病毒性肺炎病历模板
肺炎住院病历书写范文
肺炎住院病历书写范文# 肺炎住院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“咳咳咳，大夫啊，我这喘气都费劲，老咳嗽，还发烧，感觉自己都快散架了，得有好几天了。
”患者皱着眉头，有气无力地说道。
三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么明显诱因就开始咳嗽了。
一开始就是偶尔咳几下，就像喉咙里进了小毛毛似的，也没太在意。
谁知道这咳嗽就像着了魔一样，越来越厉害，从白天咳到晚上，尤其是晚上，那简直是咳得没法睡觉。
而且啊，这咳嗽还带着痰，痰是那种黄色的、黏黏糊糊的，就像胶水一样，每次咳痰都感觉要把肺都咳出来了。
过了两天呢，又开始发烧了，体温最高的时候都到了[具体度数]℃，整个人就像被火烤着一样，头晕乎乎的，身上也没劲儿，走路都像踩在棉花上。
自己在家吃了点退烧药，可这烧就像调皮的孩子，退下去一点又烧起来了。
喘气也变得困难起来，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动一下，就像刚跑完马拉松似的，大口大口喘气。
这几天胃口也差得很，看见啥都不想吃，感觉吃啥都没味道，人都瘦了一圈了。
实在是扛不住了，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。
在[具体年份]的时候得过一次感冒，不过吃了点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平常抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟，就像烟是他的命根子似的。
患者自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，没有到过那些传染病高发的地区。
工作环境也还可以，就是办公室里有时候有人抽烟，空气不太好。
饮食方面比较爱吃辣的，无酒瘾，偶尔朋友聚会的时候才喝一点酒。
平时也没什么特殊的爱好，就是没事的时候看看电视。
六、家族史。
家里人身体都还算健康。
父母都健在，没有什么遗传性疾病。
肺炎患者大病历
肺炎患者大病历患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 所在地：北京市
就诊记录
1. 就诊日期：2020年1月10日
- 主诉：发热、咳嗽、乏力
- 体温：38.5℃
- 咳嗽性质：干咳
- 其他症状：无明显胸闷、呼吸困难
- 既往病史：高血压，长期口服降压药物
2. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数偏高
- 胸部CT：双肺多发炎性实变影
3. 临床诊断：感染导致的肺炎（COVID-19）
4. 治疗方案：
- 隔离治疗：入院隔离治疗，单间，严格防护
- 中西医结合治疗：中药辅助治疗，症状调解、支持治疗- 对症治疗：
- 解热药物：退烧药物控制发热
- 咳嗽药物：止咳药物缓解咳嗽
- 其他支持治疗：增强免疫力，补充营养
5. 治疗效果：
- 病情逐渐好转：体温下降至正常范围，咳嗽减轻
- 病情监测：定期进行胸部CT、血常规等检查
6. 出院计划：
- 病情稳定：体温正常，咳嗽症状明显减少
- 进一步康复：出院后继续隔离治疗，注意休息，饮食调养- 随访指导：定期复诊，注意病情变化，遵循医生建议
结论及建议
根据张三的临床表现和相关检查结果，初步诊断为感染导致的肺炎。
经过一段时间的治疗和隔离观察，患者的病情得到了明显缓解和好转。
出院后，患者需要进一步康复，继续隔离治疗，并定期复诊监测病情。
同时，患者需要注意休息，饮食调养，遵循医生的建议，以促进康复和预防再次感染。
以上仅为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案需与医生进一步协商和制定。
肺炎医院病历书写
咳嗽，发热1周患者于1周前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，在38.0℃左右，无畏冷、寒战。
无胸痛、咯血。
在卫生院治疗（具体不祥），未见好转。
并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。
就诊本院，胸片示：双下肺炎。
为进一步治疗而住院。
发病以来患者无盗汗、午后低热、消瘦，无心悸、气促、胸闷，胸痛。
无关节疼痛、肢体无力声音嘶哑。
饮食、睡眠、大小便正常。
既往史：否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、冠心病”。
否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颈五官：无听力障碍，耳聋，耳鸣，无牙龈出血及声音嘶哑等病史呼吸系统：见现病史，无胸痛，盗汗，咯血等病史循环系统：无心前区疼痛，头晕，头痛等病史消化系统：无反酸，嗳气，无腹痛，腹泻，呕吐，黑便病史泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，无尿少，排尿困难，腰痛病史血液系统：无皮下出血，无鼻出血，黄疸，牙龈出血，无淋巴结肿大，骨骼疼痛病史内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多汗、怕热史，无性格、智力、皮肤明显改变神经系统：无昏迷、嗜睡，瘫痪，无记忆力减退，精神异常病史运动系统：无关节肿痛，无运动障碍病史个人史：自幼生长在福建。
无外出生活史，从事文职工作，少量吸烟史，无酗酒史，无疫水接触史，否认疫区居留史。
婚育史：23岁结婚，孩子及配偶均健康。
家族史：双亲已故，死因不详。
否认家族中有遗传病史及传染病史。
体格检查T 36.5℃P 86次/分R 20次/分BP 100/70mmHg 一般状态：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。
皮肤黏膜：皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸、血管蜘蛛痣及肝掌。
头部及其器官：颈部、锁骨上、腋下及腹股沟等浅表淋巴结均未触及。
头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。
肺炎住院病历
肺炎住院病历姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____科室：呼吸内科住院号：＿____一、主诉发热、咳嗽、咳痰具体天数。
二、现病史患者于发病日期无明显诱因出现发热，体温最高达最高体温℃，伴畏寒、寒战，咳嗽，为阵发性连声咳，咳白色黏痰，量较多，不易咳出。
无咯血、胸痛、呼吸困难等不适。
自行服用“退烧药（具体药物名称）”及“止咳药（具体药物名称）”，症状无明显缓解。
遂于入院日期来我院就诊，门诊行胸部 X 线检查提示：肺部炎症。
为进一步诊治，以“肺炎”收入我科。
患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
三、既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史按计划进行。
四、个人史生于原籍，久居本地，否认疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史。
吸烟具体烟龄年，平均每天吸烟支数支/日。
偶尔饮酒。
五、家族史父母健在，否认家族中有遗传病史及传染病史。
六、体格检查体温：入院时体温℃脉搏：脉搏次数次/分呼吸：呼吸次数次/分血压：血压数值mmHg神志清楚，精神稍差，步入病房，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。
口唇无发绀，伸舌居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度正常。
听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以左下肺为著。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率脉搏次数次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
七、辅助检查1、血常规：白细胞计数白细胞数值×10⁹/L，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比数值%，淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比数值%，血红蛋白血红蛋白数值g/L，血小板计数血小板数值×10⁹/L。
肺炎门诊病例书写模板范文
肺炎门诊病例书写模板范文英文回答：As a medical professional, I have encountered numerous cases of pneumonia in the outpatient setting. When it comes to documenting these cases, it is crucial to include all relevant information in a clear and concise manner. Here is a template that I typically use when writing up pneumonia outpatient cases:Patient Information:Name:Age:Gender:Date of Birth:Contact Information:Chief Complaint:The reason for the visit (e.g. cough, shortness of breath, fever).History of Present Illness:Details of the current symptoms, including when they started, their severity, and any associated factors (e.g. recent travel, exposure to sick contacts).Past Medical History:Any relevant medical conditions (e.g. COPD, asthma) or surgeries.Allergies to medications.Medications:List of current medications, including dosages and frequency.Physical Examination:Vital signs (e.g. temperature, heart rate, respiratory rate).Findings on lung auscultation (e.g. crackles, decreased breath sounds).Diagnostic Tests:Results of any tests performed (e.g. chest X-ray, sputum culture).Diagnosis:Confirmed or suspected diagnosis of pneumonia.Treatment Plan:Antibiotics prescribed.Other medications (e.g. bronchodilators, antipyretics).Follow-up instructions.Patient Education:Information provided to the patient regarding the diagnosis, treatment plan, and when to seek further medical attention.中文回答：作为一名医疗专业人士，我在门诊设置中遇到过许多肺炎病例。
肺炎儿科门诊病历书写范文
肺炎儿科门诊病历书写范文
病历号:
姓名: 性别: 年龄:
初诊/复诊日期:
主诉:
(简要描述患儿的主要症状及症状持续时间,如发热、咳嗽、咳痰等。
)
现病史:
(详细询问患儿的发病过程,包括症状出现的先后顺序、症状变化、伴随症状等。
)
既往史:
(询问患儿是否有过类似疾病,以及其他相关病史,如哮喘、心脏病等。
)
个人史:
(询问患儿的出生情况、喂养情况、预防接种情况等。
)
家族史:
(询问家族中是否有遗传性疾病或相关病史。
)
体格检查:
(详细记录患儿的生命体征,包括体温、脉搏、呼吸等,并进行全面的
体格检查。
)
辅助检查:
(根据患儿的具体情况安排相关的实验室检查和影像学检查。
)诊断:
(根据主诉、病史、体格检查和辅助检查结果,给出疾病诊断。
)治疗:
(给出治疗方案,包括药物治疗、支持治疗等。
)
嘱咐:
(告知患儿家长注意事项,如预防措施、随访时间等。
)
医生签名:。
(完整word版)肺炎住院病历及病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室：内 1 病区:3 床号: 住院号:姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ岁婚姻：ⅩⅩ职业:ⅩⅩ民族：汉族出生地:ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人入院日期： 2011-02—24，15：30记录日期： 2011—02-24，17：30主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38。
0℃左右,伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详)，无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院.病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常.既往史：既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史"12年,无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行.个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5—7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5—0-0—5,均体健。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃,P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形.眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形,无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大.颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄.两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0。
肺炎住院病历及病程记录
肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。
现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。
患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。
患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。
既往史：患者无基础疾病史，无手术史。
家族史：患者无家族性疾病史。
个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。
体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。
腹部无压痛，无肝脾肿大。
肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。
实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。
CRP：阳性（>10mg/L）。
血电解质：正常。
肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。
肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。
C反应蛋白：20 mg/L。
新型冠状病毒核酸检测：阳性。
初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。
治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。
2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。
3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。
4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。
病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。
经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。
经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。
根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。
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姓名：张** 科室：中西科住院号：000000***
入院记录
主诉：发热、咳嗽、咳痰一周余，加重~~2天
现病史：一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），2天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5 C）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治, 遂来我院，后以“病毒性肺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：未婚。
家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查
T 37.8 C W 17 Kg
发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
左下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊左肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出
专科检查
姓名：张** 科室：中西科住院号：000000***神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。
辅助检查
血常规：RBC:3.10*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:125g/L, PLT: 247*109/L , CRP 16.44mg/L
初步诊断：病毒性肺炎
主治医师：
姓名：张** 科室：中西科住院号：000000***
2017-11-18 07:30 首次病程记录
患儿张**，男，7岁，以“发热、咳嗽、咳痰一周余，加重2天”为主诉入院。
一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），2天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5 C）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“病毒性肺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
入院查：T 37.8 C W 17 Kg。
发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
左下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊左下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心
脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：病毒性肺炎。
诊断依据： 1.主诉及现病史；2.咳嗽、咳痰伴气
12 促，喘憋；3.听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音； 4.血常规：RBC:3.10*10 /L, WBC:12.0*109/L,Hb:125g/L, PLT：247*109/L，CRP 16.44mg/L.诊疗计划：患儿入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；中成药清热解毒，化痰止咳；雾化吸入（日1次）疗法；以及对症支持治疗。
住院医师：
2017-11-19 09:00
今日查房，患儿时有咳嗽、咳痰症状，气促、喘憋症状较前好转，无恶心、呕吐、腹
痛、腹泻等症状。
查体：神志清，精神一般，T：36.6 C,左下肺听诊可闻及少许干、湿性
罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。
患儿咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善，今日治疗继续按原方案执行。
主治医师：
2017-11-20 09:00
今日查房，患儿偶有咳嗽，无咳痰，无明显发热，无恶心、呕吐症状。
查体：神志清，精神可，T：36.3 C,腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食可，二便正常。
患儿咳嗽、咳痰症状明显改善，患儿于今日出院，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。
住院医师：
姓名：张** 科室：中西科住院号：000000***
出院记录
姓名：张** 入院日期；2017-11-18
性别：男出院日期：2017-11-20
年龄：7岁住院天数： 2 天
入院情况：患儿张**，男，7岁，以“发热、咳嗽、咳痰一周余，加重2天”为主诉入院。
一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），2天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5 C）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“病毒性肺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
辅助检查：血常规：RBC:3.10*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:125g/L, PLT : 247*109/L，CRP 16.44mg/L
入院诊断：病毒性肺炎
诊疗情况：患儿入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；中成药清热解毒，化痰止咳；雾化吸入（日1次）疗法；以及对症支持等综合治疗后，现患儿临床症状明显好转，于今日出院，告知院外注意事项，已给予办理。
出院诊断：病毒性肺炎
出院医嘱：1.合理饮食，加强护理；
2. 不适随诊；住院医师：。