单肺通气策略 ppt课件
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单肺通气PPT课件
１．肺动脉压过高或过低 ２．低碳酸血症 ３．混合静脉血氧分压过高或过低 ４．使用血管扩张剂（如硝酸甘油，硝普
钠，Ｂ受体阻滞剂和钙离子拮抗剂） ５．肺部感染 ６．吸入麻醉剂
１。呼气末正压（Peep）过度通气或吸气 峰压增高等引起通气肺气道压增高
2.氧流量（Fio2）过低，使通气肺出现HPV 3.使用血管收缩剂，其对氧张力正常的血管
判断导管管端正确到位的目的：
1. 为获得满意的肺隔离效果； 2. 只有在管端正确到位的前提下才能保证
OLV时有足够的肺泡通气面积，防止缺氧。
1、听诊法 1.1 插管后先向气管套囊注气，以正压
通气时气道不漏气为准，听诊两肺呼吸音 与置管前相同。
1.2 再向支气管套囊注气，两肺呼吸音 应与注气前相同。
单肺通气时如果能维持双肺通气时的分钟通气量，则一般不会发生co2蓄积，动 脉血的co2分压也不会出现明显改变。
4加强PaO2,PaCO2和PetCO2监测。维持PaO2>80mmhg, PaCO23545mmhg, PetCO2 28-34mmhg
谢谢您的观看！
2肺功能不良的病人，单肺通气时最好选用压力控制通气模式，优于容 量控制通气模式
3尽可能双肺通气，需要单肺时，其时间缩短到最小限度，如发现明显 低氧血症时应立即告知术者，恢复双肺通气，纠正缺氧后再单肺通气。 单肺通气时，潮气量应从10ml/kg开始，适当增加呼吸频率14-16 次/分，提高吸入氧浓度（1L/min）
1.3 然后行单侧肺通气（夹闭一侧支气 管管腔），听诊时通气肺的上、下叶呼吸 音应正常，非通气肺的呼吸音消失，此时 可以认为达到很好的肺隔离效果。
听诊法可分为三步。第一步：确定气管导管的位置。将主套囊充气后 听诊双肺，若双肺呼吸音清晰、对称为位置良好，若双肺呼吸音不一 致且气道阻力大多为插入过深，可将导管退出2～3cm至双肺呼吸音听 诊满意。第二步：将支气管套囊（蓝色套囊）充气后听诊双肺，若只 有插入侧通气良好，对侧通气不良或无通气，则多为蓝色套囊充气过 度封堵对侧支气管口，应给蓝色套囊放气，并调节到使双肺呼吸音对 称良好。第三步：分别使两侧单肺通气。这时通气侧听诊呼吸音良好 而对侧则无呼吸音，否则为支气管插管位置不良或蓝色套囊充气不良。 听诊时上下肺呼吸音都要听到，但以听诊肺尖呼吸音为主，做不好左 上肺听诊呼吸音不良而左下肺呼吸音正常，则多为左支气管导管插入 过深，而右上肺听诊呼吸音不良则可判断右支气管导管侧孔与右肺上 叶支气管口对接不良。若欲插入侧无呼吸音而对侧呼吸音良好，可判 断支气管插管误入对侧主支气管，须立即纠正。
单肺通气策略幻灯片课件
单肺通气管理
听诊闻及呼吸音
左侧和右侧 没有呼吸音或明显 减弱 右侧 没有呼吸音或明显 减弱
左侧
左侧和右侧
右侧
纤支镜引导和定位
15
最可靠的方法还是纤支镜引导
与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超
过1/3，其中14%严重错位 严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下 叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支 气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管 非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特 定时间内达7%～30%
3
绝对适应证
隔离一侧肺以避免渗漏或污染
感染 大出血
控制通气的分布
支气管胸膜漏 支气管胸膜皮肤漏 需要开放大呼吸道的手术 一侧肺大的囊肿或肺大疱 支气管系统破裂 一侧肺病变引起致命的低氧血症
肺泡蛋白沉积症
单肺灌洗
用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
4
相对适应证
利于外科手术暴露——优先考虑
DLT型号选择
6
左侧DLT置管及管理均较右侧DLT容易，一般 情况下选用左侧DLT 常用简化法（身高、性别）,易出现大小不适
男性170cm，39F/41F 女性160cm，35F/37F 男性<160cm，37F，女性<152cm，32F 过粗：支气管腔置入困难 过细：支气管套囊充气>3ml
DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
10
பைடு நூலகம்
确定位置
两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音
确定导管不在食管内 如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退 管1~2cm再试 夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导 管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高， （上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试） 最后可行纤支镜定位
浅谈麻醉呼吸管理ppt课件
3.血清白蛋白：血清白蛋白<35g/L预示术后肺部并发症的重要因素 4.胸部x线片：术前应常规行胸部正侧位X线片检查
5.心电图：电轴右偏、肺型P波、右心室肥厚及右束支传导阻滞，可
提示有肺动脉高压及肺心病 6.血气分析：PaCO2>45mmHg，术后肺部并发症明显增加
8
n
术前呼吸功能评估
n
n n n
可使患者受益
结果：低VT通气反而导致术后PaO2下降和5d后进行性肺不张。 33
肺保护性通气策略在腹部外科手术中的应用 ——多中心、双盲、随机对照研究 保护性通气模式
Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø
常规给氧去氮（FiO280-100%），增加插管安全性
插管后施行“肺复张手法”、降低吸入氧浓度至30-40%
避免长时间使用N2O 术中间断给予“深呼吸” 谨慎使用PEEP “肺复张手法”后避免吸入高浓度（>80%）氧 拔管前给予“肺复张手法”处理 尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引
述要求：维持一定的呼气末肺容积水平（实 质是PEEP的调节）；避免吸气末肺容积过高 （对潮气量进行限制）
PEEP与潮气量共同决定VILI的发生及其严重
程度，在临床上调节潮气量及PEEP是减少
VILI的关键
22
肺保护性通气策略
u
指在进行机械通气支持的同时，保护 肺组织免受呼吸机相关性肺损伤
23
肺保护性通气策略
Ø
小潮气量(Tidal volume,VT)
Ø
Ø Ø
合适的呼气末正压（PEEP）
肺复张手法（recruitment maneuvers,RM） 容许性高碳酸血症（permissive hypercapnia,PH）
5.心电图：电轴右偏、肺型P波、右心室肥厚及右束支传导阻滞，可
提示有肺动脉高压及肺心病 6.血气分析：PaCO2>45mmHg，术后肺部并发症明显增加
8
n
术前呼吸功能评估
n
n n n
可使患者受益
结果：低VT通气反而导致术后PaO2下降和5d后进行性肺不张。 33
肺保护性通气策略在腹部外科手术中的应用 ——多中心、双盲、随机对照研究 保护性通气模式
Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø
常规给氧去氮（FiO280-100%），增加插管安全性
插管后施行“肺复张手法”、降低吸入氧浓度至30-40%
避免长时间使用N2O 术中间断给予“深呼吸” 谨慎使用PEEP “肺复张手法”后避免吸入高浓度（>80%）氧 拔管前给予“肺复张手法”处理 尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引
述要求：维持一定的呼气末肺容积水平（实 质是PEEP的调节）；避免吸气末肺容积过高 （对潮气量进行限制）
PEEP与潮气量共同决定VILI的发生及其严重
程度，在临床上调节潮气量及PEEP是减少
VILI的关键
22
肺保护性通气策略
u
指在进行机械通气支持的同时，保护 肺组织免受呼吸机相关性肺损伤
23
肺保护性通气策略
Ø
小潮气量(Tidal volume,VT)
Ø
Ø Ø
合适的呼气末正压（PEEP）
肺复张手法（recruitment maneuvers,RM） 容许性高碳酸血症（permissive hypercapnia,PH）
肺保护性通气策略ppt课件
6
机械通气诱发急性肺损伤
7
临床的需求
围术期的通气治疗
压力控制通气＋全程支持自主呼吸 肺保护性通气策略（open lung
&keep lung open）
8
传统麻醉呼吸机
VS
电动电控（活塞）呼吸机
气动电控（风箱）呼吸机
9
风箱/活塞呼吸机的工作原理 容量源呼吸机且无持续气流
气体置换
10
从传统呼吸机向涡轮呼吸机发展
插管后 PEEP = 0 5, 8 cmH2O
Peep=0cmH2O
Peep=5cmH2O
Peep=8cmH2O
20
PEEP调整
Peep=0cmH2O
Peep=5cmH2O
Peep=8cmH2O
21
PERSEUS A500 肺保护性通气策略
潜在肺损伤以及已经有肺损伤患者 肺不张 机械通气使肺泡形变剧烈--- 剪切伤
2
3
全身麻醉后的通气改变
Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man. Anesthesiology, 1974, 41:242
4
机械通气时的 V/Q 情况
正压通气对 V/Q 的影响
膈肌活动（被动）引起
mbar
0
extra settings
测得的 VT
PMAX VT
mbar
mL
35 450
Freq.
1/ min
10
TINSP
sec
2.0
TIP:TI
%
10
PEEP
mbar
机械通气诱发急性肺损伤
7
临床的需求
围术期的通气治疗
压力控制通气＋全程支持自主呼吸 肺保护性通气策略（open lung
&keep lung open）
8
传统麻醉呼吸机
VS
电动电控（活塞）呼吸机
气动电控（风箱）呼吸机
9
风箱/活塞呼吸机的工作原理 容量源呼吸机且无持续气流
气体置换
10
从传统呼吸机向涡轮呼吸机发展
插管后 PEEP = 0 5, 8 cmH2O
Peep=0cmH2O
Peep=5cmH2O
Peep=8cmH2O
20
PEEP调整
Peep=0cmH2O
Peep=5cmH2O
Peep=8cmH2O
21
PERSEUS A500 肺保护性通气策略
潜在肺损伤以及已经有肺损伤患者 肺不张 机械通气使肺泡形变剧烈--- 剪切伤
2
3
全身麻醉后的通气改变
Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man. Anesthesiology, 1974, 41:242
4
机械通气时的 V/Q 情况
正压通气对 V/Q 的影响
膈肌活动（被动）引起
mbar
0
extra settings
测得的 VT
PMAX VT
mbar
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35 450
Freq.
1/ min
10
TINSP
sec
2.0
TIP:TI
%
10
PEEP
mbar
肺保护性通气策略.
预防VILI通气策略
小潮气量： PEEP、 Pplat≤30 允许性高碳酸血症：pH值>7.20 最低的 FIO2 间断使用复张手法
肺复张手法
间断应用较高气道压膨肺后给予一个适当的压 力维持肺ห้องสมุดไป่ตู้处于开放状态. 不同方法
Minerva Anestesiologica 2010 （ 76）1 -6
Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278
肺复张手法
最恰当方法：尚未达成一致 常用方法：PIP 40 cm H2O 30”-2’，后给予最佳 PEEP维持肺泡处于复张状态
肺复张手法
PEEP Titration: from 25 cm H2O, decrease by 2 cm H2O, each level for 4 min,-- PaO2 +PaCO2 ＜380 mm Hg. Vt 4–5 ml/kg. detecting the lowest PEEP maintaining PaO2 + PaCO2≥400 mm Hg (optimum PEEP) repeat recruitment maneuver ventilated at the optimum PEEP level.
肺保护性通气策略 Lung Protective-Ventilation Strategy
背景
麻醉医生工作包括：各种肺的管理（健康—ALI/ARDS） 机械通气：对健康肺给予非生理通气（较大潮气量）会引 起呼吸机相关肺损伤（VILI），即使给予保护性通气也可 能会引起亚临床的VILI 非心脏手术后肺部并发症发生率2.7% 肺部并发症：增加死亡率、治疗费用与住院时间 恰当的管理可预防或减轻VILI
单肺通气策略PPT课件
伤
单肺通气
通气血流 比例失调
缺血再灌注 损伤
LOGO
背景
OLV时非通气侧肺的血流分布受许多因素影响：
（1）缺氧性肺血管收缩 （2）重力作用 （3）机械压迫
侧卧位时，由于血液的自身重力作用上肺血流较 下肺血流明显减少，在缺氧性肺血管收缩和重力 作用下，占血流总量40%的非通气肺血流能够减少 至20%。
LOGO
VT(6ml/Kg,PEEP：5cmH2O) VS VT(10ml/Kg，NO PEEP)
LOGO
PV(≤6ml/Kg,PEEP?) VS CV(≥10ml/Kg)?
LOGO
VCV(6ml/Kg,PEEP：5cmH2O) VS PCV(6ml/Kg,PEEP：5cmH2O)?
LOGO
PCV VS CVC ?
LOGO
RM with PEEP VS CVC VS CVC with PEEP ?
LOGO
背景
肺泡复张手法（RM）： 指在限定时间内（30s-2min)通过维持高于
潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现 最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。
LOGO
背景
实施方法：1、控制性肺膨胀（SI）法:肺充气至 40cmH2O;
2、PEEP递增法:CPAP,PEEP10S内提高 至40cmH2O;
3、压力控制（PCV）法：PCV，吸气压 20cmH2O，PEEP10s内提高至20cmH2O.
RM效果的维持：选择合适的PEEP。常规PEEP的选 择以LIP为准，大致为PLIP+2cmH2O
单肺通气
通气血流 比例失调
缺血再灌注 损伤
LOGO
背景
OLV时非通气侧肺的血流分布受许多因素影响：
（1）缺氧性肺血管收缩 （2）重力作用 （3）机械压迫
侧卧位时，由于血液的自身重力作用上肺血流较 下肺血流明显减少，在缺氧性肺血管收缩和重力 作用下，占血流总量40%的非通气肺血流能够减少 至20%。
LOGO
VT(6ml/Kg,PEEP：5cmH2O) VS VT(10ml/Kg，NO PEEP)
LOGO
PV(≤6ml/Kg,PEEP?) VS CV(≥10ml/Kg)?
LOGO
VCV(6ml/Kg,PEEP：5cmH2O) VS PCV(6ml/Kg,PEEP：5cmH2O)?
LOGO
PCV VS CVC ?
LOGO
RM with PEEP VS CVC VS CVC with PEEP ?
LOGO
背景
肺泡复张手法（RM）： 指在限定时间内（30s-2min)通过维持高于
潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现 最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。
LOGO
背景
实施方法：1、控制性肺膨胀（SI）法:肺充气至 40cmH2O;
2、PEEP递增法:CPAP,PEEP10S内提高 至40cmH2O;
3、压力控制（PCV）法：PCV，吸气压 20cmH2O，PEEP10s内提高至20cmH2O.
RM效果的维持：选择合适的PEEP。常规PEEP的选 择以LIP为准，大致为PLIP+2cmH2O
单肺通气与肺保护通气策略护理课件
常见并发症及处理
诊断
患者血氧饱和度下降，可能出现呼吸 困难、发绀等症状。
处理
通过提高吸氧浓度、延长吸氧时间， 或使用无创呼吸机辅助通气等措施纠 正低氧血症。
常见并发症及处理
诊断
患者可能出现胸闷、气短、咳嗽等症状，胸部X线检查可见肺 部萎陷。
处理
鼓励患者咳嗽、深呼吸，使用支气管扩张剂以改善肺通气， 严重时可考虑纤维支气管镜治疗。
THANKS
感谢您的观看
Part
06
总结与展望
单肺通气与肺保护通气策略的总结
肺保护通气策略
通过采用适当的机械通气 方式，减少呼吸机相关肺 损伤，保护肺组织。
单肺通气
在某些手术中，为了暴露 手术视野，采用单侧肺通 气，使手术侧肺萎陷。
护理措施
在实施单肺通气与肺保护 通气策略时，采取相应的 护理措施，确保患者的安 全和舒适。
Part
05
临床案例分享
成功案例分享
成功经验
分享单肺通气与肺保护通气策略在临床实践中的成功应用案例，包括患者基本信 息、手术过程、通气策略实施情况、护理措施及效果评价等。
失败案例分析
失败教训
分析单肺通气与肺保护通气策略在临床实践中失败的案例，探讨失败原因、通气策略的不足之处以及如何避免类似失败的发 生。
Part
03
单肺通气与肺保护通气策略的 护理
术前评估与准备
评估患者情况
了解患者病史、手术类型 、麻醉风险等，为制定护 理计划提供依据。
术前宣教
向患者及家属介绍手术及 麻醉相关知识，减轻焦虑 和恐惧情绪。
术前准备
确保患者术前禁食、禁饮 ，完成必要的实验室检查 和影像学检查。
术中护理要点
单肺通气PPT课件
2021/6/21
23
左双腔支气管 导管插管
图3 纤支镜在左双腔管的右侧腔（气管侧）进行 检查时的视野（正确位置）
2021/6/21
图4 纤维支气管镜示气管隆突 纤支镜穿出右侧腔远端开口，即可看到隆 突
24
• 如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能 性：
导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管 过深）
支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主 支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）
第三种情况是左双腔管的左侧腔完全或部分进入 右主支气管
2021/6/21
25
• 从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查 纤支镜越出 左侧管腔开口，应该看到第二隆突,从左侧腔开口到左上 肺叶开口的距离约2 cm，如果大于2 cm，支气管套囊上 缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。另外，
单肺通气
2021/6/21
1
• 为给开胸手术操作提供最佳的术野， 避免
手术侧肺的分泌物或渗出物流入健侧通气 肺， 开胸手术通常采用单肺通气(one-lung ventilation，OLV)来隔离双侧肺。OLV 的
首要任务是维持开胸术中足够的氧合和排
出二氧化碳。随着医学的发展，麻醉医师 在保证OLV 术中患者基本氧合和排出二氧 化碳的前提下，对潮气量(Vt)、呼气末正压 (positive end-expiratorypressure，PEEP)、 吸入氧浓度(FiO2)、通气模式及术中高碳酸 血症(Hypercapnia)、OLV 期间经常使用的 其他通气措施的认识不断更新。
2021/6/21
6
单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应 证。对每一个患者来讲，在决定是否行单 肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的 技术因素
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如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退 管1~2cm再试
夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导 管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高， （上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试）
最后可行纤支镜定位
2020/10/28
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
12
2020/10/28
1 单肺通气策略
2020/10/28
单肺通气（One-lung ventilation， OLV）
2
理想的单肺通气
导管位置理想
双腔气管导管（DLT），支气管阻塞导管（BB） 传统听诊法，纤支镜引导法
功能性肺隔离
隔离不充分怎么办？
通气充足，氧合充分
单肺通气管理原则 低氧血症怎么办？
常用简化法（身高、性别）,易出现大小不适
男性170cm，39F/41F 女性160cm，35F/37F 男性<160cm，37F，女性<152cm，32F 过粗：支气管腔置入困难 过细：支气管套囊充气>3ml
2020/10/28
DLT型号选择
8
理想大小的DLT
能进入主支气管的型号最大的导管，松开气囊仅有 少量的漏气
2020/10/28
精品资料
用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
4
绝对适应证
隔离一侧肺以避免渗漏或污染
感染 大出血
控制通气的分布
支气管胸膜漏 支气管胸膜皮肤漏 需要开放大呼吸道的手术 一侧肺大的囊肿或肺大疱 支气管系统破裂 一侧肺病变引起致命的低氧血症
单肺灌洗
肺泡蛋白沉积症
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
13
2020/10/28
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
14
2020/10/28
左侧DLT置管常见错误
15
操作
夹闭右侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 左侧套囊放气
进入太深 （入主支气管）
进入太浅 （在气管内）
误入对侧 （入右主支气管）
2020/10/28
用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
5
相对适应证
利于外科手术暴露——优先考虑
胸主动脉瘤 全肺切除术 上侧肺叶切除术 暴露纵膈 胸腔镜手术
利于外科手术暴露——中度优先考虑
中或下侧肺叶或肺段切除术 食管切除术 胸段脊柱手术
单肺陈旧性完全阻塞栓子摘除术后体外循环状态 单侧肺疾患引起的严重低氧血症
外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静 脉，也可以明显减少血液流向非通气侧肺
血管扩张剂可降低HPV 所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制HPV！ HPV是肺组织内的化学反应，胸段硬膜外引起的交感阻
滞对HPV影响很小
2020/10/28
单肺通气管理
22
麻醉诱导后仰卧位平均6%的肺实质将发展成肺 不张。转为侧卧位后，肺不张会轻微减少到5% 左右，但会主要集中在下侧肺。
19
右侧DLT的适应症
左主支气管入口的解剖学异常
外部或管腔内肿瘤压迫 胸段降主动脉瘤
手ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ部位涉及左支气管
左肺移植 左侧支气管破裂 左肺切除或左侧袖状切除*
2020/10/28
右侧DLT
20
右主支气管较 短，右上肺开 口距隆突仅 1.5~2.0cm。
纤支镜下，右 支气管导管的 侧孔须与右上 肺开口相对
左侧DLT的支气管腔前端的直径应比患者左支气管 主干直径小1~2mm
左支气管个体差异较大，需要CT测量，胸片有效性 只有50~69%
但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异
2020/10/28
同一生产商的同型号导管的尺寸差异
9
2020/10/28
DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
10
检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（5ml、 10ml）
2020/10/28
缺氧性肺血管收缩 Hypoxic pulmonary vasoconstriction， 21 HPV
侧卧位OLV时的PaO2明显优于平卧位OLV OLV期间HPV是控制血流重新分布的一个重要因素，能
减少50%的血流流向非通气侧肺 主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩
听诊闻及呼吸音
左侧
左侧和右侧
右侧
没有呼吸音或明显 没有呼吸音或明显 没有呼吸音或明显
减弱
减弱
减弱
左侧
左侧和右侧
右侧
2020/10/28
纤支镜引导和定位
16
最可靠的方法还是纤支镜引导
与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超 过1/3，其中14%严重错位
严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下 叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支 气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管
非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特 定时间内达7%～30%
2020/10/28
纤支镜引导和定位方法
17
气管后壁的膜部
右上叶支气管特征 性的三支分叉结构
2020/10/28
纤支镜引导和定位方法
18
1 2 3
蓝色套囊的理想位置是在左主支气管内隆突下方5mm处2020/10/28
右侧DLT
2020/10/28
低氧血症的原因
6
导管位置不正确（最常见） 单肺通气及侧卧位的影响 缺氧性肺血管收缩（HPV）被抑制 其它因素的影响
剖胸后胸腔负压 手术操作刺激 低血容量 心律不齐及心肌抑制等因素 心排血量下降
2020/10/28
DLT型号选择
7
左侧DLT置管及管理均较右侧DLT容易，一般情 况下选用左侧DLT
直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆 时针旋转90°，移除管芯，继续送入，直至遇 到轻微阻力
旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远 端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管
置管深度
距门齿12+（身高/10）cm
2020/10/28
DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
11
确定位置
两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音 确定导管不在食管内
OLV开始后建议马上施行补偿手法，可有效减少 肺不张的发生
OLV期间麻醉医师的目的是使上肺的肺血管阻力 （PVR）最大化，而使下肺的PVR最小化。
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单肺通气管理
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小潮气量（5-6ml/kg）复合5cmH2O PEEP
达到最佳FRC状态 持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加 大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血
夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导 管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高， （上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试）
最后可行纤支镜定位
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听诊确定左侧DLT的“三步”方式
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1 单肺通气策略
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单肺通气（One-lung ventilation， OLV）
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理想的单肺通气
导管位置理想
双腔气管导管（DLT），支气管阻塞导管（BB） 传统听诊法，纤支镜引导法
功能性肺隔离
隔离不充分怎么办？
通气充足，氧合充分
单肺通气管理原则 低氧血症怎么办？
常用简化法（身高、性别）,易出现大小不适
男性170cm，39F/41F 女性160cm，35F/37F 男性<160cm，37F，女性<152cm，32F 过粗：支气管腔置入困难 过细：支气管套囊充气>3ml
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DLT型号选择
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理想大小的DLT
能进入主支气管的型号最大的导管，松开气囊仅有 少量的漏气
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精品资料
用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
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绝对适应证
隔离一侧肺以避免渗漏或污染
感染 大出血
控制通气的分布
支气管胸膜漏 支气管胸膜皮肤漏 需要开放大呼吸道的手术 一侧肺大的囊肿或肺大疱 支气管系统破裂 一侧肺病变引起致命的低氧血症
单肺灌洗
肺泡蛋白沉积症
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
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听诊确定左侧DLT的“三步”方式
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左侧DLT置管常见错误
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操作
夹闭右侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 左侧套囊放气
进入太深 （入主支气管）
进入太浅 （在气管内）
误入对侧 （入右主支气管）
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用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
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相对适应证
利于外科手术暴露——优先考虑
胸主动脉瘤 全肺切除术 上侧肺叶切除术 暴露纵膈 胸腔镜手术
利于外科手术暴露——中度优先考虑
中或下侧肺叶或肺段切除术 食管切除术 胸段脊柱手术
单肺陈旧性完全阻塞栓子摘除术后体外循环状态 单侧肺疾患引起的严重低氧血症
外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静 脉，也可以明显减少血液流向非通气侧肺
血管扩张剂可降低HPV 所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制HPV！ HPV是肺组织内的化学反应，胸段硬膜外引起的交感阻
滞对HPV影响很小
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单肺通气管理
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麻醉诱导后仰卧位平均6%的肺实质将发展成肺 不张。转为侧卧位后，肺不张会轻微减少到5% 左右，但会主要集中在下侧肺。
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右侧DLT的适应症
左主支气管入口的解剖学异常
外部或管腔内肿瘤压迫 胸段降主动脉瘤
手ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ部位涉及左支气管
左肺移植 左侧支气管破裂 左肺切除或左侧袖状切除*
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右侧DLT
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右主支气管较 短，右上肺开 口距隆突仅 1.5~2.0cm。
纤支镜下，右 支气管导管的 侧孔须与右上 肺开口相对
左侧DLT的支气管腔前端的直径应比患者左支气管 主干直径小1~2mm
左支气管个体差异较大，需要CT测量，胸片有效性 只有50~69%
但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异
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同一生产商的同型号导管的尺寸差异
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DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
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检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（5ml、 10ml）
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缺氧性肺血管收缩 Hypoxic pulmonary vasoconstriction， 21 HPV
侧卧位OLV时的PaO2明显优于平卧位OLV OLV期间HPV是控制血流重新分布的一个重要因素，能
减少50%的血流流向非通气侧肺 主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩
听诊闻及呼吸音
左侧
左侧和右侧
右侧
没有呼吸音或明显 没有呼吸音或明显 没有呼吸音或明显
减弱
减弱
减弱
左侧
左侧和右侧
右侧
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纤支镜引导和定位
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最可靠的方法还是纤支镜引导
与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超 过1/3，其中14%严重错位
严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下 叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支 气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管
非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特 定时间内达7%～30%
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纤支镜引导和定位方法
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气管后壁的膜部
右上叶支气管特征 性的三支分叉结构
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纤支镜引导和定位方法
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蓝色套囊的理想位置是在左主支气管内隆突下方5mm处2020/10/28
右侧DLT
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低氧血症的原因
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导管位置不正确（最常见） 单肺通气及侧卧位的影响 缺氧性肺血管收缩（HPV）被抑制 其它因素的影响
剖胸后胸腔负压 手术操作刺激 低血容量 心律不齐及心肌抑制等因素 心排血量下降
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DLT型号选择
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左侧DLT置管及管理均较右侧DLT容易，一般情 况下选用左侧DLT
直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆 时针旋转90°，移除管芯，继续送入，直至遇 到轻微阻力
旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远 端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管
置管深度
距门齿12+（身高/10）cm
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DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
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确定位置
两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音 确定导管不在食管内
OLV开始后建议马上施行补偿手法，可有效减少 肺不张的发生
OLV期间麻醉医师的目的是使上肺的肺血管阻力 （PVR）最大化，而使下肺的PVR最小化。
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单肺通气管理
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小潮气量（5-6ml/kg）复合5cmH2O PEEP
达到最佳FRC状态 持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加 大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血