闭经

1 第九节 闭经 ［概述］ 一．定义：女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经周期已建立后又中断6个月以上者，称为“闭经”。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。古称“女子不月”、“月事不来”、“经水不通”、“经闭”等。 青春期前、妊娠期、哺乳期、更年期的月经停闭，或月经初潮后1年内月经不行，不伴其他不适者，属生理现象，不作闭经论。 先天性生殖器官发育异常（如处女膜闭锁，先天性无阴道，无子宫，无卵巢等）及后天器质性损伤（子宫、卵巢切除等）所致的闭经，非药物所能及，故不属本节讨论的内容。 二．相关的西医疾病： 下丘脑功能失调性闭经，高泌乳素血症，多囊卵巢综合征，卵巢早衰，卵巢不敏感综合征，垂体前叶功能减退（席汉氏综合症）。 三．历史沿革 闭经最早载于《内经》，《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，提出闭经的发病原因与脾胃功能和精神情志因素有关。 马元台：“女子有不得隐曲之事，郁之于心，故心不能生血，血不能养脾，始焉胃有所受，脾不能运化，继则胃渐不能纳矣，故知胃病发于心脾也。由是则水谷衰少，无以化精微之所，而血脉遂枯，月事不能时下矣。” “有不得隐曲之事，郁之于心”意指心情抑郁，情志不遂。 发病起因乃在于隐曲不发，所愿不遂，伤及心脾，以致心不生血，脾不健运，延及胃纳失权，气血化源匮乏，遂有女子月事乖常或闭止之变。 女子由于隐情不发．谋虑拂逆．所愿不遂、以致心营暗耗，脾运失司，纳谷日少，气血化源匮乏，不能充盈血海，遂致月经闭止。——《内经妇科条文辑义集解》 二阳：张景岳：“二阳，阳明也，为胃与大肠二经。然大肠小肠，皆属于胃，故此节所言，则独重在胃耳。” 隐曲：曲折难言的隐情。王冰谓：“隐蔽委曲之事也。” 胃肠有病，则可影响心脾，病人往往有难以告人的隐情，如果是女子就会月经不调，甚至经闭。——《黄帝内经素问译释》 汉代《金匮要略·妇人杂病脉证并治》称“经水继绝”概括其病因为“因虚、积冷、结气”。 《诸病源候论》出劳损、血气、风寒操作冲任而致本病。 《傅青主女科》提出“经本于肾”、“经不出诸肾”。 ［病因病机］ 气血虚弱 虚：精亏血少，冲任血海空虚，源断其流，无血可下 肾气亏虚 虚实两端 阴虚血燥 气滞血瘀 实：邪气阻隔，冲任受阻，血海阻隔，经血不得下行 痰湿阻滞 2

1、气血虚弱 脾胃素弱 饮食劳倦 伤脾—化源不足 忧思过度 气血虚弱 数伤于血 大病久病 营血耗损 久患虫疾

2、肾气亏虚 先天肾气不足 房事不节 肾气亏虚，精血精血匮乏 产育过多 精亏血少，冲任血海空虚， 3、阴虚血燥 源断其流，无血可下 素体阴血不足 失血伤阴 阴虚血燥 闭 大病久病 经 4、气滞血瘀 七情内伤 气滞血瘀 经产感寒 5、痰湿阻滞 冲任受阻，血海阻隔，经血不得下行 脾虚生痰 痰湿内阻 素体肥胖 ［诊断及鉴别诊断］ 一．诊断： （一）病史： （二）症状：以月经不潮为特征（闭经６个月以上），有年逾18岁月经尚未初潮者。有月经来潮后又停经超过6个月以上者。 （三）检查： 1、全身检查： 2、妇科检查： 3、辅助检查： ⑴、基础体温 ⑵、性激素 3

PRL≥25ng/ml－高泌乳素血症（也有认为≥30ng/ml）。 FSH＞40u/L，E2＜110pmol/L（30pg/ml）－卵巢功能衰竭。 （正常值5～20u/L） （若LH＞25u/L－高度怀疑为多囊卵巢） （正常5～25u/L） LH/FSH≥3:1－多囊卵巢综合征。 FSH、LH＜5u/L－提示垂体功能减退。 ⑶、B超、头颅蝶鞍摄片或CT、MRI、内窥镜、诊刮 4、闭经的诊断步骤 二．鉴别诊断： （一）少女停经 （二）育龄期停经 胎死腹中 子宫增大；B超可见孕囊、胚芽或胎体，但无胎心搏动。 （三）围绝经期停经 ［辨证论治］ 一．辩证要点 １．年逾常人初潮年龄尚未行经，或月经逐渐稀发而停闭，并伴有其他虚象的－虚证。 ２．以往月经正常而突然停闭，又伴有其他实象的－实证。 二．治疗原则 虚者－补而通之 补肾：补肾滋肾 补脾：补脾益气，或补血益阴 补肾气，滋肾精，使肾气盛，肾精充，冲任二脉流通，满者有余，方能应时而溢。调经之本在肾，月经全借肾水施化。 补脾益气或健脾养血，补益心脾，“心脾平和则经侯如常”。脾胃健，化源足，谷气盛，血海满盈，月经可望恢复。 总之，虚证以补肾健脾为主，候正气恢复，一般情况改善，根据病情适应加入通调气血之品，或在补法之后间隔渗入通调气血之法，达到“先补后攻，催经下行”之目的。 行气活血 实者－泻而通之 燥湿化痰 实证：根据其不同病因及证候分别以行气活血、燥湿化痰为治，通经之法，绝非单纯行血破气破血之属所能概括，应根据寒、郁、痰、瘀等不同病机，使气血调畅，效果始著，切不可一见闭经即为血滞，滥用通破或攻破通利之法，重伤气血。 总之，闭经是血病，全实者少，虚而挟实者多。治疗时若系血枯经闭，“勿以通经见血为快”，如强用攻破之剂，不仅伤残血分，反致病情加重导致不良后果。故《景岳全书·妇人归》“欲其不枯，无如养营，欲以通之，无如充之，但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至，泉源混混，又孰有能阻之者？” 三．分型论治 4

（一）气血虚弱型 证候 … … 证候分析： 治法：益气养血调经 代表方：人参养荣汤（十全大补汤，若加志陈味姜枣，去芎养营有专长。） （月经后期·血虚型） 若因产后大出血所致的闭经，除见气血虚弱证象外，更见神情淡漠，阴道干涩，阴腋毛脱落，性欲减退，生殖器官萎缩等证，此乃精血亏败，肾气虚惫，冲任虚衰之证，可用①人参养营汤+鹿茸、鹿角霜、紫河车等血肉有情之品，②四二五合方（席汉氏综合征，垂体前叶功能减退）。

（二）肾气亏损 证候 … … 证候分析： 治法：补肾益气，调理冲任 代表方：①加减苁蓉菟丝子丸（方见崩漏） ②四二五合方（刘奉五） 四物汤＋五子衍宗丸＋仙茅、仙灵脾、牛膝 （菟丝子、覆盆子、枸杞子、五味子、车前子） 方中四物补血，五子补肾。若单纯补阴则容易呆滞，因为阴主静，阳主动，阳以带阴，所以又加仙茅、仙灵脾补肾阳。若见气虚明显可加人参、黄芪以补气，以气带血，使之阳生阴长。 ［功用］：养血益阴，补肾生精 ［主治］：血虚肾亏所引起的经闭，或席汉氏综合症（无排卵性不孕） ③石英毓麟汤（紫石英、仙灵脾，川椒、川断、川牛膝，当归菟丝枸杞子，香附二芍桂丹皮） 紫石英（先煎）15~30g 仙灵脾12~15g 川椒1.5g 川断12~15g 川牛膝12~15g 当归12~15g 菟丝子9g 枸杞子9g 香附9g 赤白芍各9g 桂心6g 丹皮9g （三）阴虚血燥 证候 … … 证候分析： 治法：养阴清热调经 代表方：（1）加减一阴煎（三弟一妹拜老母＋甘草） （2）瓜石汤 瓜蒌15 石斛12 玄参9 麦冬9 生地12 瞿麦12 5

益母草12 黄连（或栀子）6 牛膝12 功用：滋阴清热，宽胸和胃，活血通经 主治：阴虚胃热所引起的月经稀发后错或血涸经闭。 （四）气滞血瘀型 证候 … … 证候分析： 治法：理气活血，祛瘀通经 代表方：①血府逐瘀汤 ②膈下逐瘀汤（膈下芎灵归丹胡，桃红乌草芍壳附。） 12味 （五）痰湿阻滞型 证候 … … 证候分析： 治法：健脾燥湿化痰，活血调经 代表方：四君子汤合苍附导痰丸 加减：补肾通络药－菟丝子、仙灵脾、杜仲、皂角刺、路路通等（尤益于多囊卵巢综合征所致之闭经）。 ［临证备要］ 一．闭经治疗之难易，与以下三种情况密切相关。①闭经后有无带下（指生理性带下），有则较易调治，反之困难。②闭经时间的久暂，时间较短，恢复较快，时间长久，子宫萎缩者，恢复相当困难。③年龄大小，年龄轻者，恢复快，30岁以上，甚至35岁以上者恢复较慢，年龄越大，越难恢复。 二．注意辩病与辩证相结合。如多囊卵巢综合征以补肾化痰、活血通络为主，高泌乳素血症以疏肝平肝补肾为主，卵巢早衰或卵巢不敏感综合征（无反应综合征）以滋阴清热、补肾活血为主。 １．上海医科大学妇产科医院俞瑾、李超等治疗多囊卵巢综合征用补肾化痰法（熟地、山药、补骨脂、仙灵脾、黄精、桃仁、皂角刺、冰球子、浙贝）。 （山慈姑） 月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖、双侧卵巢呈多囊性增大，LH/FSH＞3 为什么用补肾化痰法？因肾主生殖，月经稀发、闭经、不孕从中医角度看属肾虚，肥胖，胖人多痰，故用补肾化痰法治疗。 ２．高泌乳素血症 正常人PRL一般＜25ng/ml，PRL≥25ng/ml（新编实用妇科学）（也有认为≥30ng/ml）即可诊断为高泌乳素血症，主要症状为闭经、溢乳、无排卵不孕。此外尚可见心烦易怒，头痛目赤（PRL＜100ng/ml功能性，≥100ng/ml排除垂体微腺瘤）。 生地 白芍 枸杞子 山茱萸 柴胡 丹皮 钩藤 苍耳子 蔓荆子 生甘草 生麦芽30~60g另煎代茶饮；肝热明显＋炒山栀、黄连；如无肝热之象的主要以补肾为主，佐以