护理质控加分扣分标准
XXX人民医院护理质量控制扣分细则[1]
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XXX人民医院护理质量控制扣分细则一、病区环境管理：1、每个优质护理服务病区办公区域、值班室、病房发现一处纸屑、垃圾、污物、蜘蛛网等，扣除该科室每名护理工作人员目标考核分0.1分。
2、护士站桌面凌乱，物品摆放无序，电脑有积尘扣除该科室每名护理工作人员目标考核分0.5分。
3、办公区发现烟头，按医院行政管理办法处理。
二、级别护理考核：1、晨、晚间护理不到位，导致陪伴椅、床头柜摆放无序，扣除责任护士目标考核分0.2分。
（每间病房）2、床单元不整洁，有污渍，扣除责任护士目标考核分0.2分。
（每个床单元）3、床单、被套、枕套破旧，扣除责任护士目标考核分0.2分。
（每个床单元）4、住院患者“七洁”不到位，扣除责任护士目标考核分0.2分。
5、责任护士不掌握管床患者的基本情况，扣除责任护士目标考核分0.2分。
6、专科护理措施落实不到位，扣除责任护士目标考核分0.2分。
7、没有正确执行医嘱，造成后果，按医院行政管理办法处理。
8、没有正确实施健康教育，扣除责任护士目标考核分0.2分。
三、护理病历书写考核：1、护理记录书写不及时，扣除书写护士0.5分/次。
2、护理记录涂改、刀刮扣除书写护士0.5分/次。
3、护理记录缺项：每项扣除书写护士0.02分/次。
4、伪造护理记录，扣除书写护士0.5分/次，如引发护理纠纷，扣除书写护士1分/次。
四、护士礼仪服务考核：1、护士没有按规范做着装，扣除护士0.1分/次。
2、护士没有使用规范服务语言，扣除护士0.1分/次。
3、护士没有遵循服务礼仪，扣除护士0.1分/次。
五、护士劳动纪录考核：按医院行政管理办法处理六、科室扣分考核：护理质量检查，科室护理质量单项不合格，扣除科室目标考核分0.1分。
七、情况说明：1、目标考核分1分等于人民币100元。
2、科室目标考核分指该科室所有工作人员，包括医生。
护理质量与护理安全积分管理考核标准
1.熟知本病区常用的仪与流程不知晓、未掌握仪器故障应急预案的扣1分/次，回答不完整扣0.5分/次；
2.熟练使用本病区常用的仪器和抢救设备
3.掌握使用中仪器、设备发生意外情况的处理预案
4.熟悉对常用仪器、设备的正确维护，并有记录
2.具备对跌倒、坠床、压疮高危患者风险评估的能力
3.跌倒、坠床、压疮预防措施落实到位
4.具有对发生跌倒、坠床、压疮事件的处置报告能力
（五）主动上报护理不良事件
1.护士知晓护理不良事件上报系统，并能主动报告
5
隐瞒不报根据事件不得分
2.积极参与护理不良事件警示学习活动
3.对发生的不良事件（I-IV）应积极处理，把造成的伤害降到最低
2.正确评估患者，提供专业、规范的护理服务
3.严格落实身份识别，根据医嘱正确实施治疗护理操作
4.根据患者要求提供心理及健康教育指导
5.落实专科护理，对高危患者实施防护措施
6.根据ADL评分，落实生活护理
（三）规范输血治疗服务
1.严格执行护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程，输血器的使用规定及流程
40分
（一）严格执行查对制度
1.严格执行《查对制度》，落实患者身份识别工作规定。在诊疗活动时至少同时使用两种方式核对患者身份
10
1.未严格落实（手术）患者身份识别制度扣1分/次；2.转科交接记录/《手术患者交接记录单》书写记录不完整扣2分/次，漏签名1分/次
2.在患者转科、转运过程中，落实转科交接记录，并双方签名
（五）护理文书书写制度
1.知晓并掌握《病历书写基本规范》
10
1.记录格式不正确、时间不规范、签名潦草每发现一项扣0.5分/次；2.记录不完整、漏签名、记录缺乏连续性和动态变化每发现一项扣1分/次
基础护理质控标准
基础护理质控标准（合格≥90分）项目质量标准分值检查方式扣分标准晨晚间护理30分1、患者床单位整洁10检查床单元、患者各部位，询问患者或家属，查看基护记录不符合要求一项扣0.5分2、毛发、面部、口腔、会阴、足部清洁无味20 不符合要求一项扣1分卧位护理20分1、及时翻身拍背，指导有效咳嗽 5 不符合要求一项扣1分2、需要时，指导或协助床上移动 5 不符合要求一项扣0.5分3、做好压疮预防及护理，无压疮发生或带入压疮未加重（有事实证明）10不符合防范要求一项扣1分，发生PU一周内处理好转-2分，不好转持续加重，每周累加扣分；带入压疮好转加1分/周，反之扣1分排泄护理20分1、及时协助处理失禁二便、呕吐物及吸引贮液瓶5检查病房、病人相关部位，询问患者或家属，查看基护记录不符合要求一项扣1分2、指导臀下便器不长时间放置 5 不符合要求一项扣1分3、留置尿管、尿袋护理规范，训练膀胱功能10 不符合要求一项扣1分患者安全管理20分1、有输液、皮肤、管路、跌倒/坠床等安全防范措施，管理到位15 不符合要求一项扣2分2、各管路管理规范、标识清楚3、上、下午开窗通风5 不符合要求一项扣0.5分4、特殊病人行空气消毒生活护理10分1、对非禁食患者协助进食/水 1 不符合要求一项扣0.5分2、药物看服（发）到口（手） 5 不符合要求一项扣1分3、衣裤整洁，身体无异味 3 不符合要求一项扣1分4、指/趾甲短（与指尖平，尊重病人意愿）1 不符合要求一项扣0.5分【备注】本标准根据卫生部《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件要求修订，请各科按公示护理级别要求对照执行。
护理部2014年2月修订。
医院护理质量评价评分细则(总分 100 分)
医院护理质量评价评分细则（总分100分）时间：医院：总分：专家签名：检查内容标准分评价方法扣分标准扣分原因扣分一、建立管理体系，实行管理责任制（10分）质量管理组织（4分）院领导履行对护理工作领导职责，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
4现场查看查阅资料无护理部、专科、病区质控组织扣1分，未定期开展质控活动扣1分，优质护理覆盖率未达100%扣2分。
全院优质护理覆盖100%。
有三级护理质量管理的组织体系，定期开展质量管理活动。
质量持续改进（6分）对直接影响护理安全等问题有数据进行分析，针对性的进行质量追踪持续改进。
2一项未落实扣1分有给药错误率、压疮发生率、跌倒发生率、管路滑脱率、导尿管相关感染率、中心导管相关感染率等指标监测、预警分析及考核评估，以及切实可行的改善方案。
2一项未落实扣0.5分有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度及可执行的工作流程，有激励措施，鼓励不良事件呈报。
2查阅资料访谈护士一项未落实扣1分二、落实核心制度，保障患者安全（26分）核心制度执行（14分）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号2项核对患者身份，使用“腕带”作为识别患者身份的标识，新生儿使用双腕带，确保对正确的患者实施正确的操作。
2现场查看查阅资料一人一项未落实扣0.5分建立妇产科等专科危重病人急诊就诊流程与规范，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接管理，并有转科交接记录，为患者提供连续性医疗服务。
2一人一项未落实扣0.5分有跌倒、坠床的评估制度和应急处置的工作流程，对高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。
2一人一项未落实扣0.5分有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，实施预防压疮的护理措施。
2一项未落实扣1分1有静脉治疗安全管理制度与操作流程，严格执行《静脉治疗护理技术操作规范》。
护理质控三级护理质量考核评分标准
10
查看患者及记录
6、做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等
一项不符合要求扣1分
科室 ： 床号： 姓名： 责任护士： 得分：
检查人：时间：
一项不符各扣2分，一项不全扣1分
10
查看
患者
4、指导患者按时服药
5、各种治疗按时、准确
一项不符合要求扣2分
专科护理15分
15
查看
患者
1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符
2、掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施
一项不符合要求扣2分
基础护理
40分
10
查看
患者
1、保持个人床单位清洁、整齐
护理质控三级护理质量考核评分标准（标准分100分）
项目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
观
察
与
治疗45分来自5现场查看
1、一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符
一项不符扣1分
10
查看
患者
2、注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理
一项不符扣3分
20
抽查护士、患者
3、护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施
2、督促病员做好日常护理
3、指导患者遵守院规，保证休息
一项不符合要求扣3分
病区护士长年度综合目标管理考核标准
技能操作≥85分
每年≤45岁护士长参加护理部组织的技能操作考核
加强护理不良事件管理，发生不良事件及时讨论，及时整改，年度无非预期压疮发生。
5分
不及时讨论扣0.2分，有非预期压疮发生每发生一例扣1分，压疮高风险病人发生一例扣0.1分。
查看资料，提问护士长和护士是否了解不良事件管理制度
护理部、护理专家组
护理论文（以年内发表为准，12月中旬截止）
省级以上每一篇加0.5分
护理部、护理专家组
备注：督查中发现责任护士在护士站逗留（无任何原因），扣罚护士长年度目标考核分0.5分。年度综合目标分设置100分，总分≥90分为合格。
5分
每发现一次未及时落实扣1分
提问科室护士是否了解医院各层级会议内容并查看执行落实情况。
护理部、质控办
理论技能考核目标分数
理论考核≥：60分
5分
低于标准1分扣0.2分，90分以上加0.2分；年龄＞45岁护士长不参加考试，查看其培训和带教资料如课件、培训带教记录等。
每年≤45项低于标准1分扣0.2分，高于标准1分加0.2分
现场查看、查资料，提问护士或让护士模拟核心制度执行情况
护理部、质控办
科室全年病人满意度≥90分（行风办提供）
5分
低于标准1分扣0.2分，高于标准1分加0.2分
1、出院患者电话随访（20%）
2、住院患者问卷调查（80%）
护理部、行风办
护士长管理能力强，上传下达落实好，全年未发生因传达会议内容不及时现象，科室有会议记录并有签到。
病区护士长月（季度、年度）度综合目标管理考核标准（2014.8修订执行）
考核项目
分值
奖惩扣分标准
考核方式
护理文书质量评价标准100分
5
时间格式不正确，漏页码、漏记、未签名扣0.5分。
内容与病情不相
现查病历
特别监护
20.按医嘱记录，监护项目评估准确，与病情相符。停医嘱当日有记录。一项未满不能做评，出院时未满页码也必须总评。
21.处理措施正确，签名及时。
15
22.未按医嘱执行每次扣0.5分，监护项目评估不准确，与病情相符。每一扣0.5分，停医嘱当日有无。扣0.5分一项未满不能做评，总评不合扣0.5分，处理措施勾选错误或漏选每次扣0.5分，未签名每次扣0.5分。
检看记录
合格项目合计：
合格项目占比：
不合格项目合计：
不合格项目占比：
2
一项记录不规范扣0.5分
5.如体温单记录不了时，记录到特别观察单上，记录规范。
未记录时，扣0.5分，需要12及24小时出入量统计者，每扣0.5分。
6.每年最后一周进行生命体征、体重普测并记录。
未生命体征、体重普测并记录扣0.5分
入院护理评估单及各种风险评估单
7.入院评估单中护理措施需与护理问题相应，护理措施选择正确，表述简练、规范。来自现查病历约束护理记录单
22.开始时间与停止时间与医嘱相符。
23.评估频率正确，记录完善、准确（包括保护方式、防范原因、干预措施、皮肤评估）。
5
未按医嘱执行，每一次扣0.5分
评估频不正确，每一次扣0.5分
漏记一项扣0.5分
检看记录
护理记录单
24格式、时间记录、签名及时、正确。标点符号使用正确
25.体现专科特点，开与患者病情、症状相符，有合理措施，实施有评估。异常生命体征及辅助检查值有记录，医嘱执行情况。住院3个月以上病人有年终小结。
护理质控病房管理质量考核评分标准
现场
检查
8、危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置
6、冰箱清洁，物品放置有序
ห้องสมุดไป่ตู้护理
安全
管理
30分
30
抽查
护士
1、严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班
2、结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
查记
护士
4、护士仪表、行为符合要求
5、护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉
6、护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活
7、各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓
一项不符合要求扣1分，投诉一经查实一次扣3分
病区
环境
管理
30分
30
现场
检查
1、各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识
录本
3、认真执行医嘱查对制度并记录，医嘱查对班班执行，护士长每周总查一次
4、输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录
抽查3个患者
5、输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求
现场
查看
6、有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个
7、药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目
8、患者不在病房未能注射、发药有警示标志
9、根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）
10、危重患者的转科交接有交接记录
11、危重患者转运及外出检查有医务人员护送
护理质量检查扣分标准
病房管理质控组组长:小组组员：检查日期：检查内容：实际得分：下列一项不符扣：分1、病区走廊清洁通畅无杂物2、病区地面清洁,无积水3、窗帘整洁美观，无脱钩4、床单元整洁，无杂物5、壁柜、床头清洁，放置规范6、病床单元定期清洁、检修,床单元设施处于完好状态7、污染被服及时更换，枕芯棉胎垫棉不裸露8、氧带清洁，各项设施功能完好9、卫生间清洁，设施完好10、病房内的各种标识符合管理规定11、标本放置处有显目标识，整洁12、治疗室整洁规范，物品摆放有序13、护士办公室整洁,无零食14、护士不闲做办公室聊天，勤巡视病员观察病情到位，病员传呼及时到床旁服务（1-2分钟）15、开水房清洁16、科室库房、值班室、换药室整洁，物品归类放置,摆放有序消毒、隔离质控组组长：小组组员：检查日期：检查内容：实际得分：下列一项不符扣：分1、工作中严格执行无菌技术操作原则,着装仪表符合要求2、无菌柜清洁干燥，无菌物品放置符合要求,按效期顺序摆放3、无菌包包布清洁无污垢，无破损，无潮湿，无菌物品无效期4、体温表使用后清洁消毒备用，护士掌握消毒方法5、一次性物品使用符合要求，用后及时处理,符合感控要求6、治疗室、换药室等整洁,物品摆放有序，治疗盘、治疗车用后用消毒毛巾擦拭,三区布局、空气消毒合理有标识，清洁物品专用7、吸痰时器官、口鼻腔应分开进行，每次更换吸痰管,严格无菌操作，吸引瓶每天倾倒，清洁备用。
8、雾化吸入器、呼吸机等每次用后清洁消毒备用，氧气装置、吸引装置有防尘帽，各种管道处理符合感染管理要求.9、各种注射严格执行一人一针一管一带一消毒，治疗盘内有手消液。
10、需要配制的药液应现配现用，操作时严格执行无菌技术。
11、取用无菌物品须用无菌钳,无菌钳、罐使用符合要求.12、各项无菌技术操作、各种导管护理严格执行无菌操作原则。
13、无菌液体有开封事件、日期、责任者及用途，使用期限为24小时，用后以消毒纱布覆盖或加无菌盖或用瓶口贴.14、氧气湿化液每天更换，湿化瓶用后清洁消毒备用,未用的湿化瓶每周消毒备用，给氧管保持清洁，每天更换.15、各种锐器处理应认真规范操作，严防针刺伤发生。
护理质控标准
1、任何一项没有扣5分；查阅护士培训工作计划、实施记录
2、手册不及时书写或书写不规范扣3分
手术室护理质量考核标准（50分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
规章制度
6分
6
1、规章制度、职责、流程、应急预案等健全。
2、有职业暴露危险防护措施。
3、严格履行访视制度，有记录。
查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。一项不符合要求扣2分
环境管理
6分
2
1、严格分区，并有明显的标识；各区域陈设规范、清洁、整齐、安全、有序。
实地查看。不符合要求扣2分
2
2、外出衣、鞋、内外交换车有明显标识，定点放置。
实地查看。不符合规范要求扣2分
2
3、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。
提问护士查对制度内容，并实地查看落实。回答查对制度不知晓扣5分；回答不完整扣2分；执行每项不符合要求扣5分
5
5
1、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，查对有效。如不符合要求不得使用。
2、药品标签清楚，内服、外用药分别放置，备用药求使用全扣
①相关紧急预案材料不完整扣2分
②护士不了解、未掌握扣3分
护理质量考核标准第二部分（50分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
治疗室换药室
20分
5
1、合理布局，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。治疗室、换药室清洁整齐。
实际查看，发现一处不符合要求扣2分
5
2、无菌物品按灭菌日期依次摆放，标识清晰，包装符合要求，取用符合原则；无过期物品。
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每例-5
10、入出院宣教、安全宣教不到位
每例-5
11、健康指导不到位（静脉、口服用药、饮食活动、检查等）
每例-5
12、病人不认识主管护士
每例-3
13、责任护士未做到“八知道”、当班护士不了解病区病人情况
每例-5
14、护理记录存在问题（观察、处置、记录、评价不及时准确）
每例-5
15、病房四化十字不到位
每例-3
16、服务不及时、态度差、病人投诉服务态度、
每例-10
17、发生护理缺陷、护理不良事件、护理差错等
每例-10
至-30
18、康复指导不到位（康复知识宣教、康复锻炼）
每例-3
19、带教老师违反教学原则或小组成员护理科研论文未达标。
每例-10
第页
10
13、小组体温单、医嘱单全部合格
10
14、小组护理记录单、评估表、
健康教育计划单全部合格
10
15、提前半小时上岗或额外加班、
关心病人或解决问题
5
16、小组护士积极主动加班、
顶班（科室工作需要时）
5
17、小组成员提出病房管理或
流程改进建议并实施
10
18小组学生对教学工作满意，小组成员超额发表核心期刊文章1篇
ICU护理小组主要质控指标加分标准（试行）
2013年月护理小组：组考评人：总分：
加分原因
项目
分值
姓名
姓名
姓名
姓名
时间
分值
时间
分值
时间
分值
时间
分值
1、小组成员受到病人表扬、好评/人次
5
2、小组成员服务及时、态度热情、行为规范。
15
3、质控检查小组整体效果好
（常规、操作，制度、记录）
20
4、小组病房“四化十字”、管理规范
15
19、科研立项、科研获奖
30
第页
ICU护理小组主要质控指标扣分标准（试行）
2013年月护理小组：组考评人：总分：
扣分原因
项目
分值
姓名
姓名
姓名
姓名
时间
分值
时间
分值
时间
分值
时间
分值
1、小组成员仪表着装不规范、迟到、早退、不服从工作安排
每例-5
2、组成员护士行为不规范、扎堆聊天、打手机等
每例-10
3、小组成员操作不规范，违反规章操作规程、常规
10
5、小组病人基础护理、危重病
人护理全部落实到位
15
6、小组病人管道护理全部合格
15
7、小组病人留置针护理全部合格
15
8、小组安全管理到位、杜绝安全隐患，解决疑难问题。
15
9、小组病人都佩戴腕带且信息清楚、准确
10
10、小组病人都认识主管护士
10
11、小组病人了解病情用药、健康知识
10
12、小组病人满意度评价达99%
每例-5
4、基础护理未落实（头发凌乱、指甲长）、危重病人护理不到位
每例-5
5、病人安全管理不到位、不及时报告护理不良事件
每例-10
6、留置针护理不到位（敷贴脱落、
标识不清楚、穿刺点红肿、过期）
每例-5
7、各类管道护理不到位（无标识、
固定不当、打折、拖地等）滑脱
每例-5
8、发生可避免性压疮
每例-20
9、病人未戴腕带、腕带字迹模糊