神经病学复习资料(课件及笔记整理)

神 经 病 学神经病学（Neurology ）是研究CNS 、PNS 及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、 治疗、预后和预防的一门临床医学门类，是神经科学(Neuroscience)的一部分。

神经系统（nervous system ）：中枢神经系统(CNS)----脑、脊髓；周围神经系统(PNS)----脑神经、脊神经。

第二章 神经系统疾病的常见症状（Symptomatology of the Neurological Diseases ）第一节 意识障碍意识(conciousness)-概念：意识是指大脑的觉醒程度，是CNS 对内、外环境刺激应答反应的能力，或是机体对自身和周围环境的感知和理解功能，并通过语言、躯体运动和行为表达出来。

其内容即高级的皮质活动，包括记忆、思维、定向及情感、还有通过语言、视听、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力。

意识障碍：是指意识水平的下降。

意识能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍(disorders of conciousness)。

维持意识清醒的重要结构：1.脑干上行性网状激活系统。

2.广泛的大脑皮质神经元的完整性(中枢整合机构)。

意识障碍-临床分类：思睡、嗜睡、昏睡、昏迷。

一、意识障碍：是指意识水平的下降思睡：患者意识水平下降，昏昏欲睡。

嗜睡(somnolent)：患者处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠。

是意识障碍早期表现。

昏睡状态(stupor)：处于较深的睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，旋即熟睡。

昏迷(coma)：意识丧失，对言语刺激无应答反应，可分为浅、中、深昏迷。

意识模糊(confusion)：表现为意识范围的缩小。

常伴有意识内容的改变。

可分为：朦胧、错乱、谵妄，三种状态。

意识模糊又分为：（1）朦胧：意识轻度障碍，意识范围缩小，常有定向力障碍；（2）错乱：胡言乱语，循衣摸床，撮空理线，伴定向力障碍。

（3）谵妄(delirium )：定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触。

常有错觉、幻觉，以错视为主，形象生动逼真，可有恐惧、外逃或伤人行为。

急性谵妄：高热、中毒(如阿托品类)。

慢性谵妄：慢性酒精中毒。

三、特殊类型意识障碍--醒状昏迷(coma vigil)1.去皮层综合征(decorticate)：无意识睁眼闭眼，光、角膜反射存在，无意识咀嚼和吞咽，对外界刺激无反应，去皮层强直状态，病理征(+)。

双上肢屈曲，下肢伸直。

保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)可见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害CVD 及外伤等2.无动性缄默症：对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语。

无目的睁眼或眼球运动，睡眠-醒觉周期保留。

伴自主神经功能紊乱，体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁，无锥体束征。

脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害。

闭锁综合征(locked-in syndrome)：多见于急性脑血管病引起脑桥基底部病变，是皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起。

表现几乎全部运动功能丧失(四肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪)。

不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动示意。

临床上需与昏迷（无动性缄默症）鉴别。

度 应 作 射 血压、呼吸 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 有反应 重刺激可有 无反应 可有 很少 无 存在 减弱或消失 消失 存在 迟钝 消失 无变化轻度变化 变化明显脑死亡（brain death）：标准不一。

（1981）标准：（1）无反应。

（2）脑干反射消失。

（3）呼吸反应缺失。

第二节失语症、失用症失语症(aphasia)：脑损害所致的语言交流能力障碍，即后天获得性对各种语言符号(口语、文字、手语等)的表达及认识能力受损或丧失。

诊断必要条件：意识清晰,无精神障碍,严重智能障碍,无视,听觉缺损,无口,咽喉发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍。

二、分类（外侧裂周围失语综合征，经皮质性失语，完全性失语，命名性失语，皮质下失语综合征）及临床特点：1.Broca失语（运动性失语）：口语表达障碍最突出，呈典型非流利型口语，语量少，讲话费力，找词困难，电报式语言，语法差，复述、命名、阅读和书写障碍。

病变：累及优势半球Broca区(额下回后部)，相应皮层下白质、脑室周围白质及顶叶、岛叶损害。

2、Wernicke失语（感觉性失语）：口语理解严重障碍，流利型口语，滔滔不绝地说，讲话不费力，发音清晰，语调正常；较多语义错语（帽子—袜子），新语，答非所问，与理解一致的复述、听写障碍。

病变：位于优势半球Wernicke区(颞上回后部)。

3、传导性失语：复述不呈比例的受损是最大特点,自发讲话能说出的词也不能复述。

口语清晰，自发语言、听理解正常，语音错语，如铅笔—先北，找词困难。

病变：优势半球缘上回皮质或深部白质内弓状纤维。

4、命名性失语：以命名不能为主要特征，呈选择性命名障碍，找词困难，赘语，在所给的供选择名称中能选出正确的名词。

病变：多在优势半球颞中回后部或颞枕交界区5、完全性失语：又称混合性失语。

特点是所有语言功能均严重障碍,口语表达障碍可表现哑和刻板性语言,预后差。

失用症概念：是脑部疾病患者既无瘫痪、共济失调、肌力障碍和感觉障碍，也无意识和认知障碍，但不能完成有目的或者精细动作，可在不经意中完成。

第三节眩晕和听觉障碍Vertigo and Auditory Disorders眩晕(vertigo)：是一种自身或外界物体运动性幻觉，是对自身平衡觉和空间位象觉的自我体会错误。

患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降、直线运动、倾斜，可伴头重脚轻、走路不稳等感觉。

头晕(dizziness) ：常缺乏自身或外界物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、行走不稳等。

二、临床分类（1.系统性眩晕：(1) 周围性眩晕；(2)中枢性眩晕。

2.非系统性眩晕。

）及表现：1.系统性眩晕：病因：由前庭系统病变引起，是眩晕的主要原因。

可伴有平衡障碍、眼球震颤及听力障碍。

(1) 周围性眩晕(真性眩晕)：病变见于前庭感受器及前庭神经颅外段(未出内听道)，如迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、内耳眩晕症(Meniere病)等。

(2)中枢性眩晕(亦称假性眩晕)：病变在前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束及皮质和小脑的前庭代表区。

多见于椎基底动脉供血不全，小脑、脑干及第四脑室肿瘤，颅内高压症，听神经瘤和癫癎等。

2.非系统性眩晕：病因：是由前庭系统以外的全身系统疾病引起，如眼部疾病、贫血、血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等。

特点：是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感，很少伴有恶心、呕吐，亦无眼震。

第四节感觉障碍Disorders of somatic sensation感觉：是作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中的反映。

包括（分类）：1.特殊感觉：视、听、嗅、味。

2.一般感觉：①浅感觉(痛、温、触觉)，来自皮肤和粘膜；②深感觉(运动觉、位置觉和震动觉)，来自肌肉、肌腱、骨膜和关节；③复合感觉(皮质感觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉）。

二、感觉障碍（根据病变性质）分类：⒈刺激症状：⑴感觉过敏；⑵感觉倒错；⑶感觉过度；⑷感觉异常。

⑸疼痛：①局部性、②放射性、③扩散性、④牵涉性。

⒉抑制症状：⑴完全性感觉缺失；⑵分离性感觉障碍。

⑴感觉过敏（hypersthesia）：指轻微刺激引起强烈感觉，如较强的疼痛痛感。

⑵感觉倒错（dysethesia）：指非疼痛性刺激引发疼痛。

⑶感觉过度（hyperpathia）：感觉刺激阀增高，不立即产生疼痛（潜伏期），达到阀值时可产生一种定位不明确的强烈不适感，持续一段时间才消失（后作用），见于丘脑和周围神经损害。

⑷感觉异常（paresthesia）：在无外界刺激情况下出现异常自发性感觉。

三、感觉障碍的部位分型及其临床特点：感觉障碍的临床表现多种多样，病变部位不同其临床表现各异。

1.末梢型：肢体远端对称性完全性感觉缺失，呈手套袜子型分布。

2.周围神经型：可表现某一周围神经支配区感觉障碍。

3.节段型。

①后根型: 单侧节段性完全性感觉障碍。

②后角型: 单侧节段性分离性感觉障碍。

③前连合型: 双侧对称性节段性分离性感觉障碍。

4.传导束型。

①脊髓半切综合征：病变平面以下对侧痛、温觉丧失，同侧深感觉丧失，上运动神经元瘫痪。

②脊髓横贯性损害：病变平面以下全部感觉障碍，伴有截瘫或四肢瘫，尿便障碍。

见于急性脊髓炎、脊髓压迫症后期。

5.交叉型。

表现为同侧面部、对侧偏身痛温觉减退或丧失，并伴有其它结构损害的症状和体征。

6.偏身型。

双侧偏身（包括面部）感觉减退或缺失。

见于脑桥、中脑、丘脑及内囊等处皮质感觉区分布较广，一般病变仅损及部分区域病变。

7.单肢型。

对侧上肢或下肢感觉缺失，大脑皮层感觉区部分受损。

复合感觉障碍为其特点。

第七节瘫痪Paralysis瘫痪：是随意运动功能的减低或丧失，是神经系统常见的症状。

一、瘫痪的解剖生理（一）下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各种冲动的最后共同通路，是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径。

（二）上运动神经元：大脑额叶中央前回运动区第V层的锥体细胞，其下行轴突形成锥体束(包括皮质脊髓束和皮质延髓束)。

特点：经两级神经元传导。

二、瘫痪-分类及临床表现痉挛性瘫痪：又称上运动神经元瘫或中枢性瘫痪。

是由于上运动神经元,即中枢前回运动区大锥体（Betz）细胞及下行锥体束（皮质脊髓束、皮质延髓束）病变所致。

可分单瘫、偏瘫、截瘫。

因其瘫痪肢体肌张力增高而得名。

弛缓性瘫痪(flaccid paralysis)：又称下运动神经元瘫或周围性瘫痪，为下运动神经元病变所致。

痉挛性瘫痪与迟缓性瘫痪的鉴别1. 内囊(internal capsule)：运动纤维集中，损害出现“三偏”征：①对侧均等性偏瘫(包括中枢性面瘫、舌下神经瘫)；②对侧偏身感觉减退；③对侧同向性偏盲。

“三偏”最常发生部位：内囊。

第十三节步态异常Gait Disorders分类及临床特征：1.皮质脊髓束病变可导致：①痉挛性偏瘫步态：为单侧病变，见于脑卒中后遗症等。

病侧上肢通常为屈曲、内收姿势，腰部向健侧倾斜，下肢伸直、外旋，向外前摆动，行走时呈划圈样步态。

②痉挛性截瘫步态：呈剪刀步态，常见于脑瘫患儿，脊髓外伤等。

双侧严重痉挛性肌张力增高，病人双下肢强直内收，伴代偿性躯干运动，行走费力，呈剪刀样步态。

2.失用步态。

3.小步态。

4.锥体外系病变可导致：（1）慌张步态：见于晚期帕金森病。

行走时躯干弯曲向前，髋、膝和踝部弯曲，起步慢、止步难和转身困难，小步态擦地而行，呈前冲状，易跌倒；上肢协同摆动消失。