单肺通气
合集下载
单肺通气1
单肺通气 低氧血症主要机制
通气侧V/Q比值失常： 开胸后下肺受纵隔与 心脏重力所压，加之 横膈抬高，下肺顺应性差，导致通气不足，血流 偏多，V/Q<0.8， PaO2↓
单肺通气 低氧血症主要机制
单肺通气 低氧血症主要机制
CO↓：开胸后胸腔负压 消失，பைடு நூலகம்心血量减少， 同时手术操作、通气压
迫、低血容量以及可能的心律失常等，
CO↓
上述因素均是造成低氧血症的因 素。因此，单肺通气的主要的目 的是使动脉血达到最佳氧合
最佳氧合动脉血措施
FiO2=100% 给予充足的通气量：健侧肺VT=8~10ml/kg（可高 至12ml/kg ），调节呼吸频率（由双肺通气的12次 /min增至16次/min ，维持PaCO2接近35mmHg （允 许CO2水平>正常：“允许性高碳酸”；可至40~45 CO > 40~45 mmHg） 低氧血症时，健侧肺行呼末正压通气（PEEP， PEEP为10cmH2O时，FRC↑） 患侧萎陷肺行持续气道正压通气（CPAP， 5~10 cmH2O），有效改善PaCO2、膨胀肺泡，使血流转 移至健侧肺
低氧性肺血管收缩 （Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）
HPV为一自身稳定保护机制，PAO2<70mmHg （9.31kPa）时，非通气侧肺低氧区域的肺血管 收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使血流向通 气肺转移，其分流量可以减少到20%~25%，从 而改善机体氧合状态。这种现象多发生在直径约 200µm的肺动脉，最接近小支气管和肺泡部位 单肺通气期间，HPV机制受到抑制，加重低氧 血症 曾流行首选丙泊酚全凭静脉麻醉代替吸入麻醉 药来维持HPV；但有研究显示，1MAC以下的吸 入麻醉药一般不大干扰HPV机制，没有理由禁用 吸入麻醉药
单肺通气策略ppt课件
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
左侧DLT置管常见错误
进入太深 （入主支气管）
进入太浅 （在气管内）
误入对侧 （入右主支气管）
操作
夹闭右侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 双套囊均充气 左侧 没有呼吸音或明显 减弱 左侧
听诊闻及呼吸音
DLT型号选择
左侧DLT置管及管理均较右侧DLT容易，一般 情况下选用左侧DLT 常用简化法（身高、性别）,易出现大小不适
男性170cm，39F/41F 女性160cm，35F/37F 男性<160cm，37F，女性<152cm，32F 过粗：支气管腔置入困难 过细：支气管套囊充气>3ml
绝对适应证
隔离一侧肺以避免渗漏或污染
感染 大出血
控制通气的分布
支气管胸膜漏 支气管胸膜皮肤漏 需要开放大呼吸道的手术 一侧肺大的囊肿或肺大疱 支气管系统破裂 一侧肺病变引起致命的低氧血症
肺泡蛋白沉积症
单肺灌洗
用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
相对适应证
利于外科手术暴露——优先考虑
左侧和右侧 没有呼吸音或明显 减弱 左侧和右侧 右侧 没有呼吸音或明显 减弱 右侧
夹闭左侧通气管 左侧套囊放气
纤支镜引导和定位
Байду номын сангаас
最可靠的方法还是纤支镜引导
与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超
过1/3，其中14%严重错位 严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下 叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支 气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管 非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特 定时间内达7%～30%
单肺通气与肺保护通气策略PPT课件
女性PBW = 45.5kg + 2.3kg×（身高[英寸] -60）
• 主要并发症定义为呼吸道并发症，包括气管切开术，需要治疗的肺脓肿，肺炎，重新 插管，大于48小时的呼吸机支持，ARDS，支气管胸膜瘘，肺栓塞，大于5天的肺部漏 气，需要支气管镜检查的肺不张和呼吸衰竭。
• 次要并发症定义为总体术后并发症，包括上文列出的所有呼吸道并发症以及非呼吸道 并发症，如计划外重返手术室，需要治疗的房性或室性心律不齐，心肌梗死，败血症， 肾衰竭，中枢神经系统事件，计划外转入ICU及吻合口漏等。
13
• ΔP可以可反映动态肺泡张力。NEJM有文献表明ΔP可作为ARDS预 后的监测指标，但未见在胸外科手术中的相关研究。
• 本研究中，ΔP与总体术后并发症发病率相关，但在去除VT因素的 回归模型中，ΔP并无统计学意义。
• OLV时，胸腔内膜压会发生变化，可能PL（跨肺压）也是合适的预 测指标。
14
• 驱动压力（ΔP）和肺顺应性（Cs）： ΔP= Pplat-PEEP; Cs = VT /（Pplat-PEEP）。
5
6
7
8
9
10
r=0.467
r=0.126
11
讨论
• 胸外科手术患者中，OLV导致肺损伤和严重并发症的发生。很少有临 床研究探讨OLV时的肺保护性通气管理。
• 在肺切除术的回顾性研究中，过高VT、通气压力和OLV的持续时间已 被确定为肺损伤发展的危险因素。
单肺通气与肺保护通气策略
潮气量对胸外科手术后并发症的影响
1
• 机械通气对于危重患者和重大手术来说一种必要的支持治 疗。
• 既往的术中机械通气方法研究主要集中在预防术中肺不张， 从而支持使用较高的潮气量(VTs)。但常规正压通气下的肺 部过度扩张会诱发炎症反应等一系列有害刺激因素，最终 可能导致机械通气相关肺损伤(VILI)。
单肺通气潮气量设置标准
单肺通气潮气量设置标准一、主要内容单肺通气潮气量（SV）是指每次呼吸过程中，气道内综合变容传出的气体量，它将受肺活量（ VC ）、潮气容（ TV ）、肺通气率（ RR ）的影响，其计算式为SV = VC × TV × RR 。
单肺通气潮气量是评估患者呼吸功能的一项重要参数，它对病人的病情诊断、病理状态的评价以及呼吸的非正常功能的判断具有很重要的意义。
二、定量标准有关单肺通气潮气量的定量标准，据不同的诊断工具和方法，可以分为最大综合呼吸潮气量（ MCSV ）和最大动态呼吸潮气量、呼吸机使用潮气量（ PSV ）等。
其中，MCSV 是指一个正常人每次呼吸综合变容体在极致努力下，排出的气体量，通过气道内的传感器监测，一般为 3L 以上；最大动态呼吸潮气量，是指一次连续呼吸期间，机器每秒排出气体量的最小值，其标准为 2L 以上；PSV 是指采用机械通气技术时，机器可以每次呼吸期间排出的气体量，其标准与机器型号等有关，一般不超过 15L 。
三、临床应用单肺通气潮气量作为重要的参数，可用于检查肺功能障碍，以及测量患者慢性呼吸源性疾病的临床疗效。
在常规检查中，如体检、健康检查等，大多数情况下，标准的单肺通气潮气量为 3-4L 。
对于一些慢性肺疾病，比如慢性阻塞性肺病，病人可能需要达到 5L 以上气量来诊断病情，或者检测慢性呼吸源性疾病的治疗效果。
四、小结单肺通气潮气量是检测患者呼吸功能的重要参数，它能有效的提供肺疾病的诊断和疗效的检测。
根据不同的诊断工具和应用，单肺通气潮气量的定性标准是 3-4L，最大标准可达 5L 。
此外，单肺通气潮气量的测试也可以用于早期发现隐性肺功能障碍，预防慢性肺部疾病的恶化，为临床提供有效的参考指标和治疗手段。
单肺通气简介
推荐的拔管指标
无其他大的气管急性功能衰竭或不稳定
胸部X线检查与患病前基本一致或迅速改善，且未出
现新的变化（如浸润或气胸）
谢谢
管腔面对左支气管）
将导管推进至遇到适度阻力时（切不可暴力推管，此
时阻力来自于导管与支气管的挤压）
导管的型号和深度
一般来说，男性选择37-French导管，女性35-French
导管
170cm病员其进管深度在29cm，身高每增/减10cm，
进管深度增/减1cm
双腔气管导管的准确定位
双腔导管的准确定位有赖于纤维支气管镜
肺隔离也许是目前胸科手术中最重要的麻醉手段
肺隔离产生的单肺通气使胸科手术更便捷
气管的解剖学特点
总体上来说，男性气管支气管管腔比女性大约20%
右支气管与气管夹角约25°，左支气管夹角约45° 一般来说，支气管管径是气管的0.68 左双腔气管导管是单肺通气最常用的手段
适应症
术后机械通气的管理
大多数相对健康并且未行广泛开胸手术的患者可在手
术室或复苏室早期安全地拔管
对患有严重慢性肺部疾患的患者，开胸手术后需一段
时间的机械通气支持
对于肺部疾患和手术范围均属中等的患者，何时拔管
应有细致的临床评估和判断
拔管的初始设置
将双腔管换为单腔管
潮气量12ml/kg 调节模式SIMV，频率8-12次/分 吸入氧浓度60-100% 维持PaCO2 40mmHg左右
传统的听诊辨位法有20%-48%的误差
左侧插管定位
右侧插管定位
术中调整
对纤支镜的要求
双腔管的并发症
气管支气管断裂：
支气管套囊充气太多和压力过高导致
单肺通气的一点
双腔支气管麻醉操作与管理之我见双腔支气管麻醉主要用在肺手术及食道手术。
目的是分隔两肺避免炎症，肿瘤，血液对健肺的污染，以及为手术提供术野与空间。
术前访视：患者的一般情况同一般的麻醉访视，与双腔支气管麻醉有关的特殊之处：1．心电图：有无顺钟向转位，有无房室大的提示，有无肺性 p 波及传导阻滞。
2．血液检查：有无贫血及低蛋白血症，与复张性肺水肿的发生有一定相关。
3．肺功能测定：4．特殊的症状和表现：炎症感染，刺激性咳嗽，胸腔积液，罗音，肺癌的类癌综合症（内分泌表现），淋巴结肿大，有无胸痛。
有无哮喘病史。
5． X 线片和 ct ，阅片，可以大致决定双腔管的型号，有无气管扭曲，预判插管的难度。
是否困难插管同一般全麻。
特殊的药物准备：长托宁，异丙肾，肾上腺素，氨茶碱，多索茶碱。
氢化泼尼松。
甲强龙。
气管导管的准备：气管导管的塑形：注意前后轴线的一致，前段左右摆向插管侧，且上翘似鱼钩，因为很可能需要勾着进声门。
预演一下，避免插管时导管遮挡视线。
充分润滑，检查导管外表有无粗糙毛刺。
准备两根细吸痰管，标记细吸痰管出气管导管时的深度。
蓝套囊充气，主管连接螺纹管（单头），手控通气，观察胸廓，健侧有起伏，患侧没有为正确，听诊，健侧有呼吸音，患侧没有为正确，如是插右管，注意听诊比较右上和右下。
如右上没有，可能是插深了，可以退管直到一致。
白套囊充气，副管连接螺纹管，同样听诊。
注意气道压，过高可能是位置不对，导管扭曲，或气管痉挛，哮喘。
过低可能是套囊充气不够，支气管损伤，如果是主管的气道压比较低，也可能是没进入支气管。
观察呼末 CO2 的也有助于判断是否到位。
判断双腔管是否到位，可以用支气管套囊充气—松开法检验。
换螺纹管接头，钳夹，听诊，固定。
也可将事先标记好深度的吸痰管适当润滑后进气管导管，能无阻碍的通过，表明位置可，尤其是导管插深了，都进入了一侧支气管，这时吸痰管很难从副管道里出来。
体位变动：体位变动后双腔管有可能移位，需重新听诊，有条件的做纤支镜。
单肺通气技术
三、双腔管定位
双腔支气管插管后，即使临床体征提示导管 位置正确，作者仍然主张作一次例行内镜检 查，这样做有 2 个好处，第一，及时纠正可 能潜在错位的现象，如导管偏浅使右上肺叶 开口与导管的上叶通气孔存在部分对位情况， 临床征依然正常，但体位改变易使支气管侧 套囊滑出到气管内。Szegedi LL等报道51例 双腔支气管插管患者（临床征评估位置正 确），纤支镜发现错位的占29.5 %，其他学 者的相关研究中，错位发生率在20 % ～40 %之间；第二，位置正确情况下，纤支镜可 了解患者的气管、支气管解剖情况，以便术 中出现导管移位时，能迅速给予纠正。
三、双腔管定位
4 纤支镜对导管初始位位置的修正 １．左双腔管 首先从气管腔（右侧腔）进行检查 将纤支镜送入气管腔（图3～4），通 过气管侧开口直视导管情况，理想的 位置应该是导管的气管开口端在隆突 上1 ～2 cm，支气管气囊（蓝色）上 端埋在隆突水平稍下方（图3）。
三、双腔管定位
。
一、单肺通气的目的与适应证
3、支气管肺泡灌洗
肺泡蛋白沉积症可通过支
气管肺泡灌洗来治疗。每 次肺泡灌洗，都需要保护 另一侧肺。
一、单肺通气的目的与适应证
4、使术侧肺萎陷 肺手术、胸腔镜手术、食管手术、 需要术侧肺痿陷，便于外科手术 操作。 胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。 它能提供了一个清晰的术野，缩 短手术时间，减少不必要的组织 损伤，但对于大量胸腔积液的患 者和那些行胸腔镜手术只是为了 诊断或治疗胸膜疾病的患者，不 一定需要单肺麻醉。
二、单肺通气的器械要求
Байду номын сангаас
3 单腔支气管导管 左单腔支气管导管实用性较强， 导管的弧度与咽喉和左主支气管 的弧度较为一致,插管容易成功。 右单腔支气管导管比左单腔支气 管导管多了一个上叶通气小孔。 单腔支气管导管的大小是以内径 (毫米mm)来计算，其外径比与其 相当的气管导管略大一点。
单肺通气策略OLV
采用逐步、轻柔的复张技术 为减少相关的氧化应激，避免应用高浓度氧 肺复张技术应用于双肺时，可造成严重的循环抑制，
有其在合并低血容量时，宜在单侧肺应用 如果肺复张能改善氧合，提示之前的通气策略造成
了较明显的肺不张。因为肺复张作用效果短暂，为 避免反复操作，应在肺腹胀后调整PEEP或潮气量。
评估内源性PEEP:呼吸参数如双肺通气期间侧卧位肺泡动 正脉 常氧 者分 （压年差轻升人高或者 食（ 管手Pa术O2/）Fi，O2功<3能00残）气，量通F气RC侧低肺者功（能肥 胖、肺纤维化者）适宜应用PEEP。
2.PEEP
OLV期间应用PEEP还应注意： 肺PEE不P无张法的实开现放，压需力要超过采2取0c肺mH复2O张时技，术单。纯依靠 如果手术侧肺应用持续气道正压CPAP，通气侧
2.PEEP
理想的PEEP水平不易确定。
小潮气量OLV期间如果发生氧合障碍，与PEEP相关的原因 或者是PEEP不足（肺泡塌陷），或者是PEEP过度（使肺 血流转移）。
内源性PEEP是决定外源性PEEP水平和影响后者疗效的主 要因素。
术前肺功能FEV1正常者产生的内源性PEEP较低，应用外 源 拐性 点，PE促EP使（更5-多10肺cm泡H2O开）放可，使改总善PE氧EP合接。近合肺并顺中应、性重曲度线下 COPD患者（FEV1<70%）应用外源性PEEP可使总PEEP升高 超过下拐点，致肺泡过度膨胀，肺血管阻力升高和循环 抑制。
HFJV的缺点是：需要操作者有一定经验，通 气 气压压力伤、的潮危气险量 。及PetCO2监测困难，有造成
6. 肺复张技术
OLV期间下肺容易发生肺不张，危险因素包括 外部压迫、高FiO2及ZEEP等；应用保护性通 气策略时，小潮气量和低平台压也容易引起 肺不张。肺不张可加重肺内分流，且增加低 氧血症的发生率，还与ALI有关。
有其在合并低血容量时，宜在单侧肺应用 如果肺复张能改善氧合，提示之前的通气策略造成
了较明显的肺不张。因为肺复张作用效果短暂，为 避免反复操作，应在肺腹胀后调整PEEP或潮气量。
评估内源性PEEP:呼吸参数如双肺通气期间侧卧位肺泡动 正脉 常氧 者分 （压年差轻升人高或者 食（ 管手Pa术O2/）Fi，O2功<3能00残）气，量通F气RC侧低肺者功（能肥 胖、肺纤维化者）适宜应用PEEP。
2.PEEP
OLV期间应用PEEP还应注意： 肺PEE不P无张法的实开现放，压需力要超过采2取0c肺mH复2O张时技，术单。纯依靠 如果手术侧肺应用持续气道正压CPAP，通气侧
2.PEEP
理想的PEEP水平不易确定。
小潮气量OLV期间如果发生氧合障碍，与PEEP相关的原因 或者是PEEP不足（肺泡塌陷），或者是PEEP过度（使肺 血流转移）。
内源性PEEP是决定外源性PEEP水平和影响后者疗效的主 要因素。
术前肺功能FEV1正常者产生的内源性PEEP较低，应用外 源 拐性 点，PE促EP使（更5-多10肺cm泡H2O开）放可，使改总善PE氧EP合接。近合肺并顺中应、性重曲度线下 COPD患者（FEV1<70%）应用外源性PEEP可使总PEEP升高 超过下拐点，致肺泡过度膨胀，肺血管阻力升高和循环 抑制。
HFJV的缺点是：需要操作者有一定经验，通 气 气压压力伤、的潮危气险量 。及PetCO2监测困难，有造成
6. 肺复张技术
OLV期间下肺容易发生肺不张，危险因素包括 外部压迫、高FiO2及ZEEP等；应用保护性通 气策略时，小潮气量和低平台压也容易引起 肺不张。肺不张可加重肺内分流，且增加低 氧血症的发生率，还与ALI有关。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 麻醉状态 下肺顺应性低、通气差，血流仍是下侧占优 V/Q失衡
低氧血症
胸腔开放的影响
清醒时
• 纵隔摆动 • 气流向低压区运动导致的无效通气
• 必须采用控制性正压通气
• 缺陷：上侧顺应性大 上侧胸壁限制消失 上肺气道阻力低
通气好的灌注不够 灌注好的通气不足
低氧血症
单肺通气的影响
• 表现：DA－aO2增大，导致低氧血症
考虑肺分流的情况
方法
提高吸氧浓度至100 % 呼气末二氧化碳分压波形 呼气潮气量或分钟通气量
呼吸回路是否密封 双腔管连接口导管是否脱漏或漏气
听诊视诊非手术侧肺呼吸音及吸痰
纤维支气管镜检查导管位置
保持或恢复循环血容量 考虑使用强心药物 考虑经食管超声波检查
对手术侧肺吹入氧气 对手术侧肺使用PEEP 对非手术侧肺使用CPAP 间歇双肺通气 肺动脉结扎术
单腔气管导管
无
多气囊
单气囊
导管有两个弧度
无
咽喉部弧度
左或右主支气管弧度
右管有上叶通气小孔
无
导管大小以ID(mm)表示 同 左
最佳单肺通气标准
双腔气管导管或支气管堵塞导管 的位置理想；
能达到有效分隔双侧肺的目的； 能保证适当的通气和氧合
导管的选择
• 种类
Robertshaw或支气管阻塞管
• 左右 若无禁忌，首选左侧Robertshaw
单肺通气
定义
使病人两侧侧肺部隔离， 并能实施一侧肺部的通气
目录
1 WHY 2 WHICH 3 HOW--intubation 4 HOW--hypoxemia
材料工艺 麻醉监测
胸腹手术
OLV
防止患侧 与健侧
相通
保证术中 健侧通气
扩大手术 视野
目的
双肺隔离作用 （绝对适应症）
防止一侧肺的分泌物、感染源、 血液或肿物进入另一侧
支气管阻塞管
04
单腔支气管导管
导管的定位
• 传统听诊法（左侧为例） 左右、深浅
导管的定位
• 听诊法（左侧为例） 左右、深浅
置到底，听正反，退有声
• 纤支镜定位
使用纤支镜的时机 ➢ 除左上肺叶切除或左支气管病变外一律采用左双腔支气
管导管插管。 ➢ 用临床方法确定导管位置。 ➢ 临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。 ➢ 所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。
左双腔支气管 导管插管
目录
其他方法
✓ 气道阻力和气道压改度 ✓ 吸痰管通畅实验 ✓ 肺顺应性监测法 ✓ 气泡溢出法 ✓ PETco2监测法
• 据身高与双腔管插入深度回归方程判断：相关系数不高 男性 左cm=0.15x身高(cm)+4.87 男性 右cm=0.20x身高(cm)-2.61 女性 左cm=0.13x身高(cm)+7.93， 女性 右cm=0.18x身高(cm)-0.12
• 粗细
通过声门最大的管径
导管的选择
• 学会利用手头资源
病史 手术方式 影像资料
导管的选择
导管的选择
目录
1 WHY 2 WHICH 3 HOW--intubation 4 HOW--hypoxemia
01
导管的置入
传统方法
02
White、Carlens
Robertshaw管
03
Univent
优点:任一侧各自通气吸引 缺点:管径受限,操作及定位 复杂,术后可能换管
支气管堵塞通气法
支气管填塞管
Univent支气管填塞导管
空心管(HFV、吸引)，可以和多种 单腔气管导管配合使用， 缺点：易移位
优点:简单,无需更换 ，适应性好
单腔支气管通气法
• 单腔支气管导管，应用受限
单腔支气管导管
有左、右管之分
禁忌症
大气道阻塞 困难插管 ？ 低年资麻醉医生 ？ 颈椎不稳定或限制活动？ 儿童？ 饱胃患者？
目录
1 WHY 2 WHICH 3 HOW--intubation 4 HOW--hypoxemia
单肺通气方法
双腔管通气法----双腔管
White管与Carlens管（易损伤） Robertshaw管(首选)
目录
1 WHY 2 WHICH 3 HOW--intubation 4 HOW--hypoxemia
低氧血症
• 危险因素 • 病理生理改变
低氧血症的危险因素： 吸烟 年龄大于60岁 冠心病 肥胖 未建立有效代偿
低氧血症
侧卧位的影响
• 清醒状态 下侧膈肌活动大，血流因重力下侧占优 V/Q平衡
支气管肺泡灌洗
肺泡蛋白沉积症
适应症
双肺独立通气 （绝对适应症）
肺通气分布不正常的患者(支气 管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺 大泡或双肺顺应性不同等)，单 肺通气以控制通气分布
使术侧肺萎陷
便于操作
适应症
主动脉弓和降主动脉手术 支气管胸膜瘘 肺脓肿 支气管内出血 支气管扩张 支气管断裂 肺泡蛋白沉积症 肺大泡 未引流的脓胸 肺叶切除术（上叶） 全肺切除术 心包和左房手术 肺叶切除术（中下肺叶） 胸腔镜手术 食管手术 脊柱手术
低氧血症
术后肺不张
• 原因： 麻醉手术因素导致肺泡萎陷 疼痛抑制深吸气 疼痛抑制咳嗽反射
小结
• 判种类，定左右，选粗细 置到底，听正反，退有声
• 增加通气侧和非通气侧接触氧气的时间和面积
THAN K Y U!
低氧血症
低氧血症的处理
• 早发现，早处理 血气分析、SpO2和呼气末二氧化碳浓度
• 处理： 对非通气侧HFV、CPAP（5cmH2O） 对非通气侧IPPV 对通气侧PEEP
低氧血症
• 尽可能双肺通气 • 单肺通气时：
吸高浓度氧气 潮气量8－10ml/kg 调整呼吸频率，使CO2小于40mmHg
• 低氧血症及时处理 • 低氧血症无法纠正时停止单肺通气
• 原因：肺内分流增加（医源性） HPV受抑制
低氧血症
处理原则
• 优先考虑单肺期间肺的气体血流分布
通气侧氧交换不足；非通气侧分流
• 合适的吸氧浓度、通气量、通气模式
低氧血症
单肺通气的管理
• 参数设置： 潮气量 呼吸频率 吸入氧浓度 PEEP等呼吸模式
低氧血症
处理策略
检查监测指标
检查麻醉机及其回路 检查肺膨胀情况 检查导管位置 评价心输出量
低氧血症
胸腔开放的影响
清醒时
• 纵隔摆动 • 气流向低压区运动导致的无效通气
• 必须采用控制性正压通气
• 缺陷：上侧顺应性大 上侧胸壁限制消失 上肺气道阻力低
通气好的灌注不够 灌注好的通气不足
低氧血症
单肺通气的影响
• 表现：DA－aO2增大，导致低氧血症
考虑肺分流的情况
方法
提高吸氧浓度至100 % 呼气末二氧化碳分压波形 呼气潮气量或分钟通气量
呼吸回路是否密封 双腔管连接口导管是否脱漏或漏气
听诊视诊非手术侧肺呼吸音及吸痰
纤维支气管镜检查导管位置
保持或恢复循环血容量 考虑使用强心药物 考虑经食管超声波检查
对手术侧肺吹入氧气 对手术侧肺使用PEEP 对非手术侧肺使用CPAP 间歇双肺通气 肺动脉结扎术
单腔气管导管
无
多气囊
单气囊
导管有两个弧度
无
咽喉部弧度
左或右主支气管弧度
右管有上叶通气小孔
无
导管大小以ID(mm)表示 同 左
最佳单肺通气标准
双腔气管导管或支气管堵塞导管 的位置理想；
能达到有效分隔双侧肺的目的； 能保证适当的通气和氧合
导管的选择
• 种类
Robertshaw或支气管阻塞管
• 左右 若无禁忌，首选左侧Robertshaw
单肺通气
定义
使病人两侧侧肺部隔离， 并能实施一侧肺部的通气
目录
1 WHY 2 WHICH 3 HOW--intubation 4 HOW--hypoxemia
材料工艺 麻醉监测
胸腹手术
OLV
防止患侧 与健侧
相通
保证术中 健侧通气
扩大手术 视野
目的
双肺隔离作用 （绝对适应症）
防止一侧肺的分泌物、感染源、 血液或肿物进入另一侧
支气管阻塞管
04
单腔支气管导管
导管的定位
• 传统听诊法（左侧为例） 左右、深浅
导管的定位
• 听诊法（左侧为例） 左右、深浅
置到底，听正反，退有声
• 纤支镜定位
使用纤支镜的时机 ➢ 除左上肺叶切除或左支气管病变外一律采用左双腔支气
管导管插管。 ➢ 用临床方法确定导管位置。 ➢ 临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。 ➢ 所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。
左双腔支气管 导管插管
目录
其他方法
✓ 气道阻力和气道压改度 ✓ 吸痰管通畅实验 ✓ 肺顺应性监测法 ✓ 气泡溢出法 ✓ PETco2监测法
• 据身高与双腔管插入深度回归方程判断：相关系数不高 男性 左cm=0.15x身高(cm)+4.87 男性 右cm=0.20x身高(cm)-2.61 女性 左cm=0.13x身高(cm)+7.93， 女性 右cm=0.18x身高(cm)-0.12
• 粗细
通过声门最大的管径
导管的选择
• 学会利用手头资源
病史 手术方式 影像资料
导管的选择
导管的选择
目录
1 WHY 2 WHICH 3 HOW--intubation 4 HOW--hypoxemia
01
导管的置入
传统方法
02
White、Carlens
Robertshaw管
03
Univent
优点:任一侧各自通气吸引 缺点:管径受限,操作及定位 复杂,术后可能换管
支气管堵塞通气法
支气管填塞管
Univent支气管填塞导管
空心管(HFV、吸引)，可以和多种 单腔气管导管配合使用， 缺点：易移位
优点:简单,无需更换 ，适应性好
单腔支气管通气法
• 单腔支气管导管，应用受限
单腔支气管导管
有左、右管之分
禁忌症
大气道阻塞 困难插管 ？ 低年资麻醉医生 ？ 颈椎不稳定或限制活动？ 儿童？ 饱胃患者？
目录
1 WHY 2 WHICH 3 HOW--intubation 4 HOW--hypoxemia
单肺通气方法
双腔管通气法----双腔管
White管与Carlens管（易损伤） Robertshaw管(首选)
目录
1 WHY 2 WHICH 3 HOW--intubation 4 HOW--hypoxemia
低氧血症
• 危险因素 • 病理生理改变
低氧血症的危险因素： 吸烟 年龄大于60岁 冠心病 肥胖 未建立有效代偿
低氧血症
侧卧位的影响
• 清醒状态 下侧膈肌活动大，血流因重力下侧占优 V/Q平衡
支气管肺泡灌洗
肺泡蛋白沉积症
适应症
双肺独立通气 （绝对适应症）
肺通气分布不正常的患者(支气 管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺 大泡或双肺顺应性不同等)，单 肺通气以控制通气分布
使术侧肺萎陷
便于操作
适应症
主动脉弓和降主动脉手术 支气管胸膜瘘 肺脓肿 支气管内出血 支气管扩张 支气管断裂 肺泡蛋白沉积症 肺大泡 未引流的脓胸 肺叶切除术（上叶） 全肺切除术 心包和左房手术 肺叶切除术（中下肺叶） 胸腔镜手术 食管手术 脊柱手术
低氧血症
术后肺不张
• 原因： 麻醉手术因素导致肺泡萎陷 疼痛抑制深吸气 疼痛抑制咳嗽反射
小结
• 判种类，定左右，选粗细 置到底，听正反，退有声
• 增加通气侧和非通气侧接触氧气的时间和面积
THAN K Y U!
低氧血症
低氧血症的处理
• 早发现，早处理 血气分析、SpO2和呼气末二氧化碳浓度
• 处理： 对非通气侧HFV、CPAP（5cmH2O） 对非通气侧IPPV 对通气侧PEEP
低氧血症
• 尽可能双肺通气 • 单肺通气时：
吸高浓度氧气 潮气量8－10ml/kg 调整呼吸频率，使CO2小于40mmHg
• 低氧血症及时处理 • 低氧血症无法纠正时停止单肺通气
• 原因：肺内分流增加（医源性） HPV受抑制
低氧血症
处理原则
• 优先考虑单肺期间肺的气体血流分布
通气侧氧交换不足；非通气侧分流
• 合适的吸氧浓度、通气量、通气模式
低氧血症
单肺通气的管理
• 参数设置： 潮气量 呼吸频率 吸入氧浓度 PEEP等呼吸模式
低氧血症
处理策略
检查监测指标
检查麻醉机及其回路 检查肺膨胀情况 检查导管位置 评价心输出量