精神科保护性约束现状与发展

精神科护理最常用的保护性约束形式为床上约束．其他 还有椅上约束、患者自身约束［６Ｊ１。床上约束又分仰卧位约 束和俯卧位约束‘列；椅上约束为坐位约束；患者自身约束一 般约束双手，但患者可以自由走动。约束用具有约束带＂ｊ、 约束床＂’８】、约束椅、约束手套一］、约束背心¨引，不同约束用 具可以根据患者实际情况单独使用，也可以联合使用¨“。
在约柬期间提供人性化的服务，有利于患者的康复ｐ“。 及时为病人营造安全舒适的环境，可以使患者减少焦虑、敌 对、猜疑和过激冲动行为。重视约束所致医患交流减少而引 起患者的负性感受和影响。应建立健全约束期管理制度，包 括巡视、病情观察、基础护理、心理护理、护理记录等。及时 满足患者的合理需求，如家属陪护、探视等。及时评估患者 的风险行为，以较小的约束程度和约束时间达到患者和环境 的安全，减少对患者身心的不利影响。上述的相关研究需深 入，也需要改善约束用具的舒适度，提高约束的有效性。
１保护性约束的概述
１．１保护性约束的涵义 约束分为躯体约束和化学药物约束…。躯体约束国际
上没有通用的定义，美国医疗财政管理局（ｔｈｅ ｈｅａｌｔｈ ｃｓｒｅ丘－ ｎａｎｃｉｎｇ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ＨＣＦＡ）将躯体约束定义为：使用任何 物理或机械性设备、材料、工具附加在或临近于患者的身体， 使患者不能轻易将其移除，限制患者自由活动或使患者不能 正常接近自己身体ＢＪ。精神科保护性约束实质就是躯体约 束。主要利用约束用具保护精神疾病患者及周围环境免遭损 害。故称为保护性约束，是精神科一项特殊护理操作技术，不 是一种简单的捆绑技术，它包含着一定的医疗风险。 １．２保护性约束的作用、应用原则及适应对象
６结语
精神科临床护理中保护性约束应用广泛，对预防精神疾 病患者意外事件的发生起着重要作用，但存在潜在的危险， 特别是对患者生理和心理方面的负面影响不容忽视。操作 过程有待规范。因此，亟待建立一整套规范的约束程序，使 约束护理体现人性化、安全性、有效性。充分利用约束替代 方法，降低约束使用率，是精神科护理人员值得重视的方面。
７ Ｒｉｌｅｙ Ｄ，Ｍｅｅｈａｎ Ｃ。ＷｈｉＲｉｎｇｔｏｎ Ｒ．Ｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｓｔｒａｉｎｔ ｐｏｓｉｔｉｏｎｓ ｉｎ ａ
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ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ ｉｎｐａｔｉｅｎｔ ｓｅｒｖｉｃｅ．Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｔｉｒｕｅｓ，２００６，１０２（３）：４２—４５． ８ Ｆｉｓｈｅｒ ＪＡ．Ｃｕｒｔａｉｌｉｎｇ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ｒｅｓｔｒａｉｎｔ ｉｎ ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ ｓｅｔｔｉｎｇ．Ｊ Ｈｕ一
保护性约束是辅助治疗与安全管理的有效措施之一。 分析表明，保护性约束不仅可提高患者的治疗依从性，还可 避免患者伤害他人、物品或自伤、自杀等，最大限度地减少其 他意外因素对患者的伤害”］。谢斌等Ｈ１建议保护性约束的 应用原则：①患者当时有伤害自身或者危害他人的危害性； ②为保证患者得到及时的治疗；③有其他较少限制的措施， 但在当时无法提供或使用后无效。适应对象：精神症状如妄 想、幻听、幻视、情感高涨、情绪低落等导致的行为障碍患者， 如精神运动性兴奋、攻击他人、损物、自伤、自杀¨１以及药物 或躯体疾病所致意识障碍、平衡能力受到影响者ｐ’。 １．３保护性约束的常见形式
ｒｉｓｅ ｏｆ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｒｅｓｔｒａｉｎｔｓ ｉｎ ｐｓｙｃｈｏｇｅｒｉａｔｒｉｃ Ｃａｌｔｔ；ａ ｐａｒａｄｉｇｍ ｆｏｒ ｅｌｄｅｒ ａｂｕｓｅ．Ｚ Ｇｅｒｏｎｔｏｌ Ｇｅｒｉａｔｒ。２００５，３８（１）：ｌＯ一１８． １２ Ｅｖａｎａ Ｄ，Ｗｏｏｄ Ｊ，Ｌａｍｅｒ Ｌ．Ｐａｔｉｅｎｔ ｉｎｊｕｒｙ ａｎｄ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｒｅｓｔｒａｉｎｔ ｄｅｖｉｃｅ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｉＬ－ｖｉｅｗ．ＪＡｄｖ Ｎｕｒ，２００３，４１（３）：２７４—２８２． １３ Ｍａｍｕｍ Ｋ。Ｌｉｍ Ｊ．Ｕｓｅ ｏｆ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｒｅｓｔｒａｉｎｔｓ ｉｎ ｎｕｒｓｉｎｇ ｈｏｍｅｓ：ｃｕｒ－ ｒｅｎｔ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｉｎ Ｓｉｎｇａｐｏｒｅ．Ａｍ Ａｅａｄ Ｍｅｄ Ｓｉｎｇａｐｏｒｅ，２００５，３４（２）： １５８—１６２．
２保护性约束对患者的影响
２．１躯体方面的影响 据报道躯体约束可能会直接引起神经损伤¨“，还会增
加关节挛缩、肌力丧失、平衡障碍、医院感染、压疮、便秘、大 小便失禁、深静脉血栓等并发症的危险，也可能加重患者激 越行为¨孔”Ｊ，尤其在长期约束时危险性更大。工作人员约 束时用力不当会造成患者骨折¨“，使用胸部约束带不当可 致胃部挤压伤和窒息死亡∞Ｊ。金冬等¨纠研究发现被约束的 精神病患者呼吸道医院感染率可增加５０％。精神科临床护 理中由于被约束的患者活动范围、保护能力受限，可能发生 被其他精神病患者伤害事件。如果对约束工具管理不当可 被患者用作自缢工具。因此约束措施在保护患者和环境安 全的同时，也给患者带来了潜在性损伤的危险。 ２．２心理方面的影响
５保护性约束的发展方向
５．１转变观念，降低约束率 多项研究表明，护士的态度将影响其对患者约束的使
用ｍｏ，因此要降低约束率，首先要转变医护人员的观念，让他 们更多地了解约束对患者的负面影响以及创造有效的替代 约束的方法。有研究表明，对护理人员处理患者攻击行为进 行培训，每周病房安全讨论，全院范围公示减少患者约束所 取得的进步，通过上述方法，使医院年约束率下降１３．８％，平 均每次约束时间下降５４．６％，工作人员损伤率下降 １８．８％Ｃ２７］。强调替代约束的方法，其目的是在不给患者带来 更大危险的前提下，将约束作为最后选择并尽量减少其约束 性Ｈ］。有研究者设计了精神科重症监护室（ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ ｉｎｔｅｎ－ ｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ，ＰＩＣＵ）管理量表，通过评分高低来指导约束从 而降低约束的使用旧』。由于国内精神科护士人数与床位数 的比例很低，环境设施限制以及医护人员对保护性约束的负 面影响认识不足，使住院精神病患者的约束率相对较高。因
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参考文献
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项目基金：上海交通大学医学院附属精神卫生中心院级课题（０８—３２） 作者单位：上海交通大学医学院附属精神卫生中心２０００３０。电子信箱：８∞．１＠１６３．ｃｏｍ
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初次住院患者家属尤为明显；患者家属的文化水平越高，对 精神病患者约束期间心理问题的重视程度越高，护理需求越 多旧·。由此可见要取得患者家属的理解与配合，实施约束前 应告知家属，同时应加强与家属之间的沟通。 ３．２工作人员对约束的态度
此，增加护理人力资源、加强相关理论与技能的培训、鼓励家 属陪护、改善病房环境、引导患者合理宣泄、转移患者注意力 等都是有待探讨和研究的方法。 ５．２约束程序更趋规范化
精神科保护性约束是一种强制性的极可能导致激烈行 为或护患纠纷的护理措施，因此使用过程中必须遵循一定的 医疗护理程序旧Ｊ。国外报道，保护性约束的实施由医生开出 医嘱，并且必须在医嘱内注明约束的形式、约束的时限（最长 不超过２４ ｈ），如果需要继续约束应重新评估和再次医嘱，另 外还有明确的家属告知书圆Ｊ。陶筱琴等㈣ｏ设计了约束观察 单，通过使用观察单，规范护士对精神科保护性约束的护理 行为，也增进了患者家属对使用保护性约束的理解与配合。 从法律举证的角度看，亟需建立精神病患者风险行为评估标 准以及实施和解除约束的具体程度标准，设立和完善精神科 约束临床程序，从而使精神科保护性约束更加规范化。 ５．３提供人性化护理
精神科保护性约束现状与发展
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·综述·
施忠英
保护性约束是精神科Ｉ｜缶床护理的重要措施之一，其目的 就是限制患者的紊乱行为，以保障患者和他人的安全，防止 周围财物受损，保证治疗护理工作顺利进行。随着人们法律 意识和心理学知识的增加，约束给患者可能带来的生理和心 理伤害以及可能导致的医患矛盾已引起医学界学者的广泛 重视。为了使护理同行进一步了解并规范约束程序，笔者就 精神科保护性约束的现状和发展情况综述如下。
约束给患者带来的心理影响首先是自尊性受到伤害ｐ ｏ， 患者对约束的体验往往是痛苦而深刻的¨“。Ｈｏｌｍｅｓ等ｍ ｏ 研究发现，患者认为精神科保护性约束与隔离是医生和护士 对他们进行惩罚和控制的措施和手段，会强化患者已经存在 的被排斥、被拒绝、被抛弃和被孤立的情绪。还有研究表明 引起患者负性感受和影响的并不是保护性约束与隔离本身， 而是约束与隔离所致患者和医护人员接触减少。患者对约 束与隔离的应对是，或更加退缩、或更加顺从，或更加激进。 过度依赖保护约束来管理暴力行为，还可诱发患者的对立情 绪，甚至可能触发激越以及交往中的攻击行为¨“。但从患 者角度进行的研究尚不多见，有待于进一步改进。