乳腺癌放射治疗的研究进展

乳腺癌放射治疗的研究进展 摘要：乳腺癌已成为危害全球女性最常见的恶性肿瘤之一。自上个世纪70年代以来，乳腺癌的发病率以每年2%的速度递增，流行病学研究显示，在英美等发达国家和我国的北京、上海、天津等大城市乳腺癌的发病率一直处于女性癌症发病率的第一位。乳腺癌的局部复发多发生于术后2～3年内，复发率高达70.6%～76.6%，复发部位以胸壁最为多见，其次为锁骨上淋巴结。放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，已成为保留乳房的功能保全性手术术后主流治疗方法，是降低乳腺癌胸壁及区域淋巴结复发、改善预后的有效手段之一。随着放射治疗的理念、原则、治疗技术等诸方面的不断变化，如何个性化的解剖区域放射治疗，位置更加精确，靶区适形度更好，已成为乳腺癌术后辅助放射治疗研究的热点和焦点。本文就保乳术后的调强放射治疗予以综述。 【关键词】乳腺癌 恶性肿瘤 放射疗法 术后放疗 近年来流行病学资料显示乳腺癌的发病率呈不断上升的趋势．乳腺癌已经成为一种严重威胁女性健康的恶性肿瘤。随着人们对乳腺癌生物学行为认识的不断加深，尤其Fisher理论的形成。使传统的Halsted乳腺癌根治理念受到了冲击，人们逐渐认识到单纯扩大手术切除范围并不能取得更好的疗效。在欧美国家保乳手术已经成为早期乳腺癌的首选术式。国内外大量临床试验和长期随访显示，对早期乳腺癌而言保乳手术加放疗可以达到与根治性手术相似的疗效和生存率。如今放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，已成为保留乳房的功能保全性手术术后主流治疗方法，是降低乳腺癌胸壁及区域淋巴结复发、改善预后的有效手段之一。随着放射治疗的理念、原则、治疗技术等诸方面的不断变化，如何个性化的解剖区域放射治疗，位置更加精确，靶区适形度更好，已成为乳腺癌术后辅助放射治疗研究的热点和焦点。 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院外科（张保宁）；复旦大学附属肿瘤医院外科（ 邵志敏）；北京大学人民医院普外科（乔新民）等多位专家教授共同研究表明，保乳手术加放疗较不加放疗局部复发率降低70%（2P<0.000 01），死亡率下降11.4%(2P<0.000 01)，10年所有原因造成死亡的绝对值下降3.1%.EBCTCC Meta分析显示，保乳手术加放疗10年局部复发率为7.7%，而不加放疗10年局部复发率高达22%。术后放疗已成为保乳综合治疗中的重要组成部分。 大量临床试验证实，早期乳腺癌保留乳房手术加放射治疗的综合疗法与传统乳腺癌根 治术或改良根治术在长期生存率及局控率方面的疗效均相似。目前保乳术后放疗的综合综合治疗模式已成为早期乳腺癌的标准治疗方法之一，是发达国家治疗乳腺癌的主流手术。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科，张殿龙、曹铭谦等人对I、II期乳腺癌保乳根治术加放疗的临床分析，经过对该院2002年1月～2006年12月实施保乳手术的106例及改良根治术的131例I、Ⅱ期乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，发现目前对于早期乳腺癌仍采用以手术为主的综合治疗。在乳腺癌的传统治疗中，乳腺切除术不仅导致乳房的缺失，而且同时也严重影响了患者的心理健康，甚至影响到了婚姻与家庭的幸福。随着人们对乳腺癌生物学行为认识的不断加深以及乳腺癌治疗手段的进步．对于乳腺癌的手术范围已经由大到小，保乳手术已经逐渐被人们所接受。大量的临床实验已经证实保乳手术加放疗与改良根治术比．两组无病生存率与总生存率差异无统计学意义。本研究中保乳组与改良组取得了相似的5年无病生存率及总生存率。 美容效果与疗效是评价乳腺癌保乳治疗成功的两个主要指标。研究认为影响保乳治疗后美容效果的主要因素可能包括患者乳房过小而肿瘤过大、手术切口选择不当、腺体被切除的体积过大、术中勉强缝合腺体、术中乳房切口放置负压引流管以及术后放疗不当等。结果表明对I、Ⅱ期乳腺癌患者进行保乳治疗可以达到与改良根治术相同的治疗效果，同时又保留了乳房的形体美，提高了患者的生存质量，增强了患者的自信心。 大规模的随机临床试验证实了保乳手术加术后全乳腺放疗的疗效均与根治术相似,同时可取得较满意的美容效果 ,并成为早期乳腺癌的标准治疗模式。 随着医学发展,近期乳腺癌 保乳术后的放疗呈现出一种 小~快~精"的挑战传统放疗模式的趋势。 所谓 小"即缩小照射体积小,减少心肺等组织器官的受量,从而减轻放射反应,如部分乳腺照射,但初步结果表明并非所有的患者均适合 :所谓 快"即加大分次剂量,降低总照射剂量,缩短疗程:然而,由于乳腺组织及乳腺癌生物学行为的不明确性,故仍处于研究阶段:所谓 精"即采用调强放疗,研究表明该技术可改善靶区内的均匀度,减少重要组织器官的受量,从而减轻放射反应。 Flether等的研究指出乳腺癌亚临床灶的控制率与照射量有关，常规分割照射时剂量在35Gy控制率为60%~70%；40Gy时接近80%；50Gy时可达95%以上。其他研究亦显示出相近的结果，故目前主张根治术或改良根治术术后放疗剂量以50Gy/5w为宜。目前多数学者认为乳腺癌术后普遍接受辅助性化疗或内分泌治疗的前提下，术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危的患者（即T3或腋窝淋巴结阳性≥4个的患者，或1~3个淋巴结阳性但腋窝淋巴结检测不彻底者），其中尤以胸壁术后放疗对局部控制率和生存率的提高最为肯定。因此，乳腺原发灶>5cm，皮肤有水肿、破溃、红斑或与胸肌固定；腋窝淋巴结转移>20%或>4个者，根治术或改良根治术后应常规加照胸壁。 目前保乳术后放疗的综合综合治疗模式已成为早期乳腺癌的标准治疗方法之一，是发达国家治疗乳腺癌的主流手术。我国乳腺癌保留乳房术后5年的局部复发率为2%～3%，远处转移率为0.4%～2%，无瘤生存率达93%～96%。保乳术后放射治疗，一般放疗开始时间为术后2～4w。长期以来全乳腺照射（W B I）一直是乳腺癌保留乳房术后的固定放射治疗模式，但随着研究的不断深入，证实乳腺癌患者复发主要在原发瘤床及其临近部位，故而于上个世纪90年代末期开始采用加速部分乳腺照射的替代放疗模式，主要包括组织间插植放射治疗、术中放射治疗、Mammo Site腔内放射治疗及三维适形放射治疗（3D C R T）。目前常规保留乳房手术后的放射治疗方法主要为：①全乳腺双侧切线野加楔形板技术照射，剂量DT50G y/5w，分25次照射；②对原发病灶区追加剂量DT10～15Gy/2～3w；③每次剂量DT1.8～2.0Gy。Veronesi等研究发现乳腺癌患者局部复发有80％～85％的出现在原发肿瘤附近，故而全乳放疗后瘤床剂量的追加不可忽视。乳腺癌保乳术后放射治疗对肿瘤局部控制的影响已经明确，术后放射治疗对乳腺癌患者复发率降低约70%。 随着乳腺癌保乳放疗研究的不断深入，对其有一些新的认识：①腋淋巴结≥4个阳性者须做区域淋巴结照射，当腋淋巴结阴性或＜4个阳性者可考虑做区域淋巴结照射。②腋淋巴结术中清扫加术后腋窝放疗可能使患者术后上肢长度变短、上肢水肿加重、肩关节活动受限，致使患者术后上肢功能降低。③前瞻性比较研究同时接受腋窝淋巴结清扫和腋窝放疗的患者与进行单项治疗的患者生存情况，结果生存情况相似。④关于腋淋巴结阳性及高危患者需行辅助放射治疗的放射时间仍存在争议，应根据患者的具体病情而决定放疗时间。王斌梁等为进一步研究IIIa期乳腺癌患者保留乳房术后放射治疗的临床疗效，评估术后不同照射剂量和照射野范围的疗效，对照分析139例保乳术后放疗的乳腺癌患者和88例改良根治术后患者的临床资料，保乳术后全乳切线照射剂量DT46～50Gy(平均剂量49.4Gy)，瘤床追加电子束照射10Gy，原位癌均未照射锁骨上野，患侧锁骨上剂量：X线30Gy+电子束20Gy，改良根治术88例患者中，有20例行常规患侧锁骨上野及内乳野照射，有16例行患侧胸壁及锁骨上野照射，剂量D T均为50Gy，结果示：IIIa期保乳患者总生存时间与改良根治无明显差异（P＞0.05)；全乳照射46Gy与50Gy的疗效、不良反应无明显差异，提示保乳术后全乳放疗可适当减少剂量。早期乳腺癌患者保留乳房术后放射治疗靶区的选择应依据术后病理结果原发肿瘤的部位、大小、切缘状态以及腋窝淋巴结转移情况确定。乳腺诊断技术的发展应用，使越来越多的乳腺癌被早期发现。保乳术在欧美的开展率达50％以上，在日本近40％，而我国10家三甲医院近3年的保乳术仅占同期可手术乳腺癌的9％。陕西省人民医院肿瘤科放疗中心马缠过、马园园等人研究表明该院保乳手术占早期乳腺癌的7．5％，且呈现逐年上升趋势。在适应证合适前提下，保乳术联合术后放疗获得了与根治术相似的局部控制率和长期生存率。保乳联合术后放疗6—20年局部复发率为3％一22％，全乳切除后局部复发率为4％一14％”。笔者的研究因对保乳术有很高选择性(如早期病变、患者年龄偏低、身体条件和经济能力偏好等)，不同于随机研究，故局部控制率达100％，1、3年生存率100％、98％。 对有保乳要求患者，需要排除绝对禁忌证，慎重对待相对禁忌症，兼顾治疗效果和美容效果，因人制宜。乳房外形改变的原因包括术后乳房组织缺损、瘢痕收缩、放疗后纤维化和毛细血管扩张。原发肿瘤部位和体积、手术技巧及放疗质量是影响美容效果的主要因素。笔者的结果显示肿瘤位于内象限的美容效果差于位于外象限者，美容效果最佳为肿瘤位于外上象限。手术切口的选择是保证术后美容的基本要素，对上象限肿瘤选择与乳晕平行的弧形切口，下象限肿瘤使用放射状切口。除部分外上象限肿瘤，肿块切除和腋淋巴结清扫应采取分开的切口。避免瘢痕过长而引起回缩。使用整形外科的皮内缝合技术是保证术后美容的手术技巧。象限切除的乳房变形程度超过肿块切除。术后全乳腺放疗必不可少，以6 MV x线照射，5次／周，6—7周为宜。使用6 MV x线照射时不必加填充物，否则皮肤量过高可引起皮肤放射反应，影响美容效果。使用更高能量x线照射时，在接近皮肤的乳腺浅层区域内形成低剂量区，影响疗效。在常规分割时，当乳腺总量超过50 Gy时，局部复发率明显降低(无追加剂量照射局部复发率7．5％，反之4．O％)；单次分割剂量>2．5Gy、使用低能射线(如”co和4 MV x线)及瘤床加量容积过大均为美容不利因素。外照射(包括电子束和局限的切线野)和近距离插植放疗对美容的影响争议颇多“”。Kathy等”2 3的结果显示保乳术后部分乳腺组织间插植快速照射局部控制率与标准保乳术后全乳腺外照射相似，而美容效果优于外照射。当原发肿瘤直径>3 cm时，近距离治疗获得优于外照射的局部控制和美容效果，由于病例数有限，还需大的临床中心做进一步的前瞻性研究。化疗对乳腺晚期纤维化的作用有不少争议，大多数研究发现化疗、放疗序贯进行对晚期美容无影响，同期化放疗则有负面影响。 为避免半影区域对剂量的影响，内切线野的内缘和外切线野的后缘必须各超过乳房内界和后界lcm，一定要核实手术瘢痕在射野覆盖范围。目前推荐的方法为使用半野技术或旋转机架角使双切线野后界成为无扇形散射的直线。乳房切线野照射首先涉及的关键器官是肺和心脏，高剂量率后装组织间插植放疗、三维适形放疗和调强放疗在预防放疗副反应和正常