ERAS与麻醉
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麻醉在围术期ERAS的应用
麻醉医生需要全面了解患者的病史、用药史、过敏史等，以便更好地评估患者的麻 醉风险和制定个性化的麻醉方案。
麻醉医生还需要了解患者的生理状态，如年龄、体重、身高、心肺功能等，以便更 好地调整麻醉药物的剂量和给药方式。
麻醉医生需要了解患者的心理状态，如焦虑、抑郁等，以便更好地进行心理疏导和 麻醉前的准备。
02 麻醉在围术期ERAS的作 用
术前准备
评估患者情况
术前禁食禁饮
麻醉医师在术前应对患者进行全面的 评估，了解患者的病史、用药史、过 敏史等，以便制定合适的麻醉方案。
根据麻醉方式的不同，患者需要在术 前禁食禁饮一定时间，以降低术中误 吸的风险。
优化患者状态
通过术前宣教、心理疏导等方式，帮 助患者缓解紧张情绪，提高手术耐受 性。
术中管理
在手术过程中，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征， 及时调整麻醉深度和用药剂量，确保手术顺利进行。
术后恢复
ERAS要求患者在术后尽快恢复生理功能，麻醉医生需参 与制定术后康复计划，指导患者进行早期活动和进食，促 进术后快速康复。
未来发展方向与展望
创新麻醉技术
随着医学技术的不断发展，未来将有更多的 创新麻醉技术应用于临床实践，如精准麻醉 、智能监测等，以提高手术的安全性和效率 。
背景
随着医学技术的不断进步，加速康复外科逐渐成为外科手术的重要发展方向。 麻醉作为围术期管理的关键环节，在ERAS中发挥着至关重要的作用。
ERAS的概念和发展
概念
ERAS是一种多学科协同的围术期管理方法，旨在通过优化术 前、术中、术后的一系列管理措施，减少手术应激，加速患 者术后康复。
发展
ERAS起源于20世纪90年代，经过多年的研究和实践，ERAS 的理念和技术逐渐得到广泛认可和应用。麻醉在ERAS中的地 位和作用也日益受到重视，成为加速康复外科领域的研究热 点之一。
麻醉医生还需要了解患者的生理状态，如年龄、体重、身高、心肺功能等，以便更 好地调整麻醉药物的剂量和给药方式。
麻醉医生需要了解患者的心理状态，如焦虑、抑郁等，以便更好地进行心理疏导和 麻醉前的准备。
02 麻醉在围术期ERAS的作 用
术前准备
评估患者情况
术前禁食禁饮
麻醉医师在术前应对患者进行全面的 评估，了解患者的病史、用药史、过 敏史等，以便制定合适的麻醉方案。
根据麻醉方式的不同，患者需要在术 前禁食禁饮一定时间，以降低术中误 吸的风险。
优化患者状态
通过术前宣教、心理疏导等方式，帮 助患者缓解紧张情绪，提高手术耐受 性。
术中管理
在手术过程中，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征， 及时调整麻醉深度和用药剂量，确保手术顺利进行。
术后恢复
ERAS要求患者在术后尽快恢复生理功能，麻醉医生需参 与制定术后康复计划，指导患者进行早期活动和进食，促 进术后快速康复。
未来发展方向与展望
创新麻醉技术
随着医学技术的不断发展，未来将有更多的 创新麻醉技术应用于临床实践，如精准麻醉 、智能监测等，以提高手术的安全性和效率 。
背景
随着医学技术的不断进步，加速康复外科逐渐成为外科手术的重要发展方向。 麻醉作为围术期管理的关键环节，在ERAS中发挥着至关重要的作用。
ERAS的概念和发展
概念
ERAS是一种多学科协同的围术期管理方法，旨在通过优化术 前、术中、术后的一系列管理措施，减少手术应激，加速患 者术后康复。
发展
ERAS起源于20世纪90年代，经过多年的研究和实践，ERAS 的理念和技术逐渐得到广泛认可和应用。麻醉在ERAS中的地 位和作用也日益受到重视，成为加速康复外科领域的研究热 点之一。
ERAS加速康复外科麻醉实践护理课件
1 2 3
智能监测技术
利用物联网、大数据和人工智能等技术，实时监 测患者的生理参数和病情变化，为医护人员提供 精准的数据支持。
机器人辅助护理
研发更智能、更灵活的护理机器人，协助医护人 员完成日常护理工作，减轻医护人员的工作负担 。
远程医疗
借助远程通信技术，实现远程诊断、远程会诊和 远程护理等功能，提高医疗服务可及性和效率。
术的信心和配合度。
术前准备
协助医生完成各项术前检查，确 保手术顺利进行；指导患者进行 呼吸功能训练、床上排便训练等
，以降低术后并发症的风险。
手术中操作
麻醉管理
根据患者的具体情况选择合适的麻醉方式，确保手术过程中的安全 与舒适；密切监测患者的生命体征，及时处理各种突发状况。
保温措施
在手术过程中注意为患者保暖，预防低体温的发生，以降低术后感 染和其他并发症的风险。
eras加速康复外科 麻醉实践护理课件
contents
目录
• ERAS概述 • 麻醉护理在ERAS中的作用 • ERAS在外科手术中的应用 • ERAS的护理实践案例分享 • ERAS的未来发展与展望
01
CATALOGUE
ERAS概述
定义与理念
定义
ERAS（Enhanced Recovery After Surgery，加速康复外科）是一种围手术 期优化管理策略，旨在通过多学科协作，减少手术应激，加速患者术后康复。
减少手术过程中的应激反应对于患者的康复至关重要， 因此需要采取一系列措施，如控制术中出血的麻醉药物和麻醉方式 ，以减少手术应激反应和术后并发症。
术后早期进食有助于促进肠道功能恢复，缩短住院时间 ，因此应在医生指导下尽早恢复饮食。
案例三：骨科手术的ERAS护理实践
ERAS与麻醉
提纲
• ERAS的理念 • ERAS麻醉管理的同行共识 • ERAS麻醉管理中的几个细节问题
ERAS的理念
外科手术的本质
✓对患者有益的损伤 ✓医生控制下的损伤
选择性，序贯性
疼痛 应激
哪些因素影响着患者术后康复？
影响着患者术后康复进程及死亡的因素
BMJ 2001;322:473–6
Fast-track cardiac surgery
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
ERAS：一系列围手术期措施的综合应用
• 术前咨询和培训 • 禁食要求 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
商品名：素乾（食字号产品） 通用名：麦芽糊精果糖饮品 保质期：12个月 规 格：200 mL/瓶 配 料：水、麦芽糊精、结晶果糖、
柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、 三氯蔗糖、食品用香精
手术前10小时服用4瓶（200 mL×4） 手术麻醉前 2小时2瓶（200 mL×2）
多权威指南推荐
术前2小时饮用碳水化合物的清液可以
问题1：ERAS的实施是不是必须引进达 芬奇机器人，要求外科开展机器人辅助 手术，或者退而次之，开展腔镜手术？
临床研究的证据：开腹与腔镜结直肠肿瘤 手术ERAS与传统处理的比较
开腹手术，ERAS组患者住院时间较传统组明显缩短（6d vs 7d），腔镜手术 ERAS组较传统组进一步缩短（6d vs 4d）。ERAS组术后VAS最高分、5d平 均评分较传统组均明显低，术中及术后吗啡用量明显减少。 Miller TE, et al. Anesth. &Analg. 2014;118:1052-61
• ERAS的理念 • ERAS麻醉管理的同行共识 • ERAS麻醉管理中的几个细节问题
ERAS的理念
外科手术的本质
✓对患者有益的损伤 ✓医生控制下的损伤
选择性，序贯性
疼痛 应激
哪些因素影响着患者术后康复？
影响着患者术后康复进程及死亡的因素
BMJ 2001;322:473–6
Fast-track cardiac surgery
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
ERAS：一系列围手术期措施的综合应用
• 术前咨询和培训 • 禁食要求 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
商品名：素乾（食字号产品） 通用名：麦芽糊精果糖饮品 保质期：12个月 规 格：200 mL/瓶 配 料：水、麦芽糊精、结晶果糖、
柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、 三氯蔗糖、食品用香精
手术前10小时服用4瓶（200 mL×4） 手术麻醉前 2小时2瓶（200 mL×2）
多权威指南推荐
术前2小时饮用碳水化合物的清液可以
问题1：ERAS的实施是不是必须引进达 芬奇机器人，要求外科开展机器人辅助 手术，或者退而次之，开展腔镜手术？
临床研究的证据：开腹与腔镜结直肠肿瘤 手术ERAS与传统处理的比较
开腹手术，ERAS组患者住院时间较传统组明显缩短（6d vs 7d），腔镜手术 ERAS组较传统组进一步缩短（6d vs 4d）。ERAS组术后VAS最高分、5d平 均评分较传统组均明显低，术中及术后吗啡用量明显减少。 Miller TE, et al. Anesth. &Analg. 2014;118:1052-61
ERAS理念下麻醉与镇痛的优化
改善麻醉期间的血流动力学减少麻醉苏醒期的躁动减少术后阿片类药物的应用有助于术中麻醉的安全和平稳加速患者术后恢复342受体激动剂和受体阻滞剂日益盛行的快通道麻醉的辅助药均有增强麻醉和节省镇痛药的作用维持围手术期血流动力学稳定减轻术后疼痛使患者早期恢复改善预后72受体激动剂如右旋美托咪啶可以减少阿片类药物的应用89受体阻滞剂可抑制手术应激引起的血中儿茶酚胺升高预防非心脏手术时心血管事件的发生10优化麻醉方案麻醉深度麻醉深度不当导致的后果全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态并且术后能回忆起术中与手术相关联的事件避免术中知晓是精准麻醉的基本要求之一术中知晓国内发生率高于欧美1倍以上美国
优化麻醉方案 • 切口及术式 • 引流管鼻胃管放置 • 体温控制 • 体液管理
术前 术中 术后
提高 镇痛效果
麻醉是ERAS的重要组成
肠麻痹 PONV等
防治 术后并发症
优化 麻醉管理
精准麻醉 实时监测 合理用药
保护 重要脏器
• 优化麻醉方案---术前抗焦虑用药
术前焦虑增加术中麻醉药物用量
• 焦虑程度越高，麻醉用药越多
（mm Hg）
诱导及插管前后SBP的变化
120
* P<0.001
100
**
*
80
60 基线
诱导后
丙泊酚 依托咪酯
插管后
插管后5 min
诱导及插管前后DBP的变化
80
* P<0.01
70
*
*
*
60
50 基线
丙泊酚
诱导后
插管后
依托咪酯
插管后5 min
Ann Card Anaesth. 2015 Apr-Jun;18(2):172-8.
优化麻醉方案 • 切口及术式 • 引流管鼻胃管放置 • 体温控制 • 体液管理
术前 术中 术后
提高 镇痛效果
麻醉是ERAS的重要组成
肠麻痹 PONV等
防治 术后并发症
优化 麻醉管理
精准麻醉 实时监测 合理用药
保护 重要脏器
• 优化麻醉方案---术前抗焦虑用药
术前焦虑增加术中麻醉药物用量
• 焦虑程度越高，麻醉用药越多
（mm Hg）
诱导及插管前后SBP的变化
120
* P<0.001
100
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诱导后
丙泊酚 依托咪酯
插管后
插管后5 min
诱导及插管前后DBP的变化
80
* P<0.01
70
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*
60
50 基线
丙泊酚
诱导后
插管后
依托咪酯
插管后5 min
Ann Card Anaesth. 2015 Apr-Jun;18(2):172-8.
麻醉进修总结ERAS
麻醉进修总结ERAS作为麻醉专业的进修生，我参加了美国麻醉学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）所推出的麻醉进修远程教育课程（Educational Resource and Assessment System，ERAS）。
ERAS是一个全面的麻醉学习平台，提供了丰富的教育资源和评估工具，帮助我提升专业知识和技能。
在ERAS的学习过程中，我受益匪浅，下面就我个人的体会做一下总结。
首先，ERAS提供了高质量的在线课程。
这些课程包括基础麻醉科学、临床技能、麻醉管理策略等方面的内容。
课程内容丰富而系统，覆盖了我所关注的各个方面。
通过参与这些课程，我深入了解了麻醉的基本原理、各种麻醉技术和管理策略。
课程的形式多样，有录像讲座、实地操作演示和交互式讨论等。
这种多样化的学习形式有效地提高了我对知识的理解和记忆。
其次，ERAS还提供了一系列的评估工具。
这些工具包括在线自测、虚拟仿真和实际操作考核等。
通过参与这些评估，我可以更好地了解自己的学习进度和掌握情况。
与此同时，这些评估也有助于我发现自己的不足之处，并能够有针对性地进行进一步的学习和提高。
评估工具的设置科学而全面，能够全方位地检验我对麻醉知识和技能的掌握程度。
这种针对性的评估有助于我及时发现问题、修正错误，提高学习效果。
此外，ERAS还提供了一个互动交流的平台。
在这个平台上，我可以与其他麻醉专业人士以及教授进行交流和讨论。
这种交流和讨论可以帮助我更好地理解和应用所学的知识。
在与其他人的互动中，我发现自己的思维和观点得到了挑战，也有了更深入的理解。
此外，互动交流还有助于我结识更多志同道合的人，建立起合作和学习的伙伴关系。
这种交流与合作对于我的职业发展有着积极的影响。
最后，ERAS还提供了各种资源和资料库。
这些资源和资料库包括文献数据库、案例研究、临床指南等。
通过利用这些资源，我可以更深入地了解和研究麻醉相关的学科和领域。
麻醉在围术期ERAS的应用
术后：多模式镇痛、PCA减少阿片类药物应用、关 注恶心呕吐高危人群，多种途径防控PONV
谢 谢！
麻醉与ERAS关系
术前：术前访视与评估、禁食要求、预防镇痛 术中：麻醉方式选择、液体治疗、体温调控 术后：镇痛模式选择、恶心呕吐防治
术前访视与评估
术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾 病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术 前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并 发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的 风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定 相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关 路径的基础和条件。
期经口摄食及早期下地活动
多模式镇痛
1、硬膜外镇痛PCEA
胸部切口手术可采用PCEA+NSAIDs PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风 险，应密切监测并加以预防 2、静脉镇痛PCA 低剂量阿片类+非阿片类药物 3、超声引导神经阻滞 胸壁神经、股神经、坐骨神经、肋间神经腹横筋膜、臂 丛神经等 4、伤口浸润渗透 局麻药物可用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因
不推荐
利伐沙班预防
18h
不推荐
利伐沙班治疗
48h
不推荐
阿司匹林（无 不需要停药 联
不推荐
链激酶
10d
不推荐
恢复用药时间
4h 4h 4h 立即恢复 6h 6h 无禁忌
6h 10d
麻醉方法的选择
满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。 同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无麻醉 药物残留效应，为术后加速康复创造条件。
推荐术前2小时12.5%碳水化合物≤400ml.
术前用药
术前12小时避免使用长效镇静药和阿片类药物， 避免延长术后快速苏醒，影响早期进食和活动
谢 谢！
麻醉与ERAS关系
术前：术前访视与评估、禁食要求、预防镇痛 术中：麻醉方式选择、液体治疗、体温调控 术后：镇痛模式选择、恶心呕吐防治
术前访视与评估
术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾 病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术 前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并 发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的 风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定 相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关 路径的基础和条件。
期经口摄食及早期下地活动
多模式镇痛
1、硬膜外镇痛PCEA
胸部切口手术可采用PCEA+NSAIDs PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风 险，应密切监测并加以预防 2、静脉镇痛PCA 低剂量阿片类+非阿片类药物 3、超声引导神经阻滞 胸壁神经、股神经、坐骨神经、肋间神经腹横筋膜、臂 丛神经等 4、伤口浸润渗透 局麻药物可用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因
不推荐
利伐沙班预防
18h
不推荐
利伐沙班治疗
48h
不推荐
阿司匹林（无 不需要停药 联
不推荐
链激酶
10d
不推荐
恢复用药时间
4h 4h 4h 立即恢复 6h 6h 无禁忌
6h 10d
麻醉方法的选择
满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。 同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无麻醉 药物残留效应，为术后加速康复创造条件。
推荐术前2小时12.5%碳水化合物≤400ml.
术前用药
术前12小时避免使用长效镇静药和阿片类药物， 避免延长术后快速苏醒，影响早期进食和活动
ERAS与麻醉【麻醉科】ppt课件
术后疼痛管理
采用多模式镇痛方法，有效缓解 患者术后疼痛，减少镇痛药物副
作用。
早期康复训练
鼓励患者在术后早期进行适当的活 动和康复训练，促进身体功能恢复 。
随访与评估
定期对患者进行随访，了解术后恢 复情况，及时发现并处理并发症。
03
ERAS对麻醉科医生的影响
技能和知识要求
熟练掌握ERAS相关理论知识和实践经 验，了解其在麻醉中的应用和效果。
资源与设施配置
硬件设施
确保手术室、病房等硬件设施的 完备，满足ERAS治疗的需要。
医疗设备
配备先进的医疗设备，如监测仪 器、康复设备等，提高治疗效果
和患者的舒适度。
药物与耗材
合理配置药物和手术耗材，确保 手术和康复过程中的需求得到满
足。
05
ERAS的未来展望
技术创新与研发
1 2 3
持续研发新型药物和设备
深入开展临床研究
针对ERAS在不同疾病、不同人群中的应用效果，开展深 入的临床研究，为ERAS的推广和应用提供科学依据。
建立多中心研究网络
建立全国性的ERAS多中心研究网络，加强合作与交流， 提高研究质量和效率。
证据总结与更新
定期对ERAS相关的临床研究进行总结和评价，更新和完 善ERAS的实施方案和指南。
团队协作与沟通
跨学科团队建设
建立多学科协作的团队， 包括外科医生、麻醉医生 、护士、营养师等，共同 制定患者的治疗方案。
沟通机制建立
建立有效的沟通机制，确 保团队成员之间的信息传 递畅通，及时调整治疗方 案，提高治疗效果。
培训与交流
定期组织团队成员进行培 训和交流，提高团队的专 业技能和协作能力。
定义和概念
采用多模式镇痛方法，有效缓解 患者术后疼痛，减少镇痛药物副
作用。
早期康复训练
鼓励患者在术后早期进行适当的活 动和康复训练，促进身体功能恢复 。
随访与评估
定期对患者进行随访，了解术后恢 复情况，及时发现并处理并发症。
03
ERAS对麻醉科医生的影响
技能和知识要求
熟练掌握ERAS相关理论知识和实践经 验，了解其在麻醉中的应用和效果。
资源与设施配置
硬件设施
确保手术室、病房等硬件设施的 完备，满足ERAS治疗的需要。
医疗设备
配备先进的医疗设备，如监测仪 器、康复设备等，提高治疗效果
和患者的舒适度。
药物与耗材
合理配置药物和手术耗材，确保 手术和康复过程中的需求得到满
足。
05
ERAS的未来展望
技术创新与研发
1 2 3
持续研发新型药物和设备
深入开展临床研究
针对ERAS在不同疾病、不同人群中的应用效果，开展深 入的临床研究，为ERAS的推广和应用提供科学依据。
建立多中心研究网络
建立全国性的ERAS多中心研究网络，加强合作与交流， 提高研究质量和效率。
证据总结与更新
定期对ERAS相关的临床研究进行总结和评价，更新和完 善ERAS的实施方案和指南。
团队协作与沟通
跨学科团队建设
建立多学科协作的团队， 包括外科医生、麻醉医生 、护士、营养师等，共同 制定患者的治疗方案。
沟通机制建立
建立有效的沟通机制，确 保团队成员之间的信息传 递畅通，及时调整治疗方 案，提高治疗效果。
培训与交流
定期组织团队成员进行培 训和交流，提高团队的专 业技能和协作能力。
定义和概念
ERAS多学科合作效应麻醉质量
量管理手册、程序文
件、作业指导书等
3
优化麻醉流程与资源配置
合理配置麻醉资 源，提高麻醉设 备利用率
麻醉医生与外科 医生紧密合作， 提高手术效率
优化麻醉流程， 减少麻醉等待时 间
加强麻醉医生培 训，提高麻醉质 量与效率
提高麻醉效率与减少浪费
优化麻醉流程：合理规划麻醉步骤，提高麻醉效 率
提高麻醉技术：采用先进的麻醉技术和设备，提 高麻醉效果
加强麻醉管理：建立完善的麻醉管理制度，减少 麻醉过员的培训和考核， 提高麻醉人员的专业素质和技能水平
降低患者住院时间与费用
01
优化手术流程，减少手术等待时间
02
提高麻醉质量，降低术后并发症风险
03
加强术后护理，缩短康复时间
04
提高医疗资源利用率，降低医疗成本
04
培训教育：提高麻醉医生和 护理人员的技能和意识，降 低并发症的发生率
麻醉质量管理体系的建立
建立麻醉质量管理委员 会，负责制定和实施麻 1
醉质量管理政策
定期进行麻醉质量管理 评审，持续改进麻醉质 4
量管理体系
制定麻醉质量管理规
2
范，明确麻醉质量管
理目标和要求
建立麻醉质量管理体
系文件，包括麻醉质
3
麻醉技术的发展： 从传统麻醉技术 到现代麻醉技术 的发展历程
麻醉技术的未来： 智能化、精准化、 个性化麻醉技术 的发展趋势
麻醉并发症的预防与处理
01
术前评估：全面了解患者病 情，制定合适的麻醉方案
03
术后护理：加强术后护理， 预防并发症的发生
02
术中监测：实时监测患者生 命体征，及时发现并处理异 常情况
01
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病理生理学的核心原则：减少创伤及应激 通过对围术期医 疗和护理工作进 行规范化的统筹， 以最小的生理干 扰完成外科手术 治疗，从而加速 患者的术后康复
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
ERAS的其他说法
ERAS: Enhanced Recovery After Surgery
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授1997 年提出 ERAS 概 念，被誉为“快速康复外科”之父
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康 复
ERAS —— 一个崭新的理念
Henrik Kehlet 教授
ERAS理念的核心——减少创伤及应激
• 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟 烷、七氟烷,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从 而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期 活动。 • 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减 少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。 • 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减 少大手术后的应激反应。 • 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止 痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于 保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有 效地止痛等。
硬膜外麻醉
阻滞感觉运动神经—镇痛和肌松 阻滞交感神经通路—抑制应激
满意的镇静镇痛和肌松作用 产生有效的镇痛和肌松作用 抑制手术引起的应激反应 不能有效控制应激反应 药物复合造成的副作用 镇静镇痛不全 迷走反射亢进或牵拉反应明显
Limitation
• 全麻不全，局麻不局
优化麻醉方法
ERAS麻醉管理中的几个 细节问题
问题1：ERAS的实施是不是必须引进达 芬奇机器人，要求外科开展机器人辅助 手术，或者退而次之，开展腔镜手术？
临床研究的证据：开腹与腔镜结直肠肿瘤 手术ERAS与传统处理的比较
开腹手术，ERAS组患者住院时间较传统组明显缩短（6d vs 7d），腔镜手术 ERAS组较传统组进一步缩短（6d vs 4d）。ERAS组术后VAS最高分、5d平 均评分较传统组均明显低，术中及术后吗啡用量明显减少。 Miller TE, et al. Anesth. &Analg. 2014;118:1052-61
Park JH, et al. Anesthesiology. 2015;122(6):1280-7. Bergmann I, et al. Br J Anaesth. 2013;110(4):622-8.
我们的经验
• 镇静深度：采用脑电双频谱指数（Bispectral Index, BIS）、Narcotrend指数、熵指数 （Entropy）以及听觉诱发电位指数（Auditory Evoked Potential Index, aepEX），术中BIS值 维持在45～60的水平； • 应激水平：右美+，麻醉后患者的心率、血压低于 清醒水平； • 早期发现并处理其它应激源如：贫血、腔镜或机 器人手术时的二氧化碳蓄积等，可以明显的减轻 应激反应，维持稳定的血流动力学。
心率
脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压
呼吸末麻醉药浓度；静脉
麻醉采用脑电双频指数 (BIS)监测麻醉深度
体温
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
术中应激反应监测的现状
减少或抑制患者过度的应激反应是ERAS管理 的核心环节； 目前有少量研究观察了手术应激指数 （Surgical Stress Index, SSI）、手术脉搏 指数（Surgical Pleth Index, SPI）等在术中 应激水平监测中的应用； 术中应激反应的监测仍缺乏公认的标准和方法。
我们的理解
ERAS并不等同于微创外科； ERAS理念适合各种术式患者的围术期 管理，但联合微创外科，ERAS能获得 更好的临床预后。
问题2：ERAS的患者麻醉方法是不是必须采用 全身麻醉联合区域麻醉如：椎管内麻醉、神经 阻滞麻醉或者局部浸润麻醉？
麻醉的要素(AAAA)
• 记忆缺失/催眠
◆减弱术后胰岛素抵抗 ◆减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力。
◆缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑
◆缩短住院时间，加速患者康复。（不增加麻醉反流、误吸风险，减轻术后寒颤）
术中液体的控制
指南中术中体液控制的流程
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
Appropriate regimen
合理的镇痛方案
兼顾疗效与不良反应
Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28. Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.
问题4：ERAS患者的液体治疗是如何进 行的？在不进行复杂的血流动力学监测 的情况下，如何控制术中的液体输注？
围术期液体治疗
Why?
为什么输液
输什么液体
输多少液体 怎样输液体
围术期液体管理的理念
1. 改变禁食禁饮时间，术前口服补充生理需要量。
2. 维持液体平衡，避免过量补充的后果。
3. 可加入适当人工胶体。 4. 根据心输出量的监测来指导术中液体补充（目标导向） 5. 尽量少用或者不用输血。 6. 自主口服优于静脉补液。
• • • • •
Enhanced Recovery Pathways Enhanced Recovery Programme Fast Track Surgery Fast Track Programs Fast Track Rehabilitation in Surgery
ERAS麻醉管理的同行共识
无意识
无痛
（Amnesia/hypnosis）
• 痛觉丧失
（Analgesia）
• 运动不能
肌肉松弛
抑制应激
（Akinesia）
• 自主反射抑制
（Autonomic reflex control）
麻醉方式
• 全身麻醉 Mechanism吸入或静脉麻醉药—镇静 Benefits
镇痛药—镇痛 肌松药—肌松
商品名：素乾（食字号产品）
通用名：麦芽糊精果糖饮品
保质期：12个月 规 格：200 mL/瓶 配 料：水、麦芽糊精、结晶果糖、 柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、 三氯蔗糖、食品用香精
手术前10小时服用4瓶（200 mL×4）
手术麻醉前 2小时2瓶（200 mL×2）
多权威指南推荐 术前2小时饮用碳水化合物的清液可以
术前措施
术后措施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
ERAS 与麻醉
现代临床麻醉的核心理念 无痛 生理功能调控 关键：最小的干扰、最少的应激 精准的麻醉管理是ERAS的重要环节
术中液体管理：我们的经验
• 液体治疗方案：入室前2h，病房给予5%葡萄糖 400ml口服 麻醉诱导前我们一般给予5ml/Kg 的平衡盐溶液，诱导后给予6%130/0.4的羟乙基 淀粉溶液6～8ml/Kg快速静滴（30min内） 术 中维持一般2～4ml/Kg/h的平衡盐溶液； • 输液目标：心率在60次/分左右、MAP不低于 60mmHg、脉压差不低于30mmHg； • 补液实验； • 按需给予小剂量心血管活性药； • 酌情给予小剂量利尿剂。
Yu N, et al. BMC Anesthesiology 2014; 14:121.
问题3：ERAS患者术中的应激反应是如何 调控的？怎么样才是合理的应激反应水平？
麻醉监测管理
常规监测 麻醉深度监测
作用：最大限度地预防术 心电图 血压
中知晓发生，避免麻醉过
深，促进全麻恢复 监测方式：吸入麻醉监测
美国麻醉医师学会推荐术前2h可饮用清澈液体
ASA术前禁食指南（2011版）
空腹建议摘要
术前使用含碳水化合物的液体（通常碳水化合物占12%，主要是麦芽糊精）可为手术 患者带来益处，被快速康复外科（ERAS）协会推荐作为综合治疗方案的一部分，与 传统的术前午夜禁食相反，术前2小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢。
Fast-track cardiac surgery
• 1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出 – 革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化
– 缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是 提高医疗质量，降低并发症和死亡率 • 体外循环“快通道”麻醉
一层窗户纸！
ERAS —— Enhanced Recovery After Surgery
问题5：ERAS患者术后镇痛是如何实施的？ 是不是阿片药，曲马多被完全禁止使用？
8成患者术后经历中-重度疼痛
对250名手术患者的研究发现：
Anesth Analg 2003; 97:534–40.
疼痛控制不足危害严重
恢复缓慢
致死、致残
导致慢性痛
降低镇痛满意度
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36
ERAS在多个领域得到广泛应用
已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功
BMJ 2001;322:473–6
多个领域已制定了相应的ERAS指南共 识
促进术后康复的麻醉管理专家共识
专家组成员 执笔人：石学银、俞卫锋；
参与者：于布为、王国林、方向明、邓 小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、 李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、 姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛 张纲(以姓氏笔画为序)
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
ERAS的其他说法
ERAS: Enhanced Recovery After Surgery
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授1997 年提出 ERAS 概 念，被誉为“快速康复外科”之父
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康 复
ERAS —— 一个崭新的理念
Henrik Kehlet 教授
ERAS理念的核心——减少创伤及应激
• 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟 烷、七氟烷,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从 而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期 活动。 • 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减 少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。 • 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减 少大手术后的应激反应。 • 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止 痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于 保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有 效地止痛等。
硬膜外麻醉
阻滞感觉运动神经—镇痛和肌松 阻滞交感神经通路—抑制应激
满意的镇静镇痛和肌松作用 产生有效的镇痛和肌松作用 抑制手术引起的应激反应 不能有效控制应激反应 药物复合造成的副作用 镇静镇痛不全 迷走反射亢进或牵拉反应明显
Limitation
• 全麻不全，局麻不局
优化麻醉方法
ERAS麻醉管理中的几个 细节问题
问题1：ERAS的实施是不是必须引进达 芬奇机器人，要求外科开展机器人辅助 手术，或者退而次之，开展腔镜手术？
临床研究的证据：开腹与腔镜结直肠肿瘤 手术ERAS与传统处理的比较
开腹手术，ERAS组患者住院时间较传统组明显缩短（6d vs 7d），腔镜手术 ERAS组较传统组进一步缩短（6d vs 4d）。ERAS组术后VAS最高分、5d平 均评分较传统组均明显低，术中及术后吗啡用量明显减少。 Miller TE, et al. Anesth. &Analg. 2014;118:1052-61
Park JH, et al. Anesthesiology. 2015;122(6):1280-7. Bergmann I, et al. Br J Anaesth. 2013;110(4):622-8.
我们的经验
• 镇静深度：采用脑电双频谱指数（Bispectral Index, BIS）、Narcotrend指数、熵指数 （Entropy）以及听觉诱发电位指数（Auditory Evoked Potential Index, aepEX），术中BIS值 维持在45～60的水平； • 应激水平：右美+，麻醉后患者的心率、血压低于 清醒水平； • 早期发现并处理其它应激源如：贫血、腔镜或机 器人手术时的二氧化碳蓄积等，可以明显的减轻 应激反应，维持稳定的血流动力学。
心率
脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压
呼吸末麻醉药浓度；静脉
麻醉采用脑电双频指数 (BIS)监测麻醉深度
体温
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
术中应激反应监测的现状
减少或抑制患者过度的应激反应是ERAS管理 的核心环节； 目前有少量研究观察了手术应激指数 （Surgical Stress Index, SSI）、手术脉搏 指数（Surgical Pleth Index, SPI）等在术中 应激水平监测中的应用； 术中应激反应的监测仍缺乏公认的标准和方法。
我们的理解
ERAS并不等同于微创外科； ERAS理念适合各种术式患者的围术期 管理，但联合微创外科，ERAS能获得 更好的临床预后。
问题2：ERAS的患者麻醉方法是不是必须采用 全身麻醉联合区域麻醉如：椎管内麻醉、神经 阻滞麻醉或者局部浸润麻醉？
麻醉的要素(AAAA)
• 记忆缺失/催眠
◆减弱术后胰岛素抵抗 ◆减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力。
◆缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑
◆缩短住院时间，加速患者康复。（不增加麻醉反流、误吸风险，减轻术后寒颤）
术中液体的控制
指南中术中体液控制的流程
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
Appropriate regimen
合理的镇痛方案
兼顾疗效与不良反应
Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28. Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.
问题4：ERAS患者的液体治疗是如何进 行的？在不进行复杂的血流动力学监测 的情况下，如何控制术中的液体输注？
围术期液体治疗
Why?
为什么输液
输什么液体
输多少液体 怎样输液体
围术期液体管理的理念
1. 改变禁食禁饮时间，术前口服补充生理需要量。
2. 维持液体平衡，避免过量补充的后果。
3. 可加入适当人工胶体。 4. 根据心输出量的监测来指导术中液体补充（目标导向） 5. 尽量少用或者不用输血。 6. 自主口服优于静脉补液。
• • • • •
Enhanced Recovery Pathways Enhanced Recovery Programme Fast Track Surgery Fast Track Programs Fast Track Rehabilitation in Surgery
ERAS麻醉管理的同行共识
无意识
无痛
（Amnesia/hypnosis）
• 痛觉丧失
（Analgesia）
• 运动不能
肌肉松弛
抑制应激
（Akinesia）
• 自主反射抑制
（Autonomic reflex control）
麻醉方式
• 全身麻醉 Mechanism吸入或静脉麻醉药—镇静 Benefits
镇痛药—镇痛 肌松药—肌松
商品名：素乾（食字号产品）
通用名：麦芽糊精果糖饮品
保质期：12个月 规 格：200 mL/瓶 配 料：水、麦芽糊精、结晶果糖、 柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、 三氯蔗糖、食品用香精
手术前10小时服用4瓶（200 mL×4）
手术麻醉前 2小时2瓶（200 mL×2）
多权威指南推荐 术前2小时饮用碳水化合物的清液可以
术前措施
术后措施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
ERAS 与麻醉
现代临床麻醉的核心理念 无痛 生理功能调控 关键：最小的干扰、最少的应激 精准的麻醉管理是ERAS的重要环节
术中液体管理：我们的经验
• 液体治疗方案：入室前2h，病房给予5%葡萄糖 400ml口服 麻醉诱导前我们一般给予5ml/Kg 的平衡盐溶液，诱导后给予6%130/0.4的羟乙基 淀粉溶液6～8ml/Kg快速静滴（30min内） 术 中维持一般2～4ml/Kg/h的平衡盐溶液； • 输液目标：心率在60次/分左右、MAP不低于 60mmHg、脉压差不低于30mmHg； • 补液实验； • 按需给予小剂量心血管活性药； • 酌情给予小剂量利尿剂。
Yu N, et al. BMC Anesthesiology 2014; 14:121.
问题3：ERAS患者术中的应激反应是如何 调控的？怎么样才是合理的应激反应水平？
麻醉监测管理
常规监测 麻醉深度监测
作用：最大限度地预防术 心电图 血压
中知晓发生，避免麻醉过
深，促进全麻恢复 监测方式：吸入麻醉监测
美国麻醉医师学会推荐术前2h可饮用清澈液体
ASA术前禁食指南（2011版）
空腹建议摘要
术前使用含碳水化合物的液体（通常碳水化合物占12%，主要是麦芽糊精）可为手术 患者带来益处，被快速康复外科（ERAS）协会推荐作为综合治疗方案的一部分，与 传统的术前午夜禁食相反，术前2小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢。
Fast-track cardiac surgery
• 1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出 – 革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化
– 缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是 提高医疗质量，降低并发症和死亡率 • 体外循环“快通道”麻醉
一层窗户纸！
ERAS —— Enhanced Recovery After Surgery
问题5：ERAS患者术后镇痛是如何实施的？ 是不是阿片药，曲马多被完全禁止使用？
8成患者术后经历中-重度疼痛
对250名手术患者的研究发现：
Anesth Analg 2003; 97:534–40.
疼痛控制不足危害严重
恢复缓慢
致死、致残
导致慢性痛
降低镇痛满意度
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36
ERAS在多个领域得到广泛应用
已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功
BMJ 2001;322:473–6
多个领域已制定了相应的ERAS指南共 识
促进术后康复的麻醉管理专家共识
专家组成员 执笔人：石学银、俞卫锋；
参与者：于布为、王国林、方向明、邓 小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、 李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、 姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛 张纲(以姓氏笔画为序)
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148