欧洲心衰指南
[医学]心衰诊断中BNP检测的临床应用评价(各国指南的差别)
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2005年欧洲ESC 慢性心力衰竭和治疗指南
BNP对诊断舒张功能 不全有同样的价值。 其他引起BNP升高的常见因素有：左室肥厚、瓣膜
性心脏病、急性或慢性心肌缺血、高血压、肺栓塞 等。非心脏原因亦可使BNP升高，肾功能损害最为常 见。 但需注意，BNP和NT-proBNP用于心衰诊断时若其水 平“正常”并不能完全排除心脏疾病。
美国ACC/AHA 2005年成人慢性 心力衰竭诊断和治疗指南
用于排除心衰时，BNP具有很好的阴性预测值。 各种临床因素如肾衰、败血症等可影响BNP水平。 如果血浆BNP水平上升，需作进一步诊断性检查。 对于确诊心衰患者，BNP或NT-proBNP有重要预后价
值。 BNP在心衰诊断处理中的价值还需全面研究。
美国ACC/AHA 2005年成人慢性 心力衰竭诊断和治疗指南
血浆BNP升高可见于LVEF降低、左室肥 厚、左室充盈升高和AMI或心肌缺血患者，也 可见于肺血栓栓塞症和COPD患者 年龄、性别、体重、肾功能可影响BNP水 平
美国ACC/AHA 2005年成人慢性 心力衰竭诊断和治疗指南
BNP水平在女性或60岁以上的非心衰人群中 会有所升高，鉴别此类人群呼吸困难是否为 心源性所致，对BNP升高的意义须慎重考虑。 在诊断不明确时，BNP升高更有助于心衰的 诊断，但不能单独用来诊断或排除心脏病。
心衰诊断中BNP检测的临床应用 评价(各国指南的差别)
BNP: 心衰定量标志物
体积 压力
ANP
抑制RAA
CNP
BNP =
降低外周血管抵抗 (降低血压)
左室收缩功能障碍
+ 左室舒张功能障碍
+ 瓣膜功能障碍
+ 右室功能障碍
2022 AHA、ACC、HFSA 心衰管理指南解读
2022 AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南解读01.心力衰竭的分期.A. B 期的建议对于有心衰风险（A 期）或心衰前期（B 期）的人来说，一级预防很重要。
新 版指南对HF 分期进行了修订，并提出了两个新的术语来分别强调A 期（「有 心衰风险」）和B 期（「心衰前期」）患者的风险预防。
有充盈增加的证据惠有高血压.CVD. M ■、肥胖.fit 用心的易性 为物.有心3U 因交界 或心肌撕R 族史的患者A 期 有心衰风险 有心衰风睑但当前匈K 往 性A≡性心融疾磨或异常生物标花.物的患本B 期心衰前期CRB育症状的心衰体窿但日在以下任.1∣Φ 证提支持的“有结构性心m 目前或既往有心表症状/体征的患者愿管崇试了 ■优GDMT.但仍由明显影哨日常生活有危险因篇目存在 •利的肱水平升M・心肌肌的俄白持续 升・心衰风险期（Stage A）和心衰前期（Stage B）的推荐心衰前期（B期）・反优化控制T2D含井CVO 或CVD离危SGLT2iCVO CVD的优化■.■学概算估・0（1）一皴余・用美的基因t遭传包心肌病患者M⅜l “因H童-It住(1)•心衰风险的息看(2«)。
心衰风险的患事■(2∙)LVEF ≤40⅝AC€ifi∙kb√β∣OLVEF≤40⅝ ——IVEF 440*AR8iDACE,不・曼(1)。
变体I■■剜（1）18(1)心衰风险期（A期）30⅝, »1年生存删心便JE >40天*Hl忖心VI病迨僧咨询和姐（21）02.心衰C 、D 期基于射血分数的分类及建议心衰C 期的动态演变的过程疑似心衰患者的诊断流程评怙• 修格楼充N∏Γ*proBNP> 125pQ∕mL8N∙35R E L住胸部声心动图• ■外■, 1-'心衰诊薪■立•∙∣mBB 加分罪HFmrEFIVEF41W-49*•普怙湃友因磨，开*r 治疗更新心力衰竭的分类与再分类：结合EF 动态演变过程后新增HFimpEF新发期•新诊断的心衰 •无衰病史•持续的心衰伴有进展性症状或体征.和或伴有 功能受限CIW 律方先前 心表症状和 持俵的左室 功能异常心衰堪解伴■底往结构 和/或功能性 心脏病■!*•证据表明，LVEF>4ΛW,充蠹压升高时于HF 的诊断堇关・襄.› 可以通过无创（例如利纳肽、舒张功能的影像学评估）或有创检查（例如血流 动力学检测）获得充盈压增加的证据.HFrEFIVtF ≤40⅝•心衰的症状和体征蝮解 ∙症状.体征.功能■碍jtol首次分类多次评估和再分类HF ∣⅞F]HFimpEF (LVEF>40*)* HFimpEF ：射血分数改善的心衰*定义：既往LVEF ≤ 40%,当前一次随访测定 LVEF > 40%； * HFrEF 患者EF 值改善至超过40%,即使后续的EF 值超过了 50%,也不代表其射血分数恢复或转变为HFpEF,其仍然只是HFrEF 的一种亚型; *心力衰竭患者EF 即使改善，并不代表整个心肌完全恢复或左室功能恢复正常, 在大多数患者中心脏结构异常仍然持续存在。
2005年ECS急性心衰治疗指南中文.
急性心衰诊断和治疗指南实施概要序言制定指南的目的是在一个特定的领域展现相关的证据，从而帮助临床医生衡量一种特殊的诊断和治疗过程的益处和危险性。
这些指南应该对日常临床诊断有所帮助。
这些年欧洲心脏病协会（ESC）、其它不同组织及其它相关团体已经制定了大量的指南和文件。
这些指南和文件将威胁到指南的权威性和有效性，只有经未受质疑的制定程序制定出的指南才能保证它的权威性和有效性。
这是ESC及其它组织系统地制定指南的一个原因。
尽管已经制定出版高质量指南的标准，但近期对1985至1998年同等评论杂志出版的指南的研究发现，大部分指南并不符合方法学研究。
因此重要的是，指南应用易理解的形式表达。
其次，亦应很好地指导指南的推行计划。
已尝试确定指南是否促进临床实践及医疗资源的联合使用。
欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）指导和协调由特殊委员会、专家讨论小组制定的新指南的准备工作。
此写作小组所选择的专家被告知提供所有存在或可能有争议的论著。
此种开诚布公的形式存在于欧洲心脏协会及ESC总部的文件中。
委员会已有责任为这些指南和文件进行担保。
特别委员会已将建议的程序和/或治疗的作用或功效及证据的级别进行分类，如下表：建议的分类：第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。
*ESC不推荐使用第Ⅲ类证据的分级：A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究1.简介指南的目的是描述成人急性心力衰竭（AHF）的诊断和治疗的合理性。
欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）提名特别委员会制定急性心衰指南。
2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗【44页】
历时3年7141病人30 Countries & 398 Sites 的大规模国际临床研究 分组：治疗组 标准治疗+奈西利肽 对照组 标准治疗（利尿剂和/或其他需要的治疗）+安慰剂 给药方法：先负荷剂量(2μg/kg)，再以 0.01μg/kg/min 静脉持续滴注奈西利肽或安慰剂，最多用药7天
积极去除诱因
治疗原发病因
对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗
急性心衰的治疗目标
稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后
根据临床分型确定治疗方案
血管扩张药物
血管扩张剂
病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。
适用：急性心衰合并高血压、冠心病、二尖瓣反流的患者。紧急时刻选择舌下含服硝酸甘油，硝酸酯类药物持续应用可能会发生耐药。
硝酸酯类药物（Ⅱa,B）
硝普钠（Ⅱb,B）
适用：严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室间隔缺损合并急性心衰等需快速减轻的后负荷的疾病
急性心力衰竭的药物治疗
2019心力衰竭合理用药指南
2019心力衰竭合理用药指南
更新要点
新增急性心衰治疗流程
新增慢性心衰诊断流程
增加推荐级别
采用心衰新的分类和诊断标准
强调心衰要早筛早诊，加强预防
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CONTENTS 目录
急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用
2024心衰指南要点
2024心衰指南要点心衰是一种严重的心脏疾病，它可以影响人们的生活质量并导致严重的并发症。
随着医学科技的不断发展，我们对心衰的认识和治疗方法也在不断改进。
本篇指南将为大家介绍2024年最新的心衰治疗指南，以帮助病患更好地管理和控制这一疾病。
一、心衰的定义和分类1. 心衰的定义：心衰是一种心脏功能减退至不能满足机体需求的状态，表现为心排血量降低、心脏扩张性肥厚和心肌顺应性下降等。
2. 心衰的分类：心衰可以分为左心衰、右心衰和全心衰等多种类型。
根据病因的不同，还可以将其分为收缩性心衰和舒张性心衰。
二、心衰的病因和风险因素1. 病因：心衰的常见病因包括冠心病、高血压、心肌病、心脏瓣膜病等。
2. 风险因素：心衰的发生与多个因素有关，包括高龄、吸烟、高脂血症、糖尿病等。
三、心衰的诊断标准和评估方法1. 诊断标准：根据最新的指南，心衰的诊断标准包括心肌损伤标志物升高、心脏超声检查、心电图等多种方法。
2. 评估方法：评估心衰严重程度的方法主要有心功能分级、症状分级、抽血检查等。
四、心衰的治疗原则和药物治疗1. 治疗原则：心衰的治疗原则包括控制基础病因、改善心功能、缓解症状、预防并发症等。
2. 药物治疗：药物治疗是心衰管理的重要手段，包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂等。
五、心衰的非药物治疗和康复建议1. 饮食调控：合理控制钠盐摄入、限制液体摄入等。
2. 生活方式改变：戒烟限酒、适量运动等。
3. 康复建议：定期进行心衰康复训练，包括监测身体状况、进行运动锻炼、接受心理支持等。
六、心衰的手术治疗和介入治疗1. 心脏再同步治疗：通过植入心脏再同步治疗装置，恢复心脏收缩的同步性。
2. 心脏移植：对于极度严重的心衰患者，心脏移植是一种有效的治疗手段。
3. 再血管化手术：适用于心肌梗死后合并冠心病的患者。
七、心衰的并发症和预后评估1. 并发症：心衰的常见并发症包括心律失常、肺水肿、心源性休克等。
2. 预后评估：根据心功能、症状、心电图、BNP等指标，评估心衰患者的预后。
2022 ACC心衰管理指南
2022 ACC心衰管理指南心衰是指心脏结构或功能异常导致心室收缩或充盈障碍引起的症状和体征的复杂的临床综合征。
心衰的分期2022版ACC心衰指南对心衰分期进行了修订，并提出了两个新的术语来分别强调A期和B期患者的风险预防。
根据心衰发展的过程，可分为A、B、C、D四期，从A到D严重程度依次递增。
A期防治是针对危险因素进行治疗；B期防治措施是针对结构异常与药物进行干预；C期需要加用控制症状的药物；D期防治需要通过器械手段，甚至心脏移植进行解决。
具体分期定义如下:A期（有心衰风险）：有心衰风险但当前或既往无心衰症状、体征且无结构性、功能性心脏疾病或异常生物标志物的患者。
患有高血压、CVD、糖尿病、肥胖、服用心脏毒性药物、有心肌病基因变异或心肌病家族史的患者。
B期（心衰前期）：患者无心衰症状或体征，但存在下述情况之一：➤结构性心脏病：如左心室或右心室收缩功能下降、射血分数降低、心肌肥厚、心腔扩大、室壁运动异常或瓣膜性心脏病等；➤充盈压增加：通过有创血流动力学或无创超声心动图等检查发现；➤具有A期的危险因素，并伴有B型利钠肽（BNP）水平升高或心肌肌钙蛋白持续升高（提示心肌损伤），同时无导致此类生物标志物水平升高的其他病因，如急性冠脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞或心肌心包炎。
C（有症状的心衰）期：目前或既往有心衰症状、体征的患者。
D期（晚期心衰）：尽管尝试了最优GDMT，但仍存在明显影响日常生活且反复住院的症状。
心衰的治疗心衰不同分期有相应的治疗方案，对于A、B期患者来说，一级预防很重要。
指南强调A期和B期患者的风险预防。
1.A期的预防患者有心衰风险，需要加强预防，积极控制血压、血糖、血脂，戒烟、戒酒。
A 期预防相关推荐如表1所示：表1：A期预防的推荐2.B期的治疗心衰前期需要控制危险因素，有心肌梗死病史和心功能下降者应用ACEI和β受体阻滞剂。
B期治疗的相关推荐如表2所示：表2：B期治疗的相关推荐3.C期的治疗C期为有症状的心衰，患者的病情较严重，如果没有控制高危因素，很容易导致病情加重甚至危及生命。
2016 ESC心衰指南更新
推荐八
需迅速识别合并的威胁生命的临床情况和/或
易感因素[简写为CHAMP，包括急性冠脉综 合征（acute Coronary syndrome）、高血压 急症（Hypertension emergency）、心律失 常（Arrhythmia）、急性机械性病因 （acute Mechanical cause）、急性肺栓塞 （acute Pulmonary embolism）]，并给予指 南推荐的相应特异性治疗。
状且LVEF≤35%、束支传导阻滞形态的心衰患 者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改 善症状并降低死亡率。QRS波群宽度<130 ms是植入CRT的禁忌证。
推荐七
对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所
有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段， 如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需 尽早提供循环支持和/或通气支持。
衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性 （信息采集自病史、体格检查和静息心电图、 循环利钠肽和经胸超声心动图的评估）。
推荐二
推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸
超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时 检测左室射血分数（LVEF）。指南将心衰分 成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF， LVEF<40%）、射血分数中间值的心衰 （HFmrEF，LVEF 40%~49%）、射血分数 保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。
推荐三
推荐治疗高血压、在冠心病或冠心病高危人
群中应用他汀；在无症状的左室功能不全患 者中应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）； 在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的 患者中使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰 的发生，延长寿命。
推荐四
推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后
ESC2021慢性心力衰竭的诊断与治疗指南
ESC2021慢性心力衰竭的诊断与治疗指南ESC 2021慢性心力衰竭的诊断与治疗指南前言第一章慢性心衰的诊断第一节绪论方法学第二节流行病学第三节描述心衰的术语（一）急性与慢性心衰（二）收缩性与舒张性心衰（三）心衰的其它描述性术语（四）慢性心衰的定义第四节欧洲心衰的病因识别潜在的可逆转诱因的重要性第五节与诊断相关的心衰症状的病理生理表现第六节临床实践中诊断心衰的可能方法（一）症状和体征在心衰诊断中的作用（二）症状和心衰的严重程度（三）心电图（四）胸部X线检查（五）血液学和生化检查（六）利钠肽（七）超声心动图（八）其它可考虑的非侵入性检查（九）肺功能检查（十）运动试验（十一）侵入性检查（十二）除利钠肽外评价神经内分泌的检查（十三）动态心电图（Holter）和长时间ECG记录（LTER）（十四）临床实践中心衰诊断的必备条件（十五）预后第二章心衰的治疗第一节绪论第二节心衰的治疗目的第三节心衰的预防第四节慢性心衰的处理第五节非药物治疗（一）一般建议和措施（二）休息、锻炼和锻炼训练第六节药物治疗1（一）血管紧张素转换酶抑制剂（二）利尿剂（三）保钾利尿剂（四）β-肾上腺素受体阻滞剂（五）醛固酮受体拮抗剂（六）血管紧张素II受体阻断剂（七）强心甙（八）血管扩张剂（九）正性肌力药物治疗（十）抗栓治疗（十一）抗心律失常治疗（十二）氧疗第三章外科手术和相关器械治疗第一节血运重建术、二尖瓣手术和心室重建（一）血运重建术（二）二尖瓣手术（三）左心室重建第二节起搏器治疗第三节心脏替代治疗：心脏移植、心室辅助装置和人工心脏第四节超滤治疗第四章药物治疗的选择和时机第一节左室射血分数正常心衰的治疗第二节老年患者心衰的治疗第三节心律失常的治疗第五章有症状的左室收缩功能异常合并心绞痛或高血压的治疗第六章护理与随访前言指南和专家共识文件的目的是把关于某一特定问题的相关证据综合起来，帮助医生评价某一特定诊断或治疗措施的益处和风险，帮助其制定临床方案。
2024年中国心力衰竭诊断与治疗指南更新要点解读
心衰诊断流程图
更新要点四：心衰的治疗--分类而治、个体化
指南强调了“新四联”在慢性HFrEF患者治疗中的基石地位，推荐血管紧张素 受体脑啡肽酶抑制剂（II受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、 SGLT-2i四联疗法作为HFrEF的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。
2024年中国心力衰竭诊断 与治疗指南更新要点
引言
根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践， 并参考国外最新心衰指南，中华医学会心血管病学分会、中 国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专 业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家制定 了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》。新版指南在“中 国心力衰竭诊断和治疗指南”基本框架的基础上，对心衰领 域的最新研究成果、专家共识和诊治方法进行了全面介绍和 更新，本PPT对该指南的主要推荐内容进行解读，以便读者 能够更好地理解和掌握其核心内容。
心力衰竭的分类和诊断标准
分类
诊断标准
HFrEF
0.7%
HFrEF HFimpEF
1.症状和（或）体征
2.LVEF≤40%
1.病史 2.既往LVEF≤40%，治疗后随访LVEF>40%并较基线增加≥10% 3.存在心脏结构（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈 受损的超声心动图证据
备注
随机临床试验主要纳入 此类患者，有效的治疗 已得到证实
老年心衰患者发生心衰恶化和再入院的风险高，高龄是心衰患者预后差的危 险因素，应该引起临床高度重视。
指南强调了给予心衰患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理 团队来完成。
小结
新版指南在既往专家智慧的基础上，结合心衰最新研究 进展、我国国情及临床实践撰写而成，其发布为心衰的 规范诊断和治疗提供了指导，特别是早期多机制联合药 物治疗能够使心衰患者更早、更好获益。同时，提高对 合并症的检测及针对性的治疗，也可进一步改善心衰患 者的预后。
心衰诊断中BNP检测的临床应用评价(各国指南的差别)
2005年欧洲ESC 2005年欧洲ESC 慢性心力衰竭和治疗指南
多项临床研究已得出明确证据， BNP作初筛 作初筛， 多项临床研究已得出明确证据，用BNP作初筛， 与心脏专家根据现有临床资料制订的金标准， 与心脏专家根据现有临床资料制订的金标准，一 致性非常好。阴性预测准确性97% 97%， 致性非常好。阴性预测准确性97%，阳性预测值 亦高达70% 临床和流行病学研究表明，BNP水平 70%。 亦高达70%。临床和流行病学研究表明，BNP水平 上升与心功异常有直接关系。 上升与心功异常有直接关系。 BNP和NT-proBNP在心衰患者的初查中有较高价值 在心衰患者的初查中有较高价值， BNP和NT-proBNP在心衰患者的初查中有较高价值， 怀疑为心衰的患者约1/3最后确诊为心衰。 1/3最后确诊为心衰 怀疑为心衰的患者约1/3最后确诊为心衰。
脑钠肽(BNP/ 脑钠肽(BNP/ NT proBNP) 在心衰诊断和治疗的临床 应用现状
中南大学 湘雅二医院 谭茗月
BNP: 心衰定量标志物
体积↑ 体积↑ 压力 ↑
CNP
左室收缩功能障碍 + 左室舒张功能障碍 + 瓣膜功能障碍 + 右室功能障碍
ANP
抑制RAA 抑制
BNP =
降低外周血管抵抗 (降低血压 降低血压) 降低血压
“欧洲心脏学会”急性心力衰竭工作组 欧洲心脏学会” 欧洲急性心力衰竭诊治指南 BNP（NT-proBNP）在急性心衰诊断中 （ ） 有价值。 有价值。 BNP已用于排除 或明确急性发作的呼吸 已用于排除/或明确急性发作的呼吸 已用于排除 困难症状是否与充血性心衰有关？ 困难症状是否与充血性心衰有关？ 日前推荐的BNP阈值是 阈值是100pg/ml， NT日前推荐的 阈值是 ， proBNP阈值是 阈值是300pg/ml， 但老年人群 阈值是 ， 相关研究还不多。 相关研究还不多。