系统性红斑狼疮综述

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• 部分患者以肾脏受累为首发表现，起病
类似原发性肾病综合征或肾小球肾炎，
若干月或若干年逐渐出现全身系统受累，
密切随访，肾穿有助于诊断。
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鉴别诊断
• 部分 SLE 患者以手指关节肿痛为首发症 状 ，且部 分患者 RF 阳性， 而被误 认为 RA, 但 RA 患者的关节病变较重，多为侵 蚀性，且RA患者关节外的症状如蝶形红 斑、脱发、蛋白尿等不突出，血清 ANA 、抗双链 DNA 抗体等多种自身抗体多为 阴性。
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表 1997年美国风湿病学会修订的SLE分类标准
标准 颊部红斑 盘状红斑 光敏感 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎 肾脏病变 神经系异常 血液学异常 免疫学异常 抗核抗体 定 义 固定红斑，扁平或高起。在两颧突出部位 片状高起红斑，黏附有角质性鳞屑和毛囊栓 日光照射后引起的皮肤过敏 口腔或鼻部无痛性溃疡 非侵蚀性关节炎，累及 2个关节，有压痛 胸膜炎、心包炎 蛋白尿>0.5g/24h或3+，或细胞管型 癫痫发作或精神病，除外药物或代谢紊乱 溶血性贫血，三系降低 LE细胞阳性、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性 梅毒血清试验假阳性 抗核抗体阳性
•发 热
– 狼疮活动时，90%患者出现发热；
– 热型不规则，中等发热多见； – 可为唯一首发症状 – 畏寒、寒战少见，除非伴有感染。
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•皮 肤
– 皮肤红斑
• 面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现 • 手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其 小鱼际部位斑点状红斑 • 盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、 耳、上胸、上肢等部位
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T细胞及NK细胞功能失调
• SLE 患者的 CD8+T 细胞和 NK 细胞功能失 调不能产生抑制CD4+T细胞作用，因此在 CD4+T 细胞的刺激下， B 细胞持续活化而 产生自身抗体。 T 细胞的功能异常以致新 抗原不断出现，使自身免疫持续存在。
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四、SLE 临床表现
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SLE临床表现
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•特 点
– 累及多系统、多脏器
皮肤、肾脏、血液、神经系统等
– 具有多种自身抗体
– 多见于青年女性，男女之比约为 1:9
– 发病年龄高峰 20~40 岁，
– 老年、儿童及男性狼疮并不罕见
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二、病因
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目前仍未真正明了，多因素参与
– 遗传因素： – 雌激素 – 环境因素
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遗传因素
• 1.流行病学及家系调查资料表明：SLE患 者第一代亲属中患SLE者8倍于无SLE患 者家庭，单卵双胞胎患 SLE 者 5-10 倍于 异卵双胞胎的 SLE 发病率。（亲属发病 明显高于一般人群，近亲发病率 5%~12%，同卵双生69%
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•眼
– 复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊 – 合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎
– 眼底点状出血、视乳头水肿、渗出
•月 经
– 常不规则 – 循环中有抗凝物者出血量多
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五、诊 断
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• 凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的表现，伴多系统 病变，特别是发烧、关节炎、皮疹、血沉增快、贫血、 血小板减少及γ球蛋白增高者，均应怀疑本病，应常规 检查有关免疫血清学指标。 • 诊断参照美国风湿病学会分类标准（1997年）， 11项标准符合4项或以上（除外感染、肿瘤及其他结 缔组织病）即可
胫骨等部位
• 血管痉挛、血管炎
• 长期应用糖皮质激素
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•心 脏
– 可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠 状动脉和传导组织 – 心包炎：
• 临床：胸痛 • 体检：心包摩擦音 • X线：心影增大
• 心超：心包积液
• 心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞
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• 胸膜、肺
– 胸膜炎
• 胸痛、胸膜摩擦音
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythe-matosus, SLE ) 免疫性疾病，其血清具有抗核抗体为代表的多种自身抗体。病程以病情缓解和急性发作 为特点，有内脏损害者，预后较差，发病率为：
– – – 国外 我国 约50 / 10万人 70 / 10万人
黑人及亚裔人群发病率高于欧美人
病情的严重性
• 依据受累器官的部位及程度：例如出现脑受累 表明病变严重：出现肾病变者，其严重性又高 于仅有发热、皮疹者，有肾功能不全较仅有蛋 白尿的狼疮肾炎为严重。 • 狼疮危象：是指急性的危及生命的重症SLE， 包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统 损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜 、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性 肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。
病情的判断
• 1. 疾病的活动性或急性发作（评估标准 ：SLEDAI）； • 2.病情的严重性； • 3并发症。
病情评估标准
• SLEDAI:内容：抽搐（8分）、精神异常（8分 ）、脑器质性症状（8分）、视觉异常（8分） 、脑神经受累（8分）、狼疮性头痛（8分）、 脑血管意外（8分）、血管炎（8分）、关节炎 （ 4 分）、肌炎（ 4 分）、管型尿（ 4 分）、血 尿（ 4 分）、血尿（ 4 分）、蛋白尿（ 4 分）脓 尿（ 4 分）、新出现皮疹（ 2 分）、脱发（ 2 分 ）、发热（1分）、血小板减少（1分）、白细 胞减少（1分）。 • 根据患者前10天内是否出现上述症状而定分， 凡总分在10分以上者考虑疾病活动。
– HLA相关）
雌激素
• 1.女性患者明显高于男性； • 2. 本病患者无论男女，雌激素水平明显 增高； • 3. 本病患者，无论男女，睾丸酮水平均 降低。
环Байду номын сангаас因素
• 1. 阳光：其中的紫外线可以诱发、加重 该病（主要是使皮肤上皮细胞出现凋亡 ，新抗原暴露而成为自身抗原。） • 2. 药物、化学试剂、微生物病原体等也 可诱发疾病。 肯定药物：肼苯达嗪、
– 狼疮性肺炎
• 间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒 - 肺炎样 病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张
– 胸腔积液
– 肺出血 – 临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛
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• 神经系统
– 约10%的患者为首发症状 – 临床：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、 癫痫、甚至昏迷等 – 脑电图、脑脊液C4测定 – 周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤 – 少数：无菌性脑膜炎
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2.6 FK506
– 从土壤放线菌中分离出来的具有大环 内酯结构的一种抗菌素，抑制T细胞依 赖的免疫反应。除移植中应用外，亦 可用于治疗SLE 和肾小球肾炎。
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普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、 甲基多巴、奎尼丁等。
三、发病机制及免疫异常
目前研究主要倾向于：
• 1.致病性自身抗体 • 2.致病性免疫复合物 • 3.T细胞和NK细胞功能失调
• 致病性自身抗体：多种多样
一以IgG型为主：
• 与自身抗原有很高的亲和力，如 DNA 抗体可与 肾组织直接结合导致损伤； • 抗血小板及抗红细胞抗体： • 该类抗体导致血细胞和红细胞破坏，临床出现血 小板减少和溶血性贫血：
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– 静脉剂型：国产CTX
进口CTX（安道生Endoxan）
进口异环磷酰胺（和乐生Holaxan）
– 剂量： 0.5~0.8g/m2 体表面积 (0.6~1.2/g/ 次 ) ，
q3~4w/ 次 → q4~6w/ 次 → q2~3m/ 次。 – 累积量： 10~12g
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2.4
环孢素A （cyclosporine A）
– 剂量： 5 mg/kg/d，疗程3~6月，
<12个月 注意事项：
1、随访肝肾功能和血压；
2、使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素
量;
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2.5
MMF（cellcept骁悉，霉酚酸酯钠）
– 推荐剂量
初始剂量：1.5~2 g/d 分2~3次 口服
维持剂量：0.75~1.0g/d 分2~3次 口服
空腹为佳
SLE的并发症
• 有肺部感染或其他部位感染、高血压、 糖尿病等则往往使病情加重。
六、治 疗
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（一）免疫炎症抑制治疗
1、 肾上腺皮质激素（激素）
作用G０期淋巴细胞，抑制免疫，对 炎症细胞、炎症介质具强抑制作用。
应用原则：
首剂要足，减量要慢，维持时间长
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强的松口服：
– 初始量：1mg/kg/d，
症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d; – 维持量：5 ~ 15mg/d； – 急性期、活动期：分次给药； – 病情稳定：晨顿服。
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甲强龙冲击：
500~1000mg/次×3天
或 1000mg qod×3次
– 冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，
口腔涂片找霉菌。
– 冲击滴注时间>30分钟（防猝死）。
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面部蝶形红斑
盘状红斑
•皮 肤
– 光敏感 – 雷诺氏现象 – 紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎 表现 – 指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎 引起 – 弥漫或斑秃状脱发
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• 关节、肌肉
– 多关节痛，关节红肿或畸形少见
X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成
– 肌肉痛，有时伴近端肌萎缩 – 骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、
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• 消化系统
– 口腔粘膜溃疡 – 腹水 – 腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等
– 肝脏损害
– 脾肿大
• 淋巴结
– 淋巴结肿大，颈部为主，阵发性发作
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• 血液系统
– 常见：正常色素细胞性贫血 – 6%~15%自身免疫性溶血性贫血 – 其它：血小板减少、白细胞降低 – 三系单独或同时降低 – LE细胞
潴钠、排钾，水肿、高血压等
(6) 对感染抵抗力减弱