胰腺炎(中西医结合内科学)

各种致病因素致胰管内高压、腺泡细胞内Ca2+水平显著上升， 溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自 身:①损伤腺泡细胞，激活NF-kB,其下游的炎症介质如肿瘤坏死 因子a,白介素-1等均可增加血管通透性，导致大量炎症渗出。② 胰腺微循环障碍，使胰腺出血、坏死。炎症过程中参与的众多因 素以正反馈方式相互作用，使炎症逐级放大，当超过机体抗炎能 力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎性损伤和功能障碍。
4.感染
胆道感染时细菌毒素可通过扩散至胰而激活胰酶；细菌感染的败 血症可导致急性化脓性胰腺炎；病毒感染如急性腮腺炎约15%可 伴有急性胰腺炎，有时病毒性肝炎、巨细胞病毒、柯萨奇病毒感 染也可伴有急顿挫伤，可直接或间接损伤胰组织 与血液供应引起胰腺炎；内镜逆行胰胆管造影时，可因重复注射 造影剂或注射压力过高，而发生胰腺炎。
2.饮食不节
素体肠胃热盛，或恣食辛辣，或暴饮暴食，酗酒无度，肠胃积热， 腑气通降不利，发为本病。
3.肝胆湿热
素有肝胆疾患，湿热内蕴；或嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，生湿蕴 热，湿热熏蒸，肝胆疏泄不利；或结石阻滞胆道，肠胃失和，而 成本病。
4.蛔虫窜扰
蛔虫上扰，窜入胆道，肝胆气逆，亦可发为本病。
本病的病变以脾胃为主，与肝、胆关 系密切。其病机为气滞、湿热、积热 壅阻中焦，气机不利，不通则痛，以 实证、热证为主。
2.重症急性胰腺炎致多器官损伤病理
因炎症波及全身，可有小肠、肺、肝肾等脏器的炎症病理改变。 由于胰腺大量炎性渗出。常有胸腹水等。
二、中医病因病机
本病起病急骤，多由暴饮暴食，酗酒 过度，或情志失调，蛔虫窜扰，导致 气机郁滞所致。
1.情志内伤
抑郁恼怒，肝失疏泄条达，乘脾犯胃，肝脾不和，气机不利，脏 腑经络气血郁滞而成本病。
三、中度重症急性胰腺炎
临床表现介于轻症急性胰腺炎与重症急性胰腺炎之间，在常规治 疗基础上，器官衰竭多在48小时内恢复，恢复期可出现假性囊肿、 胰瘘或胰周脓肿等局部并发症。
四、并发症
1.胰瘘
急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管漏出>7天，即为胰瘘。胰内瘘包括胰 腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘。胰液经腹腔引流管或切 口流出体表，为胰外瘘。胰腺假性囊肿多在重症急性胰腺炎病程4周出现， 初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮 （与真性囊肿的区别所在），囊内无菌生长，含有胰酶。假性囊肿形态多样、 大小不一，容积可波动于10~5000mL。囊肿可以延伸至横结肠系膜，肾前、 肾后间隙及后腹膜。囊肿大时，可有明显腹胀、肠梗阻等症状，一般假性囊 肿＜5cm时，6周内约50%可自行吸收。
【临床表现】
一、轻症急性胰腺炎
急性腹痛，常较剧烈，多位于中左上腹甚至全腹，部分患者腹痛 向背部放射。患者病初可伴有恶心、呕吐，轻度发热。常见体征: 中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌。
二、重症急性胰腺炎
在上述症状基础上，腹痛持续不缓解，腹胀逐渐加重，可陆续出 现表3-8列出的部分症状、体征及胰腺局部并发症。
胰腺炎
卢老师
急性胰腺炎
急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是多种原因导致胰腺组织自身 消化而引起的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床以发作 性上腹疼痛、血与尿淀粉酶或脂肪酶增高为特征。按病理组织 学和临床表现可分为轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎，前者 约占90%,病情轻，以胰腺水肿为主，有自限性，数日后可完全 恢复，预后良好。后者病情较重，胰腺出血坏死，常伴多器官 损伤、休克、渗出性腹膜炎等，病死率较高。
2.大量饮酒和暴饮暴食
乙醇和大量食糜可引起十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛，同 时通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素分泌，促使胰腺外分 泌旺盛，由于胰管引流不畅，导致胰腺泡破裂引发本病。
3.胰管阻塞
胰管结石、胰头体部肿瘤、胆管炎症或Oddi括约肌痉挛等均可引 起胰管阻塞，胰液排泄障碍。当胰液分泌旺盛时，胰管内压增高， 严重时使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引 起急性胰腺炎。
6.十二指肠降段疾病
如球后穿透溃疡，邻近十二指肠乳头的憩室炎等可直接波及胰腺。
7.其他
某些药物如11塞嗪类利尿剂、糖皮质激素、硫唑嘌呤、四环素、 雌激素等，任何原因引起的高钙血症如甲状旁腺肿瘤、维生素D 过量，家族性高脂血症，胰腺周围器官的炎症或穿孔，均可引起 急性胰腺炎。
在上述各种病因的作用下，胰腺自身消化的防卫作用减弱，各种消化 酶被提前激活，造成对胰腺的自身消化。在生理情况下，胰内存在的 酶有两种形式:一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶 等；另一种是没有生物活性的酶，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹力蛋白 酶、磷脂酶A、激肽酶等，都以未活化酶原颗粒的形式存在于胰腺腺 泡内，外裹一层磷脂膜与胞浆隔绝，同时胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋 白酶抑制物质，使各种酶原进入十二指肠前不被激活。
急性胰腺炎与中医的“胰痹”相类似，可归属于“腹痛”“脾 心痛”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
(一)病因及发病机制
急性胰腺炎的病因大多与胆道疾患、 大量饮酒和暴饮暴食有关。
1.胆道疾患
据统计，在解剖上有70%~80%的胰管与胆总管汇合成共同通道 开口于十二指肠壶腹部，因此，胆管炎症、结石、寄生虫致壶腹 部狭窄或Oddi括约肌痉挛，使胆道内压力超过胰管内压力，胆汁 逆流入胰管，引起急性胰腺炎。结石移行中损伤胆总管、壶腹部 或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，亦可使十二指肠液反流 入胰管，激活胰酶而引发急性胰腺炎。
(二)病理
1.急性胰腺炎的病理
(1)急性水肿型胰腺肿大，颜色苍白，质地坚实，病变累及部分或 整个胰腺，以尾部多见。胰腺周围有少量坏死。组织学检查可见 间质充血、水肿和炎性细胞浸润，可见散在点状脂肪坏死，无明 显胰实质坏死和出血。本型可发展为急性出血坏死型。
(2)急性出血坏死型胰腺肿大，可见灰白色或黄色斑块脂肪坏死灶， 出血严重时胰腺呈棕黑色并有新鲜出血点。脂肪组织坏死可累及 周围组织如肠系膜等，可见散在钙皂斑。病程长者可并发脓肿、 假性囊肿和瘘管形成。组织学检查可见胰腺组织呈凝固性坏死， 细胞结构消失，坏死组织外周有炎性细胞浸润包绕，常见静脉炎、 淋巴管炎和血栓形成。本型可由急性水肿型发展而来，但部分在 起病初期而发生出血，坏死。