白尿
危险极度增加
明确的CV疾病或 明确的 疾病或 肾脏疾病
危险极度增加
危险极度增加
危险极度增加
危险极度增加
危险极度增加
SBP：收缩压, DBP：舒张压 CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征 ：收缩压 高血压， 亚临床器官损害， ：舒张压, ：心血管， ：
诊断过程旨在： 诊断过程旨在：
- SBP≥180 mmHg 和/或DBP≥110 mmHg 或 - SBP >160 mmHg血压 (mmHg) 70 mmHg) 而DBP较低 (< 较低
其他危险因素, 其他危险因素 OD或疾病 或疾病
- 正常血压 糖尿病 -
无其他危险因素
- ≥3个CV危险因素 个 危险因素
SBP 120~129 或 代谢综合征 DBP 80~84
长效CCB在高血压伴肾脏疾病治疗中的地位课件PPT
长效CCB在高血压伴肾脏疾病治疗中的地位
新版中国高血压防治指南（2010年）
2010年中国高血压防治指南要点
1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压 患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。
2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管 疾病发病及死亡的增长态势。
VS
2005版
肌酐>2mg/dl，用袢利尿剂
CCB是多种特殊人群的优先推荐
特殊人群
优选CCB的推荐
老年高血压
我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙 + 通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。
ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常 儿童与青少年高血压 + 作为首选的儿科抗高血压药物
7
新指南指出：联合治疗是降压治疗的基本方法
联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法 Ⅱ级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人 群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物 二药联合时，应具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应
8
新指南起始治疗方案
钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、ß阻滞剂以及由这些药物所组成的 低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗 有利于血压达标。
妊娠高血压
必要时谨慎使用降压药。口服药物包括β受体阻滞剂或CCB + ；妊娠期间禁用ACEI或ARB。
伴稳定性心绞痛的 高血压
高血压伴肾脏疾病
如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB + ，尤其长作用的制剂
新版中国高血压防治指南（2010年）
2010年中国高血压防治指南要点
1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压 患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。
2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管 疾病发病及死亡的增长态势。
VS
2005版
肌酐>2mg/dl，用袢利尿剂
CCB是多种特殊人群的优先推荐
特殊人群
优选CCB的推荐
老年高血压
我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙 + 通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。
ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常 儿童与青少年高血压 + 作为首选的儿科抗高血压药物
7
新指南指出：联合治疗是降压治疗的基本方法
联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法 Ⅱ级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人 群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物 二药联合时，应具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应
8
新指南起始治疗方案
钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、ß阻滞剂以及由这些药物所组成的 低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗 有利于血压达标。
妊娠高血压
必要时谨慎使用降压药。口服药物包括β受体阻滞剂或CCB + ；妊娠期间禁用ACEI或ARB。
伴稳定性心绞痛的 高血压
高血压伴肾脏疾病
如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB + ，尤其长作用的制剂
从说明书看CCB
日本高血压指南 2003
老年人肝脏、肾 脏功能减退，药 物代谢缓慢。起 始应采用半量， 四周后加量，使 血压在2-3个
月或更长时 间内达标
仅供一期培训使用 严禁外传
欧洲高血压指南：起始降压治疗
Hypertension is a risk factor, is not an emergency
仅供一期培训使用 严禁外传
降压过快
心率加快 舒张期缩短
心脏缺血
冠脉灌注减少
仅供一期培训使用 严禁外传
“High resting HR, above 60 beats/min, is an independent predictor for all cause and CV disease mortality”1
静息心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素
无
硝苯地平通过位于肠粘 膜和肝脏的细胞色素 P4503A4系统代谢，已 知对此酶有抑制或促进 作用的药物会对硝苯地 平的首过效应（口服后） 或清除造成影响。苯妥 英、地高辛、奎尼丁、 奎双普汀/达福普汀、 葡萄柚汁、利福平、地 尔硫卓、红霉素等药物 都有相互的不良影响。 阿卡波糖、二甲双胍等 降糖药*
2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议 --冠心病高血压患者应和缓降压
冠心病不同阶段
合并冠心病危险因素 稳定性心绞痛
降压治疗目标血压 (mmHg)
130/80 130/80或120/80
降压速度
缓慢 缓慢
特别注意(DBP)
不小于60mmHg 不小于60mmHg
不稳定性心绞痛或NSTEMI﹡
130/80
达峰时间h 表观分布容积
6-12h 21 L/Kg
半衰期h
35-50h
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与2003年相比，2007版 《欧洲高血压防治指南》的显著变化
• 首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血 管危险
• 开始降压治疗的阈值和目标血压有了新的标 准，高危人群的目标血压是<130/80 mmHg
指南工作组主席 • 年龄是决定心血管风险的重要参考指标 Giuseppe Mancia 教授 • 指南明确指出，并非只有高危患者才需要接
▪ 心血管疾病：
心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭
▪ 肾脏病变：
糖尿病性肾病； 血肌酐
男>133,女>124mmol/L； 蛋白尿（>300mg/24h）
▪ 周围血管疾病
▪ 高度视网膜病变：
出血或渗出，视神经乳头水肿
Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
即刻药物治疗
改变生活方式 +
• 总心血管危险的危害比各种单个危险因素危害的 总和更大
• 总心血管危险应作为药物治疗开始的血压阈值、 降压目标和联合用药等治疗策略的一个重要依据
Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
高血压病危险度分层
其他危险因素、靶器 官损害或伴随疾病
正常血压
正常血压高值 1级高血压
2级高血压
3级高血压
无危险因素
±
±
+
++ +++
1~2 个危险因素
+
+
++
++ ++++
≥3个危险因素、
代谢综合征、靶器 + +
官损害或疾病
确诊的心血管和肾 脏疾病
++++
+++ ++++
+++ ++++
+++ ++++
高血压病的治疗原则
其他危险因素、 靶器官损伤或疾 病
无 危险因素
1~2个危险因素
正常血压 不予处理 改变生活方式
正常血压高值 不予处理
改变生活方式
1级高血压
进行数月生活方 式的调整，若未 能有效控制血压 进行药物治疗
进行数周生活方 式的调整，若未 能有效控制血压 则进行药物治疗
2级高血压
进行数周生活方 式的调整，若未 能有效控制血压 则进行药物治疗
受治疗，所有高血压患者均需要接受推荐的 治疗方案
Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
总心血管危险
• 绝大多数高血压病患者存在代谢异常危险因子和 亚临床的器官损害，高血压与这些因素的同时存 在并相互影响共同构成总心血管危险
男>102cm
白蛋白/肌酐比值
女>88cm
男≥22 mg/g
▪早发心血管病家族史
女≥31 mg/g
男<55岁
女<65岁
糖尿病
▪ 空腹血糖
重复测量 ≥7.0mmol/L (126mg/dl)
▪ 餐后血糖
>11.0mmol/L (198mg/dl)
确诊的
心血管疾病和肾病
▪ 脑血管疾病：
缺血性脑卒中；脑出血； 短暂性脑缺血发作
男115-133µmol/L(1.3-1.5mg/dl)
▪空腹血糖：5.6-6.9mmol/L
女107-124µmol/L(1.2-1.4mg/dl)
(102-125mg/dl)
▪肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2
▪糖耐量异常
或肌酐清除率<60ml/min
▪腹型肥胖 (腰围)
▪微白蛋白尿症(30-300)mg/24h；
从《2007 欧洲高血压防治指南》看 CCB在肾性高血压中的地位
Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
《2007年欧洲高血压防治指南》发布
2007年6月第十七届欧洲高血压会议 2007年8月欧洲心血管年会 会议发布了欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏学会
(ESC)最新制定的《2007欧洲高血压防治指南》， 同时指南也刊登在《European Heart Journal》和 《Journal of Hypertension》
Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
影响高血压病预后的因素
危险因素
靶器官损害
▪血压水平
▪心电图检测左心室肥大
▪脉压水平(老年人)
Sokolow-lyon>38mm
▪年龄
男性>55岁 女性>65岁
▪吸烟 ▪血脂异常
TC>5.0mmol/L(190mg/dl)
Cornell>2440mm*ms
▪超声心动图左心室肥大：LVMI
男≥125g/m2 女≥110g/m2
▪颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm) 或斑块
LDL-C>3.0 mmol/L(115mg/dl) ▪颈-股动脉PWV>12m/s
HDL-C： 男<1.0 mmol/L (40mg/dl)
▪踝-肘血压指数
<0.9
女<1.2mmol/L (46mg/dl) ▪血肌酐轻度升高
TG>1.7mmol/L (150mg/dl)
++++ ++++
±：一般危险；+：低度危险；++：中度危险；+++：高度危险；++++：极高度危险
低、中、高度危险指高于一般危险的、患者10年内发生致死和非致死性心血管事件的危险 虚线表示高血压病应依总心血管危险水平而判定其严重程度
Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
进行数周生活方 式的调整，若未 能有效控制血压 则进行药物治疗
≥3个危险因素、 代谢综合征、靶 改变生活方式 器官损害或疾病
改变生活方式 +药物治疗
糖尿病
确诊的心血管和 肾脏疾病
改变生活方式
改变生活方式 +
即刻药物治疗
改变生活方式 +药物治疗
改变生活方式 +
即刻药物治疗
改变生活方式 +
药物治疗
改变生活方式 +